BAB ITINJAUAN PUSTAKA

1.1 PendahuluanCara hidup yang sangat sibuk dengan pekerjaan dari pagi sampai sore bahkan

kadang-kadang sampai malam hari duduk dibelakang meja menyebabkan tidak

adanya kesempatan untuk berekreasi atau berolah raga, apalagi bagi para

eksekutif hampir tiap hari harus lunch atau dinner dengan para relasinya dengan

menu makanan yang cepat saji. Pola hidup berisiko seperti inilah yang

menyebabkan tingginya kekerapan penyakit jantung koroner, hipertensi, diabetes,

dan hiperlipedemia, Berdasarkan studi epidemiologi terbaru, Indonesia telah

memasuki epidemi diabetes melitus tipe 2. Perubahan gaya hidup dan urbanisasi

nampaknya merupakan penyebab penting masalah ini, dan terus menerus

meningkat pada milenium baru ini. Diabetes melitus atau lebih populer dikenal

dikalangan masyarakat dengan nama penyakit kencing manis, merupakan satu

dari sekian penyakit berbahaya yang ada didunia (1)(5)(18).

World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global

diabetes melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada 2000 menjadi

366 juta tahun 2030. Penyebab kematian tertinggi didunia adalah penyakit jantung

koroner yang merupakan kompliasi dari diabtes mellitus itu. WHO

memperkirakan Indonesia menduduki ranking ke-4 di dunia dalam hal jumlah

penderita diabetes setelah China, India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000,

jumlah penderita diabetes mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030

jumlah penderita diabetes di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya

50% dari penderita diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita

diabetes, dan hanya 30% dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur.

Penyakit tidak menular (PTM) menjadi masalah kesehatan masyarakat yang

cukup besar. Hal ini ditandai dengan bergesernya epidemiologi dari penyakit

menular yang cenderung menurun bergeser kepenyakit yang tidak menular yang

secara gelobal meningkat didunia menduduki sepuluh besar dan secara nasional

1

menjadi salah satu penyebab kematian terbanyak diantaranya penyakit diabetes

mellitus dan penyakit metabolik (1)(10)(15)(20).

Diantara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu diantara penyakit

tidak menular yang akan meningkat jumlahnya dimasa datang. Diabetes sudah

merupakan salah satu ancaman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21,

jumlahnya itu akan membengkak menjadi 300 juta orang. Diabetes mellitus (DM)

merupakan salah satu masalah kesehatan yang berdampak pada produktivitas dan

dapat menurunkan kualitas sumber daya manusia yang prevalensinya akan terus

meningkat dari tahun ke tahun. DM merupakan penyakit degeneratif yang

ditandai dengan hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas

metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh penurunan

sensitivitas insulin, atau keduanya dan menyebabkan komplikasi. Diabetes

melitus Tipe 2 (DM tipe 2) merupakan penyakit kronis yang prevalensinya tinggi.

Biaya perawatan yang dibutuhkan di Indonesia mencapai Rp. 500 milyar per

tahun, maka perlu adanya upaya untuk pencegahan penyakit tersebut. Untuk

mencegah timbulnya kasus DM tipe 2, masyarakat perlu mengetahui faktor-faktor

risiko yang berhubungan dengan kejadian penyakit ini (1)(8)(14).

Diabetes mellitus(DM) membutuhkan layanan komprehensif dan integratif.

Menghadapi jumlah pasien DM yang semakin meningkat, Perkumpulan Endokrin

Indonesia (PERKENI) menerbitkan buku konsensus pengelolaan dan pencegahan

DM tipe 2 sebagai pegangan dokter layanan primer. Sosialisasi buku konsensus

PERKENI dan pelatihan telah dilakukan, tetapi penerapan rekomendasi tersebut

hanya 2-45%. Diabetes Mellitus biasa disebut dengan the silent killer karena

penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai

macam keluhan. Penyakit yang akan ditimbulkan antara lain gangguan

penglihatan mata, katarak, penyakit jantung, sakit ginjal, impotensi seksual, luka

sulit sembuh dan membusuk/gangren, infeksi paru-paru, gangguan pembuluh

2

darah, stroke dan sebagainya. Tidak jarang, penderita DM yang sudah parah

menjalani amputasi anggota tubuh karena terjadi pembusukan(1)(13).

Meningkatnya prevalensi diabetes melitus di beberapa negara berkembang,

akibat peningkatan kemakmuran dinegara bersangkutan, akhir-akhir ini banyak

disoroti. Peningkatan pendapatan per kapita dan perubahan gaya hidup terutama

dikota-kota besar, menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit degeneratif,

seperti penyakit jantung koroner (PJK), hipertensi, hiperlipedimia, diabetes dan

lain-lain. Diperkirakan masih banyak (sekitar 50%) penyandang diabetes yang

belum terdiagnosis di Indonesia. Selain itu hanya dua pertiga saja dari yang

terdiagnosis yang menjalani pengobatan, baik non farmakologis maupun

farmakologis(1)(5). Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipotensi dengan tekanan

darah 85/palpasi, denyut jantung ireguler sekitar 100x/mnt, peningkatan tekanan

JVP, auskultasi jantung dalam batas normal, rhonki pada kedua sisi paru tanpa

mengi, serta hati yang teraba 2 jari dibawah arkus kostae, serta ekstremitas yang

hangat disertai edema(1)(5)(19).

Dalam meyelenggarakan upaya pencegahan ini diperlukan suatu strategi yang

efisien dan efektif untuk mengdapatkan hasil yang maksimal. Seperti juga pada

pencegahan penyakit menular, ada 2 macam strategi untuk dijalankan untuk

menanggulangi penderita tersebut, antara lain:

- Pendekatan populasi, merupakan upaya yang bertujuan untuk mengubah

perilaku masyarakat umum. Yang dimaksud adalah mendidik masyarakat

agar menjalankan cara hidup sehat dan menghindari cara hidup beresiko.

Upaya ini ditujukan tidak hanya untuk mencegah diabetes tetapi juga

untuk mencegah penyakit lain sekaligus. Upaya ini sangat berat karena

target populasinya sangat luas, oleh karena itu harus dilakukan tidak saja

oleh petugas kesehatan tetapi harus oleh segala lapisan masyarakat

termasuk pemerintah dan swasta.

- Pendekatan individu berisiko tinggi. Semua upaya pencegahan yang

dilakukan oleh individu-individu yang berisiko untuk menderita diabetes

3

pada suatu saat kelak. Pada golongan ini termasuk individu yang :

berumur > 40 tahun, gemuk, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat

melahirkan bayi >4 k, riwayat DM pada saat kehamilan, dan

dislipedemia(1).

Dalam rangka mengantisipasi ledakan jumlah pasien diabetes dan

meningkatnya komplikasi terutama PJK, tadi sudah diuraikan upaya pencegahan,

baik primer, sekunder maupun tersier adalah yang paling baik. Karena upaya itu

sangat erat dikerjakan bersama, maka tidak mungkin dilakukan hanya oleh

dokter ahli diabetes atau endokrinologis. Oleh karena itu, diperlukan tenaga

trampil yang dapat berperan sebagai perpanjangan tangan dokter endokrinologis

itu. Di luar negeri tenaga itu sudah lama ada disebut diabetes educator yang

terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, atau pekerja sosial dan lain-lain yang

berminat. Pelaksana para penyuluh diabetes itu sebaiknya memberikan

pelayanan secara terpadu dalam suatu instansi misalnya dalam bentuk sentral

informasi yang bekerja 24 jam sehari dan akan melayani pasien untuk siapapun

yang ingin menanyakan seluk beluk tentang diabetes terutama sekali tentang

penatalaksanaanya termasuk diet dan komplikasi(1).

Saat ini epidemi penyakit tidak menular muncul menjadi penyebab kematian

terbesar di Indonesia, sedangkan epidemi penyakit menular juga belum tuntas,

selain itu semakin banyak pula ditemukan penyakit infeksi baru dan timbulnya

kembali penyakit infeksi yang sudah lama menghilang, sehingga Indonesia

memiliki beban kesehatan ganda yang berat. Berdasarkan studi epidemiologi

terbaru, Indonesia telah memasuki epidemi diabetes melitus tipe 2. Perubahan

gaya hidup dan urbanisasi nampaknya merupakan penyebab penting masalah ini,

dan terus menerus meningkat pada milenium baru ini(1).

Diperkirakan masih banyak (sekitar 50%) penyandang diabetes yang belum

terdiagnosis di Indonesia. Selain itu hanya dua pertiga saja dari yang terdiagnosis

yang menjalani pengobatan, baik nonfarmakologis maupun farmakologis. Dari

yang menjalani pengobatan tersebut hanya sepertiganya saja yang terkendali

4

dengan baik. Bukti-bukti menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah

dengan kontrol glikemik yang optimal(1) .

sangatlah penting, namun demikian di Indonesia sendiri target pencapaian

kontrol glikemik belum tercapai, rerata HbA1c masih 8%, masih di atas target

yang diinginkan yaitu 7%. Oleh karena itu, diperlukan suatu pedoman

pengelolaan yang dapat menjadi acuan penatalaksanaan diabetes melitus(1).

Dalam 5 tahun terakhir setelah diterbitkannya Konsensus Pengelolaan

diabetes Melitus tipe 2 pada tahun 2006, banyak penelitian yang dilakukan

berhubungan dengan usaha pencegahan dan pengelolaan baik diabetes maupun

komplikasinya(1).

1.2 PatofisiologiPankreas adalah sebuah kelenjar memanjang yang terletak di belakang dan di

bawah lambung, di atas lengkung pertama duodenum. Kelenjar campuran ini

mengandung jaringan eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin yang predominan

yang terdiri dari kelompok-kelompok sel sekretorik mirip anggur yang

membentuk kantung yang dikenal sebagai asinus, yang berhubungan dengan

duktus yang akhirnya bermuara di duodenum. Bagian endokrin yang lebih kecil

terdiri dari pulau-pulau jaringan endokrin terisolasi, pulau-pulau langerhans,

yang tersebar diseluruh pangkreas. Hormon-hormon terpenting yang disekresikan

oleh sel pulau-pulau langerhans adalah insulin dan glukagon. Pankreas eksokrin

dan endokrin berasal dari jaringan berbeda selama perkembangan. Meskipun

sama-sama terlibat dalam metabolisme molekul nutrien namun keduanya

memiliki fungsi berbeda dibawah kontrol mekanisme regulatorik yang

berlainan(2).

Pankreas eksokrin mengeluarkan getah pangkreas yang terdiri dari dua

komponen : (1) Enzim pankreas yang secara aktif disekresikan oleh sel asinus

yang membentuk asinus yang membentuk asinus dan (2) larutan cairan basa

yang secara aktif disekresikan oleh sel duktus yang melapisi duktus pankreatikus.

Komponen cairan alkalis banyak mengandung natrium bikarbonat (NaHCO3)(2).

5

Pankreas endokrin berhubungan dengan banyaknya sel ᵝ (beta), tempat

sintesis dan sekresi insulin. sel ᵅ (alfa), yang menghasilkan glukagon. Sel D

(delta), yang lebih jarang, adalah tempat sintesis somatostatin. Sel pulau

langerhans yang paling jarang, sel PP (polipeptida pankreas). Yang mungkin

berperan dalam mengurangi nafsu makan dan asupan makanan(2).

Somatostatin pankreas menghambat saluran cerna dalam berbagai cara,

dengan efek keseluruhan adalah menghambat pencernaan nutrien dan

mengurangi penyerapannya. Somatostatin dikeluarkan oleh sel D pankreas

sebagai respon langsung terhadap peningkatan glukosa darah dan asam amino

darah selama penyerapan makanan, Dengan menimbulkan efek inhibisi,

somatostatin pankreas bekerja melalui mekanisme umpan balik negatif untuk

mengerem kecepatan pencernaan dan penyerapan makanan sehingga kadar

nutrien dalam plasma tidak berlebihan. Somatostatin pankreas juga berperan

parakrin dalam mengatur sekresi hormon pankreas. Keberadaan lokal

somatostatin mengurangi sekresi insulin, glukagon, dan somatostatin itu

sendiri(2).

Insulin memiliki efek penting pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan

protein. Hormon ini menurunkan kadar glukosa, asam lemak, dan asam amino

darah serta mendorng penyimpanan bahan-bahan tersebut. Sewaktu molekul

nutrien ini masuk kedarah selama keadaan absortif, insulin mendorong

penyerapan bahan-bahan ini oleh sel dan pengubahnya masing-masing menjadi

glikogen, triglesirida, dan protein. Insulin melaksanakan banyak fungsinya

dengan mempengaruhi transfor nutrien darah spesifik masuk kedalam sel atau

mengubah aktivitas enzim-anzim yang berperan dalam jalur-jalur metabolik

tertentu(2).

Karbohidarat dalam memelihara homeostatis merupakan salah satu fungsi

penting pankreas. Konsentrasi glukosa dalam darah ditentukan oleh

keseimbangan antara proses-proses berikut : penyerapan glukosa dari saluran

6

cerna, pemindahan glukosa ke dalam sel, produksi glukosa oleh hati, dan (secara

abnormal) ekskresi glukosa urin(2).

Insulin memilki empat efek yang menurunkan kadar glukosa darah dan

mendorong penyimpanan karbohidrat :

1. Insulin mempermudah transfor glukosa kedalam sebagian besar sel.

2. Insulin merangsang glikogenesis, pembentukan glikogen dari glukosa, di

otot rangka dan hati.

3. Insulin menghambat glikogenolisis, penguraian glikogen menjadi

glukosa. Dengan menghambat penguraian glikogen menjadi glukosa.

Dengan menghambat penguraian glikogen menjadi glukosa maka insulin

cenderung menyebabkan penyimpanan karbohidrat dan mengurangi

pengeluaran glukosa oleh hati.

4. Insulin juga menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dengan

menghambat glukoneogenesis, perubahan asam amino menjadi glukosa di

hati. Insulin melakukannya dengan mengurangi jumlah asam amino di

darah yang tersedia bagi hati untuk glukoneogenesis dan dengan

menghambat enzim-enzim hati yang diperlukan untuk mengubah asam

amino menjadi glukosa(2).

Karena itu, insulin mengurangi konsentrasi glukosa darah dengan mendorong

penyerapan glukosa oleh sel dari darah untuk digunakan dan disimpan, dan

secara bersamaan menghambat dua mekanisme pembebasan glukosa oleh hati

kedalam darah (glikogenolisis dan glukoneogenisis). Insulin adalah satu-satunya

hormon yang mampu menurunkan kadar glukosa darah. Insulin mendorong

penyerapan glukosa oleh sebagian besar sel melalui rekrutmen pengangkut

glukosa(2).

Lemak sangat dipengaruhi oleh insulin terutama pada penurunan lemak darah

dan mendorong penyimpanan trigleserida :

1. Insulin meningkatkan pemasukan asam lemak dari darah kedalam

jaringan lemak.

7

2. Insulin meningkatkan transfor glukosa kedalam sel jaringan lemak

malalui rekrutment GLUT-4 (glukosa tansfort – 4). Glukosa berfungsi

sebagai prekursor untuk pembentukan asam lemak dan gliserol, yaitu

asam lemak untuk membentuk trigleserida.

3. Insulin medorong reaksi-reaksi kimia yang akhirnya menggunakan

turunan asam lemak dan glukosa untuk sintesis trigleserida.

4. Insulin menghambat lipolisis (penguraian lemak), mengurangi

pembebasan asam lemak dari jaringan kedalam darah(2).

Protein juga dipengaruhi oleh insulin dalam penurunan kadar asam amino

darah dan meningkatkan sintesis protein melalui efek :

1. Insulin mendorong transfor aktif asam amino dari darah ke dalam otot dan

jaringan lain. Efek ini menurunkan kadar asam amino dalam darah dan

menyediakan bahan-bahan untuk membentuk protein didalam sel.

2. Insulin meningkatkan laju inkorporasi asam amino menjadi protein oleh

perangkat pembentuk protein yang ada di sel.

3. Insulin menghambat penguraian insulin(2).

Diabetes militus tipe II adalah suatu penyakit kronik yang disebabkan oleh

ketidakmampuan tubuh menggunakan insulin atau memproduksi insulin. Seorang

dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar gula darah puasa ≥126 ml/dL

dan sewaktu ≥200 mg/dL. Diabetes militus tipe II adalah adanya gangguan

sekresi insulin ataupun gangguan kerja insulin (resistensi insulin) pada organ

target terutama hati dan otot (3)(1).

Pasien diabetes tipe II mempunyai dua defek fisiologik : sekresi insulin

abnormal dan resistensi terhadap kerja insulin pada jaringan sasaran.

Abnormalitas mana yang utama tidak diketahui. Secara deskriptif , tiga fase dapat

dikenali pada urutan klinis yang biasa. Pertama, glukosa plasma tetap normal

meskipun terlihat resistensi insulin karena kadar insulin meningkat. Pada fase

kedua, resistensi insulin semakin memburuk hingga meskipun konsentrasi insulin

meningkat, tampak intoleransi glukosa dalam bentuk hiperglikemia setelah

8

makan. Pada fase ke tiga resistensi insulin tidak berubah, tetapi sekresi insulin

menurun menyebabkan hiperglikemia dan menyebabkan diabetes yang nyata.

Kebanyakan yakin bahwa resistensi insulin merupakan hal yang pertama,

hiperinsulinemia yang kedua, jadi sekresi insulin merupakan kompensasi dari

keadaan resisten. Namun, hipersekresi insulin menyebabkan resistensi insulin :

yaitu defek sel pankreas primer menyebabkan hipersekresi insulin dan sebaliknya

hipersekresi insulin menyebabkan resistensi insulin. Hipotesis yang menjelaskan

melibatkan sintesis lemak terstimulasi insulin dalam hati dengan traspor lemak

menyebabkan penyimpanan lemak sekunder dalam otot. Peningkatan oksidasi

lemak akan menggangu ambilan glukosa dan sintesis glikogen. Penurunan

pelepasan insulin yang terlambat dapat disebabkan oleh efek toksik glukosa

terhadap pola pangkreas atau akibat defek genetik yang mnedasari. Sebagian

besar NIDDM (noninsulin dependent diabetes mellitus) adalah merka yang

obesitas itu sendiri menyebabkan resistensi insulin. Namun penderita NIIDDM

dapat mengalami hiperinsulinemia dan pengurangan kepekan insulin,

membuktikan bahwa obesitas bukan merupakan penyebab resisitensi satu-

satunya. Defek sekresi insulin dan resistensi insulin merupakan ciri khas

NIDDM. Individu yang sangat obes dengan resistensi insulin yang nyata dapat

mempunyai toleransi glukosa normal(4).

1.3 Gejala klinis

Kelainan pada diabetes yang tidak tergantung insulin biasanya mulai pada

pertengahan umur atau lebih, pasien khas biasanya gemuk, gejalanya bertahap

dibandingkan dengan yang tergantung insulin. Diagnosa sering dibuat jika

individu tanpa gejala ditemukan mempunyai peningktan glukosa plasma pada

pemeriksaan laboratorium rutin(4).

1.4 Pemeriksaan penunjang

- Evaluasi Laboratoris/penunjang lain

- Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial

- A1C

9

- Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, high density lipoprotein,

Low density lipoprotein, dan trigliserida)

- Kreatinin serum

- Albuminuria

- Keton, sedimen, dan protein dalam urin

- Elektrokardiogram

- Foto sinar-x dada(5).

1.5 Diagnosis

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.

Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan

diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan

glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan

darah utuh (wholeblood), vena, ataupun angka kriteria diagnostik yang berbeda

sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil

pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah

kapiler dengan glukometer.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:

1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu

>200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.

2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL dengan adanya keluhan

klasik.

3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g

glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa

plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO

sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang

dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus(5)(1).

Kriteria diagnosis DM untuk dewasa tidak hamil dapat dilihat pada.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung

10

pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok toleransi

glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT).

1. TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO

didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 – 199 mg/dL

(7,8-11,0 mmol/L).

2. GDPT : Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa

plasma puasa didapatkan antara 100 – 125 mg/dL (5,6 – 6,9 mmol/L) dan

pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dL.

Ket:

- GDP = glukosa darah puasa

- GDS = glukosa darah sewaktu

- TTGO = tes toleransi glukosa oral

11

Keluhan klinis diabetes

Gejala Klinis (-) Gejala klinis (+)

GDPAtauGDS

≥126atau≥200

< 126Atau<200

GDPAtauGDS

≥126Atau≥200

100-125Atau

140 -199

<100Atau <140

DIABETES MELITUS

GDPAtauGDS

≥126Atau≥200

<126Atau<200

TTGO GD 2 jam

Cara pelaksanaan TTGO :

• Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan seperti kebiasaan sehari-

hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani

seperti biasa

• Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan,

minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan

• Diperiksa kadar glukosa darah puasa

• Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-

anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit•

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk

pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai

• Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa

• Selama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat

dan tidak merokok

Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan dibagi menjadi 3

yaitu:

12

TTGO

GD 2 jam pasca pembebanan

≥200 140-199 <140

DM TGT Normal

- < 140 mg/dL normal

- 140- < 200 mg/dL toleransi glukosa tergangu

- ≥ 200 mg/dL diabetes(5)(1).

1.6 PenatalaksanaanHal yang mendasar dalam pengelolaan Diabetes mellitus tipe 2 adalah

perubahan pola hidup yaitu pola makan yang baik dan olah raga teratur. Dengan

atau tanpa terapi farmakologik, pola makan yang seimbang dan olah raga teratur

(bila tidak ada kontraindikasi) tetap harus dijalankan.

- Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM,

mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian

glukosa darah.

- Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit

mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.

- Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan

mortalitas DM.

Pilar penatalaksanaan DM

1. Edukasi

2. Terapi gizi medis

3. Latihan jasmani

4. Intervensi farmakologis(5).

Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani

selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum

mencapai sasaran, dilakukan Intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik

oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera

diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam

keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat

badan yang menurun dengan cepat, dan adanya ketonuria, insulin dapat segera

diberikan(5)(12). Pasien DM tipe 2 yang memiliki kontrol glukosa darah yang tidak

13

baik dengan penggunaan obat antidiabetik oral perlu dipertimbangkan untuk

penambahan insulin sebagai terapi kombinasi dengan obat oral atau insulin

tunggal. Insulin yang diberikan lebih dini dan lebih agresif menunjukkan hasil

klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan masalah glukotoksisitas. Hal

tersebut diperlihatkan oleh perbaikan fungsi sel beta pankreas. Insulin juga

memeliki efek lain yang menguntungkan dalam kaitannya dengan komplikasi

DM. Terapi insulin dapat mencegah kerusakan endotel, menekan proses

inflamasi, mengurangi kejadian apoptosis, dan memperbaiki profil lipid.

Dengan demikian secara ringkas dapat dikatakan bahwa luaran klinis pasien yang

diberikan terapi insulin akan lebih baik. Insulin, terutama insulin analog,

merupakan jenis yang baik karena memeliki profil sekresi yang sangat mendekati

pola sekresi insulin normal atau fisiologis(5)(12)(16).

Edukasi

Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah

terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan

partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi

pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan

perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya

peningkatan motivasi. Berbagai hal tentang edukasi dibahas lebih mendalam di

bagian promosi perilaku sehat. Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah

mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan

kepada pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri,

setelah mendapat pelatihan khusus(5).

Terapi Nutrisi Medis

- Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan

diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara

menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain

serta pasien dan keluarganya).

14

- Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan

kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.

- Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan

anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan

sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada

penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam

hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang

menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin(5).

Latihan jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali

seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam

pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar,

menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan (lihat tabel 4). Latihan

jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan

memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa

darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat

aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan

jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk

mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara

yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan

hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan(5).

Terapi farmakologis

Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan

makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari

obat oral dan bentuk suntikan.

1. Obat hipoglikemik oral

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:

A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid

B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion

15

C. Penghambat glukoneogenesis (metformin)

D. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase

alfa.

E. DPP-IV inhibitor

2. Suntikan

A. Insulin

B. Agonis GLP-1/incretin mimetic

Insulin diperlukan pada keadaan:

- Penurunan berat badan yang cepat

- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

- Ketoasidosis diabetik

- Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

- Hiperglikemia dengan asidosis laktat

- Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal

- Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

- Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali

dengan perencanaan makan

- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

- Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Jenis dan lama kerja insulin berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi

empat jenis, yakni:

- Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

- Insulin kerja pendek (short acting insulin)

- Insulin kerja menengah (intermediate actinginsulin)

- Insulin kerja panjang (long acting insulin)

- Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin)(5).

Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan baru

untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat bekerja sebagai perangsang

penglepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan

16

berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun

sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan mungkin menurunkan berat badan. Efek

agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat penglepasan glukagon yang

diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat

ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas. Insulin merupakan obat

pilihan karena tidak teratogen pada kehamilan, namun memiliki kelemahan yaitu

memerlukan suntikan, risiko hipoglikemia, berat badan berlebihan dan biaya

Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan

muntah. Metformin meningkatkan kontrol glikemik pada diabetes tipe 2 dengan

menghambat produksi glukosa hepatik dan glukoneogenesis serta meningkatkan

sensitivitas insulin jaringanperifer (otot) (5)(7)(9).

1.7 KomplikasiKetoasidosis diabetik (KAD) Merupakan komplikasi akut diabetes yang

ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dL),

disertai dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton(+) kuat.

Osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/mL) dan terjadi peningkatan anion

gap(5).

Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH) Pada keadaan ini terjadi

peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-1200 mg/dL), tanpa tanda dan

gejala asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/mL), plasma

keton (+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat(5).

keadaan (KAD dan SHH) tersebut mempunyai angka morbiditas dan

mortalitas yang tinggi. Memerlukan perawatan di rumah sakit guna mendapatkan

penatalaksanaan yangmemadai(5).

Hipoglikemia hipoglikemia dan cara mengatasinya hipoglikemia ditandai

dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dL bila terdapat penurunan

kesadaran pada penyandang diabetes harus selalu dipikirkan kemungkinan

terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan

sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung

17

lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat

telah habis. Terkadang diperlukan waktu yang cukup lama untuk pengawasannya

(24-72 jam atau lebih, terutama pada pasien dengan gagal ginjal kronik atau yang

mendapatkan terapi dengan OHO kerja panjang). Hipoglikemia pada usia lanjut

merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau

terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran pada

DM usia lanjut sering lebih lambat dan memerlukan pengawasan yang lebih lama

Semakin ringan derajat infeksi pasien maka semakin besar peluang untuk

mencapai clinical outcome yang memuaskan (5).

Makroangiopati pembuluh darah jantung pembuluh darah tepi: penyakit arteri

perifer sering terjadi pada penyandang diabetes. Biasanya terjadi dengan gejala

tipikal claudicatio intermittent, meskipun sering tanpa gejala. Terkadang ulkus

iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul dan pembuluh darah otak

Mikroangiopati juga terjadi pada penderita diabetes tipe 2 diantaranya:

- Retinopati diabetik

- Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko dan

memberatnya retinopati. Terapi aspirin tidak mencegah timbulnya retinopati

- Nefropati diabetik

- Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi

risiko nefropati

- Pembatasan asupan protein dalam diet (0,8 g/kgBB) juga akan mengurangi

risiko terjadinya nefropati

- Neuropati(5).

Komplikasi yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa

hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi

gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan lebih

terasa sakit di malam hari Setelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien

perlu dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan

18

pemeriksaan neurologi sederhana, dengan monofilamen 10 gram sedikitnya setiap

tahun(5)(6) .

Pasien yang lama menderita DM dikhawatirkan akan mengalami komplikasi

apabila kadar gula darah tidak terkontrol. Komplikasi yang terjadi salah satunya

adalah nefropati diabetika merupakan komplikasi DM pada fungsi ginjal yang

dapat berakhir sebagai gagal ginjal(5)(8).

1.8 Prognosis

Prognosis penyakit diabetes millitus tipe 2 tergantung pada jenis keparahan

penyakit dan komplikasinya. diabetes melitus umumnya meningkat seiring

dengan bertambahnya usia. Hasil riset kesehatan dasar (riskesdas) yang

dilaporkan oleh departemen kesehatan pada tahun 2008, menunjukan prevalensi

dm di indonesia membesar sampai 5,7%. Penyebab mortalitas dan morbiditas

utama pada pasien diabetes mellitus (DM) tipe 2 adalah penyakit jantung koroner

(PJK) dimana penderitanya dua sampai empat kali lebih berisiko terkena penyakit

jantung dari pada non DM. Mekanisme terjadinya PJK pada DM tipe 2 dikaitkan

dengan adanya aterosklerosis yang dipengaruhi oleh berbagai faktor. Penelitian

ini bertujuan mengetahui hubungan berbagai faktor risiko terhadap kejadian PJK

pada penderita DM tipe 2 (5)(10)(11).

19