bab i snannn

BAB I

STATUS PASIEN

I. Identifikasi

Nama : An. M. Farel

Umur : 7 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama Ayah : Tn. Heri

Nama Ibu : Ny. Arni

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Baturaja

MRS Tanggal : 13 Mei 2015

II. Anamnesa

Alloanamnesa dengan nenek penderita

Keluhan utama :Bengkak di kelopak mata, perut, kaki dan

tangan

Keluhan tambahan : Demam

Riwayat perjalanan penyakit :

± 3 minggu SMRS, os mengalami koreng di keduai tungkai, koreng berukuran

mulai dari seukuran jarum pentul sampai biji jagung, koreng terasa gatal. BAK

berwarna kuning, frekuensi dan jumlah tidak diketahui dan tidak ada nyeri pada saat

BAK. Riwayat demam (+), hilang timbul, tidak terlalu tinggi, batuk (-), pilek (-), mual

(-), muntah (-), kejang (-), sakit sendi (-), sesak nafas (-), sakit saat menelan (-).

± 10 hari SMRS os mulai bengkak di kelopak mata terutama pada pagi hari,

bengkak lalu menyebar ke perut dan kedua kaki. Os mengaku BAK berkurang, BAK

berwarna merah (-), frekuensi dan jumlah tidak diketahui. Tidak ada nyeri pada saat

BAK. Riwayat BAB berwarna kuning, frekuensi dan jumlah tidak diketahui, Os

demam (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), sakit sendi(-), sesak nafas (-). dan koreng

pada tungkai sudah mulai hilang kemudian dibawa berobat ke bidan tidak ada

perbaikan.

1

± 2 hari SMRS, os demam naik turun, bengkak pada kelopak mata, perut, dan

kedua kaki tidak berkurang. tidak ada nyeri BAK, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah

(-), kejang (-), sakit sendi(-), sesak nafas (-), tidak ada nyeri pinggang kemudian os di

bawah ke RSUD Ibnu Sutowo.

Riwayat penyakit terdahulu :

a. Riwayat korengan di kedua tungkai ± 21 hari yang lalu.

b. Tidak ada riwayat keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat penyakit dalam keluarga :

Tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam keluarga

Riwayat Makanan

ASI : sejak lahir sampai 1 tahun, pemberian ASI ± 8 kali sehari,

pagi, siang, maupun malam

Susu formula : penderita tidak minum susu botol

MP ASI : Usia 6 bulan: nasi lembek 1 x 3 sdm ditambah sayur

Usia 1 tahun ke atas: nasi biasa mulai 1 x 3-4 sdm ditambah wortel

Riwayat makan saat ini : Rata-rata anak makan 3x/ hari, makan pagi nasi biasa 4

sendok makan dengan lauk telur dadar. Makan siang dan makan

malam. Anak makan nasi biasa 2-3x/ hari @ ½ centong nasi piring

kecil. Lauk berganti-ganti antara telur, tahu 2 dua ruas jari, tempe

2 iris, ikan diberi 5x/ bulan ukuran 3 ruas jari, daging jarang.

Penderita jarang makan sayur. Susu hanya 1x/ minggu @ ½ gelas

(susu kental manis).

Kesan : kualitas dan kuantitas makan kurang

Riwayat sosial ekonomi :

Penderita adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Ayah penderita berpendidikan

terakhir SMP dan bekerja sebagai buruh. Ibu penderita berpendidikan terakhir SMP

dan bekerja sebagai petani. Penghasilan kedua orang tua ± Rp 1.200.000,00,-

Kesan sosial ekonomi : Kurang

Riwayat Higienitas Rumah dan keluarga

2

Penderita sekeluarga tingga satu rumah, ditinggali oleh 6 orang. Ukuran ± 12 x 5 m,

dengan 3 kamar tidur dan satu 1 kamar mandi yang terpisah dari rumah, lantai terbuat

dari semen dan atap terbuat dari genteng. Sumber air berasal dari sumur dan untuk

minum menggunakan air galon.

` Kesan : higienitas rumah dan keluarga cukup baik.

RIWAYAT KELUARGA:

Riwayat Keturunan

Heri/buruh/SMP Arni/SMP

11thn 6thn 3bln

Riwayat kehamilan dan kelahiran :

a. Masa kehamilan : Aterm

b. Partus : Spontan

c. Ditolong oleh : bidan

d. Berat badan lahir : 3200 gr

e. Panjang badan lahir : Tidak diketahui

f. Keadaan saat lahir : Langsung menangis

Os lahir dari ibu G2P1A0, riwayat ibu demam (-), riwayat ketuban pecah

sebelum waktunya (-), riwayat ketuban hijau (-), kental dan bau (-).

Riwayat Perkembangan

Berbalik : 4 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Merangkak : 9 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara : 12 bulan

3

Kesan : Riwayat perkembangan sesuai dengan tahap perkembangan anak normal

Riwayat Imunisasi :

a. BCG : 1 kali

b. DPT : 4 kali

c. Polio : 4 kali

d. Hepatitis B : 4 kali

e. Campak : 1 kali

Kesan :Imunisasi dasar lengkap sampai saat ini

III. Pemeriksaan Fisik (tanggal 22 Mei 2015)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 110 x/m

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Pernapasan : 26 x/m

Temperatur : 36,60c

Keadaan gizi :

BB : 22 kg

TB : 121 cm

Berdasarkan kurva CDC:

BB/U = 22/24 x 100 % = 91% normal

TB/U = 121/122 x 100% = 99% normal

BB/TB = 22/23 x 100% = 95,6% normal

Kesan status gizi : Gizi Baik

Keadaan Spesifik :

Kepala : Lingkar Kepala 49 cm (di antara 0SD dan -2SD) normocephali

Rambut :distribusi normal, warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata :edema palpebra (+/+), konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), pupil

bulat, isokor, ukuran 3 mm/3mm, refleks cahaya (+)/(+)

Hidung :deformitas (-), nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), mukosa hiperemis

(-), sekret (+), hipertrofi konka (-)

4

Telinga :deformitas(-), nyeri tarik aurikula (-), mukosa hiperemis(-), sekret (-),

serumen plak (-), kanalis aurikula eksterna lapang, nyeri tekan tragus dan

mastoid (-)

Mulut :mukosa mulut basah, rhagaden(-), cheilitis(-), coated tongue(-), papil atrofi (-)

Tenggorokan :uvula di tengah, tenang, tonsil T1-T1, hiperemis (-), dinding faring posterior

hiperemis (-)

Leher :pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak

Pulmo

Inspeksi :statis paru kanan-paru kiri simetris, dinamis paru kanan-paru kiri simetris,

retraksi (-)

Palpasi :stem fremitus paru kanan = paru kiri

Perkusi :sonor di kedua lapangan paru, batas paru hati ICS V linea midklavikularis

dekstra.

Auskultasi : vesikuler (+) normal, wheezing (-), ekspirasi memanjang (-), rhonki(-)

Cor

Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

Palpasi : iktus kordis tak teraba

Perkusi : batas atas jantung ICS II linea midklavikularis sinistra

batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis sinistra

batas kiri jantung ICS IV linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : HR 110x/menit, bunyi jantung I-II normal, reguler, pulsus defisit (-), murmur

(-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan suprapubik (-), hati dan limpa tidak teraba

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-), undulasi (-),

nyeri ketok kostovertebra (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genitalia : tidak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, pucat (-), capillary refill time kurang dari 2 detik,

pitting edema (-)

Ekstremitas bawah : bekas korengan (+)

5

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Lengan kanan Lengan kiri Tungkai

kanan

Tungkai kiri

Gerakan luas Luas luas Luas

Kekuatan +5 +5 +5 +5

Tonus Eutoni Eutoni eutoni Eutoni

Klonus - -

Reflek

fisiologis

Normal Normal normal Normal

Reflek

patologis

- - - -

1) Fungsi sensorik : dalam batas normal

2) Fungsi nervi kraniales : dalam batas normal

3) Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk tidak ada

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin (tanggal 13 Mei 2015)

o Hb : 8,1 g/dl

o Eritrosit : 3.100.000 juta/mm3

o Hematokrit : 22 vol%

o Leukosit : 6.600 /mm3

o Trombosit : 321.000 /mm3

Kimia darah

o Kolesterol : 139 mg%

o ureum : 29 mg%

o creatinin : 0,8 mg%

Sedimen :

Leukosit : (+) 8-10/lapang pandang

Eritrosit : (+) 10-15/lapang pandang

Sel epitel : (+)

Kristal : Amorf (+)

6

Silinder : Granuler (+)

Kesan : terdapat leukositosis, hematuria, silinderuria

V. DIAGNOSIS BANDING

- sindrom nefritik akut

- sindrom nefrotik

VI. DIAGNOSIS

Sindrom nefritik akut

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Mikrobiologi urin

- Urinalisa

- Elektrolit

- ASTO atau Usap Tenggorok

VIII. PENATALAKSANAAN

- IVFD D5% gtt X/menit makro

- Tirah baring

- Diet garam (0,5-1 g/hari)

- Ampicilin tab 3 x 750 mg

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

FOlLOW UP

7

8

Tanggal Follow up

15 Mei 2015 D Suspek sindrom nefritik Usia : 7 tahun S Demam, bengkak di wajah (+)

Perawatan hari ke – 2O KU: tampak sakit

sedang Sense: Compos mentisBB : 25 kg T 36,6ᵒC

LP: 57 cm Nadi: 110x/menit

Intake : 1600 cc RR: 28x/menitOutput : 1500 cc KS : Kepala : NCH (-/-), CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (+/+)

Leher : Pembesaran KGB (-) Toraks : simetris, retraksi (-)

Jantung : HR: 110x/menit, BJ I dan II normal, bising (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi(-), wheezing (-)

Abdomen : cembung, sedikit tegang, bising usus (+) normal, hepar/ lien tidak teraba, ascites (-)

Ektremitas : akral hangat, sianosis (-), CRT<2", edema tungkai (-)

P Tirah baringIVFD D5% gtt x/ menit mikroInj. Ampisilin 3 x 900g

Tanggal Follow up18 Mei 2015 D Suspek sindrom nefritik Usia : 7 tahun S Bengkak di wajah (+)


sedang Sense: Compos mentisBB : 25 T 36,4ᵒC

LP : 59 Nadi: 94x/menitIntake : 1200 cc RR: 26x/menit Output : 1800 cc KS : Kepala : NCH (-/-), CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (+/+)


Jantung : HR: 83x/menit, BJ I dan II normal, bising (-), gallop (-) Paru : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : datar, sedikit tegang, bising usus (+) normal, hepar/lien

tidak teraba, ascites (-) Ektremitas : asimetris, akral hangat, sianosis (-) CRT<2", edema

tungkai (-)

P Tirah baring IVFD D5% gtt x/menit mikroInj. ampisilin 3 x900mg.



sedang Sense: Compos mentisBB : 18 T 36,C





tungkai (-)




sedang Sense: Compos mentisBB : 18 T 36,C





tungkai (-)


Tanggal Follow up21 Mei 2015 D Suspek sindrom nefritik Usia : 7 tahun S Bengkak di wajah (-)


sedang Sense: Compos mentisBB : 22 T 36,5 C

LP : 52 Nadi: 100x/menitIntake : 1550 cc RR: 28x/menit Output :2050 cc KS : Kepala : NCH (-/-), CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-)




tungkai (-)


9

Tanggal Follow up22 Mei 2015 D Suspek sindrom nefritik Usia : 7 tahun S Bengkak di wajah (-)


sedang Sense: Compos mentisBB : 18 TD : 110/80 mmHg T 36,C

LP : 53 Nadi: 110x/menitIntake : 1300 cc RR: 30x/menit Output : 1150 cc KS : Kepala : NCH (-/-), CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-)




tungkai (-)


bab i snannn

Documents