bab i rawat jalan dokep

7/24/2019 BAB I Rawat Jalan Dokep

1/12

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayan rawat jalan merupakan salah satu unit kerja di rumah sakit yang

melayani pasien yang er!at jalan dan tidak leih dari "# jam pelayanan$ termasuk

seluruh pr!sedur diagn!stik serta terapeutik. %enurut permenkes n!mer 'a tahun

1'(' menyeutkan ahwa setiap sarana pelayanan kesehatan waji menyelenggarakan

rekam medis. )ekam medis *)%+ adalah erkas yang erisi ,atatan dan d!kumen

tentang identitas pasien$ pemeriksaan$ peng!atan$ tindakan dan pelayanan yang

dierikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan rekam

medis dirumah sakit melakukan pr!ses penerimaan pasien sampai pelap!ran. Dalam

makalah ini kami akan ,!a menjelaskan pr!sedur apa saja yang ada dalam pelayanan

rawat jalan$ dari mulai pasien menda-tar di l!ket penda-taran sampai mereka pulang

kemali. Penerimaan pasien merupakan pelayanan utama yang dierikan !leh rumah

sakit atau sarana pelayanan kesehatan$ pasien seelum menerima pelayanan kesehatan

erupa medis dari penyedia layanan kesehatan adalah menda-tar hal ini penting agar

pasien menerima pelayanan$ dan agar pasien ter,atat dalam uku kunjungan kesehtan.

)awat jalan adalah pelayanan medis kepada se!rang pasien untuk tujuan

pengamatan$ diagn!sis$ peng!atan$ rehailitasi dan pelayanan kesehatan lainnya$

tanpa mengharuskan pasien terseut dirawat inap. euntungannya$ pasien tidak perlu

mengeluarkan iaya untuk menginap *!pname+.

1." )umusan %asalah

a. Apa yang dimaksud pelayanan rawat jalan/

. Apa saja jenis0jenis pelayanan rawat jalan/,. Apa saja isi dari rekam medis rawat jalan/

d. Bagaimana pr!ses penyelenggaran rekam medis rawat jalan/

e. Bagaimana dengan -ungsi0-ungsi rekam medis yang terkait dengan

penyelenggaraan rekam medis di unit rawat jalan/

1. 2ujuan

a. %enjelaskan tentang pengertian unit rawat jalan

. %enjelaskan tentang penyelenggaraan rekam medis di unit rawat jalan

,. %enyeutkan isi dari rekam medis di unit rawat jalan

d. %enyeutkan jenis0jenis pelayanan rekam medis di unit rawat jalan

1
http://id.wikipedia.org/wiki/Medishttp://id.wikipedia.org/wiki/Pasienhttp://id.wikipedia.org/wiki/Pengamatanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Diagnosishttp://id.wikipedia.org/wiki/Pengobatanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Rehabilitasihttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Pelayanan_kesehatan&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Pelayanan_kesehatan&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Pelayanan_kesehatan&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_inaphttp://id.wikipedia.org/wiki/Opnamehttp://id.wikipedia.org/wiki/Pasienhttp://id.wikipedia.org/wiki/Pengamatanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Diagnosishttp://id.wikipedia.org/wiki/Pengobatanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Rehabilitasihttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Pelayanan_kesehatan&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_inaphttp://id.wikipedia.org/wiki/Opnamehttp://id.wikipedia.org/wiki/Medis


2/12

e. %enjelaskan -ungsi0-ungsi rekam medis yang terkait penyelenggaraan rekam

medis di unit rawat jalan

1.# %an-aat

a. Untuk mengetahui pengertian tentang pelayanan kesehatan rawat jalan

. Untuk mengetahui jenis0jenis pelayanan rawat jalan

,. Untuk mengetahui isi dari rekam medis rawat jalan

d. Untuk mengetahui pr!ses penyelenggaraan rekam medis unit rawat jalan

e. Untuk mengetahui -ungsi0-ungsi rekam medis yang terkait dengan

penyelenggaraan rekam medis di unit rawat jalan

BAB II

PE%BAHA3AN

".1 De-inisi )awat 4alan

Pelayanan rawat jalan *amulat!ry+ adalah satu entuk dari pelayanan

ked!kteran. 3e,ara sederhana yang dimaksud dengan pelayanan rawat jalan adalah

pelayanan ked!kteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam entuk rawat inap

2


3/12

*h!spitali5ati!n+. Pelayanan rawat jalan ini tidak hanya yang diselenggarakan !leh

sarana pelayanan kesehatan yang telah la5im dikenal rumah sakit atau klinik$ tetapi

juga yang diselenggarakan di rumah pasien *h!me ,are+ serta di rumah perawatan

*nursing h!mes+.

"." 4enis Pelayanan )awat 4alan di )umah 3akit

Bentuk pertama dari pelayanan rawat jalan adalah yang diselenggarakan !leh

yang ada kaitannya dengan rumah sakit *h!spital ased amulat!ry ,are+. 4enis

pelayanan rawat jalan di rumah sakit se,ara umum dapat diedakan atas # ma,am

yaitu6

a. Pelayanan gawat darurat *emergen,y ser7i,es+ yakni untuk menangani pasien yang

utuh pert!l!ngan segera dan mendadak.

. Pelayanan rawat jalan paripurna *,!mprehensi7e h!spital !utpatient ser7i,es+ yakni

yang memerikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan keutuhan pasien

,. Pelayanan rujukan *re-erral ser7i,es+ yakni hanya melayani pasien0pasien rujukan !leh

sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagn!sis atau terapi$ sedangkan perawatan

selanjutnya tetap ditangani !leh sarana kesehatan yang merujuk

d. Pelayanan edah jalan *amulat!ry surgery ser7i,es+ yakni memerikan pelayanan

edah yang dipulangkan pada hari yang sama

". Isi atau 8!rmulir )ekam %edis

8!rmulir rekam medis rawat jalan 6

a. Lemar umum terdiri dari 6

1+ Identitas Pasien

"+ )ingkasan pasien rawat jalan

+ 9atatan p!liklinik

#+ !nsultasi

:+ Hasil pemeriksaan

. Lemar spesi-ik terdiri dari 6

1+ E7aluasi s!sial

3


4/12

"+ E7aluasi psik!l!gis

+ Data dasar medis

#+ Data dasar nurse atau perawat

:+ 9atatan lanjutan medis

;+ 3alinan resep

&+ 9atatan lajutan nurse

(+ IUP

'+ Buku )egister

".# Pelayanan di Unit )awat 4alan

Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau p!liklinik$ merupakan tempat

pelayanan pasien yang er!at rawat jalan seagai pintu pertama apakah pasienterseut menginap atau tidak$ atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan

lainnya.

A. 2empat Penda-taran Pasien )awat 4alan *2PP)4+

2PP)4 atau leih dikenal dengan seutan tempat penda-taran$ merupakan tempat

dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan k!ntak yang pertama

kali.

3eelum tempat penda-taran diuka perlu disiapkan 6

1+ artu Indeks Utama Pasien *IUP+

"+ artu Identitas Ber!at *IB+

+ D!kumen )ekam %edis

#+ Buku register

:+ Tracer

;+ Buku Ekspedisi

&+ ar,is penda-taran pasien

%enanyakan kepada pasien yang datang$ apakah sudah pernah er!at/ Bila elum

erarti pasien aru dan ila sudah erarti pasien lama.

1. Pelayanan kepada pasien aru meliputi 6

a. %enanyakan identitas pasien lengkap untuk di,atat pada -!rmulir rekam

medis rawat jalan$ IB$ dan IUP.

. %enyerahkan IB kepada pasien dengan pesan untuk diawa kemali ila

datang er!at erikutnya.

,. %enyimpan IUP sesuai huru- ajad *al-aetik+

d. %enanyakan keluhan utamanya guna memudahkan untuk mengarahkan

pasien ke p!liklinik yang sesuai.

e. %enanyakan apakah memawa surat rujukan. Bila memawa 6

0 2empelkan pada -!rmulir rekam medis rawat jalan.

0 Ba,a isinya ditujukan kepada d!kter siapa atau diagn!sisnya$ guna

4


5/12

mengarahkan pasien menuju p!liklinik yang sesuai.

-. %empersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu p!liklinik yang sesuai.

g. %engirimkan d!kumen rekam medis ke p!liklinik yang sesuai dengan

menggunakan uku ekspedisi.

". Pelayanan pasien lama$ meliputi 6

a. %enanyakan terleih dahulu memawa IB atau tidak.

. Bila memawa IB$ maka ,atatlah nama dan n!m!r rekam medisnya pada

tracerutnuk dimintakan d!kumen rekam medis lama ke agianfiling.

,. Bila tidak memawa IB$ maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk

di,ari di IUP.

d. %en,atat nama dan n!m!r rekam medis yang ditemukan di IUP pada

traceruntuk dimintakan d!kumen rekam medis lama ke agianfiling.

e. %empersilahkan pasien aru atau memayar di l!ket pemayaran.

B. Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan pr!sedur

asuransi penanggung iaya pelayanan kesehatan.

9. %erima d!kumen rekam medis dari 2PP)4 dengan menandatangani uku

ekspedisi.

D. %eng!ntr!l pemayaran jasa pelayanan rawat jalan yang diawa !leh pasien dan

di,atat diuku register.

E. %emanggil pasien erurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.

8. %erekap hasil lap!ran dari paramedis yang meliputi anamnese$ diagn!sis dan

tindakan yang dilakukan !leh tenaga medis maupun paramedis dimana lap!ran

terseut sudah di tanda tangani !leh tenaga medis ataupun paramedis yang

menangani pasien tetrseut.


6/12

Alur )awat 4alan

6


7/12

".: 8ungsi0-ungsi yang 2erkait

1. 8ungsiAssembling di unit rekam medis$ ertanggung jawa terhadap 6

a. Penyediaan d!kumen rekam medis aru dan -!rmulir yang diutuhkan unit

rawat jalan.

. Al!kasi n!m!r rekam medis pasien yang lewat tempat penda-taran pasien

rawat jalan.

,. Pen,atatan$ penggunaan$ dan pengendalian n!m!r dan d!kumen rekam medis.

". 8ungsiFilingunit rekam medis$ ertanggung jawa terhadap 6

a. Pen,arian d!kumen rekam medis lama dengan menggunakan tracer

. Penyerahan d!kumen rekam medis ke 2PP)4 dengan uku ekspedisi.

. 8ungsi kasir *keuangan+ ertanggung jawa terhadap 6

a. Penerimaan uang pemayaran jasa pelayanan rawat jalan sesuai tari- rawat

jalan.

. Pemuatan ukti pemayaran yang diserahkan kepada pasien dan arsip.

,. Pen,!,!kan pendapatan penda-taran pasien rawat jalan.

#. 8ungsi pelayanan Askes$ yang ertanggung jawa terhadap 6

a. Pemerian penjelasan pr!sedur pelayanan kesehatan agi peserta Askes.

. Pelayanan rekam medis seperti pasien umumnya.

7


8/12

BAB III

A3U3 DAN PENE)APAN

A. Identitas lien

Nama 6

N!. %edre, 6

Umur 6

Pekerjaan 6

2anggal Pengkajian 6

Pendidikan 6

Diagn!sa medis 6 * + 2uerk!l!sis * +asma * +Br!nkitis * +PP=% * +pneum!nia * +9a Paru

lain0lain>>>>

B. )iwayat esehatan

eluhan Utama

* +3esak * +Nyeri Dada * + Batuk

* +Dispnea * + pr!duksi sputum dll>>..

)iwayat esehatan Dahulu

* +Alergi * +Asma * + 2B9

* + penggunaan !at0!atan Dll>>>..

)iwayat esehatan 3ekarang

* + 3esak * + Nyeri Dada * +Batuk

* +Dispnea * + pr!duksi sputum dll>>..

)iwayat esehatan eluarga

* +2B9 * + kanker paru * +Asma

* +alergi Dll>>

8


9/12

P!la eiasaan 3ehari0hari

* +%er!k!k * + minum alk!h!l * +erkendara

* +makan makanan yang mengandung 5at pewarna tetra5ine

* +memelihara inatang dll>>.

9. Pemeriksaan 8isik

a.2anda0tanda 7ital

2D6>>>..mmHg 3uhu6>>>?9

Nadi6>>..@menit ))6>>>@menit

.esadaran>>>.

,.Berat adan>>..kg

2inggi adan>>.,m

d.ulit

3ian!sis$* +ya * +tidak

e.%ata

!njungti7a$ * + pu,at * +merah muda

Edema Palpera$* +ada * +tidak ada

-.Hidung

ek!k!han>>..

Perna-asan 9uping hidung* +Ada * +2idak ada

%uk!sa$ * +%erah %uda * +%erah

!nka$ * +Ada pemesaran * +2idak ada pemesaran

P!lip$* +ada * +tidak

epatenan>>>

g.Biir

3ian!sis$ * +ya * +tidak

9a7um !ris$ * +lesi * +tidak

Paring6warna$* +merah muda * +merah

Pemesaran$ * +ya * +tidak

Pergerakan u7ula>>..

h.Leher

Bentuk$ * +simetris * +tidak simetris

Peningkatan 7ena jugularis * +Ada >>.,mH"? * +tidak ada

9


10/12

Pemesaran >>>>.

)etraksi inter,!sta$ * +ada * +tidak ada

Penggunaan !t!t na-as tamahan$* +ada * +tidak ada

2aktil premitus>>>..

Ekspansi paru>>>..

Bunyi paru$* +7esikuler * +r!nk!7esikuler

* +r!nk!trakeal

P%I$* +n!rmal * +ergeser di >>.

Perkusi$* + res!nan * +dullness * +hiperres!nan

P=32E)I=)

Bentuk 7ertera$ * +n!rmal * +ada kelainan

3imetris$* +ya * +tidak

)etraksi inter,!sta$ * +ada * +tidak ada

Penggunaan !t!t na-as tamahan$* +ada * +tidak ada

2aktil premitus>>>>.

Ekspansi paru>>>>..

Bunyi paru$ * + 7esikuler * +Br!n,!7esikuler * +trakear!nkial

Perkusi$* + res!nan * +dullness * +hiperres!nan

j.Ekstremitas atas

Edema$ * + ada * +tidak ada

9)2$ * +C detik * +C

9luing -inger$ * +ada * +tidak ada

Akral$ * +hangat * +dingin

k.ekstremitas awah

Edema$ * + ada * +tidak ada

9)2$ * +C detik * +C

Akral$ * +hangat * +dingin

10


11/12

%asalah keperawatan Inter7ensi

A,tualp!tensial

* +Bersihan jalan na-as tidak e-ekti-

A,tualp!tensial

* +gangguan pemenuhan keutuhan

="

3ehuungan dengan6

* +ketidakmampuan memersihkan

se,ret

* +r!n,h!spasme

* +menurunnya ekspansi paru

* +kelemahan !t!t0!t!t pernna-asan

* +keleihan 7!lume ,airan di paru

* +ketidaktahuan klien denganperawatan di rumah

A,tualp!tensial

* +gangguan pemenuhan keutuhan

nutrisi6kurangleih dari keutuhan

3ehuungan dengan6

* +an!reksia

* +mualmuntah

* +dispnea

* +penurunan kemampuan men,erna

A,tualp!tensial

>

* +penanganan ila terjadi

serangan dirumah

* +pematasan akti-itas dan

akti7itas pilihan untuk

men,egah kelemahan

!la!rasi dengan tenaga

kesehatan lain untuk6

* +pemerian terapi

11


12/12

* +tindakan diagn!sti,>..

* +pemeriksaan penunjang

* +diet yang tepat

BAB I

PENU2UP

#.1 Latar Belakang

Berdasarkan pemahasan diatas dapat disimpulkan ahwa pelayanan rawat

jalan merupakan salah satu unit kerja dirumah sakit yang melayani pasien er!at

jalan dan tidak leih dari "# jam pelayanan. Dan dalam pelayanan rawat jalan yang

ada dirumah sakit tedapat eragai ma,am jenis0jenis pelayanan rawat jalan$ dalam

hal ini )ekam %edis sangat erperan penting dalam system pelayanan di unit rawat

jalan dikarenakan demi untuk menunjang system pelayanan di unit rawat jalan agar

ter,apainya pelayanan rawat jalan yang aik dan pelayanan yang ermutu$ dan juga

ter,apainya terti administrasi. Dengan adanya rekam medis rahasia pasien akan leih

terjamin.

#." 3aran

Untuk keselamatan pasien dan keamanan pasien$ maka setiap rumah sakit harus

ada rekam medis$ sesuai dengan permenkes n!mer ' tahun 1'(' menyeutkan

ahwa setiap sarana pelayanan kesehatan waji menyelenggarakan rekam medis. =leh

karena itu$ tenaga medis harus isa diper,aya dan mampu erk!munikasi antara

d!kter dengan aik$ untuk men,apai pelayanan kesehatan yang ermutu.

12

bab i rawat jalan dokep

Documents