BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Medis 1. Pengertian

Batu kandung kemih adalah suatu kondisi terdapatnya batu didalam kandung kemih (Arif mutataqin dkk, 2012 ).Batu kandung kemih dapat terbentuk di tempat atau berasal dari ginjal, masuk kedalam kandung kencing. Karena kandung kencing berkontraksi untukk mengeluarkan air kencing, batu tertekan pada trigonum yang peka itu,maka menyebabkan sangat sakit. Biasanya terdapat sedikit hematuri. Dan infeksi (Evelyn C pearce, 2009 )

2. Anatomi dan Fisiologi ginjal.

System perkemihan yang terdhiri dari: 1. Dua buah ginjal yang membuang zat- zat sisa metabolisme atau zat yang berlebihan tubuh serta membentuk urine2. Dua buah ureter yang mentransfor urine ke kandung kencing/ bladder3. Kandung kencing /bladder sebagai tempat penampungan urine 4. Uretra merupakan saluran yang mengalirkan urine dari bladder / kandung kencing keluar tubuh

Ginjal Ginjal memfiltrasi + 1700 liter darah/ 24 jam. Satu ginjal memiliki + 1 juta nefron. Kegiatan nefron dalam mengontrol: 1. Filtrasi air dan zat terlarut dari darah2. Reabsorbsi secara selektif zat- zat yang terlarut untuk dikembalikan kedalam darah untuk menjaga keseimbangan konsentrasi dalam darah.3. Ekresi produk buangan kedalam ginjal

Secara otomatis, ukuran ginjal memiliki panjang sekitar 11,25 cm, lebar 5 cm, tebal sekitar 2,5 cm. Posisi di T12- 1,3 dibelakang abdomen, Posisi ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri karena terdesak oleh hepar, ketinggian ginjal dapat diperkirakan dari belakang, mulai dari ketinggian vertebra torakalis sampai vertebra lumbalis ketiga. Panjang ginjal pada orang dewasa 6- 7,5 cm, tebal 1,5- 2,5 cm, dan berat sekitar 140 gram. Pada bagian atas terdapat kelenjar suprarenalis atau kelenjar adrenal.Bagian- bagian Ginjal : 1. Lapisan- lapisan pembungkus ginjal :a. Bagian dalam disebut capsula renalis yang berlanjut dengan lapisan permukaan ureter.b. Bagian tengah disebut capsula adipose yang merupakan jaringan lemak untuk melindungi ginjal dari trauma c. Bagian luar disebut Fascia renalis ( jaringan ikat ) yang membungkus ginjal dan menghubungkan ginjal bergerak dengan lembut saat diafragma bergerak waktu bernafas, mencegah penyebaran infeksi ginjal yang berasal dari fasciarenalis anterior dan fascia renalis posterior2. Anatomi internal Anatomi internal ginjal adalah renal pelvis, medulla dan korteksa. Renal pelvis merupakan ruang penampungan yang besar yang menghubungkan medulla dengan ureter.b. Medulla renalis merupakan bagian tengah ginjal, terdiri dari tubulus 8- 18 piramida. Piramida terdiri dari tubulus dan duktus kolektifu dari nefron c. Cortex renalis paling luar dari ginjal terdiri dari area kortikal dan area juxtamedullari. Menpunyai kapiler- kapiler menembus medulla melalui pyramid membentuk renal kolum.Ureter Ureter memiliki panjang sekitar 25-30 cm. ureter berfingsi mentransport urin dari ginjal ke kandung kemih. Terdiri dari tiga lapis yaitu epitel mukosa pada bagian dalam, otot polos pada bagian tengah dan jaringan ikat pada bagian luar.

Kandung Kemih Kandung kemih adalah suatu kantung berotot yang dapat mengempis, kandung kemih terletak di belakang simpisis pubis, berfungsi menampung urin untuk sementara waktu. Terdapat segitiga bayangan yang terdiri atas tiga lubang yaitu 2 lubang ureter dan satu lubang uretr pada dasarkandung kemih yang disebut dengan trigonum/ trigon. Lapisan dinding kandung kemih ( dari dalam keluar ) lapisan : mukosa, submukosa, otot polos, dan lapisan fibrosa. Ukuran kandung kemih berbeda-beda . pada usia dewasa kandung kemih mampu menampung sekitar 300- 500ml urin. Pada keadaan ini tertentu kandung kemih dapat menampung dua kali lipat lebih jumlah keadaan normal.Persyarafan utama kandung kemih adalah nervus pelvikus yang berhubungan dengan medullaspinalis segmen S2 dan S3. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada kandung kemi. Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis.Selain nervus pelvikus terdapat dua tipe persyrafan lain yang penting untuk kandung kemih yaitu serat otot lurik yang berjaln melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternu. Ini adalah seraf saraf somatic yang mempersyarafi dan mengontrol otot lurik pada sfingter. Kandung kemih juga menerima syaraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus terutama berhubungan dengan segmen L2 medulla spinalis. Serat simpatis ini merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. Beberapa serat syaraf sensirik juga berjalan melalui syaraf simpatis dan penting dalam menimbulkan sensasi rasa penuh dan rasa nyeri.Dua kandung kemih adalah :1. Sebagi tempat penyimpanan urine sebelum meniggalkan tubuh2. Kandung kemih berfungsi mendorong urin keluar tubuh dengan dibantu uretra ( Toto Suharyanto, 2009 )Nefron Nefron merupakan unit fungsional pada ginjal yang masing- masing ginjal memiliki sekitar satu juta nefron, nefron terdiri lima komponen:1. Kapsula bowman dan glomerulus merupakan tempat terjadinya filtrasi2. Tubulus proksimal tempat reabsorbsi dan beberapa sekresi3. Lengkungan henle tempat pengecaran dan pemekatan urin terjadi4. Tubulus distal Reabsorbsi dan lebih banyak sekresi5. Duktus kolektifus yaitu pemekatan urin dan menyalurkan urin ke renal pelvis Secara garis besar dikatakan bahwa nefron tkomponen terdiri atas dua komponen yaitu komponen tubular yang terdiri dari glomelurus sampai denga tubulus exretori dan komponen vascular yang terdiri dari kapiler glomelurus dan kapiler peritubular. Filtrasi darah di renal melewati 3 lapis yaitu :Lapisan 1:Lapisan endotel yang mengandung lubang- lubang tipis yang disebut jendelaLapisan 2:Basemen membran seperti basemen kapiler merupakan fibrous protein Lapisan 3 :lap visceral glomelurus kapsul dan sel podocyte. Podocyte ukuranya besar- besar dan seperti tangan punya jari- jari disebut foot processes atau pedicels 3. EtiologiBanyak factor yang memungkinkan kondisi batu di dalam kandung kemih. Obstruksi kandung kemih merupakn factor yang paling umum menyebabakan batu kandung kemih pada orang deawasa. Pembesaran prostat, ketinggian leher kandung kemih, dan stasis sisa urin yang tinggi menyebabkan peningkatan kristalisasi. Statis urin juga meningkatkan infeksi saluran kemih yang akan meningkatkan pembentukan batu kandung kemih. Dalam suatu studi pada pasien dengan cedera tulang belakang yang dimonitor selama lebih dari 8 tahun, 36% pasien mengalami pembentukan batu kandung kemih.Kelainan metabolik bukan penyebab signifikan pembentukan batu. Dalam kelompok ini pasien, terutama batu terdiri dari kalsium dan struvite. Dalam kasus yang jarang terjadi, obat- obatan dapat menjadi sumber untuk pembentukan kalkulus kandung kemih.( Basler, 2009 )4. Fatofisiologi kebanyakan kalkuli vesikalis terbentuk de novo dalam kandung kemih, tetapi beberapa awalnya mungkin telah terbentuk di dalam ginjal, kemudian menuju ke dalam kandung kemih, dimana dengan adanya pengendapan tambahan akan menyebabkan tumbuhnya batu Kristal. Pada pria yang lebih tua, batu kandung kemih terdiri atas asam urat. Batu jenis ini merupakan batu yang paling mungkin terbentuk di kandung kemih. Batu yang terdiri atas kalsium oksalat biasanya awalnya terbentuk di ginjal.Jenis umum dari sebagian besar batu vesikalis pada orang dewasa terdiri atas asam urat (>50%). Pada kondisi yang lebih jarang, batu kandung kemih terdiri atas kalsium aksalat, kalsium fosfat, ammonium urat, sistein, atau magnesium ammonium fosfat ( bila di kaitkan dengan infeksi ). Dengan terbentuknya batu di dalam kandung kemih, masalah akan tergantung pada besarnya batu dalam menyumbat muara uretraKetika batu menghambat dari saluran urin, terjadi abstruksi, meningkatkan tekanan hidrostaktik. Bila nyeri mendadak terjadi secara akut dan disertai nyeri tekan suprapubik, serta muncul mual muntah, maka klien sedang mengalami episode kolik renal. Diare, demam, dan perasaan tidak nyaman di abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini terjadi akibat refleks dan proksimitas anatomic ginjal ke lambung, pancreas, dan usus besar. Batu yang terjebak di kandung kemih menyebabkan gelombang nyeri luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke kepala, abdomen, dan genetalia. Klien sering merasa ingin BAK, namun sedikit urin yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasi batu, gejala ini disebabkan kolik ureter. Umumnya, klien akan mengeluarkan batu yang berdiameter 0,5 cm sampai dengan 1 cm secara spontan. Batu yang berdiameter lebuh dari 1 cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan sehingga dapat dikeluarkan secara spontan dan saluran urin membaik dan lancar. 5. Manifestasi klinikkeluhan spesifik yang umum adalah frekuensi berkemih yang meningkat, urin yang masih menetes setelah berkemih, meras tidak puas setelah berkemih, sering berkemih pada malam hari, penurunan kekuatan dan ukuran pancaran urin, mengedan saat berkemih, tidak dapat berkemih sama sekali, nyeri saat berkemih, nyeri pinggang, peningkatan suhu tubuh di sertai mengigil, penurunan fungsi seksual, serta keluhan gastrointestinal seperti nafsu makan menurun, mual, muntah, dan konstipasi.Keluhan umum lainnya termasuk hematuria dan rasa sakit pada skrotum penis, perineum, dan rasa nyeri tersebut kembali ke pinggul. Keluhan nyeri tumpul tersebut sering diperparah oleh gerakan tiba- tiba dan olahraga. Dengan posisi terlentang, atau pun posisi kepala di bawah lateral dapat mengurangi rasa sakit oleh batu pada leher kandung kemih. (Arif muttaqin, 2012)6. Pemeriksaan diagnosticLaboratoriumUrinalisis. Pemeriksaan urinalisis pada pasien batu kandung kemih dilakukan secara mikroskopis dan makroskopis yang dilakukan untuk melihat jenis batu dengan menilai pH, konsistensi, dan komposisi batu. Pemeriksaan makroskopis dilakukan untuk mnilai warna dan kejernihandari urin. Pada pasien dewasa dengan melihat jenis batu asam urat, secra mikroskopis lazim didapatkan pH asam, sedangkan secaramakroskopis didapatkan adanya hematuria dan piuria.USGUltrasonografi, menampilkan objekhyperechoic klasik dengan membayangi posteriorefektif dalam mengidentifikasi baik radiolusen dan batu radio- opak.Foto polos Abdomen Pemeriksaan standar untuk menilai adanya batu radio- opak Intravena Pyelography ( IVP )Jika kecerigaan klinis tetap tinggi dan foto polos abdomen tidak mengungkapkan adanya batu, langkah berikutnya adalah cystography atau IVPCT Scan CT scan biasanya diperoleh karena alasan lain ( misalnya: sakit perut, massa panggul, abses dicurigai), tetapi mungkin menunjukkan batu kandung kemih ketika dilakukan tanpa kontras intravena. Sistoskopi Sistoskopi digunakan untuk mengkomfirmasi keberadaan batu kandung kemih dan rencana pengobtan. Prosedur ini memungkinkan untuk visualisasi batu, ukuran, dan posisi. 7. PenatalaksanaanPengobatan medis yang efektif berpotensi hanya untuk penghancuran batu asam urat. Kalium sitrat ( polycitra K, Urocit K) 60 mEq/d adalah pengobatan pilihan. Saat ini, terdapat tiga pendekatan bedah berbeda yang digunakan untuk mengatasi batu kandung kemih tidak seperti penatalaksanaan pada pasien dengan batu ureter atau batu ginjal, intervensi ESWL pada batu kandung kemih menunjukkan dampak terapi yang rendah, tetapi pada beberapa studi menujukkan bahwa intervensi ESWL masih dipertimbangkan untuk pengobatan batu kandung kemih. Cytolitholapaxy TransurethralSetelah alat sitoskopi masuk dan menvisualisasi batu, sumber energy yang digunkan untuk menghancurkan batu menjadi serpihan fragmen yang kemudian secara mudah dikeluarkan dengan alat sitoskopi.Cystolitholapaxy Suprapubik perkutan Rute pertukaran memungkinkan penggunaan lebih pendek dan diameter yang lebih besar peralatan endoskopik ( biasanya dengan lithotripter ultrasonic), yang memungkinkan fragmentasi cepat dan evakuasi batu. Cytotomy Suprapubik Cystotomy suprapubik terbuka, digunakan untuk menghilangkan batu. Kelebihan cytotomy suprapubik termasuk kecepatan, penghapusan beberapa batu pada satu waktu, penghapusan kalkuli terhadap mukosa kandung kemih, dan kemampuan untuk menghilankan batu besar yang terlalu keras atau padat.

B. Konsep Dasar Keperawatan1. Pengkajian

2. Diagnosa Keperawatan1) Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi kontraksi kontraksi ureteral, trauma jaringan, edema dan iskemia seluler, nyeri pascabedah.2) Perubahan eliminasi urine berdubungan dengan stimulasi kandung kemih eloh batu, irritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradagan. 3) Risiko infeksi berhubungan dengan luka pasca bedah. 4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah efek sekunder dari nyeri. 5) Kecemasan berhubungan dengan prognosis pembedahan, tidakan invasif diagnostic, perubahan kesehatan.

3. Intervensi dan Rasional 1) Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, trauma jaringan, edema dan iskemia seluler, nyeri pascabedah.Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam terdapat penurunan respon nyeri:a. Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Skala nyeri 0-1 ( 0-4 ).b. Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri secara objektif didapatkan TTV dalam batas normal.c. Ekspresi klien relaks.Intervensi dan RasionalIntervensi Rasional

1. kaji tingkat nyeri dengan pendekatan PQRST

2. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

3. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung

4. Ajarkan tehnik distraksi pada saat nyeri

1. Pengkajian dengan pendekatan PQRST yang komprehensif dapat menjadi parameter dasar dalam melaksanakan perencanaan intervensi 2. Meningkatkan asupan O2 sehigga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan

3. Lingkungan tenang akan menurunkanstimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu 4. Distraksi ( pengalihan perhatian ) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirim ke kortexs serebri sehigga menurunkan persepsi nyeri

2) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan stimulus kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam pola eliminasi urin membaik dengan kriteria : a. Secara subjektif melaporkan pada miksi membaikb. Dapat mengidentifikasi aktivitas yang menigkatkan atau menurunkan perubahan pada pola miksic. Ekspresi klien relaks

Intervensi dan RasionalIntervensi Rasional

1. Awasi intake dan out put, karakteristik urine, catat adanya keluaran batu.

2. Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi yang terjadi

3. Dorong peningkatan asuhan cairan

4. Observasi perubahan status mental atau tingkat kesadaran

5. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium ( elektrolit, BUN, kreatinin ) 1. Memberikan informasi tentang funsi ginjal dan adanya komplikasi. Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi 2. Batu saluran kemih dapat menyebabkan peningkatan eksitabilitas saraf sehigga menimbulkan sensasi kebutuhan berkemih segera.3. Peningkatan hidrasi dapat membilas bakteri, darah, derbis. Dan membantu lewatnya batu.4. Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolik dapat menjadi toksis pada SPP5. Peniggian BUN, kreatinin dan elektrolit menunjukkan disfungsi ginjal.

3) Risiko tinggi infeksi berhubungan denga pascabedah. Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi dengan criteria :a. Tidak ada tanda dan gejala ISKb. Tanda- tanda vital dalam batas normal

Intervensi dan RasionalIntervensi Rasional

1. Mengidentifikasi tanda- tanda terjadinya infeksi 2. Ajarkan klien menerapkan tehnik aseptik 3. Lakukan perawatan luka di ulang setiap 2 kali sehari

4. Bersikan luka dengan cairan antiseptic dengan cara swabbing dari arah dalam keluar

5. Tutup luka dengan kassa steril dan tutup dengan plester yang menyeluruh meutupi kasa 1. Memberikan info tentang untuk meningkatkan kepatuhan 2. Memberikan informasi tentang personal hygine 3. Perawatan luka sebaiknya setiap hari untuk menurunkan kontak tindakan dengan luka yanh dalam kondisi steril sehingga mencegah kontaminasi kuman ke luka bedah4. Pembersihan derbis dan kuman sekitar luka dengan mengoptmalkan kelebihan dari antiseptic dan dengan arah dari dalam keluar dapat mencegah kontaminasi kuman ke jaringan luka. 5. Penutupan secara menyeluruh dapat menghidari kontaminasi dari benda atau udara yang bersentuhan dengan luka bedah

4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebuthan berhubungan dengan asupan yang kurang peningkatan metabolisme, mual muntah.Tujaun : setelah 7 x 24 dengan jam pascabedah asupan nutrisi dapat optimal dilakukan dengan criteria :a. Pasien dapat menunjukkan metode menelan makana b. RR dalam batas normal 12- 20 x/menit c. Berat badan pascabedah meningkat minimal 0,5 kg.d. Menunjjukan peningkatan berat badanIntervensi dan Rasional Intervensi Rasional

1. Kaji pengetahuan klien tentang asupan gizi

2. Mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai dengan toleransi.

3. Filtrasi pasien memperoleh diet sesuai indikasi dan anjurkan menghindari asupan dari agen iritan

4. Berimakanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil diet ( tinggi kalori, tinggi protein, rendah gula )

5. Lakukan perawatan mulut

6. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai jenis nutrisi yang akan digunakan pasien

1. Tingkat pengetahuan dipengaruhi oleh kondisi sosial ekonomi pasien.perawat menggunakan yang sesuai dengan konsisi pasien. Dengan mengetahui tingkat pengetahuan tersebut perawat dapat lebuh terarah dalam memberikan pendidikan yang sesuai dengan pengetahuan pasien secara efisien dan efektif2. Kandungan makanan dapat mengakibatkan ketidaktoleransian GI, memerlukan perubahan paa kecepatan atau tipe formula.

3. Masukan minuman mengandung kafein dihindari karena kafein adalah stimulan system saraf pusat yang menigkatkan aktivitas lambung dan kekresi pepsin.

4. Untuk meningkatkan selera dan mencegah mual, mempercepat perbaikan kondisi, serta mengurangi beban kerja jantung 5. Intervensi ini untuk menurunkan risiko infeksi oral.

6. Ahli gizi harus terlibat dalam penetuan komposisi dan jenis makanan yang akan diberikan sesuai dengan kebutuhan individu

5) Kecemasan berhubungan dengan prognosi penyakit, ancaman, dan perubahan kesehatanTujuan : dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan klien dapat berkurang dengan criteria :a. Pasien mengatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifkasi penyebaba atau factor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks Intervensi dan RasionalIntervensi Rasional

1. Kaji tingkat verbal dan nonverbal kecemasan

2. Beri lingkungan yang tenag dan suasana penuh istirahat3. Orientasikan pasien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan 4. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan ansietanya

5. Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat 1. Reaksi verbal / nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi marah, dan gelisah2. Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu 3. Orientasi dapat menurunkan kecemasan

4. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekkhawatiran yang tidak diekspresikan

5. Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman yang dipilih pasien melayani aktivitas dan pengalihan