BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua

morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran nafas. Prevalensi pada anak

perempuan berkisar 3-5% dan pada laki-laki sekitar 1%.1

ISK telah dianggap sebagai faktor risiko penting pada terjadinya insufisiensi renal

atau end stage renal disease pada anak-anak. Setelah ISK pertama, 60-80% anak perempuan

biasanya akan mendapatkan ISK kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki, ISK paling

banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan dan jauh lebih sering terjadi pada anak laki-

laki disunat. Selama tahun pertama kehidupan, perbandingan rasio anak laki-laki: rasio anak

perempuan adalah 2,8-5,4: 1. Selama usia 1-2 tahun, dominasi rasio anak perempuan lebih

mencolok, dengan perbandingan anak laki-laki: anak perempuan adalah 1: 10. Infeksi

berulang sering terjadi pada penderita yang rentan atau terjadi karena adanya kelainan

anatomik atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan adanya stasis urin atau refluks

sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adekuat untuk mempertahankan fungsi

ginjal dan mencegah kerusakan lebih lanjut.1,2

Standar pemeriksaan untuk mendiagnosis ISK adalah dengan kultur urin. Karena

dalam proses kultur dibutuhkan waktu setidaknya 48 jam untuk mendapatkan hasilnya oleh

karena itu, pemeriksaan mikroskopis urin juga sering dibutuhkan untuk membantu membuat

diagnosis awal ISK. Spesimen urin penderita ISK akan menunjukkan temuan positif pada

dipstick untuk nitrit, esterase leukosit, atau darah. Dipstick test memiliki sensitivitas hampir

85-90%. Pemeriksaan mikroskopis urin dapat mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit,

bakteri, dan sel epitel. Selain itu evaluasi diagnostik pada anak yang menderita ISK sudah

banyak mengalami kemajuan, ditambah dengan adanya metode-metode yang tidak invasif

seperti ultrasonografi, pencitraan radioisotop, MRI, dan lain-lain merupakan alat yang sangat

membantu dalam menegakkan diagnosis.1,3

Mengingat adanya komplikasi jangka panjang yang merugikan jika anak dengan ISK

tidak segera diobati, maka deteksi dan penanggulangan dini dari ISK tersebut akan sangat

dibutuhkan.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

ISK adalah keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri)

dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih

dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.1

Bakteriuria adalah ditemukannya bakteri dalam urin yang berasal dari ISK atau

kontaminasi dari uretra,vagina ataupun dari flora di periuretral. Dalam keadaan normal, urin

baru dan segar adalah steril. Bakteriuria bermakna yaitu bila ditemukan jumlah koloni >

105/ml spesies yang sama pada kultur urin dari sampel mid-stream urine. Ini merupakan

gold standard untuk diagnostik ISK.1

Tabel 1. Interpretasi Hasil Biakan Urin1

Cara penampungan Jumlah Koloni Kemungkinan Infeksi

Pungsi supra pubik

Kateterisasi kandung

kemih

Urin pancar tengah

- Laki-laki

- Perempuan

Bakteri gram negatif :

asal ada kuman

Bakteri gram positif :

beberapa ribu

> 105

104 - 105

103 - 104

< 103

> 104

3x biakan > 105

2x biakan > 105

1x biakan > 105

5 x 104 - 105

104 – 5 x 104 :

>99%

95%

Diperkirakan ISK

Diragukan, ulangi

Tidak ada ISK /

Kontaminasi

Diperkirakan ISK

95%

90%

80%

Diragukan, ulangi

Diperkirakan ISK, ulangi

Tidak ada ISK

Tidak ada ISK

Klinis simtomatik

Klinis asimtomatik

< 104

2.2 Epidemiologi

ISK terjadi pada 3-5% anak perempuan dan 1% dari anak laki-laki. Pada anak

perempuan, ISK pertama biasanya terjadi pada umur 5 tahun, dengan puncaknya pada bayi

dan anak-anak yang sedang toillete training. Setelah ISK pertama, 60%-80% anak

perempuan akan mengembangkan ISK yang kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki, ISK

paling banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan; ISK jauh lebih sering terjadi pada

anak laki-laki yang tidak disunat. Prevalensi ISK bervariasi berdasarkan usia. Selama tahun

pertama kehidupan, rasio penderita laki-laki: rasio wanita adalah 2,8-5,4 : 1. Sedangkan

dalam tahun pertama sampai tahun kedua kehidupan, terjadi perubahan yang mencolok,

dimana rasio laki-laki: rasio perempuan adalah 1:10.2

Pada anak-anak prasekolah usia, prevalensi anak perempuan dengan infeksi tanpa

gejala yang akhirnya didiagnosa oleh aspirasi suprapubik adalah 0,8% dibandingkan dengan

0,2% pada anak laki-laki. Pada kelompok usia sekolah, angka insidensi bakteriuria pada

perempuan lebih banyak 30 kali dibandingkan pada anak laki-laki.3

Remaja putri lebih cenderung memiliki vaginitis (35%) dibandingkan ISK (17%).

Selain itu, gadis remaja yang didiagnosis dengan sistitis sering memiliki vaginitis

bersamaan.3

2.3 Anatomi Saluran Kemih

Organ urinaria terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli dan uretra

(Gambar 1).4

Gambar 1. Anatomi Saluran Kemih7

Ginjal

Ginjal terletak diruang retroperitoneal antara vertebra torakal 12 atau lumbal 1 dan

lumbal 4. Panjang dan beratnya bervariasi yaitu lebih kurang 6 cm dan 24 gram pada bayi

yang lahir cukup bulan. Pada bayi baru lahir ginjal sering dapat diraba. Pada janin

permukaan ginjal tidak rata, berlobus-lobus yang kemudian akan menghilang dengan

bertambahnya umur. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus yang berbentuk piramid. Ginjal

mempunyai lapisan luar, yaitu korteks yang mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan

distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens, serta lapisan dalam yaitu medula, yang

mengandung bagian tubulus yang lurus, ansa henle, vasa rekta, dan duktus koligens

terminal.5

Puncak piramid medula menonjol ke dalam disebut papil ginjal yang merupakan

ujung kaliks minor. Beberapa duktus koligens bermuara pada duktus papilaris Bellini yang

ujungnya bermuara di papil ginjal dan mengalirkan urin kedalam kaliks minor. Karena ada

18-24 lubang muara duktus Bellini pada ujung papil maka daerah tersebut terlihat sebagai

tapisan beras dan disebut area kribrosa (Gambar 2).5

Antara dua piramid terdapat jaringan korteks tempat masuknya cabang-cabang arteri

renalis disebut kolumna Bertini. Beberapa kaliks minor membentuk kaliks mayor yang

bersatu menjadi piala (pelvis) ginjal yang kemudian bermuara ke dalam ureter (Gambar 2).5

Gambar 2. Ginjal dan Struktur Ginjal7

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosis tipis dan mengkilat yang disebut kapsul

fibrosa (true capsule) ginjal dan diluar kapsul ini terdapat jaringan lemak perineal. Di

sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/ suprarenal yang

berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perineal

dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barrier yang menghambat

meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat

terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam

menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ

sekitarnya. Di luar fasia gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau diseebut

jaringan lemak pararenal.4

Disebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta

tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ-organ

intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, duodenum sedangkan ginjal kiri

dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum dan kolon.4

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal.

Didalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat

duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus

kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis dan duktus kolegentes.4

Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi di dalam glomeruli

kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi

dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urin. Urin

yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramid ke sistem pelviokaliks ginjal

untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter.4

Sistem pelviokaliks ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor dan

pielum/ pelvis renalis. Mukosa sistem pelviokaliks terdiri atas epitel transisional dan

dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urin sampai

ke ureter.4

Ureter

Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urin

dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-

sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan

peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urin ke buli-buli.4

Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat

beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain,

sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut ditempat

itu. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah (1) pada perbatasan antara pelvis

renalis dan ureter atau pelvicoureter junction (2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di

rongga pelvis dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli. Ureter masuk ke buli-buli dalam

posisi miring dan berada di dalam otot buli-buli (intramural) ; keadaan ini dapat mencegah

terjadinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau refluks vesiko-ureter pada saat buli-

buli berkontraksi.4

Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi

dua bagian yaitu : ureter pars abdominalis yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai

menyilang vasa iliaka dan ureter pars pelvika yaitu mulai dari persilangan dengan vasa

iliaka sampai masuk ke buli-buli. Disamping itu secara radiologis ureter dibagi dalam tiga

bagian yaitu (1) ureter 1/3 proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas sakrum (2)

ureter 1/3 medial mulai dari batas atas sakrum sampai pada batas bawah sakrum dan (3)

ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli-buli.4

Buli-buli

Buli-buli adalah organ berongga yang berdinding otot polos yang terdiri dari dua

bagian besar: (1) badan (korpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin

berkumpul, dan (2) leher (kollum) merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong,

berjalan secara inferior dan anterior kedalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan

dengan uretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior

karena hubungannya dengan uretra.4

Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas kesegala

arah dan, bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih. Dengan

demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung

kemih.sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran

listrik berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lain. Oleh karena itu, potensial aksi

dapat menyebar keseluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot berikutnya, sehingga

terjadi kontraksi seluruh kandungan kemih dengan segera.6

Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling

beranyaman. Disebelah dalam adalah otot longitudinal, ditengah merupakan otot sirkuler,

dan yang paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel

transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra

posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk

suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.4

Secara anatomi bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan yaitu (1) permukaan

superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum (2) dua permukaan inferiolateral dan

(3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah)

dinding buli-buli.4

Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya

melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Pada anak, kapasitas buli-buli menurut

formula dari Koff adalah4 :

Kapasitas Buli-buli = {Umur (tahun) + 2}x 30 ml

Uretra

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli melalui proses

miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra

anterior. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-

buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan

posterior. Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh sistem saraf

simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna

terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai

dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada

saat menahan kencing.4

2.4 Fisiologi Saluran Kemih

Neonatus memiliki fungsi ginjal imatur saat kelahiran yang membuat mudahnya

kehilangan cairan, seperti kehilangan cairan lewat pernafasan yang cepat atau kegagalan

dalam pemasukan cairan. Berat ginjal neonatus sekitar 23 gram, berat ini akan menjadi dua

kali lipat dari semula pada usia 6 bulan dan meningkat pada akhir satu tahun pertama dan

tumbuh seperti ginjal orang dewasa pada saat pubertas yaitu 10 kali ukuran pada saat

kelahiran.8

Ketika bayi dilahirkan, maka ia akan kehilangan aliran darah dari plasenta, diikuti

dengan peningkatan yang tinggi dari aliran darah pada ginjalnya sendiri, menyebabkan

peningkatan resistensi pembuluh darah pada ginjal. Neonatus akan menghasilkan 20 – 35 ml

dari urin sebanyak 4 kali sehari, tapi ini akan meningkat sampai 100 – 200 ml sebanyak 10

kali sehari pada hari kesepuluh setelah lahir. Urin saat produksi pertama memperlihatkan

eksresi urea yang sedikit karena pada saat ini protein lebih banyak digunakan pada bayi

dibandingkan dengan jumlah yang dipecah dalam hati.8

Resistensi dari anyaman kapiler ginjal berkurang pada minggu pertama kehidupan,

yang memungkinkan peningkatan kemampuan filtrasi glomerulus, akan tetapi kapsul

glomerulus saat lahir dibentuk dari epitel kubus dan belum sepenuhnya digantikan oleh epitel

berlapis gepeng dan baru berfungsi secara penuh setelah tahun pertama. Nefron yang kecil

dan immatur ini juga memiliki Lengkung Henle yang pendek juga, dimana air dan natrium

secara normal diatur, garam (natrium) sebaiknya tidak ditambahkan ke diet bayi karena tidak

dapat diekskresikan dengan mudah dan natrium yang tersisa akan mempertahankan arteri dan

vena, meningkatkan tekanan darah dan dilatasi dari jantung yang berkembang.822

Perkembangan Kontinensia

Bayi memiliki keadaan inkontinensia, kemampuan untuk mengontrol pengeluaran

urin tergantung pada sistem renal yang lengkap dan berfungsi, kematangan saraf, kesempatan

yang diberikan kepada anak untuk buang air kecil dan kebiasaan. Anak dapat menjadi cemas

dan melemah jika harapan yang diberikan melebihi kemampuan dan kontrol mereka.

Kematangan terhadap mekanisme kontrol biasanya membutuhkan sekitar lima tahun untuk

anak yang sehat agar tetap terkontrol pada siang dan malam. Kandung kemih adalah organ

yang kompleks yang terbentuk dari lapisan otot dan dienervasikan oleh kompleks refleks dari

tulang belakang dan koordinasi dari otak. Perlu diingat bahwa jika anak tidak mau buang air

kecil, utuk alasan apapun, mereka dapat memberikan pesan kepada otaknya dari kandung

kemih mereka yang penuh itu.8

Kemampuan untuk mengontrol pengosongan kandung kemih adalah sebuah proses

yang dipelajari biasanya pada awal masa kanak-kanak sebagai hasil dari ‘toillete training’.

Seorang bayi tidak mampu berlatih mengontrol proses ini, karena pengosongan kandung

kemih tergantung pada kerja kompleks refleks. Kandung kemih mereka akan secara volunter

mengosongkan diri saat teregang pada volume 15 ml, seperti yang diketahui pada dewasa

rangsangan untuk buang air kecil pada volume 200 ml. Saat kandung kemih penuh dan

merangsang reseptor trigonal, dan hasilnya mengirimkan impuls ke area sakral tulang

belakang melalui sistem saraf otonom. Impuls motorik dari tulang belakang lewat sistem

saraf otonom menginisiasi relaksasi sfingter internal dan kontraksi otot detrusor, yang

selanjutnya mengakibatkan urin keluar dari kandung kemih. Kapasitas kandung kemih anak

bervariasi berdasarkan umur (Tabel 1). Jumlah urin bervariasi pada neonatus dan anak (Tabel

2).8

Tabel 1. Frekuensi Rata-Rata Miksi Pada Bayi dan Anak9

Umur Frekuensi Miksi/ 24 Jam

3-6 bulan 20

6-12 bulan 16

1-2 tahun 12

2-3 tahun 10

3-4 tahun 9

12 tahun 4-6

Tabel 2. Jumlah Urin Pada Neonatus dan Anak9

Umur Jumlah Urin (ml)

1 hari 0-20

2 hari 20-50

3 hari 20-60

4 hari 30-70

5-7 hari 40-90

1 bulan 200-400

2 bulan 300-500

3 bulan 500-700

1-2 tahun 600-800

3-5 tahun 800-1200

6-10 tahun 800-1400

10-14 tahun 800-1500

Kematangan sistem saraf diperlukan untuk pengontrolan kandung kemih, jadi impuls

saraf dapat bergerak melalui tulang belakang menuju pusat kontrol miksi di otak. Saat

kewaspadaan untuk buang air kecil dan keinginan untuk mengontrol miksi telah berkembang,

bersama dengan kematangan biologis dari sistem saraf dan perkembangan sosial si anak,

menjadikan aktivitas sistem saraf pusat mengambil alih kerja sistem refleks. Kontrol yang

baik dapat dimulai pada usia dua tahun saat anak dapat secara sadar merelaksasikan otot

dasar pinggul untuk buang air kecil.8

Gambar 3. Sfingter Pada Kandung Kemih8

Gambar 4. Jalur Refleks Untuk Pengosongan Kandung Kemih8

Kandung kemih yang sehat dapat dilatih dengan kebiasaan yang sehat. Minum yang

cukup mengeluarkan bakteri, tapi minum air soda dapat mengiritasi kandung kemih. Ajarkan

anak perempuan untuk membersihkan sia urin dari depan ke belakang untuk menghindari

kontaminasi sistem urinarius bagian bawah oleh bakteri yang normalnya berada di rektum.

Anak juga sebaiknya dilatih untuk buang air kecil segera setelah mereka merasakan

keinginan untuk miksi, dan wanita yang sudah dewasa sebaiknya segera buang air kecil

setelah melakukan hubungan. Saat mulai sekolah, saat toilet dipakai bersama dan waktu

istirahat sudah ditentukan, hal ini menyebabkan beberapa anak untuk menolak minum

sepanjang hari dan menjaga urin sampai pulang ke rumah. Kaushik dkk (2007) menemukan

bahwa anak dengan akses buang air kecil yang bebas selama di sekolahnya memiliki tingkat

konsumsi air yang secara signifikan lebih tinggi. Dalam membantu orang tua untuk

menolong anaknya mendapatkan kontinensia, menemukan problem yang mendasarinya

adalah hal yang vital. Pertanyaan yang ditanyakan dapat meliputi umur, pekerjaan orang tua,

kebiasaan dalam keluarga dan riwayat kontinensia, keadaan kesehatan, perkembangan

mental, dan kejadian yang muncul pada kehidupan anak seperti pergantian sekolah, fasilitas

toilet seperti aksesibilitas dan keinginan untuk meminta izin buang air kecil, pengobatan, dan

asupan cairan. Manajemen tatalaksana akan tergantung pada tajamnya anamnesa; beberapa

poin diskusi dapat berupa penjelasan mengenai kontinensia dan keyakinan bahwa masalah

seperti ini bisa diatasi, saran praktis berupa waterproof bed cover, menjalankan jadwal rutin

untuk buang air kecil (dengan kenyamanan) dan manajemen asupan cairan selama dua puluh

empat jam. Pada semua situasi, anak dan keluarga perlu untuk diberikan motivasi untuk

keberhasilan dan pujian terhadap usaha yang ada.8

Mengompol – Enuresis Nokturnal

Mengompol pada malam hari adalah suatu pengalaman yang umum pada awal masa

anak-anak; sebuah gangguan pada fungsi neuromuskular yang sering tidak berbahaya dan

akan membaik sendiri. Akan tetapi, mengompol dapat disebabkan oleh kesedihan yang

sangat kuat pada kehidupan berkeluarga. Diagnosis dari enuresis nokturnal timbul saat aliran

involunter dari urin, saat tidur, yang timbul pada anak usia lima tahun atau lebih, dengan

tidak adanya kelainan kongenital atau yang didapat oleh sistem saraf, ditemukan satu dari

banyak penyebab buruknya kontrol buang air kecil pada malam hari (termasuk stres, riwayat

keluarga, infeksi saluran kemih, dan hambatan perkembangan). Hal itu menunjukkan

bagaimana pengeluaran urin diatur, sebagai bagian dari ritme sirkadia sehari-hari. Pada

malam hari kita normalnya menurunkan kadar ekskresi air, elektrolit, dan sisa-sisa sebagai

persiapan menjelang tidur. Meski begitu, beberapa anak membutuhkan waktu yang lebih

lama dibandingkan yang lainnya untuk perkembangan ritme ini; 7% dari anak usia tujuh

tahun mengompol di malam hari. Diperkirakan bahwa pada beberapa anak, hal ini tidak

disebabkan oleh volume urin yang diproduksi pada malam hari atau kandung kemih terlalu

kecil untuk menampung, tapi ritme sirkadia ginjal memiliki peranan dalam mengatur

keseimbangan natrium pada awal pagi.8

2.5 Etiologi

Penyebab terbanyak ISK pada anak (sekitar 80-90%), baik yang simtomatik maupun

yang asimtomatik adalah kuman gram negatif Escherichia coli (E. Coli). Penyebab lainnya

adalah Klebsiella, Proteus, Staphylococcus Saphrophyticus. ISK nosokomial sering

disebabkan E. coli, Pseudomonas sp, Coagualase-negatif Staphylococcus, Klebsiella sp,

Aerobacter sp jarang ditemukan.1,3

Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki

sering ditemukan Proteus. ISK nosokomial sering disebabkan E.coli, Pseudomonas sp,

coagulase-negative Staphylococcus, Klebsiella sp, dan Aerobacter species.1

Infeksi virus, terutama adenovirus,juga dapat terjadi, terutama sebagai penyebab

sistitis.1,2

Faktor Risiko

Bila ISK didiagnosis pada anak, upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi faktor

risiko pada anak (misalnya, anomali anatomi, disfungsi berkemih, dan sembelit). Anak yang

menerima antibiotik spektrum luas (misalnya, amoxicillin, cephalexin) yang bisa

mengganggu kondisi fisiologis gastrointestinal (GI) dan periurethral flora, hal tersebut akan

meningkatkan risiko untuk ISK, karena obat ini mengganggu pertahanan alami saluran kemih

dalam menghadapi kolonisasi oleh bakteri patogen.3

Lamanya inkubasi urin dalam kandung kemih akibat beberapa hal merupakan salah

satu faktor terjadinya ISK. Inkubasi urin ini bisa terjadi akibat anak memiliki disfungsi

berkemih atau anak memilih untuk menahan pipisnya. Berbagai keadaan bisa menjadi

penyebab disfungsi berkemih. Sembelit, dengan pembesaran rectum oleh feses merupakan

penyebab penting terjadinya disfungsi berkemih. Kelainan neurogenik atau kelainan anatomi

kandung kemih juga dapat menyebabkan disfungsi berkemih. Sedangkan kebiasaan menahan

pipis biasanya terjadi pada anak usia prasekolah dan sekolah.3,10

Bayi laki-laki yang disunat bisa mengurangi risiko ISK sekitar 90% khususnya

selama tahun pertama kehidupan. Risiko ISK pada bayi disunat adalah sekitar 1 dari 1000

jika mereka disunat selama tahun pertama,dan bayi yang tidak disunat memiliki 1 dari 100

risiko terjadinya ISK. Secara keseluruhan, tingkat ISK pada anak laki-laki yang telah disunat

diperkirakan 0,2%-0,4%, dengan tingkat faktor risiko anak laki-laki tidak disunat menjadi 5-

20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan anak laki-laki yang disunat.3

2.6 Klasifikasi

- ISK Atas (upper UTI) merupakan ISK bagian atas terutama parenkim ginjal, lazimnya

disebut sebagai pielonefritis.1,3

- ISK bawah (lower UTI): bila infeksi di vesika urinaria (sistitis) atau uretra. Batas antara

atas dan bawah adalah hubungan vesikoureter. Untuk membedakan ISK atas dengan

bawah.1,3

- ISK simpleks: ISK sederhana (uncomplicated UTI), ada infeksi tetapi tanpa penyulit (lesi)

anatomik maupun fungsional saluran kemih.1

- ISK kompleks: ISK dengan komplikasi (complicated UTI), adanya infeksi disertai lesi

anatomik ataupun fungsional, yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional

saluran kemih, misalnya sumbatan muara uretra, refluks vesikoureter, urolitiasis, parut

ginjal, buli-buli neurogenik, dan sebagainya. Dalam kelompok ini termasuk ISK pada

neonatus dan sebagian besar kasus dengan pielonefritis akut.1

2.7 Patogenesis

Patogenesis dari ISK ditentukan oleh mekanisme proteksi dan faktor predisposisi.

Mekanisme proteksi yaitu pengosongan vesika urinaria berkala dan pertahanan tubuh

penjamu. Faktor predisposisi termasuk pengosongan vesika urinaria yang tidak komplit

menyebabkan urin residu (contohnya neurogenic bladder dan refluks vesikoureter), terapi

antibiotik sebelumnya (yang mana dapat mengeradikasi bakteri komensal dan menyebabkan

bakteri yang virulen dapat menyerang), anak laki-laki yang tidak disirkumsisi (disebabkan

kolonisasi bakteri di foreskin), dan faktor virulensi uropatogen. Parut ginjal atau refluks

nefropati telah ditemukan pada 12-58% pasien yang diperiksa setelah tahap awal ISK. Faktor

risiko parut termasuk: uropati obstruktif,refluks vesikouretra khususnya dengan refluks intra

renal, ISK pada usia muda, diagnosis dan terapi yang lambat, ISK rekuren.11

Anak dengan traktus urinarius yang abnormal lebih banyak menderita ISK yang

disebabkan organisme dengan virulensi lebih rendah seperti Pseudomonas atau

Staphylococcus aureus. Bakteri-bakteri ini merupakan flora yang sering mengkontaminasi

genital dan kulit.11

Anak yang terinfeksi bakteri Proteus memiliki risiko terbentuknya batu di saluran

urinarius. Ini terjadi karena bakteri memproduksi amoniak melalui metabolisme urea. Hal ini

meningkatkan pH urin, yang mana menyebabkan pembentukan presipitat garam kalsium dan

magnesium fosfat. Ini dapat muncul pada mukus dan debris sel yang disebabkan proses

inflamasi dan membuat lendir tebal yang mengisi saluran drainase lalu presipitat kimia dapat

membuatnya menjadi lebih padat. Pada sistem pelvikaliks dapat menjadi stag-horn calculi,

dan pada ureter menjadi bentuk seperti date stone.12

Bakteri patogen asalnya dari flora usus (E.coli) pasien sendiri yang berkoloni di area

periuretra. Lalu naik ke vesika urinaria dan memulai proses proliferasi dan invasi jaringan.

Toksin bakteri menyebabkan kemotaksis dan mengaktivasi granulosit. Ini diikuti pelepasan

radikal bebas dan produk lisosomal yang mana menyebabkan kerusakan jaringan dan

kematian dan fibrosis lanjut dan scarring.11

Gambar 5. Struktur E.coli11

Inti bakteri E.coli terdiri dari sitoplasma dan nukleus dari material DNA. Materi

genetik tambahan dapat muncul pada 1 plasmid atau lebih yang mana seluruhnya terpisah

dari inti sel. Plasmid-plasmid ini dapat mengkode resistensi tipe antibiotik tertentu dan

kepentingan klinis karena plasmid replikasi sendiri dan dapat ditransmisi dari bakteri ke yang

lain dan bahkan dari satu spesies ke yang lain. Dinding sel mengelilingi sitoplasma. Antigen

dinding sel telah didesain “antigen O”. Ada lebih dari 150 antigen O. Antigen O terdiri dari

lapisan lemak, lipid A, yang mana melekat di membran, berkaitan dengan lapisan

polisakarida terluar bertanggung jawab pada serotip O individu. Bakteri lisis berikut, lipid A

dilpeaskan sebagai endotoksin. Roberts telah menunjukkan endotoksin menurunkan

peristaltik ureter. Ini aktivator penting untuk respon inflamasi penjamu dan mengaktifasi alur

komplemen klasik.11

Dinding sel yang mengelilingi adalah kapsul polisakarida yang bertanggung jawab

pada antigenitas K. Antigen K dikaitkan dengan virulensi E.coli pada pielonefritis akutdan

infeksi lain. Bakteri pembawa antigen K lebih dapat melakukan kolonisasi di vesika urinaria

dan menginvasi ginjal daripada bakteri yang lain.13

Beberapa E. coli memiliki antigen “H” atau “flagella” yang membuat organisme

bergerak. Fimbriae juga penting untuk adhesi ke permukaan.13

Reseptor P terdapat pada membran mukosa manusia, termasuk sel epitel vesika

urinaria dan ureter. Fimbriae tipe 1 dapat menginisiasi kerusakan respiratori dari leukosit

polimorfonuklear dan pada penelitian hewan telah menunjukkan dapat menyebabkan parut.

Peran fimbriae tipe II yang terbentuk dari M, S, dan X masih dalam penelitian.1

Urin memiliki konsentrasi zat besi yang rendah dan menunjukkan bahwa zat besi

penting untuk perlengketan ke permukaan. Kolisin V adalah plasmid yang juga memiliki

kemampuan untuk meningkatkan ambilan zat besi oleh bakteri.13

Pada anak perempuan, bakteri gram negatif muncul pada area dari anus ke uretra.

Pada bayi laki-laki, di mana organisme berkolonisasi di prepusium, kejadian ISK dapat

diturunkan dengan sirkumsisi.13

Mayoritas ISK pada bayi baru lahir menyebar melalui darah. Septikemia akibat E.coli

gram negatif sering terjadi pada masa ini. Manifestasi klinis akan terlihat beberapa hari

berupa bakteriuria. Immunoglobulin yang terdapat dalam air susu ibu mempunyai efek

proteksi dan masuknya organisme ini sering pada bayi yang tidak disusui. Hal ini juga terjadi

pada Salmonella, Tuberculosis, Histoplasmosis, dan parasit.13

Gambar 6. Patogenesis ISK1

2.8 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari ISK pada anak terbagi atas dua macam yaitu manifestasi

klinis yang berasal dari traktur urinarius serta manifestasi klinis sistemiknya.3

Manifestasi klinis yang berasal dari traktus urinarius3,10 :

Disuria

Perubahan frekuensi buang air kecil

Mengompol padahal anak telah diajarkan toilete training

Urin yang sangat berbau

Hematuri

Scoatting

Nyeri abdomen atau supra pubik

Manifestasi klinis sistemik3,10 :

Demam

Muntah/ diare

Nyeri pinggang

Sedangkan manifestasi klinis menurut usia, bisa dibedakan atas:

1. Usia antara 1 bulan sampai kurang dari 1 tahun, tidak menunjukkan gejala yang khas,

dapat berupa1 :

Demam

Irritable

Kelihatan sakit

Nafsu makan berkurang

Muntah, diare, dan lainnya

Ikterus dan perut kembung bisa juga ditemukan.

2. Usia prasekolah dan sekolah gejala ISK umumnya terlokalisasi pada saluran kemih.

ISK Bawah (Lower UTI)1 :

Disuria

Polakisuria

Urgency.

ISK Atas (Upper UTI)1 :

Enuresis diurnal ataupun nocturnal terutama pada anak wanita

Sakit pinggang

Demam

Menggigil

Sakit pada daerah sudut kostovertebra.

2.9 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis pada ISK pada anak bisa berdasarkan gejala atau

temuan pada urine, atau bahkan keduanya, tetapi kultur urin sangat diperlukan untuk

konfirmasi dan pemberian terapi yang sesuai.2

Kecurigaan yang tinggi harus dipikirkan pada anak demam, terutama ketika demam

yang tidak jelas berlangsung selama dua sampai tiga hari, ini bisa mengurangi angka

kejadian ISK yang tidak terdeteksi. Pedoman terbaru yang dikeluarkan oleh American

Academy of Pediatrics (AAP) untuk evaluasi demam (39,0 ° C [102,2 ° F] atau lebih tinggi)

yang tidak diketahui penyebabnya dianjurkan melakukan pemeriksaan urinalisis dan kultur

urine untuk semua kasus pada semua anak laki-laki dengan usia kurang dari enam bulan dan

semua anak perempuan dengan usia kurang dari dua tahun. Diagnosis ISK yang tepat

tergantung pada pengambilan sampel urin yang tepat 2,3

Pengumpulan dan Analisa Urin

Standar kriteria untuk mendiagnosis ISK adalah isolasi kuman patogen dari kultur

urin yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik. Meskipun aspirasi suprapubik adalah

metode kriteria standar untuk mendapatkan urin, namun kateterisasi adalah teknik yang

paling umum digunakan pada bayi dan anak-anak muda. Selain untuk pengambilan urin,

kateterisasi juga dapat digunakan untuk mengetahui volume residu urin sehingga dapat

mengetahui klinis pasien seperti kemungkinan adanya neuropati bladder. Pengambilan

spesimen urin midstream untuk anak-anak yang lebih tua dinilai cukup adekuat untuk

menegakkan ISK. ISK didefenisikan jika ditemukan sejumlah 100.000 CFU/ mL dalam

spesimen mid stream urine. Sedangkan pengambilan spesimen melalui urine bag dinilai

tidak cukup valid untuk menilai ISK pada anak karena tingginya angka positif palsu.7

Meskipun kultur urin adalah standar kriteria untuk diagnosis UTI, mungkin

diperlukan waktu selama 48 jam untuk budaya menjadi positif. Oleh karena itu, urine sering

dibutuhkan untuk membantu membuat diagnosis awal ISK.3

Untuk penapisan pertama adanya ISK atau untuk mengetahui adanya ISK berulang

dapat digunakan1:

a. Cara dip slide yaitu suatu gelas objek yang dilapisi media biakan diatasnya, direndam

kedalam pot yang berisi urin didalamnya dan siintubasi sebelum 24 jam.

b. Plastik dip stick test (Multistix, Ames Company) yaitu suatu batang plastic tipis yang pada

ujungnya terdapat reagent pads.

1. Untuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. Bakteri gram negatif dalam urin di

kandung kemih mengubah nitrat (yang berasal dari makanan) menjadi nitrit. Nitrit

paling baik ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan lebih dari 4

jam.1

2. Menghitung bakteri gram negatif (bacteri count)

Leukosit granulosit mengandung esterase yang merupakan katalisator

hydrolysis pyrole aminoacid ester yang menghasilkan 3-hydroxy 5-phenyl pyrrole;

pyrrole ini bereaksi dengan gram diazonium, yang memberikan warna ungu pada

reagent pads.1

Dengan dip-stick ini diketahui 1,6% kulturnya positif palsu. (IDAI)

Penghitungan jumlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang

diwarnai dengan pewarnaan gram dengan satu tetes urin diletakkan diatas gelas

objek dan sesudah kering diwarnai dengan pewarnaan gram, memberikan korelasi

yang tinggi dengan biakan urin. Bila ditemukan suatu bakteri gram negatif/ lapang

pandang dengan minyak emersi (oil immersion field = oil); maka 88% daripadanya

ditemukan hasil biakan kuman yang bermakna (significant bacteriuria). Weinberg

menyatakan bila ditemukan dua atau lebih bakteri/oif 97,6% dari padanya

ditemukan biakan bakteri yang bermakna. Pyuria, proteinuria dan hematuria dapat

terjadi dengan atau tanpa ISK. Sebaliknya, ISK dapat terjadi tanpa pyuria.1,3 Pada

Urinalisis terdapat sensitivitas dan spesifitas yang bervariasi (Tabel 3)14

Tabel 3.Sensitivitas dan Spesifitas Dari Urinalisis14

Sebagian besar ISK disebabkan oleh organisme tunggal, kehadiran dua atau lebih

organisme biasanya menunjukkan adanya kontaminasi. Sebuah kultur urin tidak wajib pada

perempuan remaja, khususnya dengan episode pertama. Pada episode ISK berulang, episode

yang gagal terapi dan pada anak perempuan dengan pyuria tanpa bakteriuria, pemeriksaan

kultur urin dianjurkan (Gambar 7).3

Pemeriksaan Pencitraan

Tujuan dari studi pencitraan pada anak-anak dengan ISK adalah mengidentifikasi kelainan

anatomi yang mempengaruhi terhadap infeksi. Namun pemilihan pmeriksaan dengan imaging

yang sesuai untuk ISK pada anak masih merupakan kontroversi. Teknik pencitraan paling sering

digunakan akan dibahas dalam Gambar 8.2,3,10 Keuntungan dan Kerugian dari Pemeriksaan

Radiologis dalam Evaluasi ISK dapat dilihat pada Tabel 4.10

Gambar 7. Algoritma pemeriksaan urin pada anak yang supek ISK15

Gambar 8. Algoritma Pemilihan Pemeriksaan Dengan Pencitraan15

1. Ultrasonografi

Ultrasonografi telah menggeser urografi intravena sebagai pemeriksaan awal untuk ISK

pada anak. Ultrasonografi saja umumnya tidak adekuat untuk investigasi ISK pada anak-anak,

karena tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi refluks vesicoureteral, parut ginjal ataupun

perubahan akibat peradangan. Jika refluks atau kelainan morfologi dapat diidentifikasi, renal

scintigraphy and voiding cystourethrography dianjurkan untuk pemeriksaan lebih lanjut untuk

melihat kelainan ginjal atau jaringan parut pada saluran kemih. Sebuah rekomendasi saat ini

adalah bahwa USG harus dihilangkan pada ISK pada anak-anak jika demam pada bayi dan anak-

anak menanggapi pengobatan (afebril dalam waktu 72 jam), hasil follow up baik, dan tidak ada

kelainan berkemih atau bahkan massa intra abdomen.3,10

2. Urografi Intravena

Urografi Intravena menampilkan gambar anatomi yang tepat dari ginjal dan dapat dengan

mudah mengidentifikasi beberapa kelainan saluran kemih (misalnya, kista, hidronefrosis).

Kelemahan utama dari urografi intravena adalah kurangnya sensitifitas dibandingkan dengan

skintigrafi ginjal dalam deteksi pielonefritis maupun jaringan parut pada ginjal. Tingginya dosis

radiasi dan respon tubuh terhadap kontras sangat perlu diperhatikan khususnya pada anak-anak.

Mengingat kelemahan tersebut, urografi intravena tampaknya memiliki peran yang kecil dalam

mendeteksi ISK pada anak.3

3. Skintigrafi Kortikal Ginjal

Skintigrafi Kortikal Ginjal telah mengganti urografi intravena sebagai teknik

standar untuk mendeteksi peradangan ginjal dan adanya jaringan parut pada ginjal.

Skintigrafi Kortikal Ginjal dengan technetium-99mlabeled glucoheptonate maupun

Dimercaptosuccinic Acid (DMSA) sangat sensitif dan spesifik. Pemakaian DMSA

menawarkan keuntungan dalam deteksi dini perubahan inflamasi akut dan luka yang

permanen dibandingkan dengan USG atau urografi intravena. Hal ini juga berguna pada

neonatus dan pasien dengan fungsi ginjal yang buruk. Computed tomography (CT)

sensitif dan spesifik untuk mendeteksi pielonefritis akut, tetapi tidak ada studi yang

membandingkan CT dan skintigrafi. Selain itu, CT lebih mahal daripada skintigrafi,

selain itu pemaparan radiasi pada pasien juga lebih tinggi.10

Voiding Cystourethrography

18.

Karena refluks vesicoureteral merupakan faktor risiko dari nefropati refluks dan pembentukan

jaringan parut pada ginjal, identifikasi awal pada kelainan ini sangat dianjurkan. Voiding

Cystourethrography harus ditunda sampai infeksi saluran kencing telah terkendali, karena

refluks vesicoureteral mungkin merupakan efek sementara dari infeksi. Namun, karena kepekaan

dan spesifisitas yang rendah, dan karena Voiding Cystourethrography melibatkan iradiasi gonad

dan kateterisasi, penggunaannya dalam mendiagnosis refluks vesicoureteral masih

dipertanyakan.10

20.

Indikasi untuk Voiding Cystourethrography) masih controversial dan sering berubah

Kebanyakan dokter merekomendasikan pemeriksaan ini untuk semua anak dengan demam oleh

karena ISK. Voiding Cystourethrography juga dianjurkan pada anak perempuan yang telah

mengalami ISK 2 atau 3 kali dalam jangka waktu 6 bulan, dan untuk anak laki-laki dengan lebih

dari satu ISK. Voiding Cystourethrography juga harus dilakukan jika sonogram ginjal

menunjukkan kelainan signifikan, seperti hidronefrosis, kelainan panjang ginjal, atau penebalan

dinding kandung kemih. Temuan yang paling umum adalah refluks vesicoureteral, yang

diidentifikasi di sekitar 40% dari pasien. Waktu pemeriksaan Voiding Cystourethrography juga

masih kontroversial. Meskipun di beberapa pusat penelitian pemeriksaan ini ditunda 2-6 minggu

untuk meredakan peradangan pada kandung kemih. Sehingga waktu yang tepat adalah pada

sebelum anak keluar dari rawatan dari rumah sakit, pemeriksaan ini sekaligus bisa mengevaluasi

keadaan anak. Jika tersedia, Voiding Cystourethrography radionuklida daripada Voiding

Cystourethrography kontras dapat digunakan pada anak perempuan; teknik ini membuat paparan

radiasi kurang pada gonad daripada dengan kontras. Pada anak laki-laki, pemeriksaan radiografi

dari uretra merupakan hal yang penting, sehingga Voiding Cystourethrography kontras

direkomendasikan untuk pemeriksaan radiologis awal. Karena kekhawatiran bahwa Voiding

Cystourethrography mungkin akan menjadi hal traumatis kepada anak, beberapa orangtua masih

mempertanyakan perlunya Voiding Cystourethrography jika ultrasonogram hasilnya normal.

Perlu diingat bahwa ultrasonografi tidak sensitif dalam mendeteksi refluks, hanya 40% dari

anak-anak dengan refluks memiliki kelainan pada ultrasonogram tersebut.2,3,10

5. Isotope Cystogram

Meskipun Isotope Cystogram menyebabkan ketidaknyamanan yang sama seperti

kateterisasi kandung kemih yang digunakan dalam Voiding Cystourethrography , pemeriksaan

ini memiliki keunggulan dilihat dari dosis radiasi ionisasi yang hanya 1% daripada yang

digunakan pada Voiding Cystourethrography, dan pemantauan terus menerus [ada pemeriksaan

ini juga lebih sensitif untuk mengidentifikasi adanya suatu refluks dibandingkan pemeriksaan

flourokopi sesekali yang dilakukan pada Voiding Cystourethrography.10

Tabel 4. Keuntungan dan Kerugian dari Pemeriksaan Radiologis dalam Evaluasi ISK.10

Imaging study Advantages Disadvantages

Ultrasound Measures renal size and shape Identifies

hydronephrosis, structural or anatomic

abnormalities and renal calculi

No radiation

Not reliable to detect

vesicoureteral reflux, renal

scarring or inflammatory changes

Intravenous urography Precise anatomic image of the kidneys

Estimates renal function

Not as reliable to detect renal

scarring or pyelonephritis

High radiation dose

Risk of reaction to contrast

medium

Poor detail in infants

Renal cortical

scintigraphy

Detects pyelonephritis and renal scarring

even in early stages

Useful in neonates

Little radiation

Useful in patients with poor renal

function

Does not evaluate collecting

system

Cannot detect obstruction

Computed tomography Provides both anatomic and functional

information about the kidney

Possibly more sensitive in diagnosing

pyelonephritis

Expensive

High radiation

Few clinical or experimental data

to support its use at present

Voiding

cystourethrography

Assesses the size and shape of bladder

Detects and grades vesicoureteral reflux

Evaluates posterior urethral anomalies in

boys

Gonadal radiation

Catheterization

2.10 Diagnosis banding pada anak yang dicurigai ISK10

Appendisitis pada anak

Gastroenteritis

Cacingan

Batu ginjal

Obstruksi saluran kemih

Vaginitis

Vulvovaginitis

Tumor Wilms

2.11 Pengobatan

Hock-Boon (1988) mengemukakan beberapa prinsip penanggulangan ISK pada anak

sbb :1

1. Konfirmasi diagnosis ISK

2. Eradikasi infeksi pada waktu serangan atau relaps

3. Evaluasi saluran kemih

4. Perlu tindakan bedah pada uropati obstruktif, batu, buli-buli neurogenik

5. Cegah infeksi berulang

6. Perlu tindak lanjut

Algoritma penanggulangan ISK pada anak dapat dilihat pada Gambar 9, 10, 11.1,6

Sistitis akut harus ditangani segera untuk mencegah perkembangan mungkin untuk

pielonefritis. Jika gejalanya berat, spesimen urine kandung kemih diperoleh untuk kultur,

dan pengobatan segera dimulai. Jika gejala yang ringan atau diagnosis diragukan, perawatan

dapat ditunda sampai hasil kultur diketahui, dan kultur dapat diulang jika hasil tidak pasti.

Jika pengobatan dimulai sebelum hasil kultur dan sensitivitas yang tersedia, terapi dengan

trimetoprim-sulfametoksazol selama 5 hari efektif terhadap sebagian besar strain E. coli.

Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24 jam dalam 3 sampai 4 dosis terbagi) juga efektif dan memiliki

keuntungan yang aktif terhadap organisme-Enterobacter Klebsiella. Amoksisilin (50

mg/kg/24 jam) juga efektif sebagai pengobatan awal tetapi tidak memiliki keunggulan yang

jelas atas sulfonamid atau nitrofurantoin.3

Pada infeksi demam akut dengan kemungkinan pielonefritis, penggunaan antibiotik

spektrum luas selama 14 hari mampu mencapai tingkat jaringan yang signifikan. Anak-anak

yang dehidrasi, karena muntah, atau tidak dapat minum cairan kemungkinan harus dirawat

di rumah sakit untuk rehidrasi intravena dan terapi antibiotik intravena. Pengobatan

parenteral dengan ceftriaxone (50-75 mg/kg/24 jam, tidak lebih dari 2 g) atau ampisilin (100

mg/kg/24 jam) dengan aminoglikosida seperti gentamisin (3-5 mg/kg/24 jam dalam 1 untuk

3 dosis terbagi) adalah lebih baik. Potensi otoxicity dan nefrotoksisitas dari aminoglikosida

harus dipertimbangkan, dan kadar kreatinin serum harus diperoleh sebelum memulai

pengobatan dengan gentamisin harus diperoleh sebelum memulai pengobatan. Pengobatan

dengan aminoglikosida terutama efektif terhadap Pseudomonas spp. Oral sefalosporin

generasi ke-3 seperti cefixime efektif terhadap berbagai organisme gram negatif selain

Pseudomonas, dan obat ini dianggap oleh beberapa pihak menjadi pilihan perawatan untuk

terapi oral. Nitrofurantoin tidak boleh digunakan secara rutin pada anak-anak dengan demam

ISK karena tidak mencapai tingkat yang signifikan terhadap jaringan ginjal. Ciprofloxacin

yang merupakan fluorokuinolon yang digunakan secara oral adalah agen alternatif untuk

mikroorganisme resisten, terutama Pseudomonas, pada pasien yang lebih tua dari 17 tahun.

Ini juga telah digunakan pada anak dengan cystic fibrosis dan infeksi paru sekunder untuk

Pseudomonas. Keamanan dan efektivitas ciprofloxacin oral pada anak diteliti. Pada beberapa

anak-anak dengan ISK demam, injeksi intramuskular dosis loading ceftriaxone diikuti

dengan terapi oral dengan sefalosporin generasi ke-3 efektif.3

Anak dengan abses ginjal atau perirenal atau dengan infeksi pada saluran kemih

terhambat sering memerlukan drainase bedah atau perkutan selain terapi antibiotik dan

langkah-langkah pendukung lainnya.

Pada anak dengan ISK berulang, identifikasi faktor predisposisi sangat bermanfaat.

Profilaksis terhadap infeksi ulang, menggunakan-trimetoprim sulfametoksazol, trimetoprim,

atau nitrofurantoin pada ⅓ dari dosis terapi normal sekali sehari, sering efektif.3

Pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 2 tahun dengan demam pertama, dengan

menampakkan gejala klinis ISK, maka spesimen urine untuk urinalisis dan kultur harus

diperoleh dengan aspirasi suprapubik atau kateterisasi sebelum pengobatan dimulai.3

Beberapa bukti menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam

keberhasilan antara terapi IV diberikan antibiotik selama 3 hari diikuti dengan terapi oral

selama 11 hari dan 14 hari terapi oral. Data ini didasarkan pada percobaan kontrol secara

acak dari 306 anak usia 1-24 bulan bahwa dibandingkan sefiksim oral selama 14 hari dengan

cefotaxime IV selama 3 hari diikuti oleh sefiksim oral selama 11 hari. Tidak ada perbedaan

penting diamati pada hasil jangka pendek atau jangka panjang. Jadi direkomendasi bahwa

anak-anak dengan demam ISK harus menerima pengobatan oral dengan sefalosporin-kedua

atau generasi ketiga, amoksisilin klavulanat, atau sulfametoksazol-trimetoprim (TMP-

SMZ).3 Agen Antibiotik untuk Pengobatan parenteral ISK dapat dilihat pada Tabel 5 dan

untuk pengobatan oral ISK pada Tabel 6.3

Rawat Inap pengobatan anak-anak dengan pielonefritis rumit.

Berikan cairan parenteral yang tepat, biasanya pada 1-1,5 kali tingkat pemeliharaan biasa,

berikan pengobatan parenteral dengan sefalosporin generasi ketiga, seperti ceftriaxone atau

cefotaxime. Tambahkan ampisilin jika terdapat cocci gram positif dalam sedimen urin atau

jika tidak ada organisme yang ditemukan. Gentamisin merupakan alternatif untuk bayi yang

lebih tua dari 7 hari, untuk anak-anak yang lebih tua, dan bagi remaja yang alergi terhadap

sefalosporin. Monitor fungsi ginjal dan pembuluh darah jika obat ini diperlukan untuk lebih

dari 48 jam.3

Hasil studi kultur urin dan sensitivitas biasanya tersedia dalam waktu 48 jam. Jika

patogen sensitif terhadap antibiotik yang digunakan dan jika anak itu membaik, maka

teruskan pengobatan dengan rute parenteral sampai anak tidak demam selama 24-36

jam.Pasien dirawat di rumah sakit biasanya dapat pulang ke rumah setelah 48-72 jam.

Lanjutkan dosis terapi antibiotik selama 10-14 hari terapi antibiotik. Terapi antibakteri tetap

harus diberikan untuk mencegah infeksi ulang sampai hasil vesikouretrografi diperoleh

(Tabel 7).3

Tabel 5. Antibiotik Agen untuk parenteral Pengobatan ISK3

Obat Dosis dan Rute Pemberian Keterangan

Ceftriaxone 50-75 mg/kg/d IV/IM sebagai dosis tunggal

atau dibagi setiap 12 jam.

Tidak digunakan pada bayi < 6 minggu;

antibiotic parenteral dengan waktu

paruh panjang.

Cefotaxime 150 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 6-8 jam. Aman digunakan pada bayi < 6 minggu,

digunakan dengan ampisilin pada bayi

usia 2 – 8 minggu.

Ampicillin 100 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 8 jam Digunakan bersama gentamisin pada

neonatus <2 minggu, untuk kuman

enterokokus dan pasien yang alergi

dengan sefalosporin.

Gentamicin Neonatus < 7 hari: 3.5-5 mg/kg/dosis IV

setiap 24 jam

Bayi dan anak < 5 tahun: 2.5 mg/kg/dosis

IV setiap 8 jam atau dosis tunggal dengan

fungsi ginjal normal yaitu 5-7.5

mg/kg/dosis IV setiap 24 jam

Anak =5 tahun: 2-2.5 mg/kg/dosis IV setiap

8 jam atau dosis tunggal dengan fungsi

ginjal normal 5-7.5 mg/kg/dosis IV setiap

24 jam

Monitor darah dan fungsi ginjal.

Tabel 6. Agen antibiotik untuk Pengobatan Oral ISK3

Agen Antibakteri Dosis Harian

Sulfisoxazole 120-150 mg/kg dibagi setiap 4–6 jam.

Sulfamethoxazole and trimethoprim 6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMZ, dibagi stiap 12

jam

Amoxicillin and clavulanic acid 20-40 mg/kg dibagi tiap 8 jam

Cephalexin 20-50 mg/kg dibagi tiap 6 jam

Cefixime 8 mg/kg dibagi tiap 12-24 jam

Cefpodoxime 10 mg/kg dibagi tiap 12 jam

Nitrofurantoin* 5-7 mg/kg dibagi tiap 6 jam

*Nitrofurantoin dapat digunakan pada infeksi saluran saluran kemih bawah. Tapi, karena daya

penetrasi terhadap jaringan yang terbatas, nitrofurantoin tidak cocok digunakan untuk pengobatan

infeksi pada ginjal.

Tabel 7. Agen antibiotik untuk mencegah infeksi ulang3

Agent Single Daily Dose

Nitrofurantoin 1-2 mg/kg PO

Sulfamethoxazole and trimethoprim 1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMZ PO

Trimethoprim 1-2 mg/kg PO

Gambar 9. Algoritma penanggulangan dan pencitraan pada anak dengan ISK1

Gambar 10. Algoritma Manajemen ISK pada Anak6

Gambar 11. Manajemen Group A6

Gambar 11. Manajemen Group B.6

2.11 Komplikasi

Reaksi alergi terhadap terapi antibiotik sering terjadi. Pada anak-anak dengan

Pielonefritis dapat terjadi radang lobar dari ginjal (lobar atau nephronia fokal) atau abses ginjal.

Setiap peradangan pada parenkim ginjal dapat menyebabkan pembentukan parut. Komplikasi

jangka panjang pielonefritis adalah hipertensi, gangguan fungsi ginjal, penyakit ginjal kronik,

dan komplikasi kehamilan (misalnya, UTI, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan,

neonatus berat lahir rendah). Dehidrasi adalah komplikasi yang paling umum dari ISK pada

populasi anak-anak. pengganti cairan intravena diperlukan dalam kasus yang lebih parah.16

Angka kesakitan terkait dengan pielonefritis ditandai dengan gejala sistemik seperti

demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi. Bakterimia dan sepsis dapat terjadi. Anak dengan

pielonefritis dapat juga terdapat sistitis. Kematian akibat ISK jarang terjadi pada anak sehat pada

negara berkembang.16

ISK menyebabkan morbiditas yang signifikan dan penderitaan untuk anak-anak,

ketidaknyamanan dan kecemasan bagi keluarga, dan kebutuhan pengobatan yang cukup tinggi.

Meskipun kebanyakan anak dengan ISK memiliki prognosis jangka panjang yang sangat baik,

ada risiko komplikasi yang serius dalam sebagian kecil penderita, terutama pada mereka dengan

anomali kongenital hipoplasia atau displastik dan refluks melebar. Gangguan fungsi ginjal

mungkin terjadi, kadang-kadang menyebabkan gagal ginjal kronis dan bahkan end stage dari

renal disease, hipertensi, dan komplikasi kehamilan.16

Gagal Ginjal Kronis

Pendekatan diagnostik dan terapi lebih agresif yang digunakan pada masa bayi dan anak

usia dini selama dekade terakhir tampaknya memiliki penurunan risiko ISK menyebabkan gagal

ginjal kronis. Sebuah laporan di Inggris mencerminkan manajemen ISK tahun 1960-an dan

1970-an, penyebab utama dari end stage renal failure adalah pielonefritis dengan atau tanpa

adanya refluks sebanyak 21% (60). Dalam studi Prancis dari tahun 1975 sampai 1990,

pielonefritis dengan refluks merupakan penyebab 12% anak dengan Gagal Ginjal Kronis. Untuk

periode 1986 sampai 1995, hanya 1 dari 102 anak-anak yang mencapai end stage renal failure di

Kansas memiliki diagnosis utama ISK dengan refluks. Di Swedia, dengan total populasi 8,5 juta,

situasinya bahkan lebih baik dimana tidak seorang pun anak dengan insufisiensi ginjal kronis,

yang didefinisikan dengan GFR di bawah 30 mL/min/1.73 m2, karena ISK baru terdeteksi pada

tahun 1986. Smellie dan kawan-kawan. mempelajari suatu kelompok 226 orang dewasa setelah

tindak lanjut dari 10 sampai 35 tahun yang lalu. Mereka awalnya dirujuk ke klinik ISK karena

memiliki gejala ISK selama masa kanak-kanak. Sebagian besar telah mengalami ISK yang

berulang dan refluks vesicoureteral. Dari 226 pasien, 85 orang memiliki temuan jaringan parut

pada ginjal di hasil pemeriksaan radiologis pada usia 10 tahun, dan tidak ada bekas luka yang

terdeteksi setelahnya. Di antara 72 orang dewasa dengan jaringan parut ginjal yang diperiksa

kembali pada usia rata-rata 27 tahun, 18 (25%) orang mengalami peningkatan nilai plasma

kreatinin; tiga dari mereka telah mencapai end stage renal failure.16

Hipertensi

Dalam studi di Australia dan Inggris, pengembangan hipertensi ditunjukkan pada 10%

dari anak-anak dan dewasa muda dengan pyelonephritic renal scarring (reflux nephropathy).

Risiko berhubungan dengan tingkat kerusakan; 15% sampai 30% anak dengan hipertensi akibat

jaringan parut bilateral dalam waktu 10 tahun. Dalam studi 27 tahun setelah identifikasi jaringan

parut ginjal nonobstructive focal, 30 orang dewasa diperiksa kembali ; 7 orang (23%) memiliki

hipertensi > 140/90 mm Hg. Smellie dan kawan-kawan, pada follow up jangka panjang mereka

menunjukkan adanya 14 orang (19%) dari 72 orang yang dari hasil pemeriksaan radiologisnya

memiliki jaringan parut pada ginjal. Sehingga paling tidak dalam perspektif 20 tahun dari masa

kanak-kanak, perawatan yang baik mungkin efektif untuk meminimalkan risiko jangka

panjang.16

Komplikasi Kehamilan

Anak perempuan yang memiliki kecenderungan untuk ISK berulang sejak kecil maka

akan memiliki peningkatan risiko infeksi baru setelah dewasa khususnya selama kehamilan.

Perempuan dengan jaringan parut ginjal memiliki peningkatan signifikan tekanan darah selama

kehamilan. Pada wanita dengan refluks nefropati yang parah sebagian besar memiliki gangguan

selama masa kehamilan. Pasien wanita dengan jaringan parut ginjal harus diikuti dengan hati-

hati sampai dewasa dan saat melalui masa reproduksi.16

BAB III

KESIMPULAN

ISK merupakan salah satu penyakit infeksi terbanyak kedua pada anak setelah infeksi

pernapasan. Ditahun pertama kehidupan, penyakit ini banyak diderita oleh anak laki-laki

dibandingkan dengan anak perempuan, dan sebaliknya setelah tahun pertama kehidupan anak

perempuan menderita penyakit ISK dibandingkan anak laki-laki. Sirkumsisi bisa menurunkan

risiko anak laki-laki terkena penyakit ini.

Etiologi dari penyakit ISK ini utamanya adalah bakteri Eschericia coli, namun tidak

menutup kemungkinan bakteri patogen lainnya (yang bukan merupakan bagian dari flora normal

tubuh) bisa menjadi penyebab dari ISK pada anak. Proses patogenesis dari ISK terbagi menjadi

dua cara yaitu ascending route dan bloodborne.

Gejala awal dari ISK pada anak sangatlah tidak khas, biasanya anak akan mengalami

demam hilang timbul yang tidak dapat diketahui darimana sumbernya. Jarang sekali kasus yang

disertai dengan gangguan dari traktus urinarius, sehingga untuk menegakkan diagnosis ISK pada

anak akan dibutuhkan analisis urin dan kultur urin. Pada beberapa kasus yang meragukan,

diagnostik imaging bisa dilakukan untuk membantu diagnosis walaupun ampai sekarang

pemeriksaan ini masih kontroversial.

Pengobatan untuk ISK utamanya adalah dengan antibiotik. Deteksi dini dan pengobatan

segera akan sangat dibutuhkan agar komplikasi jangka panjang bisa dihindari. Tapi tentu saja

yang paling penting adalah pencegahan dengan cara menjaga higien dan sebaiknya pasien yang

pernah menderita ISK benar-benar diperhatikan agar tidak terjadi ISK berulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rusdidjas, Ramayati R. Infeksi saluran kemih. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP,

Sardevi SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2002. h. 142-57.

2. Elder JS. Urinary tract infections. Dalam : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton

BF, penyunting. Nelson textbook of pediatric. Edisi Ke-18. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2007.

3. Fisher JD, Howes DS, Thornton SL. Pediatric urinary tract infection. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/. Diakses tanggal 7 Juni 2011.

4. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2007. h. 1-15.

5. Alatas H. Anatomi dan fisiologi ginjal. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Sardevi

SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2002. h. 1-3.

6. Wilson LM. Anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemih. Dalam: Price SA,et al,

penyunting. Patofisiologi. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006. h. 867-91.

7. Faller A, Schünke M, Schünke G. The human body, an introduction to structure and

function. New York: Thieme; 2004. h. 444-8.

8. MacGregor J. Introduction to the anatomy and physiology of children, second edition. Oxon:

Routledge; 2008. h. 110-20.

9. Alatas H. Perkembangan fisiologi ginjal dan gangguan sistem kemih-kelamin pada neonatus.

Dalam: Markum AH, penyunting. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 1999. h. 337-9.

10. Ahmed SM, Swedlund SK. Evaluation and treatment of urinary tract infection in children.

Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/. Diakses tanggal 7 Juni 2011.

11. Wong SN. Practical pediatric nephrology: an update of current practices. Taiwan; 2005.

12. Webb N. Clinical pediatric nephrology. Edisi ke-3. New York: Oxford; 2003.

13. Edelmann CM. Pediatric kidney disease. Edisi ke-2. Volume II disease of the kidney and

urinary tract. Boston: Litle Brown and Company; 1978.

14. World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development.

Discussion papers on child health, urinary tract infection of infant and children in

developing countries in the context of IMCI. 2005.

15. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract infection. American family physician

2011; 83. Diunduh dari : www.aafp.org/ afp. Diakses tanggal 8 Juni 2011.

16. Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. Dalam: Avner ED, et al, penyunting. Pediatric

nephrology. Edisi ke-5. New York: Oxford ; 2003.