BAB IIILAPORAN KASUS

1. IDENTITAS Nama : Nn.NJenis Kelamin : PerempuanUsia : 14 tahunAlamat : Jl. Keramat Gg. Serumpun rt 9, BanjarmasinTanggal pemeriksaan: 22 Desember 2014

1. ANAMNESIS Hari/tanggal : Senin, 22 Desember 2014Keluhan Utama : Mata kaburRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke Poli Mata RSUD Ulin dengan keluhan utama pandangan mata kabur. Penglihatan kabur dialami penderita sejak 1 bulan yang lalu pada kedua mata. Penglihatan kabur ini dialami secara perlahan-lahan dan sulit mellihat obyek secara detail. Keluhan mata kabur apabila penderita membaca dalam jarak 30 cm, saat membaca pasien seringkali menyipitkan mata dan mendekatkan buku, menurut pasien hal itu dilakukan karena menurut pasien tindakannya lebih memperjelas pandangannya, keluhan ini disertai dengan mata sering terasa perih kurang lebih 15-30 menit diikuti dengan mengeluarkan air mata dan gatal sehingga pasien sering mengucek ngucekkan matanya. Mata terasa berat, lelah, kadang-kadang sakit kepala tapi tidak hebat dan leher terasa tegang. Menurut pasien keluhan ini akan berkurang dengan sendirinya ketika pasien mengucek ngucekkan matanya dan tidak membaca lagi. Pasien memiliki kebiasaan membaca dalam jarak yang sangat dekat dan pada cahaya yang redup. Riwayat penyakit : keluhan serupa sebelumnya (-) , riwayat alergi (-), asma (+), trauma pada mata (-)..1. PEMERIKSAAN STATUS PASIENStatus GeneralisKeadaan Umum: Sakit ringanKesadaran: Kompos mentisTanda Vital: TD : 110/80 mmHgN : 85 x/menitRR : 19 x/menitT : 36,7 0CKepala: Dalam batas normalMata: Lihat status lokalisLeher : Pembesaran KGB preaurikuler (-/-),Peningkatan JVP (-/-)Thoraks: Dalam batas normalPulmo: Dalam batas normalJantung: Dalam batas normalAbdomen: Dalam batas normalEkstremitas: Dalam batas normal

Status Lokalis :PemeriksaanOkuli DextraOkuli Sinistra

VISUS5/7 koreksi menjadi 5/55/7 koreksi menjadi 5/5

PALPEBRAEdema superior (-)Hiperemis (-)Blefarospasme (-)Lagoftalmus (-)Ekropion (-)Entopion (-)Edema superior (-)Hiperemis (-)Blefarospasme (-)Lagoftalmus (-)Ekropion (-)Entopion (-)

BULBUS OKULIGerak mata normal Enoftalmus (-)Eksoftalmus (-)Strabismus (-)Gerak mata normal Enoftalmus (-)Eksoftalmus (-)Strabismus (-)

KONJUNGTIVAHiperemis (-)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)Bangunan patologis (-)Secret (-)Hiperemis (-)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)Bangunan patologis (-)Secret (-)

SCLERAWarna putihWarna putih

KORNEAArcus senilis (-)Permukaaan licin (+)Edema (-)Keruh (-)Arcus senilis (-)Permukaaan licin (+)Edema (-)Keruh (-)

COACukupCukup

IRIS & PUPILIris normal, pupil sentral, diameter 3 mm, reflek cahaya direk/indirek (+/+)Iris normal, pupil sentral, diameter 3mm, reflek cahaya direk/indirek (+/+)

LENSAjernihjernih

FUNDUS MEDIA --

PAPIL--

MAKULA & RETINA--

TIO--

PALPASI BOLA MATAKenyalKenyal

1. DIAGNOSA KLINIS OD astigmatisma mixtus+OS astigmatisma miopia simpleks1. PENATALAKSANAAN Koreksi dengan kacamata1. PROGNOSISQuoOkuli DextraOkuli Sinistra

Ad Vitamad bonamad bonam

Ad cosmeticanad bonamad bonam

Ad fungsionamad bonamad bonam

Ad visamad bonamad bonam

27