BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi Artritis gout adalah suatu sindroma klinis yang ditandai oleh episode artritis akut dan berulang yang sering menyerang sendi kecil akibat adanya endapan kristal monosodium urat dalam sendi. Penimbunan kristal monosodium urat monohidrat terjadi di jaringan akibat adanya supersaturasi asam urat. Pada artritis gout stadium kronis, dapat ditemukan topus, yaitu nodul padat yang terdiri dari deposit kristal asam urat yang keras dan tidak nyeri yang dapat ditemukan pada sendi atau jaringan.

3.2. Epidemiologi Arthritis gout lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan, puncaknya pada dekade ke-5. Di Indonesia, arthritis gout terjadi pada usia yang lebih muda, sekitar 32% pada pria berusia kurang dari 34 tahun. Pada wanita, kadar asam urat umumnya rendah dan meningkat setelah usia menopause. Prevalensi arthritis gout di Bandungan, Jawa Tengah, prevalensi pada kelompok usia 15-45 tahun sebesar 0,8%; meliputi pria 1,7% dan wanita 0,05%. Di Minahasa (2003), proporsi kejadian arthritis gout sebesar 29,2% dan pada etnik tertentu di Ujung Pandang sekitar 50% penderita rata-rata telah menderita gout 6,5 tahun atau lebih setelah keadaan menjadi lebih parah.3

3.3. Etiologi Gejala arthritis gout akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan metabolic. Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi sel. Beberapa orang dengan gout membentuk lebih banyak asam urat dalam tubuh nya (10%) Sisanya (90%), tubuh anda tidak efektif membuang asam urat melalui air seni. Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.1 3.4. Klasifikasi Hiperusemia dan Artritis Gout Klasifikasi hiperurisemia dan gout sebagai berikut:5 I. Primer 1. Metabolik (Kelebihan Produksi) a. Idiopatik (10% dari gout primer) b. Berhubungan dengan gangguan enzim ( 11mg/dl kemungkinan terjadinya topus pada sendi semakun banyak dan besar. Topus juga dihubungkan dengan makin muda umur dan makin lama menderita artritis gout, topus dapat ditemukan di daerah kartilago, membran sinovialm tendon, jaringan lunak, dan berbagai tempat seperti telinga, jari-hari tangan, tangan, siku, lutut atau kaki. Topus dapat single dan multiple, berukuran kecil sampai merupakan gumpalan besar sangat menganggu pergerakan sendi, sering disertai dengan adanya luka yang mengeluarkan cairan berwarna keputih-putihan berisi kristal berbentuk jarum. Pada topus kecil yang sukar dibedakan dengan nodul rematik yang lain. Maka aspirasi sendi atau biopsi topus dapat digunakan untuk memastikan diagnosis. Apabila tidak ditatalaksana dengan baik serangan artritis gout akan berlangsung lebih sering, mengenai banyak sendi (poliartikuler), semakin berat dan semakin lama serta gejala sistemik yang lebih berat pula.1 3.7. Diagnosis Diagnosis artritis gout akut ditegakan berdasarkan gejala klinis, laboratorium dan radiologis. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk melihat adanya kristal MSU dari aspirasi cairan sendi dengan mikroskop polarisasi dan pengukuran kadar asam urat darah. Pemeriksaan radiologis pada sendi yang 14

terkena tidak menunjukan suatu gambaran yang spesifik tetapi untuk menyingkirkan penyebab radang sendi lainya.11,12 Menurut criteria ACR (American Collage of Rheumatology) diagnosis dapat ditegakkan jika: 1. menemukan monosodium urat dalam cairan sinovial atau 2. ditemukan topus yang mengandung kristal MSU atau 3. ditemukan 6 dari beberapa kriteria dibawah ini: a. inflamasi maksimal hari pertama b. arthritis monoartikuler c. kulit diatas sendi kemerahan d. bengkak + nyeri pada MTP1 e. dicurigai tofi f. hiperurisemia g. pembengkakan sebuah sendi asimetrik pada foto roentgen h. kista subkortikal tanpa erosi pada foto roentgen i. kultur cairan sendi selama serangan inflamasi negative

3.8. Diagnosis Banding Gout kronis mungkin keliru untuk rheumatoid arthritis sebagai ruang bersama yang sempit. Namun, pada rheumatoid arthritis, keterlibatan bersama adalah simetris, erosi tidak memiliki margin sklerotik, dan osteoporosis juxta-artikular mungkin ada. Osteoarthritis mungkin juga keliru untuk gout dan juga dapat terjadi secara bersamaan. 15

3.9. Pemeriksaan Penunjang 1. Foto Polos

Foto polos dapat digunakan untuk mengevaluasi gout, namun, temuan umumnya baru muncul setelah minimal 1 tahun penyakit yang tidak terkontrol. Bone scanning juga dapat digunakan untuk memeriksa gout, temuan kunci pada scan tulang adalah konsentrasi radionuklida meningkat di lokasi yang terkena dampak. Pada fase awal temuan yang khas pada gout adalah asimetris pembengkakan di sekitar sendi yang terkena dan edema jaringan lunak sekitar sendi. Pada pasien yang memiliki beberapa episode yang menyebabkan arthritis gout pada sendi yang sama, daerah berawan dari opasitas meningkat dapat dilihat pada foto polos. Pada tahap berikutnya, perubahan tulang yang paling awal muncul. Perubahan tulang awalnya muncul pada daerah sendi pertama metatarsophalangeal (MTP). Perubahan ini awal umumnya terlihat di luar sendi atau di daerah juxta-artikularis. Temuan ini antara-fase sering digambarkan sebagai lesi menekan-out, yang dapat berkembang menjadi sklerotik karena peningkatan ukuran. 16

Pada gout kronis, temuan tanda yang tophi interoseus banyak. Perubahan lain terlihat pada radiografi polos-film pada penyakit stadium akhir adalah ruang yang menyempit serta deposit kalsifikasi pada jaringan lunak. 2. USG

Gambaran USG menunjukkan adanya gout. (a) Double contour design: USG transversal sendi lutut di anterior area interkondilar. Double contour terlihat sebagai garis anechoic yang sejajar kontur tulang rawan femur. B-mode, tansduser linear dengan frekuensi 9 MHz. C, Kondilus lutut. (b) Gambaran hiperechoic USG longitudinal dari aspek dorsal sendi MTP. Area hiperchoic berawan menunukkan adanya deposit monosodium urat dengan penebalan membrane synovial (tanda panah). B-mode, tansduser liner dengan frekuensi 9 MHz. MH, metatarsal head. (c) Sinyal Power-Doppler longitudinal view, aspek dorsal dari sendi MTP asimptomatis. Sinyal Dopller mungkin terlihat meskipun di area hiperechoic. Transduser dengan frekuensi 14 MHz pada skala abu-abu dan Doppler berwarna dengan frekuensi 7,5 MHz. 17

3. CT Scan

Perez-Ruiz et al. Arthritis Research & Therapy 2009 11:232 doi:10.1186/ar2687 Pada gambaran dapat ditemukan deposit topus yang ekstensif. CT scan 3 dimensi volume-rendered pada pasien dengan kronik gout menunjukkan adanya deposit topus yang terlihat sebagai warna merah khususnya pada sendi MTP pertama dan tendo Achilles. 4. MRI 18

3.10. Penatalaksanaan Secara umum penanganan artritis gout dilakukan dalam 3 langkah yaitu: (1) mengobati serangan akut, (2) melakukan profilaksis untuk mencegah peradangan akut berulang dan, (3) menurunkan kadar asam urat yang berlebihan untuk mencegah peradangan dan penimbunan kristal asam urat di jaringan. Langkah-langkah tersebut dapat berupa pemberian edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi atau komplikasi lain, seperti pada ginjal. Pengobatan artritis gout akut bertujuan untuk menghilangkan keluhan nyeri dan peradangan dengan kolkisin, OAINS, kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti allopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut, namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat sebaiknya tetap diberikan. Sebagai aturan umum, penderita hiperurisemia yang asimptomatis tidak perlu diterapi, meskipun pada pemeriksaan USG menunjukkan adanya timbunan kristal asam urat dalam jaringan lunak pada sebagian kecil pasien.14,15 Namun pasien dengan kadar asam urat lebih dari 11mg/dl yang mengeskresikan asam urat berlebihan lewat urin beresiko tinggi terkena batu ginjal dan gangguan fungsi ginjal, sehingga perlu dilakukan pemantauan fungsi ginjal.16 Topus sebaiknya tidak dilakukan pembedahan kecuali jika berada di lokasi yang kritis. Pembedahan baru diindikasikan bila terdapat komplikasi dari topus meliputi infeksi, deformitas sendi, penekanan (seperti penekanan pada spinal cord ataupu cauda ekuina oleh topus) dan nyeri yang tidak teratasi sebagai akibat erosi topus. Pada 50% pasien yang menjalani pembedahan mengalami penyembuhan yang lambat. Terapi pada serangan akut lebih diarahkan pada menghilangkan rasa nyeri dan peradangan. Pilihan terapi untuk serangan akut yaitu NSAID, kortikosteroid, kolkisin dan ACTH.13 NSAID diberikan full dose selama 2-5 hari, bila perbaikan, dosis dikurangi hingga kira-kira setengah hingga seperempatnya. Pada dasarnya, NSAID yang digunakan sebaiknya merupakan inhibitor yang selektif terhadap COX-2.13 Akan tetapi, di Indonesia sering digunakan indometasin dengan dosis 19

150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan 75-100 mg/hari untuk minggu berikutnya atau sampai nyeri dan peradangan berkurang. Dapat juga diberikan Naproxen 3x750 mg selama 2-3 hari kemudian dilanjutkan 3x250 mg atau sodium diklofenak 3x50 mg. Adapun dosis kolkisin adalah 1,2 mg inisial diikuti oleh 0,6 mg per jam hingga dosis total 4,8 mg dalam waktu 6 jam. Di amerika, kolkisin sudah jarang digunakan. Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila pemberian kolkisin dan NSAID tidak efektif atau dikontraindikasikan. Jika pasien tidak menunjukkan respon yang adekuat terhadap terapi inisial dengan obat tunggal, ACR menyarankan untuk menambahkan obat kedua sebagai terapi kombinasi. Selain itu, penggunaan terapi kombinasi dari awal juga sangat tepat untuk serangan akut gout yang berat, khususnya bila menyerang banyak sendi besar (poliartikular). Regimen kombinasi yang diterima yaitu: Kolkisin + NSAIDS Kortikosteroid oral + kolkisin Steroid intraartikular + kolkisin/NSAIDS

Pada stadium interkritik dan menahun tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat hingga normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik lain. 3.11. Komplikasi Deposit asam urat dapat menjadi batu dan menyebabkan nefrolitiasis urat. Insiden meningkat dengan peningkatan eksresi asam urat. PH urine menurun, riwayat keluarga atau diri sendiri pernah memiliki batu asam urat. Dapat pula terjadi gagal ginjal akut setelah terjadinya pelepasan massif asam urat yang berlansung pada pasien yang telah mengalami pengobatan karena kelainan mielo- atau limfoproliferatif. 20

BAB IV ANALISIS KASUS 4.1. Penegakkan Diagnosa Pasien datang dengan keluhan nyeri di sendi lutut dan pergelangan kaki kanan sejak 1 hari yang lalu. Pasien seorang wanita dengan usia 40 tahun, diagnose banding yang mungkin untuk keluhan nyeri sendi tersebut adalah osteoarthritis dan gout artritis. Tidak ada riwayat kaku sendi saat bangun tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan ringan di sendi lutut dan pergelangan kaki kiri disertai kemerahan dan hangat. Tidak ditemukan osteofit dan topus. Tidak ada krepitasi. Pada pemeriksaan lab didapatkan kadar asam urat 7,8 mg/dl (normal 2,6-6 mg/dl pada perempuan). Tidak ada riwayat nyeri sendi sebelumnya sehingga disimpulkan pada pasien ini terjadi serangan akut gout arthritis. 4.2. Penatalaksanaan Serangan Akut Asam Urat Prinsip utama penatalaksanaan serangan akut adalah menghilangkan nyeri.13 Pilihan terapi untuk serangan akut yaitu NSAID, kortikosteroid, kolkisin dan ACTH.13 Pada dasarnya, NSAID yang digunakan sebaiknya merupakan inhibitor yang selektif terhadap COX-213. Pada pasien ini keluhan nyeri dirasakan terutama pada sendi lutut kanan dan pergelangan kaki kanan yang sangat mengganggu aktivitas sehingga diindikasikan untuk memberi terapi kombinasi yaitu NSAIDS dan kolkisin. Diberikan indometasin full dose 3 x 50 mg selama 2-5 hari (sampai serangan terkontrol) dan dilanjutkan dengan dosis 3 x 25 mg sampai keluhan nyeri hilang. Kolkisin yang diberikan yaitu 1,2 mg inisial dilanjutkan dengan 0,6 mg tiap jam hingga dosis total 4,8 mg dalam 6 jam. 21

4.3. Pencegahan Serangan Akut Berikutnya Pada penderita dalam keadaan serangan akut, tidak diindikasikan diberikannya obat penurun asam urat seperti allopurinol atau obat urikosurik karena tujuan utama terapi serangan akut adalah menghilangkan nyeri dan peradangan. Setelah serangan akut teratasi, pencegahan berulangnya serangan dapat berupa pemberian edukasi, pengaturan diet dan pemberian regimen terapi. Diet yang diberikan yaitu diet rendah purin sekaligus diet sesuai kebutuhan kalori untuk manajemen overweight pasien dan minum banyak air putih. Jika serangan pertama tidak terlalu berat, beberapa reumatologis biasanya menunggu terjadinya serangan kedua, barulah kemudian memulai memberi regimen terapi pencegahan jangka panjang.13 Akan tetapi tidak semua pasien mengalami serangan kedua. Resiko serangan kedua sebesar 62% setelah tahun pertama, 78% setelah tahun kedua dan 93% setelah 10 tahun. Keputusan untuk memberi regimen terapi bergantung pada kadar asam urat serum ( > 9mg/dl memilki resiko yang lebih tinggi untuk serangan berulang dan pembentukan topus).13 ACR merekomendasikan untuk menjaga nilai asam urat dibawah 6 mg/dl. Pilihan terapi dapat berupa agen urikosuri yang menurunkan kadar asam urat melalui peningkatan buangan lewat urin seperti probenesid dan dapat berupa agen penghambat enzim xanthine oksidase seperti allopurinol atau febuxostat. Ekskresi lewat urin kurang dari 800mg dalam 24 jam pada keadaan diet yang tidak dibatasi dikatakan sebagai underekskresi dan merupakan kandidat untuk terapi urikosuri. Pada pasien dengan penyakit ginjal ACR merekomendasikan inhibitor xanthine oksidase sebagai lini pertama. Probenesid dapat berikan pada pasien dengan kontraindikasi atau intoleran agen lini pertama, atau bila inhibitior xanthine oksidase tidak cukup menurunkan kadar asam urat. Juga bila pasien tersebut memiliki resiko lebih tinggi terhadap xanthine oksidase. Probenesid bukan pilihan pertama pada pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 50 ml/menit. Karena allopurinol, febuxostat dan probenesid merubah kadar asam urat serum dan jaringan, agen-agen tersebut mungkin dapat menimbulkan serangan akut gout.13 Untuk mengurangi resiko tersebut, kolkisin atau NSAID dosis rendah 22

diberikan setidaknya selama 6 bulan. Pada pasien yang tidak bisa mendapat terapi kolkisin dan NSAID, diberikan prednisolone dosis rendah. Kolkisin dapat menurunkan peradangan hingga 85% jika digunakan sebagai propilaksis. Dosis kolkisin yang digunakan yaitu 0,6 mg 2 kali sehari. Pada pasien yang menggunakan agen Ca-Channel Bloker, dosis harus dikurangi secara signifikan. Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, dosis juga harus dikurangi. Pada pasien ini (Ny. I), lebih disarankan menggunakan probenesid sebagai lini pertama, mengingat fungsi ginjalnya masih belum ada keluhan. Agen inhibitor xanthine oksidase dapat digunakan sebagai lini kedua. Dosis yang digunakan 1x500 mg perhari selama seminggu dan ditingkatkan menjadi 2x500 mg/hari. Bila terjadi serangan ulangan setelah pemberian probenesid, ditambahkan kolkisin 2x0,6 mg per hari atau NSAID dosis rendah, tanpa mengurangi dosis probenesid. Selain obat urikosuri, juga diberikan edukasi mengenai pengaturan diet. Diet yang diberikan yaitu diet sesuai kebutuhan kalori harian untuk mengembalikan berat badan ideal sekaligus terapi awal untuk profil lipid pasien. Diet tersebut selain sesuai kebutuhan harian, juga harus rendah purin. Pasien juga disarankan untuk minum banyak air putih dan aktivitas yang cukup. 23

DAFTAR PUSTAKA 1. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi IV. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedookteran indonesia, jakarta. Hal : 1208-1210.

2. Nuki, Gout in Rheumatology, Medicine Int., 1998, 42(12): 54-59

3. Sudarsono, Diagnosis dan Penatalaksanaan artritis gout dalam perkembangan mutakhir dalam diagnosis dan terapi penyakit sendi inflamasi dan degeneratif, Temu Ilmiah Reumatologi, Semarang, 1999.

4. Terkeltaub, Gout: Epidemiology, Pathology and Pathogenesis in Klippel (ed.), Primer on the Rheumatic Diseases, Edisi 12, Athritis Foundation, Atlanta, 2001.

5. Andreoli TE. Bennett JC, carpenter CCJ. Plum F. Hyperuricemia anda Gout. In Cecil Essentials of Medicine. 4th Ef. W.B Saunders Company, Philadelphia,London, Toronto, 1997 : 454-7.

6. Hidayat R. Hiperurisemia dan gout. Medicinus 2009; 22:47-50

7. Dalbeth N, Haskard DO. Mechanisms of inflammation in gout. Rheumatology 2005;44:10906. 8. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Pathogenesis of gout. Annals of Internal Medicine 2005;143: 499-515. 9. Pope RM, Tschopp J. The Role of Interleukin-1 and the inflammasome in gout: implications for therapy. Arthritis and Rheumatism 2007;56:31838.

10. So A. Developments in the scientific and clinical understanding of gout. Arthritis Research & Therapy 2008;10:221- 6. 11. Sumariyono. Diagnosis dan tatalaksana artritis gout akut. In:Gustaviani R, Mansjoer A, Rinaldi I eds. Naskah Lengkap Penyakit Dalam PIT 2007. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI;2007.172-8.

12. Putra TR. Diagnosis dan penatalaksanaan artritis pirai. In: Setyohadi B, Kasjmir YI eds. Kumpulan Makalah Temu Ilmiah Reumatologi 2008. Jakarta: 2008; 113-8. 13. Rothschild BM. Gout and Pseudogout Treatment & Management. Emedicine online. 2013. Accessed from: http://emedicine.medscape.com/article/329958-treatment#aw2aab6b6b2 24

14. Pineda C, Amezcua-Guerra LM, Solano C, Rodriguez-Henrquez P, Hernndez-Daz C, Vargas A, et al. Joint and tendon subclinical involvement suggestive of gouty arthritis in asymptomatic hyperuricemia: an ultrasound controlled study. Arthritis Res Ther. Jan 17 2011;13(1):R4. 15. De Miguel E, Puig JG, Castillo C, Peiteado D, Torres RJ, Martn-Mola E. Diagnosis of gout in patients with asymptomatic hyperuricaemia: a pilot ultrasound study. Ann Rheum Dis. Jan 2012;71(1):157-8. 16. Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med. Mar 1987;82(3):421-6.