bab ii tinjauan pustaka 2.1 tinjauan tentang jantung...

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Tentang Jantung

2.1.1 Definisi Jantung

Jantung adalah sebuah rongga organ berotot yang memompa darah ke

pembuluh darah dengan berirama yang berulang.Istilah kardiak berarti berhubungan

dengan jantung, dari kata Yunani cardia untuk jantung.Jantung adalah salah satu

organ manusia yang berperan penting dalam sistem peredaran darah.Letak Jantung

berada agak sebelah kiri bagian dada, di antara paru-paru kanan dan paru-paru kiri.

Beratnya kurang lebih 300 gram, besarnya kira-kira sebesar kepalan tangan(Sumiati

dkk.,2010).

Fungsi utama dari sistem kardiovaskular adalah untuk mengangkut nutrisi

dan oksigen ke seluruh tubuh. jantung dapat dibayangkan sebagaidua buah pompa

secara seri yang mengirimkan cairan melalui serangkaian tabung yang akhirnya

kembali ke pompa. Satu pompa mengalirkan darah ke paru-paru untuk memenuhi

kebutuhan supply oksigen, dan lainnya mengalirkan darah melalui seluruh tubuh.

Akhirnya kembali darah ke jantung dan proses ini diulang secara terus menurus

(Mcconaly Doglas, 2007).

2.1.2 Anotomi Jantung

Jantung terdiri dari dua bilik; atrium dan ventrikel, sehingga jantung memiliki

total empat ruang. Atrium memiliki ukuran yang kecil sehingga memberikan peran

kecil untuk sirkulasi darah. Tujuan utama atrium adalah untuk menerima darah

kembali dari sirkulasi dan mengalirkan ke ventrikel. Ventrikel sebagai penyusun

sebagian besar volume jantung, dengan ventrikel kiri memiliki ukuran yang lebih

besar. Ventrikel menerima darah dari atrium dan memompa melalui arteri ke seluruh

tubuh(Marieb et al.,2014 ). Keempat bilik jantung dapat dilihat pada Gambar

dibawah ini (Gambar 2.1.2) . Kedua atrium adalah ruang atas, dan ventrikel yang di

bagian bawah.

http://pengertianjantung.blogspot.com/2012/03/pengertian-jantung-dan-bagiannya.html

7

2.1.3 Sistem Sirkulasi Jantung

Sistem kardiovaskular mendistribusikan oksigen dan nutrisi ke jaringan dan

membawa sisa-sisa zat yang telah di eliminasi oleh organ-organ seperti paru-paru,

hati dan ginjal. Sistem ini diperlukan untuk berfungsi dalam berbagai kondisi normal

maupun sakit(Jam Swan, 2007).

Darah terdeoksigenasi dari vena cava superior (dari ekstremitas atas, kepala,

dan dinding dada), vena cava inferior (batang, organ perut dan ekstremitas bawah)

dan sinus koroner (miokardium) mencapai atrium kanan. Atrium kanan yang penuh

dengan darah terdeoksigenasi, meningkatkan tekanan di dalam ruang atrium. Ketika

tekanan atrium melebihi tekanan di ventrikel kanan katup trikuspid terbuka

memungkinkan darah ini memasuki ventrikel kanan. Setelah dilakukan pengisian

Ventrikel kanan berkontraksi sehingga tekanan di ventrikel kanan menumpu,

mendorong memaksa katup trikuspid menutup dan katup pulmonal untuk membuka,

sehingga mendesak darah ke arteri pulmonalis dan paru-paru(Syah et al.,2005).

Darah mengandung oksigen dari paru-paru mencapai atrium kiri melalui vena

paru dan sebagai hasilnya, tekanan di atrium kiri membangun dan ketika melebihi

dari ventrikel kiri, katup mitra terbuka, memungkinkan darah untuk memasuki

Gambar 2.1.2 Anatomi Jantung (Marieb et al.,2014)

8

ventrikel kiri. Ketika darah memenuhi ventrikel kiri, dan sebagai ventrikel kiri mulai

menutup , peningkatan tekanan ruang pada ventrikel kiri mendorong katup mitral

menutup dan katup aorta membuka, sehingga mengeluarkan darah ke aorta, untuk

didistribusikan ke seluruh tubuh(Syah et al.,2005). Berikut dapat dilihat diagram alir

sirkulasi dari jantung pada bagan 2.1.3:

Katup pulmonari

Ventrikel kanan

Katup AV kanan

Atrium kanan

Aorta

Arteri ( organ)

Arteriol (organ)

Venules(organ)

Veins (organ)

Vena kava

Atrium kiri

Katub AV kiri

Ventrikel kiri

Katup aorta

Pulmonary trunk

Arteri pulmonari

Kapiler pulmunari

Vena pulmunari

Gambar 2.1.3 Sirkulasi Jantung (Syah et al,2005).

9

2.2 Jantung Koroner

2.2.1 Definisi Jantung Koroner

Penyakit jantung koroner adalah penyakit yang disebabkan oleh akibat

penyumbatan dari arteri koroner. Kerusakan akibat penyempitan arteri koroner

(karena adanya plak sehingga menyebabkan ruptur atau pecah atau terbentuk bekuan

darah. Aterosklerosis adalah gangguan yang mendasari penyakit arteri

koroner.Aterosklerosis adalah penebalan dinding arteri akibat terbentuknya plak, di

dinding arteri. Plak mengandung lipid, putih sel, sel otot polos, dan jaringan ikat

terletak tepat di bawah lapisan endotel dinding arteri(Michael Jay,2015).

American Heart Association (AHA), mendefinisikan Penyakit Jantung

Koroner (PJK) atau sering disebut penyakit arteri koroner adalah istilah umum

untuk penumpukan plak di arteri jantung yang dapat menyebabkan serangan

jantung. Penumpukan plak pada arteri koroner ini disebut dengan aterosklerosis

koroner (AHA, 2012).

Menurut CHD statistic 2012 jantung koroner merupakan penyakit yang terjadi

ketika dinding arteri koroner menyempit karena terbentuknya lemak yang disebut

ateroma. Penyakit jantung koroner ada dua yaitu serangan jantung (infark miokard)

dan angina (CHD, 2012). Berikut adalah ilustrasi jantung koroner( gambar 2.2)

Gambar 2.2 Jantung Koroner (NLHBI,2014)

10

2.3 Epidemiologi Jantung Koroner

Menurut WHO tahun 2012 diperkirakan 17,5 juta orang meninggal dunia

karena penyakit kardiovaskular, mewakili 31% dari seluruh kematian global. Dari

kematian ini 7,4 juta adalah karena penyakit jantung koroner dan 6,7 juta akibat

stroke dan akan berkembang 23,6 juta di tahun 2030(WHO,2012).

Di negara UK pada tahun 2010 penyakit jantung merupakan pembunuh terbesar

di negara tersebut, sekitar 180.000 orang meninggal karena jantung koroner dan

sekitar 49.000 karena penyakit stroke atau Hampir setengah (45%) dari semua

kematian CVD adalah dari PJK dan lebih dari seperempat (28%) berasal dari

stroke(Townsend et al., 2012).

Secara klinis diagnosis penyakit jantung koroner lebih umum diaantara orang

tua. Pada tahun 2010 hampir 9% dai orang dewasa berusia 65 tahun atau lebih telah

didiagnosa penyakit jantung koroner. Pada tahun 2020 diperkirakan akan meningkat

lebih dari 103.000(2,9%) dalam 10 tahun terakhir(British heart Foundation,2014).

Pada tahun 2016 AHA melaporkan bahwa tingkat kematian dari penyakit

jantung koroner adalah 102.6 per 100.000 jiwa . Selain itu, dari 2003 hingga 2013,

angka kematian tahunan yang disebabkan oleh penyakit jantung koroner menurun

38,0% dan jumlah kematian yang sebenarnya 22.9%. AHA juga melaporkan bahwa

pada tahun 2016, 15.5 juta orang di Amerika Serikat memiliki penyakit jantung

koroner. Prevalensi melaporkan meningkat dengan usia untuk pria maupun wanita.

Bagi orang-orang US, seumur hidup risiko mengembangkan penyakit jantung koroner

dengan faktor-faktor risiko utama ≥2 adalah 37.5% untuk pria dan 18.3% untuk

wanita(Fabian et al., 2016).

Di Indonesia prevalensi prevalensi penyakit jantung koroner tahun 2013

sebesar 0,5% atau diperkirakan sekitar 883.447 orang, Berdasarkan diagnosis

dokter, jumlah penderita penyakit jantung koroner terbanyak terdapat di Provinsi

Jawa Barat sebanyak 160.812 orang (0,5%), sedangkan Provinsi Maluku Utara

memiliki jumlah penderita paling sedikit, yaitu sebanyak 1.436 orang (0,2%)

sedangkan untuk prevalensi penderita penyakit jantung koroner (infodatin,2014).

11

Prevalensi penyakit jantung koroner (PJK) berdasarkan wawancara yang

didiagnosis dokter bahwa seiring dengan bertambahnya umur, prevalensi tertinggi

pada kelompok umur 65 -74 tahun yaitu 2,0 persen, sedangkan terjadi penurunan

pada kelompok umur ≥ 75 tahun. Prevalensi PJK yang didiagnosis dokter pervalensi

tertinggi pada perempuan (0,5% ). Prevalensi penyakit jantung koroner lebih

tinggi pada masyarakat tidak bersekolah dan tidak bekerja. Berdasarkan diagnosis

dokter prevalensi penyakit jantng koroner lebih tinggi di perkotaan daripada

perkotaan(RAKESDA,2013) Prevalensi penyakit jantung koroner dapat dilihat dari

tabel dibawah ini:

Tabel II. 1 Prevalensi Penyakit Jantung Koroner(RAKERDA,2013)

Karakteristik responden Pevalensi penyakit jantung koroner

berdasarkan diagnosa dokter

Kelompok umur

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75+

0,1

0,2

0,3

0,7

1,3

2,0

1,7

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

0,4

0,5

Pendidikan

Tidak bersekolah

Tidak tamat SD

Tamat SD

Tamat SMP

Tamat SMA

Tamat D1-D3/PT

0,6

0,6

0,5

0,3

0,4

0,8

Tempat tinggal

Perkotaan

Pedesaan

0,6

0,4

12

2.4 Etiologi Jantung Koroner

Penyakit jantung koroner disebabkan oleh penumpukan plak didinding arteri

yang memasok darah ke jantung. Plak terdiri dari endapan kolesterol dan zat yang

lainnya dalam arteri. Penumpukan plak dari waktu ke waktu akan semakin

mempersempit bagian dalam arteri sehingga dapat memblokir aliran darah, plak dapat

berupa lemak kolesterol dan trigliserida.Proses ini disebut aterosklerosis.Penumpukan

plak pada dinding arteri yang menyempit dapat membuat lebih sulit bagi darah yang

terdiri dari oksigen untuk mengalir ke seluruh tubuh sehingga fungsi jantung akan

terganggu, jika fungsi jantung terganggu maka akan terjadi ketidak seimbangan

antara permintaan dan penyediaan oksigen pada otot jantung dimana terjadi

kebutuhan yang meningkat atau supply menurun atau bahkan keduanya. Ketika otot

jantung tidak mendapatkan cukup darah maka dari itu akan terjadi nyeri dada atau

ketidaknyamanan pada dada yang disebut angina. Angina merupakan gejala paling

umum dari jantung koroner( Dipiro et al., 2012).

Penyakit jantung koroner dapat melemahkan otot jantung, karena pada saat

adanya sumbatan oleh aterosklerosis, denyut jantung akan meningkat, kekuatan

kontraksi juga akan lebih tinggi, tegangan vertikel yang meningkat sehingga dapat

menyebabkan gagal jantung, suatu kondisi dimana jantung tidak dapat memompa

darah dengan cara seharusnya juga selain itu ketidakteraturan detak jantung, aritmia

dapat berkembang(Jurgen Bart,2010).

2.5 Plak Ateroslerosis

Tahap pertama dalam patofisiologi plak adalah ketika teraktivasinya endotel

arteri dimana adanya peingkatan pengeluaran molekul adhesi yang menarik dan

melukai aliran dari monosit dan leukosit pada aliran darah dan aka diubah menjedi

makrofag oleh Macrofage-Colony Stimuating Factor (M-CSF). Selain itu penyerapa

kolesterol dari apoliprotein B megandung lipoprotein seperti low-density lipoprotein

colesterol (LDL-C) dan oksidasi LDL-C oleh oxygen-free radicals yang menstimulasi

pengeluaran mediator nyeri, yang memainkan peranan penting dalam pengembangan

plak. Stabilitas plak aterosklerotik tergantung pada interaksi dari sel sel vaskular otot

13

polos (VSMC) dan sel-sel inflamasi (magrofag dan limfosit T).VSMC mesintesis

kolagen secara struktural yang memberikan stabilitas plak saat pengeluaran sel

inflamasi matrik metalloproteinases (MMP) yang menurunkan kolagen dan matriks

ekstraselular yang dapat melemahkan plak. Ketika plak tida stabil, keseimbangan

antara faktor pendorong yang merusak kolagen lebih baik daripada sintesis. Ketika

plak pecah, pecahan lipid dan reruntuhan sel yang dikeluarkan dalam lumen

pembuluh yang mengakibatkan pembentukan trombus (Tarun et al., 2013). Bagan

alir patofisiologi plak dapat dilihat dibawah ini pada gambar 2.5

Gambar 2.5 Patofisiologi Plak Aterosklerosis (Tarun et al.,2013)

14

2.6 Patofisiologi Jantung Koroner

Aterosklerosis atau pengerasan arteri adalah kondisi pada arteri besar dan kecil

yang ditandai penimbunan endapan lemak, trombosit, neutrofil, monosit dan

makrofag di seluruh kedalaman tunika intima (lapisan sel endotel), dan akhirnya ke

tunika media (lapisan otot polos). Arteri yang paling sering terkena adalah arteri

koroner, aorta dan arteri-arteri sereberal. Pembentukan aterosklerosis dimulai dengan

disfungsi lapisan endotel lumen arteri, kondisi ini dapat terjadi setelah cedera pada sel

endotel atau dari stimulus lain, cedera pada sel endotel meningkatkan permeabelitas

terhadap berbagai komponen plasma, termasuk asam lemak dan triglesirida, sehingga

zat ini dapat masuk kedalam arteri, oksidasi asam lemak menghasilkan oksigen

radikal bebas yang selanjutnya dapat merusak pembuluh darah. Cedera pada sel

endotel dapat mencetuskan reaksi inflamasi dan imun, termasuk menarik sel darah

putih, terutama neutrofil dan monosit, serta trombosit ke area cedera, sel darah putih

melepaskan sitokin proinflamatori poten yang kemudian memperburuk situasi,

menarik lebih banyak sel darah putih dan trombosit ke area lesi, menstimulasi proses

pembekuan, mengaktifitas sel T dan B, dan melepaskan senyawa kimia yang berperan

sebagai chemoattractant (penarik kimia) yang mengaktifkan siklus inflamasi,

pembekuan dan fibrosis. Sitokin proinflamatori juga merangsan ploriferasi sel otot

polos yang mengakibatkan sel otot polos tumbuh di tunika intima. Selain itu

kolesterol dan lemak plasma mendapat akses ke tunika intima karena permeabilitas

lapisan endotel meningkat, pada tahap indikasi dini kerusakan teradapat lapisan

lemak diarteri. Apabila cedera dan inflamasi terus berlanjut, agregasi trombosit

meningkat dan mulai terbentuk bekuan darah (tombus), sebagian dinding pembuluh

diganti dengan jaringan parut sehingga mengubah struktur dinding pembuluh darah,

hasil akhir adalah penimbunan kolesterol dan lemak, pembentukan deposit jaringan

parut, pembentukan bekuan yang berasal dari trombosit dan proliferasi sel otot polos

sehingga pembuluh mengalami kekakuan dan menyempit, Sehingga terjadi respon

terhadap peningkatan kebutuhan oksigen, dan kemudian terjadi iskemia (kekurangan

suplai darah) miokardium dan sel-sel miokardium sehingga menggunakan glikolisis

anerob untuk memenuhi kebutuhan energinya. Proses pembentukan energi ini sangat

15

tidak efisien dan menyebabkan terbentuknya asam laktat sehinga menurunkan pH

miokardium dan menyebabkan nyeri yang berkaitan dengan angina pectoris. Ketika

kekurangan oksigen pada jantung dan sel-sel otot jantung berkepanjangan dan

iskemia miokard yang tidak tertasi maka terjadilah kematian otot jantung yang di

kenal sebagai miokard infark (Corwin, 2009).

Gambar 2.6 Patofisiologi Jantung Koroner(Corwin,2009)

2.7 Klasifikasi Jantung Koroner

Terdapat 4 klasifikasi penyakit jantung koroner:

a. Asimtomatik ( Silent Myocardial Ischemia)

Penderita Silent Myocardial Ischemia tidak pernah mengeluh adanya nyeri dada

(angina) baik saat istirahat maupun beraktivitas. Ketika menjadi EKG akan

menunjukkan depresi segmen ST, pemeriksaan fisik dan vital sign dalam batas

normal(Murter K,2008)

b. Angina pectoris

Angina pectoris stabil (STEMI)

Terdapat nyeri dada saat melakukan aktivitas berlangsung selama 1-5 menit dan

hilang saat istirahat. Nyeri dada bersifat kronik (>2 bulan). Nyeri terutama di daerah

restrosternal, terasa seperti tertekan benda berat atau terasa paanas dan menjalar ke

16

lengan kiri, leher, maksila, dagu, punggung dan jarang menjalar ke lengan kanan.

Pada pemeriksaan EKG biasanya didapatkan depresi segmen ST (Idrus, 2007).

Angina pectoris tidak stabil (NSTEMI)

Secara keseluruhan sama dengan penderita angina stabil. Tapi nyeri lebih bersifat

progresif dengan frekuensi yang meningkat dan sering terjadi saat istirahat. Pada

penderita EKG biasanya didapatkan deviasi segmen ST (Harun, Idrus 2007).

Infark Miokard Akut ( IMA)

Sering didahului dada terasa tidak enak ( chest discomforf ). Nyeri dada seperti

tertekan teremas, tercekik, berat, tajam dan terasa panas, berlangsung 30 menit

bahkan sampai berjam-jam. Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak ketakutan,

gelisah, tegang, nadi sering menurun dan elektrokardiografi menunjukkan elevasi

segmen ST(Harun, Idrus 2007).

2.8 Faktor Resiko Jantung Koroner

Hipertensi dan diabetes, adalah faktor-faktor risiko yang dominan dalam

kelompok CAD remaja dalam sebuah studi besar yang dilakukan pada 15,381 CAD

pa-tients di Jerman (Reibis et al., 2012).Hipertensi dapat menjadi faktor resiko

penyakit jantung koroner. Hipertensi menginduksi endotel disfungsi, dan membuat

plak akibat lebih tidak stabil (Escobar, 2002). Patogenesis hipertensi peningkatan

vasokonstriksi dan renovasi dinding pembuluh darah (penurunan diameter dan

meningkatkan ketahanan). Mekanisme hipertensi akan memicu aterosklerosis

sehingga terjadi Disfungsi endotel vaskular menyebabkan pertumbuhan sel pembuluh

darah halus, yang menyempitkanlumen(Milan et al.,2014).Disfungsi endotel ini

membawa fungsi berbagai mediator oksida nitrat (NO), prostacyclines, faktor-faktor

yang bertindak atas diferensiasi dan pertumbuhan sel-sel otot polos pembuluh darah

atau cyclooxygenase tergantung kontraksi faktor. Anomali dalam fungsi endotel

menjelaskan sebagian peningkatan risiko penyakit jantung koroner dalam HT sejak

mereka mendukung vasokonstriksi, thrombogenesis(Jean-Philippe Baguet and Jean-

Michel Mallion.,2005).

17

Diabetes melitus disebabkan karena Adanya resistensi insulin sehingga terjadi

disfungsi endotel koroner dan diabetes memicu akumulasi dari sel-sel busa di ruang

endotel dengan meningkatkan produksi leukosit adhesi molekul dan mediator pro

inflamasi. Reaksi inflamasi vaskular ini ditambah mungkin hasil dari berlebih dari

reseptor untuk produk akhir glycation lanjutan, yang berkorelasi linear dengan tingkat

hemoglobin A1c. Reseptor untuk produk akhir glycation lanjutan meningkatkan

aktivitas metalloproteinase matriks yang dapat mengacaukan plak(Yat Wa Li and

Wilbert S Aronow.,2011).

2.9 Manifestasi Klinis Jantung Koroner

Manifestasi klinik PJK di klasifikasikan sebagai berikut (Tedjakusuma et

al., 2010):

a. Angina pektoris stabil dicetuskan oleh faktor gradasi yang sama, hilang

dengan istirahat atau tingkat keparahan dan / atau frekuensi nyeri dada tidak

meningkat atau terjadi saat istirahat. Presentasi klinis gejala utama penyakit arteri

koroner stabil (SCAD) meliputi: (i) klasik angina stabil kronis yang disebabkan

oleh epicardial stenosis; (ii) angina yang disebabkan oleh disfungsi mikrovaskuler

(mikro-vaskular angina); (iii) angina yang disebabkan oleh vasospasm (vasospastic

angina) dan (iv) gejala iskemik cardiomyopathy. Dyspnoea, kelelahan, jantung

berdebar atau pingsan mungkin terjadi dalam tambahan, orinstead, angina(Gilles et

al, 2013 ).

b. Sindrom Koroner Akut (SKA)

1. Unstable angina

Angina tipikal yang timbul saat istirahat dan berkepanjangan, biasanya lebih dari

20 menit.

Onset baru, pertama muncul paling tidak derajat angina CCS III (Klasifikasi The

Canadian Cardiovascular Society).

Angina bertambah (progresif)

Angina paska infark miokard

18

Diagnosis angina perktoris tidak stabil di dasarkan atas adanya keluhan

angina tipikal yang disertai dengan perubahan EKG spesifik tanpa disertai

dengan peningkatan marka jantung (CK-MB atau troponin).

2. Sindrom Koroner Akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI)

Non elevasi ST sindrom koroner akut (angina tidak stabil dan ST non-elevasi

infark miokard) didefinisikan sebagai perubahan status angina pasien. Ini termasuk

presentasi berikut: (a)-onset baru angina, (b) peningkatan keparahan angina,

frekuensi, durasi dan lebih rendah atau respon lambat untuk beristirahat dan / atau

nitrat sublingual, (c) occuring angina saat istirahat untuk pertama kalinya dan (d)

pasca infark angina.

Pada gejala angina NSTEACS sama dengan angina tidak stabil, diagnosis

NSTEACS ditemukan elevasi segmen ST pada perekaman EKG namun terdapat

peningkatan pada marka jantung dan berlanjut pada infark miokard tanpa elevasi

segmen ST (STEMI).

3. Sindrom Koroner Akut dengan elevasi segmen ST (STEMI)

ST elevasi miokard infark terjadi ketika pasokan oksigen miokard tiba-tiba

dihentikan oleh trombosis koroner berkepanjangan dan benar-benar oklusi

menyebabkan nekrosis dari jaringan miokard.

Karakterisitik utama STEACS adalah angina tipikal dan perubahan EKG

dengan gambaran elevasi segmen ST. Sebagian besar pasien STEACS akan

mengalami peningkatan marka jantung, sehingga berlanjut menjadi infark

miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI).

2.10 Gejala Dan Tanda-Tanda

Gejala yang biasanya timbul adalah:

1. Dada terasa sakit, terasa tertimpa beban, terjepit, diperas, terbakar dan

tercekik.Nyeri terasa di bagian tengah dada, menjalar ke lengan kiri, leher,

bahkan menembus ke punggung. Nyeri dada merupakan keluhan yang paling

sering dirasakan oleh penderita PJK.

2. Sesak nafas

19

3. Takikardi

4. Jantung berdebar-debar

5. Cemas

6. Gelisah

7. Pusing kepala yang berkepanjangan

8. Sekujur tubuhnya terasa terbakar tanpa sebab yang jelas

9. Keringat dingin

10. Lemah

11. Pingsan

12. Bertambah berat dengan aktivitas

Tapi kebanyakan orang yang menderita PJK tidak mengalami beberapa gejala

di atas, tiba-tiba saja jantung bermasalah dan dalam kondisi yang kronis (UPT-Balai

Informasi Teknologi lipi, 2009)

2.11 Pemeriksaan Jantung Koroner

o Pemeriksaan EKG

EKG merupakan salah satu alat primer untuk membedakan UAP atau

miokard infark. Perubahan EKG pada akut STEMI meliputi hiperakut gelombang T,

ST elevasi yang diikuti terbentuknya gelombang Q patologis, kembalinya ST segmen

pada garis isoelektrik dan inversi gelombang T. Cut off point elevasi segmen ST

adalah 0,1 mm, perubahan ini harus ditemui minimal pada 2 sandapan yang

berdekatan. Kriteria diagnostik infark lama meliputi gelombang QS pada

sandapan VI – V3 yang melebihi 30 msec (0,03 sec) atau gelombang Q pada

sandapan I, II, aVL, aVF, V4 – V6 yang ditemukan pada minimal 2 sandapan yang

berdekatan dengan kedalaman minimal 1 mm. Pada penderita dengan EKG

normal namun diduga kuat akut STEMI, pemeriksaan EKG 12 sandapan harus

diulang dengan jarak waktu yang dekat di mana diperkirakan terjadi perubahan

EKG. Pada keadaan seperti ini perbandingan dengan EKG sebelumnya dapat

membantu diagnosis. Pada penderita dengan infark inferior, harus dicurigai

kemungkinan infark posterior dan infark ventrikel kanan, karena itu pemeriksaan

20

EKG pada sandapan V3R dan V4R dan V7 – V9 harus dikerjakan (Rosmiaton,

2012).

o Treadmill

Tes latihan treadmill penting dalam pemeriksaan penunjang pasien dengan

nyeri dada. Pemeriksaan ini harus dilihat sebagai perluasan dari pemeriksaan

klinis dan memungkinkan pengambilan keputusan untuk tindakan lebih lanjut.

Perubahan EKG (ST depresi), yang terjadi saat dilakukan treadmill merupakan

indikator yang sensitif terhadap terjadinya PJK (Rosmiaton, 2012).

o Pemeriksaan X-Ray Dada

Dada dilakukan X-Ray untuk diambil gambar dari organ-organ dan truktur

didalam dada, seperti jantung, paru-paru dan pembuluh darah. X-Ray dada dapat

mengungkapkan tanda-tanda gagal jantung, serta gangguan paru-paru dan penyebab

lain dari gejala yang tidak berhubungan dengan penyakit jatung koroner(NHS, 2000).

o Pemeriksaan Radiografi Toraks

Radiografi toraks biasanya normal pada pasien angina. Pembesaran jantung

dan atau peningkatan tekanan vena dapat menandakan infark miokardial atau

disfungsi ventrikel kiri sebelumnya (Rosmiaton, 2012).

o Penanda Biokimia Jantung

Troponin

Troponin jantung spesifik (cTNT dan cTNI) merupakan petunjuk adanya

cidera miokardium. Troponin ini merupakan protein regulator yang

mengendalikan hubungan aktin dan miosin yang di perantarai oleh kalsium.

Peningkatan kadar serum bersifat spesifik untuk pelepasan dari miokardium.

Troponin akan meningkat 4 hingga 6 jam setelah cidera miokardium dan akan

menetap selama 10 hari. Kompleks troponin jantung adalah komponen dasar

miokardium di mana berperan dalam kontraksi otot jantung. Troponin T hampir

sama dengan CK-MB, meningkat sekitar 3-6 jam setelah mulai nyeri dada.

Peningkatan nilai bertahan sekitar 14 hari (Rosmiaton, 2012).

21

Troponin terdari dari 3 macam yaitu:

a) Troponin C

Troponin C (TnC) memiliki 2 isoforms. Satu isoform ditunjukkan dalam

fast-twitch pada serat otot dan bentuk isoform lainnya dengan slow-twitchserat otot

yang kedua-duanya berada dijantung. Troponin C mengikat kalsium untuk memulai

kontraksi otot(Scott Well, 2008).

b) Troponin T

Beberapa isoforms troponin T (TnT) ada di otot rangka. Jantung troponin T

(cTnT) memiliki berat molekul Da 37.000. Isoforms mungkin akan kembali

dikeluarkan saat gagal jantung, atau pada otot rangka rusak. Troponin T melekat

troponin kompleks tropomyosin dan aktin(Scott Well, 2008). Keuntungan Troponin

T: 84% sensitivitas infark miokard 8 jam setelah onset gejala, sangat sensitif untuk

mendeteksi miokard ischemia.

c) Troponin I

Isoforms ketiga ada untuk troponin I (TnI). Berada pada otot rangka dan

otot jantung. Isoform jantung (cTnI), dengan berat molekul 24.000 Da, lebih besar

daripada isoforms lain karena mengandung asam amino 32 n- peptida tambahan. Sisa

protein memiliki lebih dari 40% ketidaksamaan dalam urutan asam amino yang

dibandingkan dengan otot rangka TnI. Troponin I menghambat actomyosin ATPase

dan mencegah interaksi struktural myosin dengan mengikat aktivitas(Scott Well,

2008) . Keuntungan Troponin I : sensitivitas 90% infark miokard 8 jam setelah onset

gejala dan troponin T dapat menunjukkan 36% untuk tanda adanya angina unstable.

CK-MB (juga disebut MB-bands)

Kreatinin kinase merupakan suatu enzim yang di lepaskan saat terjadi

cidera otot dan memiliki tiga fraksi isoenzim: CK-MM, CK-BB dan CK-MB. CK-

BB paling banyak terdapat dalam jaringan otak dan biasanya tidak terdapat

dalam serum. CK-MM dijumpai pada otot skelet dan CK yang paling banyak

terdapat dalam sirkulasi. Cidera otot menyebabkan peningkatan CK dan CK-MM.

CK-MB merupakan pertanda cidera otot yang paling spesifik seperti infark

miokardium. Setelah infark akut, CK dan CK-MB meningkat dalam waktu 4–6

22

jam dengan kadar puncak dalam 18–24 jam kembali menurun dan normal kembali

setelah 2–3 hari (Rosmiaton, 2012).

LDH (Lactic Dehydrogenase)

Sub unit dari otot jantung dan dilepaskan ke serum ketika terjadi kerusakan

otot jantung. LDH meningkat 14–24 jam setelah terjadi kerusakan otot jantung,

mencapai puncak pada 48–72 jam menurun secara perlahan dan kembali normal

(Rosmiaton, 2012).

Protein C-reaktif (C-reactive protein/CRP)

Perkembangan lesi aterosklerosis dari destabilisasi plak terjadi akibat

inflamasi suatu peristiwa inflamasi akut (misal angina tidak stabil) menyebabkan

peningkatan CRP (Rosmiaton, 2012).

SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase)

Enzim sebagian besar terdapat dalam otot jantung dari hati, sebagian lagi

di temukan dalam otot rangka, ginjal dan pankreas. Nilai SGOT yang tinggi

ditemukan pada infark miokardial akut dan kerusakan hepar. Setelah nyeri dada

yang hebat disebabkan oleh infark miokardial, SGOT meingkat dalam 6–10 jam

meningkat beberapa jam setelah nyeri dada, mencapai puncak 12–18 jam dan kembali

normal 4–6 hari (Rosmiaton, 2012).

Multi – Scile Computed Tomography Scanning (MSCT)

Merupakan pemeriksaan diagnostik yang menghasilkan gambar omography

digital dari sinar X yang menembus organ. Teknik pemeriksaan ni kelebihannya

adalah tidak invasive, yaitu tidak memasukkan kateter ke dalam jantung sehingga

tidak menimbulkan komplikasi perdarahan atau nfeksi (Rosmiaton, 2012).

o Corangiografi Koroner

Corangiografi koroner saat ini merupakan satu-satunya metode yang

menggambarkan anatomi koroner untuk menentukan prognosis dan tindakan ini

harus dilakukan sebelum dilakukan pemasangan stent. Pada pemeriksaan ini

dapat menentukan derajat keparahan stenosis pembuluh darah koroner

(Rosmiaton, 2012).

23

o Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi dapat memperlihatkan gangguan ventrikel kiri,

adanya mitral insufisiensi dan abnormalitas gerakan dinding jantung yang

merupakan prognosis kurang baik pada penyakit jantung koroner (Rosmiaton,

2012).

2.12 Terapi Farmakologi

Gambar 2.12 Penatalaksanaan SKA (CCN, 2013)

24

2.12.1 Penatalaksanaan Terapi Jantung Koroner secara Umum

Menurut Kabo et al., 2011 obat-obat pada penyakit jantung koroner

meliputi :

a) Nitrat

Mekanisme kerja nitrat bersifat kompleks. Secara umum nitrat berfungsi

sebagai vasodilator tetapi pada dosis tinggi nitrat berfungsi sebagai vasodilator

di mana terjadi penumpukan darah di perifer menyebabkan venous return akan

berkurang sehingga beban preload jantung akan berkurang dan kerja jantung

akan berkurang. Nitrat juga vasodilator koroner langsung mulai dari arteri besar

sampai arteriola, menurunkan afterload dan menurunkan tekanan darah sistemik.

Penggunaan nitrat dapat di pertimbangkan pada penderita dengan nyeri dada

berlanjut, gagal jantung, hipertensi. Pada fase akut nitrat IV dapat digunakan

karena kerjanya cepat, dosisnya mudah dititrasi dan dapat dihentikan dengan

cepat apabila terjadi efek samping. Setelah 48 jam nitrat oral dapat diteruskan jika

pasien masih mengalami angina, gagal jantung atau IMA yang luas.

b) Aspirin

Aspirin bekerja dengan cara menurunkan derajat adesi platelet dan

memperpanjang waktu perdarahan, efek samping dari aspirin adalah gangguan

gastrointestinal. Aspirin diberikan dengan dosis awal 160 mg perhari dan dosis

selanjutnya 80 – 325 mg/hari.

c) Beta-Blocker

Mekanisme kerja penyekat beta dengan cara menghambat kompetitif

dalam pengikatan pada reseptor beta, sehingga menurunkan tekanan sistolik

pada Left Ventricel (LV) dan peningkatan laju tekanan (menurunkan

kontraktilitas) menurunkan denyut jantung dan tekanan darah sistolik. Beta Blocker

oral di rekomendasikan untuk diberikan kepada semua pasien PJK tanpa kontra

indikasi absolut terhadap penggunaan penyekat beta.

25

d) ACE Inhibitor

ACE inhibitor harus segera diberikan jika tekanan darah stabil dan tetap di

atas 100 mmHg. Keuntungan ACE inhibitor terutama pada kasus gagal jantung,

infark anterior dan disfungsi ventrikel kiri (EF < 40 %).

e) Statin

Obat yang berfungsi untuk menurunkan jumlah kolesterol yang dibuat

dalam tubuh khususnya di hati, dan membantu agar pembuluh nadi tidak menyempit

kembali.

2.12.2 Penatalaksanaan Angina Pectoris Stabil

a. Anti-ischemic

Pasien dengan baru didiagnosis angina, atau mereka dengan harus dicurigai

angina diberikan nitrat sublingual (tablet) untuk mengurangi gejala nyeri dada(Gerry

devlin,2011).

a. Antiplatelet

Penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang dengan

penyakitkardiovaskular, termasuk orang-orang dengan stabil angina, pengobatan

antiplatelet mengarah pada pengurangan yang signifikan dalam peristiwa-peristiwa

vaskular yang serius, non-fatal infark miokard, non-fatal stroke dan kematian

vaskular. Antiplatelet yang di gunakan adalah aspirin dan atau clopidogrel.

Clopidogrel adalah pilihan bagi orang-orang yang memiliki kontraindikasi dengan,

aspirin. Clopidogrel juga dikombinasi dengan aspirin untuk pasien yang memiliki

memiliki percutaneous coronary intervention (PCI) (Gerry devlin,2011).

b. Antihipertensi

Ada bukti yang bertentangan mengenai apakah ACE inhibitor yang

bermanfaat dalam pengobatan angina stabil. ACE inhibitor tidak dapat memperbaiki

gejala atau jangka panjang prognosis pada orang dengan stabil angina, oleh karena itu

mereka hanya direkomendasikan bagi pasien dengan kondisi bersamaan yang akan

mendapat manfaat dari penggunaan mereka, misalnya hipertensi, diabetes, gagal

26

jantung, asimtomatik disfungsi ventrikular kiri atau sebelumnya infark

miokard(Gerry devlin,2011).

c. Antidislipidemia

Pasien dengan stabil angina menggunakan terapi statin, kecuali kontraindikasi

atau tidak ditoleransi.simvastatin 40 mg dianjurkan pada awalnya. Jika target

pengobatan tidak tercapai dengan dosis ini, beralih ke atorvastatin di preferensi

uptitrating simvastatin. Dosis tinggi (80mg) simvastatin telah dikaitkan dengan

peningkatan insiden rhabodomyolysis . Dalam uji klinis, statin mengurangi kematian

semua sebab dan koroner, miokard infark, kebutuhan untuk revascularisation koroner

dan fatal atau non-fatal stroke pada pasien dengan angina stabil(Gerry devlin,2011)

2.12.3 Penatalaksanaan Angina pectoris tidak stabil/NSTEMI

a. Anti iskemic

Tujuan terapi anti-iskemik farmakologis adalah untuk mengurangi miokard

oksigen demand (sekunder penurunan tekanan darah, denyut jantung, kontraktilitas

miokard atau preload) atau untuk meningkatkan pasokan oksigen miokard (oleh

administrasi oksigen atau melalui vasodilatasi koroner).contoh Anti iskemic yang

digunakan adalah nitrat, B-Blocker . Intravena nitrat lebih efektif daripada nitrat

sublingual dengan menilai gejala dan regresi ST depresidengan pemantauan tekanan

darah , dosis harus dititrasi sampai gejala lega, dan pada pasien hipertensi sampai

tekanan darah normal, kecuali efek samping (terutama sakit kepala atau hipotensi)

terjadi(Roffi et al., 2015).

b. Antiplatelet

Aspirin (asetilsalisilat asam) ireversibel inactivates cyclooxygen-ase (COX)

aktivitas trombosit prostaglandin endoperoxide (PGH) sintase 1 (COX-1), sehingga

menekan tromboksan A2production sepanjang umur trombosit. Aspirin telah terbukti

efektif dalam pasien dengan angina tidak stabil; insiden MI atau kematian diturunkan

secara konsisten pada empat RCTs di era pra-PCI.yang terdaftar 25 086 ACS (NSTE-

ACS dan STEMI) pasien yang menjalani strategi invasif, tidak menemukan

27

perbedaan antara dosis tinggi (300 – 325 mg/hari) dan aspirin dosis rendah (75-100

mg/hari) (Roffi et al., 2015).

c. Antikoagulan

Antikoagulan digunakan untuk menghambat trombin generasi dan/atau

aktivitas, sehingga mengurangi peristiwa terkait trombus. Ada bukti bahwa

anticoagulation efektif dalam mengurangi iskemik acara di NSTE-ACS dan bahwa

kombinasi dengan inhibitor trombosit lebih efektif daripada baik pengobatan

sendiri(Roffi et al., 2015).

d. Statin

Dianjurkan untuk memulai terapi statin intensitas tinggi yaitu rejimen statin

yang mengurangi low-density lipoprotein (LDL) kolesterol 50%] sedini mungkin

setelah masuk pada semua pasien NSTE-ACS (dalam ketiadaan kontraindikasi)

(Roffi et al., 2015).

e. Antihipertensi

Terapi anti hipertensi (tekanan darah tujuan, 140/90 mmHg)

direkomendasikan menurut masyarakat Eropa Hipertensi ESC guidelineson

pengelolaan arteri hipertensi(Roffi et al., 2015).

2.12.4 Penatalaksanaan SKA STEMI

a. Anti iskemic

Glyceryl trinitrate harus juga diberikan segera, jika pasien tidak hipotensif,

karena mengurangi miokard oksigen dan mengurangi ischemia, dan jarang dapat

membatalkan MI jika ada koroner kejang.Namun, itu tidak boleh diberikan dalam

dosis yang mengganggu terapi analgesik. Sublingual dosing harus diberikan pertama

untuk semua pasien, sementara terapi intravena disediakan untuk pasien dengan gagal

jantung atau hipertensi(Denise et al.,2009).

b. Anti platelet

Agen antiplatelet dan antikoagulan (misalnya, lisan aspirin; P2Y12 inhibitor

[clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, atau cangrelor]; inhibitor IIb IIIa glikoprotein

[GP]; dan intravena heparin) juga diindikasikan untuk pengobatan STEMI sebagai

mereka membatasi trombosis sekunder, dengan menghambat aktivasi trombosit dan

28

Agregasi trombosit berikutnya. Cangrelor, P2Y12 intravena inhibitor, dapat

digunakan sebagai terapi tambahan PCI untuk mengurangi risiko periprocedural MI,

ulangi koroner revascularisation, dan trombosis stent pada pasien yang tidak memiliki

sebelumnya telah dirawat dengan P2Y12 inhibitor dan tidak sedang diperlakukan

dengan inhibitor GPIIb IIIa(Denise et al.,2009).

c. Anti fibrinolisis

Pendekatan yang direkomendasikan untuk pasien dengan STEMI, meringkas

dan ini Tinjauan kondisi di mana PCI atau fibrinolisis disukai atau kontraindikasi.

Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam onset gejala dan tidak

memiliki kontraindikasi harus menerima terapi reperfusi. Pasien dengan MI dengan

ST-segment depresi tidak boleh diperlakukan dengan fibrinolisis kecuali mereka

memiliki sejati posterior MI. Jika pasien tidak dapat mencapai fasilitas tersebut dalam

waktu 90 menit diperlukan, mereka harus menerima fibrinolisis kecuali

kontraindikasi(Denise et al.,2009).

d. B-blocker

Beta-blockers oral harus dimulai sesegera mungkin, karena mengurangi

ukuran jantung, meskipun perawatan harus diambil pada pasien dengan bukti gagal

jantung, hipotensi, bradikardia, atau asma. Beta-blockers intravena disarankan hanya

pada pasien yang hipertensi atau memiliki ischemia berkelanjutan(Denise et

al.,2009).

e. Statin

Statin terapi harus juga dimulai dalam dosis tinggi untuk stabilisasi plak jika

tidak ada kontraindikasi dan jika ditoleransi, apa pun hasil pengukuran lipid serum.

Menambahkan ezetimibe ke rejimen statin mungkin juga dianggap pada pasien yang

memerlukan tambahan menurunkan LDL(Denise et al.,2009)

2.13 Obat Golongan Statin

Statin adalah terapi pilihan untuk pengelolaan hiperkolesterolemia dan statin

juga memiliki perandalam mengelola risiko kardiovaskular pada pasien dengan kadar

relatif normal kolesterol plasma. Selain sebagai anti dislipidemia yang membantu

29

menurunkan kadar kolesterol dalam darah (efek pleiotropic) selain itu membantu

lapisan pembuluh darah bekerja lebih baik (meningkatkan fungsi endotel),

mengurangi jumlah peradangan dan kerusakan yang dilakukan pada sel-sel melalui

oksidasi (oxidative stress), dan menjaga trombosit darah dari penggumpalan bersama-

sama (platelet agregasi), sehingga mengurangi risiko bekuan darah (trombus) dan

Meningkatkan stabilitas plak aterosklerotik(Task forse,2015). Masing masing obat

gologan statin memiliki mekanisme umum aksi, mereka berbeda dalam hal struktur

kimianya, profil farmakokinetik, dan lipid-memodifikasikemanjuran. Struktur kimia

dari statin mengatur kelarutan air mereka, yang pada gilirannya mempengaruhi

penyerapan mereka, distribusi, metabolisme dan ekskresi.

Terapi memodifikasi lipid paling sering adalah hydroxymethylglutaryl-

koenzim A (HMG-coa) reduktase atau golongan statin. HMG-coa reductase

mengkatalisis konversi HMG-coa ke mevalonate, langkah tingkat-membatasi di de

sintesis kolesterol novo. Penghambatan kompetitif darienzim ini dengan statin

menurunkan sintesis kolesterol hepatosit(gambar 4)( Michael, 2004).

Gambar 2.13 Jalur Mevalonat(Michael,2004)

Table II.1 Farmakokinetik golongan statin di Indonesia(Amelia

PK Atorvastatin

Struktur

Dosing

time

Any time

of day

Prodrug No

Bioavaila

bility

12%

Half-

time

14 h

Vd 381L

Lipophili

city

Lipophilic

Active

metaboli

te

Yes

Protein

binding

Very high

(98%)

Excretio

n(Renal)

<2%

Excretio

n(Faecal)

>98%

II.1 Farmakokinetik golongan statin di Indonesia(Amelia Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin

Bedtime With food

morning&

night

Bedtime Any time

of day

No Yes No No

9%-50% 5% 18% 20%

2.3 h 3 h 1.3-2.7 h 19 h

330 L Not 35 L 134 L

Lipophilic Lipophilic Hydrophil

ic

Hydrophili

c

No Yes Yes Yes

Very High

(98%)

Very High

(95%)

Moderate

(50%)

High

(90%)

6% 10% 20% 10%

93% 83% 70% 90%

30

II.1 Farmakokinetik golongan statin di Indonesia(Amelia et al, 2014) Rosuvastatin Simvastatin

Any time Evening

Yes

<5%

3 h

Not

Hydrophili Lipophilic

Yes

Very high

(95%)

13%

60%

Obat-Obat Golongan Statin:

2.13.1 Pravastatin

pravastatin diproduksi oleh hidroksilasi mikroba dari mevastatin oleh

Strepromyces carbophilus.

penyerapannya mengalami

kecil , akan melalui

diambil oleh hati oleh transporter natrium

pravastatin yang mencapai hati melalui

hepatik disebabkan karena ekskresi empedu yang dilakukan oleh mekanisme transpor

aktif utama (Tamomi,2000)

Pravastatin memiliki substituen hidroksil pada inti hexahydronaphthalene yang

menyebabkan hidrofilisi

dari pravastatin adalah 43

lainnya. Volume distribusinya adalah 0,46 L/kg,dengan menunjukkan distribusi di

luar kompartemen vaskular(Ta

Dosis:Hyperlipidemia, pencegahan primer peristiwa koroner, pencegahan

sekunder peristiwa kardiovaskular: Oral: awal: 40 mg sekali sehari (dosis

maksimum: 80 mg sekali sehari)(Charles dkk,2009)

Gambar 2.13.1 Strukture Pravastatin(Biljana,2012

Statin:


Strepromyces carbophilus. Bioavailbilitas dari pravastatin rendah karena

penyerapannya mengalami first pass metabolism . Obat yang cepat diserap dari usus

kecil , akan melalui proton-coupled carrier-mediated transport, dan kemudian

diambil oleh hati oleh transporter natrium-independen asam empedu. T ½ dari

pravastatin yang mencapai hati melalui vena portal lalu menuju ke hati, dan ekstraksi


aktif utama (Tamomi,2000).


menyebabkan hidrofilisitas lebih tinggi(Biljana,2012).Tingkat protein yang mengikat

dari pravastatin adalah 43-54%, yang secara signifikan lebih rendah daripada statin


luar kompartemen vaskular(Tamomi,2000).



maksimum: 80 mg sekali sehari)(Charles dkk,2009)

.13.1 Strukture Pravastatin(Biljana,2012)

31


Bioavailbilitas dari pravastatin rendah karena

. Obat yang cepat diserap dari usus

, dan kemudian

independen asam empedu. T ½ dari

vena portal lalu menuju ke hati, dan ekstraksi



Tingkat protein yang mengikat

54%, yang secara signifikan lebih rendah daripada statin




32

Nama dagang:

Tabel II. 2 Nama Dagang, Nama Generik dan kandungan pravastatin

(ISO, 2012) Nama dagang Nama Generik Sediaan

Cholespar Pravastatin 10 mg, 20 mg

Koleskol Pravastatin 10 mg

Mevachol Pravastatin 10 mg, 20 mg

Pravachol Pravastatin 10 mg, 20 mg

Pravinat Pravastatin 10 mg, 20 mg

2.13.2 Lovastatin

Lovastatin adalah agen penurun kolesterol yang termasuk kelas obat disebut

statin. Itu adalah agen kedua kelas ini ditemukan. Ditemukan oleh Alfred Alberts dan

timnya di Merck pada tahun 1978 setelah pemeriksaan hanya 18 senyawa selama 2

minggu. Lovastatin adalah inhibitor kompetitif HMG-CoA reduktase dengan afinitas

mengikat 20.000 kali lebih besar daripada HMG-CoA(Anonim, 2017).

Dalam penelitian menyebutkan Lovastatin diberikan setiap 6 jam dalam 4

minggu siklus dalam dosis yang berkisar 10 mg/m2. Puncak kadar lovastatin

bioactivity dari 0.06-12.3 μM dicapai secara independen dosis. Kadar kolesterol

menurun selama pengobatan dan dinormalisasi selama periode istirahat(Holstein et

al., 2006).

Gambar 2.13.1 Stuktur Lovastatin(Tamomi,2000)

33

Tabel II.3 Nama Dagang, Nama Generik dan kandunganLovastatin(MIMS,2012)

Nama dagang Nama generik Sediaan

Belvas Lovastatin 20 mg

Cholvastin Lovastatin 20 mg

Justin Lovastatin 20 mg

Lichorol Lovastatin 20 mg

Lipovas Lovastatin 20 mg

Lofacol Lovastatin 20 mg

Lotivas Lovastatin 20 mg

Lotyn Lovastatin 20 mg

Lovatrol Lovastatin 20 mg

Vastachol Lovastatin 20 mg

2.13.3 Fluvastatin

Farmakokinetik: Pemberian oral kapsul, fluvastatin mencapai puncak

konsentrasi kurang dari 1 jam. Bioavailbilitasnya adalah 24% (kisaran 9% - 50%)

setelah administrasi 10 mg dosis. Fluvastatin 98% terikat protein plasma. Volume

distribusinya sekitar 0, 35 L/kg. Fluvastatin dikeluarkan dalam tinja sebagai

metabolit sekitar 90%, waktu paruh (t½) fluvastatin adalah sekitar 3 jam(

rxlist,2016).

Dosis: hiperlipidemia, 20 sampai 40 mg PO sekali sehari (22% menjadi 25%

pengurangan LDL), dititrasi untuk 40 mg PO dua kali sehari (atau beralih ke rilis

Gambar 2.13.3 Stuktur Fluvastatin (Michael,2004)

34

diperpanjang fluvastatin 80 mg PO sekali sehari) untuk mencapai pengurangan LDL

35% untuk 36%. Pada pasien dengan penyakit jantung koroner, fluvastatin 40 mg PO

dua kali sehari telah ditunjukkan untuk menjadi efektif untuk pencegahan sekunder

pada pasien post-PCI (LIPS Trial). Menyesuaikan dosis untuk mencapai target LDL

dan lipid tujuan (didirikan oleh pedoman NCEP). Maksimum dosis perhari 80

mg(jefferen dkk,2014). Nam dagang: Lescol(fluvastatin 40 mg) dari Norvartis

Indonesia.

2.13.4 Simvastatin

Metabolit aktif utama dari simvastatin dalam plasma adalah β-hydroxyacid

simvastatin dan yang 6'-hidroksi, 6'-hidroksimetil, dan 6'-exomethylene derivatif.

Konsentrasi plasma puncak 1,3-2,4 jam postdose. dosis oral simvastatin pada

manusia, ekskresi dari simvastatin 13% dalam urin dan 60% dalam fase. Konsentrasi

plasma total mencapai puncaknya pada 4 jam(Kastein,2008)

Tabel II.4 Nama Dagang, Nama Generik dan kandungan Simvastatin(MIMS,2012)

Nama dagang Nama generik Bentuk sediaan

Simvastatin OGB

HJ

Simvastatin Tablet 10 mg

Zocor® Simvastatin Tablet 10 mg

Detrovel Simvastatin Tablet 10 mg

Cholestat Simvastatin Tablet salut 10 mg

Esvat Simvastatin Tablet salut selaput 5 mg, 10

mg, dan 20 mg

Mersivas Simvastatin Tablet salut selaput 10 mg

Eticol Simvastatin Tablet enterik 10 mg

Rechol Simvastatin Tablet 5 mg dan 10 mg

Gambar 2.13.4 Struktur simvastatin(USP,2014)

2.13.5 Atorvastatin

Atorvastatin adalah obat penurun

CoA reduktase inhibitor blok sintesis kolesterol dalam hati. Atorvastatin sama dengan

statin lainnya, ini terdiri dari sisi carboxylate kiral 3,5

terpasang ke inti siklik. Atorvastatin unik karen

dalam inti(Steven K,2009).

Tingkat dan tingkat penyerapan Atorvastatin dipengaruhi oleh administrasi

time-of-day. Untuk Atorvastatin, metabolit aktif utamanya adalah asam hidroksi 2

dan 4-hidroksi-atorvastatin (Sriniva

Tabel II.5 Nama Dagang, Nama Generik dan kandungan

Nama dagang Nama Generik

Atorsan Atorvastatin

Lipitor Atorvastatin

Actalipid Atorvastatin

Atofar Atorvastatin

Yarindo Atorvastatin

Atorwin Atorvastatin

Removchol Atorvastatin

Stator Atorvastatin

Stavinor Atorvastatin

Truvaz Atorvastatin

Gambar 2.13.5 Struktur Atorvastatin(Steven K, 2009)

Atorvastatin adalah obat penurun kolesterol, yang bekerja dengan HMG


statin lainnya, ini terdiri dari sisi carboxylate kiral 3,5-dihydroxy jaringan yang

terpasang ke inti siklik. Atorvastatin unik karena rantai samping melekat nitrogen

dalam inti(Steven K,2009).


day. Untuk Atorvastatin, metabolit aktif utamanya adalah asam hidroksi 2

atorvastatin (Srinivasa Rao K et al.,2011)

II.5 Nama Dagang, Nama Generik dan kandungan Atorvastatin(MIMS,2012)

Nama Generik Sediaan

Atorvastatin 10 mg, 20 mg,40 mg

Atorvastatin 10 mg, 20 mg, 40 mg

Atorvastatin Tablet salut selaput 10 mg, 20 mg, 40 mg

Atorvastatin Tablet selaput 10 mg, 20 mg, 40 mg


Atorvastatin Tablet selaput 10 mg, 20 mg





.13.5 Struktur Atorvastatin(Steven K, 2009)

35

kolesterol, yang bekerja dengan HMG-


dihydroxy jaringan yang

a rantai samping melekat nitrogen


day. Untuk Atorvastatin, metabolit aktif utamanya adalah asam hidroksi 2 -

II.5 Nama Dagang, Nama Generik dan kandungan

selaput 10 mg, 20 mg, 40 mg

Tablet selaput 10 mg, 20 mg, 40 mg




36

2.13.6 Rosuvastatin

Rosuvastatin statin dengan efek menurunkan lemak, yang merupakan sintetis

inhibitor kompetitif dari 3-hidroksi-3-methylglutaryl A koenzim-reduktase(Xue-Ning

Li dkk.,2010).

Rosuvastatin telah diselidiki di relawan dewasa yang sehat, memiliki Tmax 3-5

jam setelah pemberian dosis 10 sampai 80 mg dan eliminasinya t1/2 ~ 20 jam.

Metabolismenya oleh hepatosit (5-50% metabolisme selama 3 hari). Selanjutnya

diekskresikan 90% dari dosis rosuvastatin ditemukan pada tinja, terutama (92%)

sebagai obat tidak berubah. Sebuah studi menemukan bahwa setelah pemberian dosis

(40 mg), rasio untuk rosuvastatin AUC0-t 2,31 dan rasio untuk Cmax 2,36 (Yunxia

Li dkk., 2012).

Tabel II.1 Nama Dagang, Nama Generik dan kandungan Rosuvastatin(MIMS,2016)

Nama dagang Nama Generik Sediaan

Crestor Rosuvastatin Tablet selaput 5 mg, 10 mg, 20 mg,

40 mg

Recansa Rosuvastatin Tablet selaput 10 mg, 20 mg

Robestar Rosuvastatin Tablet selaput 10 mg, 20 mg

Resufer Rosuvastatin Tablet selaput 10 mg, 20 mg

Gambar 2.13.6 Struktur Rosuvastatin(Michael S, 2004)

37

2.14 Farmakologi / Mekanisme Aksi

Statin bertindak dengan persaingan menghambat HMG-CoA reduktase,

pertama dan utama membatasi tingkat enzim dari jalur biosynthetic kolesterol. Statin

meniru alam substrat molekul, HMG-CoA, dan bersaing untuk mengikat enzim

HMGCR. Kompetisi ini memperlambat laju produksi mevalonate, sebagai hasil

molekul berikutnya dalam serial langkah untuk menghasilkan kolesterol(Jed

Diamond et a.l,2012)

2.15 Farmakodinamik

Golongan statin bekerja bekerja dengan menghambat kompetitif koenzim a

(hmg-coa) reduktase 3-hydroxy-3-methylglutaryl, yang merupakan enzim kunci

biosintesis kolesterol, statin mengurangi kadar kolesterol seluler, terutama dalam sel

hati . hepatosit menanggapi penipisan sterol dengan mengaktifkan inti sterol

pengaturan mengikat protein-2, yang meregulasi yangtranskripsi gen kunci yang

terlibat dalam metabolisme kolesterol, termasuk hmg-coa dan receptor. ldl, efek

penurun kolesterol statin pada prinsipnya dimediasi oleh peningkatan regulasi

aktivitas reseptor ldl, yang menyebabkan peningkatan serapan hati dari apob

aterogenikmengandung lipoprotein (vldl, idl(intermediet density lipoproteins), dan

ldl), dan pada tingkat lebih rendah, dengan menghambat parsial sintesis vldl hati.

terapi statin berpengaruh positifkeseimbangan antara aterogenik dan antiatherogenic

li-poproteins, mendukung transportasi kolesterol terbalik dan memimpin perubahan

tobeneficial dalam komposisi, struktur, dan stabilitasplak aterosklerotik(Voora,2008).

2.16 Efek Samping

Statin bertanggung jawab berbagai macam efek, mulai dari gangguan gastro-

intestinal ringan sampai keadaan yang mengancam jiwa seperti rhabdomyolysis.

Tanda-tanda klinis rhabdomyolysis termasuk nyeri otot yang parah dan nyeri pada

palpasi, kelemahan otot, dan kencing berwarna gelap karena myoglobinuria.

Rhabdomyolysis ini dikaitkan dengan tingkat sangat tinggi kreatinin kinase dan gagal

ginjal akut sekunder untuk myoglobinuria(Siobra, 2007).

38

Selain itu efek samping dari statin adalh demensia. Hiperlipidemia adalah risk

factor didirikan untuk kejadian d perkembangan penyakit dan dementia. Namun, ada

60 kasus laporan kehilangan memori statin terkait atau demensia yang sering

menyelesaikan dengan penghentian statin terapi. Jumlah laporan rendah, diberikan

meluasnya penggunaan obat-obat ini, tetapi beberapa telah menyarankan bahwa statin

efek pada memori dengan mudah diabaikan atau keliru dikaitkan dengan penuaan

atau bersamaan penyakit(Thomson et al., 2016).

2.17 Interaksi Obat

Pada sebuah publikasi Pharmacits letter 2012 menyebutkan interaksi signifikan yang

terjadi pada obat obatan statin adalah:

a. Amidaron, meningkatkan resiko miopati yang merusak metabolisme atorvastatin,

lovastatin dan simvastatin

b. Antifungi golongan Azole(fluconazole,itraconazole,ketonazole), meningkatkan

resiko miopati merusak metabolisme atorvastatin, fluvastatin, lovastatin dan

simvastatin. Fluconazole menghambat CYP3A4 dan CYP2C9.

c. Calcium chanel blocker(amlodipin,diltiazem,verapamil), diltiazem menhambat

P-glikoprotein- mediated-transporter. Amlodipin menghambat transport protein

yang membawa metabolisme simvastatin di liver.

d. Cimetidine, merusak efek penurunan TG atorvastatin dari 34% ke 26 %

e. Colchicine, meningkatkan resiko miopati dari atorvastatin, fluvastatin, lovastatin,

pravastatin, dan simvastatin, karena colchicine juga memiliki efek miopati.

f. Digoxin, konsentrasi digoxin akan meningkat 20% ketika pemberian bersamaan

dengan atorvastatin 80 mg.

g. Derivat asam fibrat, menigkatkan resiko miopati karena keduanya memiliki efek

yang sama. Gembribozil juga menghambat hepatic glucuronidation dari statin

h. Jus anggur, meningkatkan resiko miopati juga mersak metabolisme atorvastatin,

lovastatin dan simvastatin. Jus anggur juga menhambat CYP3A4 dan p-

glycoprotein

39

i. Antibiotik macrolide(Erythromycin), selain meningktkan resiko miopati dengan

merusak metabolisme atorvastatin, lovastatin dan simvastatin. Macrolida juga

menghabat CYP3A4

j. Warfarin , meningkatkan potensial INR yang mana merusak etabolisme warfarin

dan menggantikan warfarin dari ikatan proteinnya.

bab ii tinjauan pustaka 2.1 tinjauan tentang jantung...

Documents