BAB II

IDENTIFIKASI PASIEN LAPORAN KASUS

2. 1. Identitas Pasien

No. Rekam Medik : 51.42.92

Tanggal masuk : 20-2-2016

Nama : MW

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 21-10-2010 (usia 5 Tahun)

Anak Ke : ke-1

Agama : Islam

Alamat : Tangga Takat, Plaju, Palembang

Nama ibu : Ny. EM

Usia : 27 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Tangga Takat, Plaju, Palembang

Nama ayah : Tn. S

Usia : 29 tahun

Pekerjaan orang tua : Sopir

Agama : Islam

Alamat : Tangga Takat, Plaju, Palembang

2. 2. Anamnesis (Tanggal 16 November 2015)

Keluhan Utama :

BAB cair sejak 2 hari sebelum MRS

Keluhan Tambahan :

BAB cair berdarah

2

3

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Anak datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB cair lebih

dari 10 kali per-hari, air lebih banyak dari pada ampas, darah dan lendir tidak ada,

setiap kali BAB banyaknya sekitar ¼ gelas belimbing. Os juga nyeri perut dan

muntah. Muntah lebih dari 2 kali, isi apa yang dimakan. Demam tidak ada.

Menurut pengakuan ibunya, anak hanya mengkonsumsi makanan rumah sebelum

BAB cair. Pada hari ke-3 sakit, os mengeluh BAB-nya masih cair namun

bercampur darah, darah berwarna merah segar. Benjolan dari anus (-), cacing pada

tinja (-). Anak lemas, nafsu makan berkurang, minum masih mau tapi sedikit.

BAK seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit serupa disangkal.

Riwayat Pengobatan :

Os sudah berobat ke IGD RSMP namun di rujuk ke RSUD BARI

Palembang karena ruangan penuh.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Keluhan Yang Sama Disangkal

Riwayat Penyakit Asma Disangkal

Riwayat Hipertensi Disangkal

Riwayat DM Disangkal

Riwayat Kehamilan Ibu

Ibu P1A0, hamil aterm, lahir secio cesaria atas indikasi presbo. Lahir langsung

menangis, BBL 3100 gram, PBL 45 cm. Selama hamil, ibu pasien mengatakan

tidak ada keluhan seperti demam. Ibu os mengaku lupa HPHT. Kehamilan ini

adalah kehamilan pertama, ibu pasien rutin melakukan ANC tiap bulan. Ibu hamil

cukup bulan. Riwayat penyakit ibu seperti hipertensi, DM, penyakit jantung,

disangkal. Selama hamil ibu pasien tidak menggunakan obat-obatan. Ibu pasien

4

juga tidak pernah mengkonsumsi jamu tradisional. Ibu mengaku tidak memiliki

hewan peliharaan seperti anjing atau kucing.

Riwayat Kelahiran:

Bayi laki-laki lahir SC dari ibu G1P0A0 Pada tanggal 21 Oktober 2010, hamil

aterm. Bayi lahir langsung menangis, jenis kelamin laki – laki. KPSW (-) 12 jam

sebelum dilahirkan, ibu demam (-). BBL 3100 gram, PBL : 45 cm

Riwayat Imunisasi :

Lengkap.

Riwayat tumbuh kembang:

Usia sekarang 5 tahun. Ibu mengaku sering membawa anak ke posyandu terdekat

dan KMS anaknya tidak pernah berada dibawah garis merah. Ibu mengatakan

perkembangan anaknya sama dengan anak-anak seusianya. Anak biasa main di

got saat hujan, tidak menggunakan sandal. Saat makan anak sering tidak cuci

tangan.

Riwayat gizi:

Anak diberi makanan rumah, dengan porsi sedang, frekuensi makan 3x sehari. Ibu

mengaku anaknya tidak mau makan sayur dan buah, tidak minum susu. Anak

sering makan tahu, tempe, ikan dan telur. Daging jarang.

Pedigree keluarga

5

Keterangan :

: laki- laki sehat

: perempuan sehat

: laki-laki sakit

Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga Dan Lingkungan Rumah

Pekerjaan orang tua : Sopir

Pendapatan : ± Rp. 1.000.000/ bulan

Jumlah keluarga : 10 orang

Diasuh oleh : ibunya sendiri

Lingkungan rumah : perkampungan dan padat penduduk

Rumah sendiri : Ukuran: 5x10 m

Jendela: 6 buah

Penerangan: lampu 14 watt/ruangan

Kamar tidur: 1 buah

Kamar mandi: 1 buah (diluar rumah), MCK baik

Dapur: 1 buah

Lantai: semen

Sumber air: PDAM

2. 3. Pemeriksaan Fisik Tanggal 16 Februari 2016

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

- HR : 102x/menit, isi dan tegangan cukup

- RR : 22x/ menit, reguler

- Temperatur : 38,10C

- BB : 14 kg

6

- TB : 105 cm

Keadaan Spesifik

Kepala

Bentuk : Normocephali

Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-), anemis (-)

Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut

Ubun-ubun : Frontanela mayor dan minor sudah menutup. UUB

cekung (-)

Mata : CA (+)/(+), SI (-)/(-), sekret (-)/(-), refleks cahaya (+/+),

pupil isokor, edema palpebra(-)/(-), eksoftalmus(-),

enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung (+)/(+)

Hidung : NCH (-), sekret (-), hiperemis(-), epistaksis (-)

Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), papil lidah atropi (+)

Telinga : Simetris, otorea (-)

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis (tidak ada yang

tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi (-), venektasi (-),

massa (-)

Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra

batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra

batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis sinistra batas

kiri bawah ICS IV linea midclavicularis

Auskultasi: HR 102 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+) normal,

murmur (-), gallop (-)

7

Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)

Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) meningkat 8x/m.

Genitalia

Laki - laki

Anus

Ada (+) normal, atresia ani (-)

Ekstremitas Atas

Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik, kuku koilonikia (-),

anemis (+)/(+)

Ekstremitas Bawah

Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik, kuku koilonikia (-),

anemis (+)/(+)

2. 4. Pemeriksaan Penunjang

Lab darah rutin : 20 Februari 2016

- Hb : 8,3 g/dl

- Leukosit : 10.800 /uL

- Trombosit : 369.000/uL

- Hematokrit : 31 %

- Diffcount : 0/2/3/45/40/10

Lab feses lengkap : 21 februari 2016

- Warna : kuning kehijauan

- Konsistensi : lembek

- Eritrosit : 3 – 5 lpb

- Leukosit : 1 – 2 lpb

- Telur cacing : ancylostoma duodenale (+)

8

- Amuba : (-)

- Jamur : (-)

Lab darah rutin : 22 Februari 2016

- Hb : 7,5 g/dl

- Leukosit : 5.500 /uL

- Trombosit : 310.000/uL

- MCV : 60

- MCH : 16

- MCHC : 26

- Hematokrit : 28 %

- Diffcount : 0/1/1/41/51/5

- Retikulosit : 30 %

- Serum iron : 21

- TIBC : 387

Lab feses lengkap : 22 februari 2016

- Warna : kuning

- Konsistensi : lembek

- Eritrosit : 1 – 2 lpb

- Leukosit : 1 – 2 lpb

- Telur cacing : (-)

- Amuba : (-)

- Jamur : (-)

Hasil Pemeriksaan Darah Tepi

Eritrosit : Hyphocrome Microsytair

Anisositosis, poikilositosis

Tidak ditemukan sel muda

Leukosit : Jumlah sel normal

Tidak ditemukan sel muda

9

Trombosit : Jumlah sel normal

Tidak ditemukan bentuk abnormal

Kesan : Anemia Hyphocrome Microcytair

2. 5. Diferensial Diagnosis

GEAD Ringan – Sedang + Hematokezia e.c Infeksi Ancylostoma

Duodenale + Anemia Defisiensi Besi

Disentri

2. 6. Working Diagnosis

Diagnosa Saat Masuk Rumah Sakit

GEAD ringan + Hematokezia + Anemia Ringan

Diagnosa Saat Pemeriksaan

GEAD Ringan – Sedang + Hematokezia e.c Infeksi Ancylostoma

Duodenale + Anemia Defisiensi Besi

2. 7. Penatalaksanaan (20 Februari 2016)

o IVFD KAEN 3A gtt 12x/m (makro)

o Cefixime syr 2 x 1 cth

o Paracetamol 3 x 250 mg

o Zinc 1 x 1 tab

o Oralit 1 x 150 cc/BAB cair

o Pirantel Pamoat 1 x 1 ½ tab

o Ferrys syr 2 x 2 cth

o FeSO4 2 x 140 mg

2. 8. Prognosis

Quo ad vitam: Bonam

Quo ad Functionam: Bonam

10