1

BAB I

PENDAHULUAN

Di Indonesia, Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Sampai saat

ini, Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke-3 di dunia setelah India dan Cina. Diperkirakan

terdapat 583.000 kasus baru tuberkulosis per tahun, sebagian besar berada dalarn usia produktif (15-55 tahun),

dengan tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang rendah. Diperkirakan jumlah pasien TB di Indonesia sekitar

10 % dari total jumlah pasien TB di dunia . 1,2

Pada tahun 2005, World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa jumlah

kasus TB baru terbesar terdapat di Asia Tenggara (34 % insiden TB secara global) termasuk

Indonesia. Jumlah penderita diperkirakan akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya

jumlah penderita acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) oleh infeksi human immunodefi

ciency virus (HIV). Satu hingga lima persen penderita TB, mengalami TB osteoartikular.

Separuh dari TB osteoartikular adalah spondilitis TB.3

Tuberkulosis dapat melibatkan berbagai sistem organ tubuh. Sedangkan tuberkulosis paru adalah yang

paling sering terjadi, sedangkan TB ekstra paru (TBEP) juga merupakan problem klinis yang penting.

Tuberkulosis Ekstra Paru (TBEP ) hampir 10 % mengenai musculoskeletal, dan 50 % mempunyai lesi di

vertebra dengan disertai defisit neurologis pada 10 – 45 % penderita. . 1,2

Kelumpuhan akan terjadi bila infeksi

TB mengenai corpus vertebra dan terjadi kompresi pada medulla spinalis. Bila terjadi kelumpuhan yang menetap

(irreversible) akan mengganggu dan membebani tidak saja penderita sendiri, tetapi juga keluarga dan

masyarakat.2 Banerjee melaporkan pada 499 pasien dengan spondilitis tuberkulosis, radiologis memperlihatkan

31 % fokus primer adalah paru-paru dan dari kelompok tersebut 78% adalah anak-anak, sedangkan 69% sisanya

memperlihatkan foto rontgen paru yang normal dan sebagian besar adalah dewasa . 1,2

Spondilitis tuberkulosis (potts disease) merupakan infeksi sekunder dari infeksi TB yang disebabkan

oleh mycobacterium tuberculosis dengan penyebaran ke vertebra sebagian besar secara hematogen melalui

pembuluh darah arteri epifiseal atau melalui plexus vena Batson.1,2

Secara klinis spondilitis tuberkulosis adalah

bentuk tuberkulosis ekstra paru yang terpenting karena adanya gejala sisa berupa deformitas vertebra dan defisit

neurologis oleh karena adanya kompresi medulla spinalis. Diagnosis dini penyakit ini dan terapi yang tepat

sangat penting untuk meminimalkan gejala sisa tersebut. Selain pemeriksaan klinis dan laboratoris, pemeriksaan

radiologis sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis spondylitis TB. 4

2

Gambaran radiologis spondilitis tuberkulosis memiliki kemiripan dengan beberapa penyakit di vertebra,

yang paling mirip adalah spondilitis pyogenik dan metastase di vertebra. Penyakit - penyakit tersebut dalam hal

penatalaksanaanya sangat berbeda.

Oleh karena itu tujuan laporan kasus ini adalah membantu menegakkan diagnosis spondilitis

tuberkulosis secara radiologis dan membedakan dengan diagnosa bandingnya.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Spondilitis tuberkulosis merupakan infeksi sekunder dari infeksi TB yang disebabkan oleh

mycobacterium tuberculosis dengan penyebaran ke vertebra sebagian besar secara hematogen melalui pembuluh

darah arteri epifiseal atau melalui plexus vena Batson.1,2

B. Anatomi

Collumna vertebralis terbentang dari cranium sampai ujung os coccygeus, berfungsi untuk stabilitas dan

fleksibilitas tubuh manusia sehingga manusia bisa berdiri, duduk, memutar dsb. Collumna vertebra terdiri dari 33

vertebra yaitu 7 vertebra cervicalis, 12 vertebra thoracalis, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sacralis dan 4 vertebra

coccygeus. Jika vertebra dilihat dari samping, bentuk seperti huruf S. Hal ini menciptakan pemerataan berat

sepanjang vertebra, sehingga memungkinkan vertebra menahan semua jenis beban.4

Vertebra terdiri dari corpus dan arcus vertebra. Corpus vertebra adalah bagian ventral dan arcus vertebra

adalah bagian dorsal yang terdiri dari pediculus dan lamina arcus vertebra. Arcus vertebra dan permukaan dorsal

corpus vertebra membatasi canalis vertebralis yang berisi medulla spinalis, meninges, jaringan lemak, akar syaraf

dan pembuluh darah. Tujuh processus menonjol dari arcus vertebra yaitu processus spinosus, dua processus

transversus menonjol ke arah lateral, processus artikularis superior dan processus artikularis inferior.4

Permukaan vertebra yang berdekatan berhubungan melalui sebuah discus dan ligamentum. Setiap

discus intervertebralis terdiri dari sebuah anulus fibrosus yang terbentuk dari lamel- lamel fibrocartilago yang

teratur konsentris dan mengelilingi nucleus pulposus yang berkonsistensi jeli.4

Ligamentum longitudinale anterior adalah sebuah pita jaringan ikat yang kuat dan menutupi serta

menghubungkan bagian ventral corpus vertebra dan discus intervertebralis. Ligamentum longitudinal posterior

adalah pita jaringan ikat yang sedikit lebih lemah dibanding ligamentum longitudinal anterior. Ligamentum

flavum menghubungkan lamina arcus vertebra atas dan bawah. Processus spinosus yang berdekatan

dihubungkan dengan ligamentum interspinale dan ligamentum supra spinale. Ligamentum nuchae melekat

pada cranium dan processus spinosus vertebra cervicalis.4

4

Arteri spinalis yang mengalirkan darah ke vertebra adalah cabang dari arteri vertebralis dan arteri

ascenden di leher, arteri intercostalis posterior di thoracal, arteri sub costal dan arteri lumbalis di abdomen serta

arteri illiolumbalis dan arteri sacralis lateralis. Arteri spinalis memasuki foramen intervertebralis dan bercabang

yang kemudian cabang - cabang ini beranastomose dengan arteri - arteri medulla spinalis. Vena spinalis

membentuk plexus vena yang meluas sepanjang collumna vertebralis.4

Medulla spinalis dan meninges terletak dalam canalis vertebralis. Medulla spinalis terlindung oleh

vertebra, ligamentum serta otot-ototnya dan cairan cerebrospinalis ( LCS ). Medulla spinalis terbentang dari

foramen magnum os occipitalis sampai discus intervertebralis antara vertebra lumbal 1 dan lumbal 2 tetapi dapat

berakhir pada vertebra thoracalis 12 atau vertebra lumbal 3.4

Tiga puluh pasang nervus spinalis keluar dari medulla spinalis. Beberapa anak radix keluar dari

permukaan dorsal dan ventral medulla spinalis dan bertaut membentuk radix anterior dan posterior. Dalam radix

posterior terdapat serabut afferent atau sensorik dan radix anterior terdiri dari serabut efferent atau motoris. Radix

posterior dan anterior bersatu pada tempat keluarnya dari canalis vertebralis untuk membentuk nervus spinalis 4.

C. Epidemiologi

WHO menyatakan bahwa TB saat ini telah menjadi ancaman global. Diperkirakan 1,9

milyar manusia atau sepertiga penduduk dunia terinfeksi penyakit ini. Setiap tahun terjadi

sekitar 9 juta penderita baru TB dengan kematian sebesar 3 juta orang. Di negara berkembang

kematian mencakup 25% dari keseluruhan kasus, yang sebenarnya dapat dicegah sehubungan

dengan telah ditemukannya kuman penyebab TB. Kematian tersebut pada umumnya disebabkan

karena tidak terdeteksinya kasus dan kegagalan pengobatan.5

Prevalensi TB di Indonesia dan negara-negara sedang berkembang lainnya cukup tinggi.

Pada tahun 2006, kasus baru di Indonesia berjumlah > 600.000 dan sebagian besar diderita oleh

masyarakat yang berada dalam usia produktif (15–55 tahun). Angka kematian karena infeksi TB

berjumlah sekitar 300 orang per hari dan terjadi > 100.000 kematian per tahun. 5

Indonesia merupakan negara dengan pasien tuberkulosis (TB) terbanyak ke-3 di dunia

setelah India dan Cina, perkiraan jumlah pasien TB sekitar 10% dari seluruh pasien TB di dunia.

Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa penyakit TB

merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit kardiovaskuler dan saluran pernapasan

pada semua kelompok usia dan penyebab pertama dari golongan penyakit infeksi. Hasil survei

prevalensi TB tahun 2004 menunjukkan angka prevalensi TB BTA positif secara nasional

5

110/100.000 penduduk. Berdasarkan data di atas TB masih merupakan masalah utama kesehatan

masyarakat Indonesia.5

Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosis, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada

kurang lebih 10% kasus. Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang

yang mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan

yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Dari

seluruh kasus tersebut, vertebra merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosis tulang

(kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di

kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area thoraco-lumbal terutama

thoracal bagian bawah (umumnya Th 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling

sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai

maksimum, lalu dikuti dengan area cervical dan sacral.13

D. Etiologi

Tuberkulosis vertebra merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis tempat lain di tubuh, 90-95 %

disebabkan oleh micobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10 % oleh

micobakterium tuberkulosis atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat yaitu tahan terhadap asam

pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan

sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam

jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.1,5

E. Patofisiologi

Tuberkulosis vertebra adalah hasil penyebaran tuberculosis ke vertebra secara hematogen dari fokus

utama di paru-paru atau kelenjar getah bening. Tuberkulosis spinal (TB vertebra) merupakan bentuk yang paling

umum dari tuberkulosis tulang. Semua vertebra dari collumna vertebralis dapat diserang namun yang terbanyak

menyerang bagian vertebra thoraks. Vertebra lumbalis juga dapat terserang dan akhirnya vertebra cervicalis pun

tidak terlepas dari serangan ini. Fokus yang pertama dapat terletak pada sentrum corpus vertebrae atau pada

metaphyse, bisa juga pertama kali bersifat subperiosteal. Penyakit ini juga dapat menjalar, sehingga akhirnya

corpus vertebra tidak lagi kuat untuk menahan berat badan dan seakan-akan hancur sehingga dengan demikian

collumna vertebralis membengkok. Kalau hal ini terjadi pada bagian thoraks, maka akan terdapat pembengkokan

hyperkyphose yang kita kenal sebagai gibbus. Sementara itu proses dapat menimbulkan gejala-gejala lain,

6

diantaranya dapat terkumpulnya nanah yang semakin lama semakin banyak, nanah ini dapat menjalar menuju ke

beberapa tempat diantaranya dapat berupa : 1. Suatu abses para vertebrae terlihat abses terlihat dengan bentuk

spoel di kiri kanan collumna vertebralis. 2. Abses dapat pula menembus ke belakang dan berada di bawah fascia

dan kulit di sebelah belakang dan di luar collumna vertebralis merupakan suatu abses akan tetapi tidak panas.

Umumnya abses ini dinamakan abses dingin. Abses dingin artinya abses tuberculosis. 3. Dapat pula abses

menjalar mengelilingi tulang rusuk, sehingga merupakan senkung’s abses yang terlihat di bagian dada penderita.

4. Abses juga dapat menerobos ke pleura sehingga menimbulkan empiema. 5. Pada leher dapat juga terjadi abses

yang terletak dalam pharynx sehingga merupakan retropharyngeal abses. 6. Dapat pula abses terlihat sebagai

supraclavicular abses. 7. Pada lumbar abses dapat turun melalui musculus iliopsoas yang kemudian menurun

sampai terjadi abses besar yang terletak di bagian dalam dari paha.6

Semua abses tersebut di atas dapat menembus kulit dan menyebabkan timbulnya fistel yang bertahun-

tahun. Kecuali abses-abses tersebut di atas, tuberculosis pada vertebra dapat pula memberikan komplikasi, ialah

paraplegia, umumnya disebut Pott’s Paraplegia. Komplikasi ini disebabkan karena adanya tekanan pada medulla

spinalis. Adapun patogenesis dari proses ini dapat dijelaskan sebagai berikut : tekanan dapat berasal dari proses

yang terletak di dalam canalis spinalis. Jika di dalam canalis spinalis ada proses tuberculosis yang terletak pada

corpus bagian belakang yang merupakan dasar dari canalis spinalis, maka proses tadi menimbulkan

pengumpulan nanah/jaringan granulasi langsung menekan medulla spinalis. Dalam hal ini meskipun nanah

hanya sedikit, akan tetapi cukup untuk memberikan tekanan yang hebat pada medulla spinalis.6

Dapat pula proses tuberculosis menghancurkan corpus sehingga canalis spinalis membengkok dan

menekan pada tulang dindingnya. Tekanan tadi menyebabkan paraplegia. Kemungkinan lain ialah terdapat

sequestra dan pus di sekeliling canalis spinalis tadi yang juga menekan pada medulla spinalis. Dengan demikian

banyak sebab-sebab yang dapat menekan medulla spinalis dengan keras sehingga menimbulkan gejala

paraplegia. Secara klinis paraplegia dapat dibagi 2 tipe menjadi tipe 1. early onset, ialah jika paraplegia segera

timbul sebagai kelanjutan dari proses spondylitis tuberculosis. Tipe kedua adalah late onset, paraplegia ini terjadi

setelah penyakit spondylitis sifatnya tenang untuk beberapa waktu lamanya kemudian timbul gejala-gejala

paraplegia secara perlahan-lahan6.

7

F. Manifestasi Klinis.

Manifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen (tanpa nyeri). Pasien biasanya

mengeluhkan nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang terinfeksi. Demam subfebril,

menggigil, malaise, lemah, nafsu makan berkurang, keringat malam hari, berkurangnya berat

badan atau berat badan tidak sesuai umur pada anak yang merupakan gejala klasik TB paru juga

terjadi pada pasien dengan spondilitis TB.3,7

Gejala - gejala tersebut tampak sebelum gejala yang berhubungan dengan vertebra. Vertebra thoracal

dan vertebra lumbal paling sering terkena, vertebrae thoracalis sering dilaporkan sebagai tempat yang paling

umum terlibat, hampir 80 – 90 % dari tuberkulosis vertebra. Sisanya kasus terjadi vertebra cervical. Deformitas

vertebra seperti kyphosis terjadi pada hampir setiap pasien yang mengalami nyeri ( spinal atau radicular ) ini

merupakan gejala yang paling awal dan paling umum. Keluhan nyeri ini dapat diperburuk dengan aktivitas.

Proses infeksi yang berlangsung, akan meningkatkan rasa sakit, dan terjadi kejang otot paraspinal, semua gerakan

vertebra menjadi terbatas dan menyakitkan. Nekrotik materi tuberculosis dari vertebra dapat menyebabkan abses

dingin (cold abses) di rectus sheath and dinding perut bagian bawah sepanjang interkostal , saraf iliohipogastric,

ilioinguinal, di paha sepanjang selubung psoas, di bagian belakang sepanjang saraf tulang belakang; di pantat

sepanjang saraf glutealis superior, atau, dalam fossa ischiorectal sepanjang saraf pudenda internal.7

Defisit neurologis terjadi pada 12 – 50 % penderita. Defisit yang mungkin antara lain:

paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radicular dan/ atau sindrom cauda equina. Nyeri radikuler

menandakan adanya gangguan pada radiks (radikulopati). 3

Spondilitis TB cervical jarang terjadi, namun manifestasinya lebih berbahaya karena

dapat menyebabkan abses retropharingeal, abses dapat turun ke mediastinum masuk trachea,

oesophagus atau pleura dan menyebar ke sternocleidomastoideus. Dapat juga menyebabkan

disfagia dan stridor, tortikollis, suara serak akibat gangguan n. laringeus. Jika n. frenikus

terganggu, pernapasan terganggu dan timbul sesak napas (disebut juga Millar asthma).Umumnya

gejala awal spondilitis cervical adalah kaku leher atau nyeri leher yang tidak spesifik.3,7

G. Diagnosis

Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai

neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Ironisnya, diagnosis biasanya baru dapat

ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang dan defisit

neurologis.3

8

Penegakan diagnosis seperti pada penyakit-penyakit pada umumnya melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik, diikuti dengan pemeriksaan penunjang. Keberhasilan melakukan diagnosis

dini menjanjikan prognosis yang lebih baik.3

Pemeriksaan untuk diagnosis pasti adalah pemeriksaan mikrobiologi maupun patologi anatomi sampel

jaringan tulang atau abses dengan ditemukannya BTA dan isolasi organisme kultur. Angka sedimentasi eritrosit

dapat meningkat bermakna. Pemeriksaan uji tuberculin menunjukan nilai positip pada 84 – 95 % kasus, namun

hasil tuberculin tes yang negatif tidak mengeksklusi spondilitis tuberculosis karena hasil uji tuberculin dapat

negatif meskipun penderita tuberculosis misalnya pada HIV, malnutrisi, TB millier dan morbilli. 9

Pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan ICT yang mempunyai spesifitas yang tinggi dan pemeriksaan

polymerase chain reaction (PCR) yang merupakan pemeriksaan yang cepat dengan sensitivitas dan spesifisitas

yang tinggi .9

H. Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologis hingga saat ini merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk

diagnosis dini spondilitis TB karena dapat memvisualisasi langsung kelainan fisik pada vertebra.

Terdapat beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan seperti Foto polos, Computed

Tomography Scan (CT Scan),dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).3

1. Foto polos

Foto Polos merupakan pemeriksaan radiologis awal yang paling sering dilakukan dan

berguna untuk penapisan awal. Proyeksi yang diambil sebaiknya dua jenis, proyeksi AP dan

lateral. Pada fase awal, akan tampak penyempitan joint space dan batas paradiscus corpus

vertebra mengabur, lesi osteolitik pada bagian anterior corpus vertebra dan osteoporosis regional.

Penyempitan ruang discus intervertebralis menandakan terjadinya kerusakan discus.

Pembengkakan jaringan lunak sekitarnya memberikan gambaran fusiformis.3,7

Pada fase lanjut, kerusakan bagian anterior semakin memberat dan membentuk angulasi

kifotik (gibbus). cold abscess dapat terlihat seperti bayangan opak yang memanjang di

paravertebral. Namun, foto polos tidak dapat mencitrakan cold abscess dengan baik. Dengan

proyeksi lateral, klinisi dapat menilai angulasi kifotik diukur dengan metode Konstam.3

9

Gambaran radiologis spondylitis tuberculosis berupa erosi dan destruksi aspek anterior corpus vertebra

membentuk gambaran wedge, infeksi yang menyebar ke discus menyebabkan destruksi discus dan collap corpus

vertebra dengan gambaran gibbus. Kelainan dapat terjadi pada 1 vertebra membentuk vertebra plana dan pada

beberapa level vertebra yang berdekatan atau yang tidak bersebelahan menyebabkan skip lesion. Gambaran

radiologis abses paraspinal berupa soft tissue swelling bentuk fusiform disekitar vertebra .10

2. CT Scan

Gambaran destruksi aspek anterior corpus vertebra, collaps corpus vertebra, penyempitan discus

intervertebralis, massa jaringan lunak paravertebral yang berupa suatu abses. Selama proses penyakit, dapat

terlihat adanya kloaka yang berasal dari dekompresi dan drainase spontan abses corpus vertebrae.11

Penyebaran abses paravertebral ke posterior dapat membentuk abses epidural, gangguan canalis spinalis

dan kompresi medulla spinalis. Abses intraosseous dan paravertebral khasnya menunjukan dinding yang tebal

dan irregular serta menyangat pasca pemberian bahan kontras. Pada stadium infeksi yang lebih kronis CT secara

khas menunjukan dekstruksi tulang yang lebih luas, formasi sekuester dan pembentukan tulang heterotopik yang

bermakna.11

Pemeriksaan CT menunjukan destruksi endplate vertebra dengan fragmentasi, bone squestration, abses

paravertebra besar dan infeksi epidural dapat ditemukan. Berbeda dengan pyogenik, batas cortex vertebra yang

terkena selalu hilang. Migrasi fragmen tulang kedalam struktur sekitarnya termasuk canalis spinalis dapat terlihat

dengan jelas pada pemeriksaan CT scan. Kalsifikasi massa paraspinal kadang dapat ditemukan pada tuberculosis.

11

CT myelography juga dapat menilai dengan akurat kompresi medula spinalis apabila

tidak tersedia pemeriksaan MRI. Pemeriksaan ini meliputi penyuntikan kontras melalui punksi

lumbal ke dalam rongga subdural, lalu dilanjutkan dengan CT scan.3

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI merupakan pencitraan terbaik untuk menilai jaringan lunak. Kondisi corpus

vertebra, discus intervertebralis, perubahan sumsum tulang, termasuk abses paraspinal dapat

dinilai dengan baik dengan pemeriksaan ini. Untuk mengevaluasi spondilitis TB, sebaiknya

dilakukan pencitraan MRI aksial, dan sagital yang meliputi seluruh vertebra untuk mencegah

terlewatkannya lesi non contiguous. MRI juga dapat digunakan untuk mengevaluasi perbaikan

jaringan. Peningkatan sinyal T1 pada sumsum tulang mengindikasikan pergantian jaringan

10

radang granulomatosa oleh jaringan lemak dan perubahan MRI ini berkorelasi dengan gejala

klinis.3,15,16

Tulang dan jaringan lunak yang terkena, pada T1W1 tampak hipointens dan hiperintens pada T2W1.

Sekuens pemberian bahan kontras dapat membedakan spondilitis tuberculosis dengan infeksi granulomatosa

lainnya pada vertebra, adanya penyangatan bentuk sabuk yang tebal di sekeliling abses paravertebra atau

intraosseous dianggap mengarah diagnosis spondilitis tuberculosis. 11

I. Diagnosa Banding

Diagnosa banding spondilitis tuberculosis adalah sebagai berikut:

1. Spondilitis pyogenik

Penyebab terbanyak adalah staphylococcus aureus, kuman lainnya streptococcus dan pneumococcus.

Biasanya menyerang pada usia produktif, usia 30-50 tahun dengan usia puncak terjadi pada dekade 6 dan 7.

Lokasi spondylitis pyogenik sering terjadi di lumbal dan jarang sekali mengenai pedikel, lamina dan processus

spinosus. Gejala klinis spondylitis piogenik, LBP, gerakan yang terbatas dan demam sedangkan infeksi yang

tidak diterapi dapat menyebabkan deformitas vertebra dan defisit neurologis. 3,9

Perubahan radiologis spondylitis pyogenik terjadi setelah 2 minggu diagnosis klinis ditegakan.

Perubahan berupa pembentukan tulang baru relatif lebih prominent sehingga adanya sklerotik osteofit lebih

umum ditemukan. Adanya enzim proteolitik memungkinkan perluasan infeksi ke dalam corpus vertebra dan

discus lebih cepat dibanding tuberculosis.11

Foto polos biasa tidak bisa menunjukan tanda awal infeksi sehingga hasil yang negatif bukan berarti

tidak ada infeksi. Erosi korteks endplate vertebra menyebabkan batas korteks selalu hilang didua sisi discus yang

menyempit dan adanya massa paraspinal dapat terjadi pada infeksi pyogenik.11

Abses paraspinal dapat terjadi tetapi tidak sesering pada tuberculosis, adanya air fluid level dalam abses

dikatakan dapat mengeksklusi TB. Keterlibatan vertebra multiple lebih dari 2 vertebra jarang ditemukan.11

2. Metastase

Tumor metastatik spinal mencakup 85 % bagian dari semua tumor tulang belakang yang

mengakibatkan kompresi medulla spinalis. Insiden tertinggi kasus tumor metastasik spinal pada

usia di atas 50 tahun. Urutan segmen yang sering terlibat yaitu thorakal, lumbal dan cervical.

Neoplasma dengan kecenderungan bermetastasis ke medulla spinalis meliputi tumor payudara,

prostat, paru, limfoma, sarkoma, dan myeloma multipel. Metastasis keganasan saluran cerna dan

11

rongga pelvis relatif melibatkan vertebra lumbosakral, sedangkan keganasan paru dan mamae

lebih sering melibatkan vertebra thorakal.3

Tumor yang sering terjadi di vertebra biasanya adalah metastase. Bentuk metastase pada vertebra yang

mengenai medulla tulang 70% berupa lesi litik, campuran dan yang paling jarang adalah lesi sklerotik.11

Gejala klinis biasanya berupa nyeri dan atau defisit neurologis karena collaps vertebra dan atau kompresi

medulla spinalis, namun kadang kadang bisa tanpa gejala. Dapat terjadi pada segala jenis usia, baik pria maupun

wanita dan tersering pada dekade 5. Gejala neurologis bisa terjadi karena dislokasi fragment tulang ke posterior

dan atau perluasan epidural.11

Algra et al menemukan bahwa lumbal adalah bagian yang lebih tersering menjadi tempat metastasis

dibanding vertebrae lainnya. Hilangnya kontur pedikel biasanya terjadi lambat dibandingkan proses

metastasisnya sendiri dan sering sudah diikuti destruksi luas trabekulasi tulang corpus vertebra. Pada foto polos,

pedikel adalah bagian yang paling sering terkena sehingga menjadi indikator adanya metastase pada vertebra

pada foto polos, namun pada CT scan ternyata destruksi corpus vertebrae aspek posterior lebih sering ditemukan

sebelum destruksi pedikel ditemukan pada foto polos.11

Pada neoplasma yang mengenai vertebra discus biasanya tidak terkena dan abses paravertebral tidak

tampak walaupun komponen jaringan lunak ekstraosseus yang padat yang mungkin berhubungan bila corpus

vertebra mengalami destruksi. Keterlibatan vertebra multifokal yang melompat atau tidak berurutan juga

mengarah ke neoplasma.11

J. Penatalaksanaan

Saat ini penanganan spondilitis TB secara umum dibagi menjadi dua bagian yang

berjalan dapat secara bersamaan, yaitu medikamentosa dan pembedahan. Terapi medikamentosa

lebih diutamakan, sedangkan terapi pembedahan melengkapi terapi medikamentosa dan

disesuaikan dengan keadaan individual tiap pasien. Pasien spondilitis TB pada umumnya bisa

diobati secara rawat jalan, kecuali diperlukan tindakan bedah dan tergantung pada stabilitas

keadaan pasien. Tujuan penatalaksanaan spondilitis TB adalah untuk mengeradikasi kuman TB,

mencegah dan mengobati defisit neurologis, serta memperbaiki kifosis.3

Program nasional penganggulangan TB di Indonesia menggunakan panduan OAT dibagi menjadi 3

kategori 1. 2HRZE/4H3R3 yang diberikan untuk penderita TB paru dengan BTA (+), penderita TB paru BTA (-

) dengan rongent (+) sakit berat, penderita TB ekstra paru yang berat, kategori 2. 2HRZES/HRZE/5H3R3E3

yang diberikan kepada penderita kambuh/relaps, penderita gagal obat dan pengobatan lalai (after default),

12

kategori 3. 2HRZ/4H3R3 yang diberikan kepada penderita baru BTA negatif dan rontgen +, penderita ekstra

paru, TB kulit, TB tulang dan sendi kecuali tulang belakang, TB kelenjar adrenal. 9

Pembedahan diindikasikan pada pasien dengan defisit neurologis ( gangguan neurologis, paraparesis,

paraplegia), deformitas vertebra yang tidak stabil atau tidak ada respon terhadap terapi antituberculosis. 10

13

BAB III

LAPORAN KASUS

Seorang anak laki laki umur 14 tahun masuk Rumah Sakit Sardjito (RSS) dengan keluhan nyeri pada

leher. Pasien rujukan dari RSUD Cilacap. Riwayat Penyakit Sekarang, 4 bulan yang lalu pasien mulai

mengeluh nyeri di leher bagian belakang, masih bisa menoleh ke kanan dan ke kiri, tidak ada kelemahan di

kedua tangan dan kaki. Pasien juga mengeluh demam tidak tinggi dibawa ke RS Purworejo – rawat inap di

diagnosis typhoid. Sepulang dari RS Purworejo, demam tidak tinggi masih dirasakan naik turun, terus menerus.

Keringat malam sering muncul. Anak tidak batuk. Nyeri di leher belakang hilang timbul masih dirasakan.

1 Bulan SMRS keluhan nyeri di leher belakang makin memberat, sulit untuk menoleh, tidak ada

kelemahan di keempat ekstremitas, bisa berjalan seperti biasa. Anak terus menerus demam tidak tinggi, naik

turun, tidak batuk, tidak pernah kejang. Berat badan dirasakan menurun. Keringat malam sering dirasakan

keluar. Anak dibawa ke RSUD Cilacap dikelola sebagai meningitis, dilakukan pemeriksaan rontgen cervical ,

hasil: kyphosis vertebra cervical disebabkan destruksi VC 4 dd post trauma, infeksi, metastasis. Pasien dirawat

dokter spesialis saraf selama 22 hari, dilakukan fisioterapi, keluhan nyeri berkurang, leher bisa menoleh bebas

terbatas ke kanan dan ke kiri, pasien dipulangkan dan disarankan rujuk ke RSS.

Riwayat penyakit dahulu : riwayat batuk lama disangkal , riwayat trauma (+) 7 bulan yang lalu, keluhan

(-). riwayat penyakit keluarga , riwayat tumor (-), riwayat penyakit serupa (-), riwayat kontak TB (+) teman di

panti ( dalam pengobatan TB). Scoring TB pada anak ini 3.

Pemeriksaan fisik , keadaan umum : baik, compos mentis. BB : 37 kg, TB : 159,5 cm , LK : 49 cm, LP :

64 cm, LD : 73 cm, LLA : 18 cm, waterlow 75%. Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg , Respirasi : 20 x/menit,

Nadi : 90 x/menit, Suhu : 37.9 o C . Status Generalis : Kepala : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik.

Leher : JVP tidak meningkat, limfonodi tidak teraba, massa (-), NT (+). Thorax : I : Simetris, ketinggalan gerak

(-), P : Fremitus kanan = kiri, P : Sonor kanan = kiri, A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : I : Flat, A : Peristaltik (+) Normal, P : Timpani, P : Supel, nyeri tekan (-), massa (-)

Status lokalis regio Colli, I: tak tampak massa , tak tampak deformitas, P : Nyeri tekan (+), taka da gangguan

neurovascular , Gerakan : terbatas karena nyeri.

Pemeriksaan laboratorium Hb : 9.3 g/dL, AL : 9500 /uL, AT : 605.000/uL, AE: 4.180.000, Batang : 9%,

Segmen : 60%, Eosinofil : 8%, Limfosit : 16%, Alb : 4,12 g/dL, SGOT : 14 IU/L, SGPT : 9 IU/L, BUN : 4,8

mg/dL, Creatinin : 0.53 mg/dL, GDS : 119 u/L, Ca : 3,5 mmol/L. Na : 144 mmol/L, ALP : 207 U/L (35-105),

ICT TB negative, BTA sputum 3x negative, KED : 96 mm/jam, CRP : 86 mg/L. PPT : 12,7. INR: 0,90

14

kontrol : 138. APTT: 38,3 kontrol : 33. Pemeriksaan MDT didapatkan hasil gambaran anemia ec suspek

defisiensi besi disertai proses infeksi.

Pemeriksaan radiologis yang dilakukan adalah foto polos cervical, foto polos thoraks, bone survey dan

CT scan cervical. Pada pemeriksaan foto polos cervical didapatkan hasil kesan kifosis vertebra cervical ec

destruksi VC 5 dd post trauma, infeksi, metastasis. Pada pemeriksaan foto polos thoraks didapatkan hasil kesan

paru dalam batas normal, besar cor normal, suspek fraktur patologis os costa 8 dextra aspek lateral. Pada

pemeriksaan bone survey didapatkan hasil kesan gambaran lesi litik di tabula externa pars parietal dextra,

destruksi di VC 5 , destruksi di VL 5 dan lesi litik di proximal os fibula sinistra. Pada pemeriksaan CT Scan

cervical didapatkan hasil kesan kompresi berat VC 5, destruksi VC 4,6,7 disertai paravertebral abses sangat

mungkin spondylitis tuberculosis, Spondilolisthesis dengan kifosis VC 4-6.

Pada pemeriksaan patologi anatomi dari biopsi costa didapatkan hasil radang granulomatosa kaseosa

sesuai dengan tuberculosis. Pada hasil PA biopsy cervical didapatkan hasil osteomyelitis granulomatosa dengan

abses sangat mungkin proses tuberculosis dengan infeksi sekunder.

Pada pasien ini penatalaksanaannya mendapat terapi tuberculosis 4 FDC (RHZE) 2x1 tab, thiamin 1x1

tab, calnic 1x2 cth, meizan 3x500 mg. Pasien juga dilakukan operasi dekompresi VC 5 dengan pemasangan

fiksasi internal plate and screw.

15

BAB IV

PEMBAHASAN

Spondylitis tuberculosis merupakan bentuk tuberculosis ekstra paru yang penting secara klinis karena

gejala sisanya berupa deformitas vertebra dan defisit neurologis oleh karena kompresi medulla spinalis.

Pengenalan dini dan terapi yang tepat menjadi penting untuk meminimalkan gejala sisanya.

Di negara berkembang, penderita TB usia muda diketahui lebih rentan terhadap

spondilitis TB daripada usia tua. Sedangkan di negara maju, usia munculnya spondylitis TB

biasanya pada dekade kelima hingga keenam. Apabila sudah ditemukan deformitas berupa

kifosis, maka patogenesis TB umumnya spinal sudah berjalan selama kurang lebih tiga sampai

empat bulan.4

Pasien pada laporan kasus ini seorang laki laki usia 14 tahun dengan keluhan nyeri pada leher.

Hal ini sesuai kepustakaan bahwa spondylitis tuberculosis dapat mengenai semua usia terutama usia produkstif

baik wanita maupun laki - laki dengan gejala klinis sudah terjadi 3 - 4 bulan .

Menurut penelitian di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, lesi vertebra thoracal

dilaporkan pada 71 % kasus spondilitis TB, diikuti dengan vertebra lumbal, dan yang terakhir

vertebra cervical. Lima hingga tujuh persen penderita mengalami lesi di dua hingga empat

corpus vertebra dengan rata-rata 2,51. Jika pada orang dewasa spondilitis TB banyak terjadi pada

vertebra thoracal bagian bawah dan lumbal bagian atas, khususnya thoracal 12 dan lumbal 1,

pada anak-anak spondylitis TB lebih banyak terjadi pada vertebra thoracal bagian atas.4

Pada

pasien ini spondylitis tuberkulosis terjadi vertebra cervical. Hal ini sesuai dengan penelitian di RSCM Jakarta.

Adakalanya lesi tuberkulosis terdiri dari lebih dari satu lokasi infeksi vertebra. Hal ini

disebut sebagai spondilitis TB non-contiguous, atau “skipping lesion”. Peristiwa ini dianggap

merupakan penyebaran dari lesi secara hematogen melalui pleksus venosus Batson dari satu

fokus infeksi vertebra. Insidens spondilitis TB non-contiguous dijumpai pada 16 persen kasus

spondilitis TB.4 Pada pasien ini selain terjadi spondylitis vertebra cervical, juga terjadi infeksi TB

di costa 8 dextra aspek lateral , tabula externa pars parietal dextra , lumbal 5 dan proximal os

fibula sinistra.

Proses terbentuknya gibbus adalah lesi berawal dari tuberkel yang kecil., kemudian mengaktifkan

chaperonin 10, suatu stimulator poten yang meningkatkan proses resorpsi tulang., proses pengkejuan

menghalangi pembentukan tulang reaktif & membuat tulang yang terinfeksi relatif avaskuler, terbentuk sequester

tuberculosis yang menyebabkan dekstruksi progresif & kolaps corpus vertebra anterior kifosis .7

16

Pada hasil pemeriksaan laboratorium pasien ini didapatkan adanya peningkatan KED dan CRP, ICT

negatif, BTA sputum negative. Pada foto thorak ditemukan pulmo dan besar cor dalam batas normal.

Tuberculosis ekstra paru biasanya jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan proses

tuberkulosis di tempat lain terutama dari tuberculosis paru, namun sering ditemukan bahwa waktu diagnosis

tuberculosis ekstra paru proses tuberculosis di paru kadang sudah tidak terlihat lagi. Hal ini bisa terjadi karena

proses tuberculosis di paru mungkin sudah sembuh terlebih dahulu sedangkan penyebaran masih berlangsung

ditempat lain.

Pada foto polos vertebrae cervical pasien ini didapatkan destruksi corpus vertebrae cervical 5. Dalam

kepustakaan disebutkan bahwa pada spondylitis TB terjadi destruksi tulang secara prominen yakni terjadi lebih

lamban dibandingkan dekstruksi tulang pada spondilitus pyogenik. Khas pada spondilitis TB adalah destruksi 2

atau lebih vertebrae, erosi, kalsifikasi jaringan lunak dan paravertebral abses. Pada fase lanjut didapatkan

penyempitan discus intervertebralis akibat herniasi ke dalam corpus vertebrae yang telah rusak atau destruksi

discus intervertebralis akibat gangguan nutrisi. Namun foto polos kurang sensitif dalam mendiagnosa cepat

penyakit ini, bahkan paravertebral abses sangat sulit dilihat pada foto polos. 10

Pada pasien ini hasil pemeriksaan CT scan cervical memperlihatkan destruksi multiple vertebrae yaitu

vertebrae cervical 5, hampir diseluruh corpus destruksi sehingga canalis spinalis didaerah tersebut sedikit sempit,

selain itu juga ditemukan paravertebral abses. Pemeriksaan CT Scan memperlihatkan gambaran proses infeksi

yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat pada foto polos. Fragmentasi dan paravertebral abses dapat

terlihat dengan alat ini. Pada suatu penelitian, didapatkan 25% penderita memperlihatkan gambaran proses

infeksi pada CT Sscan. CT scan secara efektif dapat melihat kalsifikasi pada abses jaringan lunak. Selain itu CT

scan dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsi.11

Pada pasien ini dari hasil CT scan cervical terdapat abses paravertebral cervicalis. Abses paravertebra

terbentuk dari eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberculosis )

menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya.

Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang

lemah .11

Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau cavum pleura. Abses

pada vertebra thorakalis biasanya tetap tinggal pada daerah thoraks setempat menempati daerah paravertebral,

berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga

timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di

bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah crista iliaca dan

mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum scarpei atau regio glutea .9

17

BAB V

KESIMPULAN

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit menular yang dapat berakibat fatal dan dapat mengenai semua

bagian tubuh. Spondilitis tuberkulosis merupakan infeksi sekunder dari infeksi tuberkulosis dengan penyebaran

sebagian besar secara hematogen melalui pembuluh darah arteri epifiseal atau melalui plexus vena Batson.

Telah dilaporkan kasus anak laki-laki umur 14 tahun 6 bulan dengan spondylitis tuberculosis di vertebra

cervicalis. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik adanya nyeri lokal di leher sekitar 4 bulan, adanya demam naik

turun terus menerus, keringat malam hari, berat badan berkurang, keterbatasan gerak leher. Pemeriksaan

laboratoris yang mendukung pada pasien ini adanya peningkatan KED dan CRP. Pada pemeriksaan radiologis

foto polos cervical didapatkan kifosis vertebra cervical ec destruksi VC 5. Pada foto polos thorax didapatkan

pulmo dan besar cor dalam batas normal, suspek fraktur patologis os costa 8 dextra aspek lateral. Pada bone

survey didapatkan lesi litik di di tabula eksterna pars temporal dextra, di vertebra lumbal 5 dan di proximal os

fibula sinistra. Pada CT scan cervical didapatkan kompresi berat VC 5, destruksi VC 4,6 disertai paravertebral

abses sangat mungkin spondylitis tuberculosis. Spondilolisthesis dengan kifosis VC 4-6.

Pada pasien ini tidak ditemukan focus primer di paru, tetapi ditemukan spondylitis tuberculosis di

vertebra cervical 5 dan lesi di tulang lain seperti di calvaria, vertebra lumbal 5, dan os fibula sinistra proximal.

Foto polos secara pasti sulit membedakan antara spondilitis tuberculosis dengan diagnosa bandingnya,

maka diperlukan modalitas lain untuk membantu penegakan diagnosa spondilitis tuberculosis ini yaitu CT Scan.

Diagnosa pasti pada pasien berdasarkan hasil biopsy pemeriksaan Patologi Anatomi (PA).

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad, C. Spondilitis Tuberkulosa dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed.II. Makassar: Bintang

Lamumpatue. 2003. p. 144-149

2. Harsono. Spondilitis Tuberkulosa dalam Kapita Selekta Neurologi. Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada

University Press. 2003. p. 195-197

3. Zuwanda, Janitra,R. Diagnosis dan Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosis. 2013 CDK-208 vol. 40 no.

9

4. Sinan,T., Al-Khawari,H., Ismail,M., Ben-Nakhi, A., Sheikh,M . 2004, Spinal Tuberculosis: CT and MRI

Featur.Ann Saudi Med 24 (6).

5. Hudoyo ,A. Jurnal Tuberkulosis Indonesia. Diterbitkan oleh Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis

Indonesia. Jakarta. Maret 2012. Vol 8.

6. Medlinux, Spondilitis Tuberkulosa, last update September 2007, Available from

http://medlinux.blogspot.com/2007/09/spondylitis-tuberkulosa.html. ( 15 Me 2013)

7. Chauhan,A., Gupta,B.B. Spinal Tuberculosis. Journal, Indian Academy of Clinical Medicine

January-March, 2007. Vol. 8, No. 1 pp 110 - 4

8. De Backer A.I, Mortelé, K.J.,Vanschoubroeck, I.J., Deeren, D., Vanhoenacker, F.M., De

Keulenaer, B.L., Bomans, P., et al. Tuberculosis Of The Spine: CT And MR Imaging Features.

Belgium.

9. Becker, D.N., Wilson, C.B. Spondilitis tuberculosis, Report of two cases. J. Newoswg. 1979, 50 : 106 – 109.

10. Mardjono, M., Sidharta, P. Spondilitis tuberculosis ,Fakultas Kedokteran Universtas Indonesia, 2003. p 393-

4.

11. Thomas, Wolf, Konrad, Andreas. Tuberculosis ekstra pulmo. Blackwell Science.1998. 158.

12. Jain, A.K. Tuberculosis of the spine. The journal of bone and joint surgery. July 2010;92-B:905-13.

13. Vitriana. Spondilitis Tuberkulosis. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi FK-

UNPAD / RSUP.Dr.Hasan Sadikin .2002

14. Paramarta, I.G., Purniti,P.S.,Subanada,S.B.,Astawa, P. Spondilitis Tuberkulosis. Sari

Pediatri. Oktober 2008. Vol.10. no.3

15. Ansari, S., Rauniyar, R.K., Dhungel, K., Sah, P.L., Pashupati,C., Ahmad, K., Amanullah, F.

MR evaluation of spinal tuberculosis. Al Ameen J Med Sci 2013; 6(3) :219-225

19

16. Polley, P.J., Dunn, R.N. Surgical management of cervical tuberculosis: Review of 18

patients. SA ORTHOPAEDIC JOURNAL Winter 2009 . Page 63

20

LAMPIRAN

Gambar 1. Anatomi vertebra

21

Gambar 2. Pengukuran angulasi kifotik metode Konstam.Pertama, tarik garis khayal sejajar end-

plate superior badan vertebra yang sehat di atas dan di bawah lesi. Kedua garis tersebut

diperpanjang ke anterior sehingga bersilangan.Sudut K pada gambar adalah sudut Konstam,

sedangkan Sudut A adalah angulasi aktual yang dihitung. Pada contoh gambar ini, angulasi

kifotik adalah sebesar 30º.

Stadium Gambaran klinikoradiologis Durasi perjalanan penyakit

I. Pre-

destruktif

Kurvatura lurus, spasme otot perivertebral, hiperemia

tampak pada skintigrafi , MRI menunjukkan edema

sumsum tulang.

< 3 bulan

II. Destruktif

awal

Penyempitan ruang diskus, erosi paradiskal. MRI

memperlihatkan edema dan kerusakan korteks

vertebra, CT scan menunjukkan erosi marginal dan

kavitasi.

2–4 bulan

III. Kifosis

ringan

2–3 vertebra terkena (angulasi 10º–30º) 3–9 bulan

IV. Kifosis

moderat

>3 vertebra terkena (angulasi 30º–60º) 6–24 bulan

V. Kifosis

berat

>3 vertebra (angulasi >60º) >2 tahun

Tabel 1. Klasifikasi spondylitis tuberculosis secara klinikoradiologis3

22

Gambar 2a – Gambaran mid-sagital MRI T2-weighted spondylitis TB cervical menunjukkan kelainan dalam

corpus vertebra yang berdekatan dengan discus intervertebralis space (tanda panah putih), pembentukan

subligamentous abses (panah hitam) dan keterlibatan epidural (bintang).

Gambar 2b – Gambaran aksial MRI T2-weighted dari pasien yang sama menunjukkan septate dan abses

paravertebral dan abses intra-osseus sugestif dari lesi TBC. 12

Gambar 3a - Radiografi polos lateral dari vertebra thoracal bagian atas yang diperoleh pada tahun 1987 pada

anak laki-laki berusia lima tahun menunjukkan kelainan pada vertebra empat dengan kyphosis. Dia terapi dengan

kemoterapi. Dia asimptomatik selama 16 tahun dan kemudian mulai menunjukkan defisit neurologis. Pada tahun

23

2007 ia mengalami defisit yang berat.

Gambar 3b – Gambaran mid-sagital MR T1-weighted dari pasien yang sama, diambil pada tahun 2007,

menunjukkan lesi yang menyembuh pada vertebra thoracal bagian atas dengan kyphosis yang berat. Gambaran

internal yang menonjol adanya indentasi di spinal cord yang menunjukkan atrophy yang berat .12

Gambar 4c - Radiograf polos lateral vertical setelah dekompresi anterior, interbody grafting antara C3 dan C5

dan plating. Kyphosis telah di koreksi.11

24

Gambar 3. Pasien an NR

Gambar 4. Foto cervical pasien

25

Gambar 4. Foto cervical pasien

Gambar 5.Foto thorax pasien

26

27

Gambar 6. Foto bone survey pasien

28

Gambar 7. Foto CT scan cervical pasien

29

Spondylitis pyogenik Metastasis Spondylitis tuberculosis

Penyebab Staphylococcus aureus >> Metastase dari Ca

primer

Mycobacterium tuberculosis

Usia Puncak dekade 6 -7 Usia > 50 th Usia produktif (15-55 th)

Lokasi Lumbal Lumbal Thoracal >> diikuti lumbal

dan cervical

Kejadian

memberatnya lesi

Cepat Belum jelas Lebih lambat

Erosi cortex end

plate

+ jarang +

Keterlibatan > 2

vertebra

Jarang Jarang Lebih sering

Collap corpus

vertebrae

+ - +

Gibbus + - +

Discus

Intervertebralis

Menyempit Tidak terkena Menyempit

Abses para vertebrae Jarang Tidak Ada Sering

Kalsifikasi pada

abses

Tidak ada Tidak ada Ada

Air fluid level pada

abses

Bisa ada Tidak ada Tidak ada

Canalis spinalis Obstruksi total/partial Obstruksi total/partial Obstruksi total/partial

Tabel 2. Perbandingan Spondylitis piogenik , Metastases dan Spondylitis tuberculosis di vertebra