bab i muntamah
DESCRIPTION
kasusTRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS BESAR
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 55 th
Alamat : Sidokumpul, Demak
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Masuk RS tgl : 29-09-2012
No CM : c377835
Ruang : C3L2
Status : Jamkesmas
II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Pansitopenia
Ass : Anemia Aplastik
MDS
4 Oktober
2012
III. DATA DASAR
A. Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 28 september
2012, pukul 14.00 WIB di ruang C3L2)
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Onset & Kronologis : 1 minggu yang lalu, penderita mengeluh badan lemas (+),
lemas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Penderita
mula-mula masih dapat beraktivitas di rumah, tetapi lemas
dirasakan makin bertambah menyebabkan penderita hanya
dapat berbaring di tempat tidur. Kemudian penderita
dibawa ke RSUP dr.Kariadi Semarang
Kualitas : Lemas menyebabkan penderita lebih banyak terbaring di
tempat tidur
Kuantitas : Lemas dirasakan terus-menerus sepanjang hari
Faktor memperberat : aktivitas sehari-hari
Faktor memperingan : istirahat
Gejala penyerta : pusing (+), mual (+), muntah (-), demam (-), pandangan
kabur (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bibir berdarah (-),
Lebam di badan (-), demam (-), batuk (-) dahak (-), sesak (-),
BAB hitam, BAK warna kuning jernih, panas (-), nyeri (-),
anyang anyangen (-), kencing malam hari 1-2 X
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat sering transfusi darah sejak 2 tahun yang lalu di RS Demak.
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat sering mimisan (-)
- Riwayat sakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Tidak ada keluarga yang sakit anemia
- Tidak ada keluarga yang menderita kencing manis dan tekanan darah tinggi
Riwayat Psikososial :
Penderita tidak bekerja. Mmiliki 6 orang anak, 1 orang belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung Jamkesamas. Kesan : Sosial ekonomi kurang.
B. Pemeriksaan Fisik (28 september 2012, pukul 14.00 WIB di ruang C3L2)
Keadaan umum : tampak lemah, pucat (+)
Kesadaran : compos mentis GCS: E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
N : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit, teratur
T° : 36,7o C (aksiler)
Kulit : turgor kulit cukup, sianosis (-), pucat (+)
Kepala : mesosefal
Mata : conjunctiva palpebra anemis (+/+), sklera iketerik (-/-)
Telinga : discharge (-), nyeri trkan tragus (-)
Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), discharge (-)
Mulut : bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-), bibir pecah-pecah dan
berdarah (-), pendarahan gusi (-), papil lidah atrofi (+)
Tenggorok : T 1-1, tonsil dan faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (-/-), trakhea di tengah, JVP R+0 cm,
pembesaran nnll (-/-)
Thorax : normochest, nyeri tekan sternum (-), sela iga melebar (-), retraksi
suprasternal (-), retraksi parasternal (-), retraksi epigastrial (-)
Paru depan : I : simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan=kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Paru kanan dan kiri : SD vesikuler, ST : (-)
Paru belakang: I : simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan=kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Paru kanan dan kiri : SD vesikuler, ST: (-)
Jantung: : I : Ictus cordis tidak tampak.
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS, tidak melebar,
tidak kuat angkat, sternal lift (-), pulsasi parasternal (-),
pulsasi epigastrial (-)
Pe : Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas atas : LPS dextra
Batas kiri : SIC V 2 cm LMCS
Pinggang jantung : cekung
Au : HR : 96x/menit, reguler, Bising sistolik gr III/VI,
terdengar di semua ostea, gallop (-).
Abdomen : I: Datar, venektasi (-)
A: bising usus (+) normal
Pe: Timpani, PS (+) normal, PA (+), area trobe tympani.
Pa: supel, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : superior inferior
Edem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Petekie -/- -/-
Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks Patologis -/- -/-
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
HASIL
26-9-12
SATUAN NORMAL
Hemoglobin 2.32 gr% 13-16
Hematokrit 6.7 % 40-54
Eritrosit 0.83 jt/mmk 4,5-6,5
MCH 28.07 Pg 27-32
MCV 81.05 fL 76-96
MCHC 34.63 g/dL 29-36
Leukosit 2.08 ribu / mmk 4-11
Trombosit 39.2 ribu / mmk 150-400
RDW 16,90 % 11,6-14,8
MPV 9 fL 4-11
PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
HASIL
26-9-12
SATUAN NORMAL
GDS 134 mg/dL 74-106
Ureum 32 mg/dL 15-39
Creatinin 0.83 mg/dL 0,6-1,3
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalium 4.4 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 110 mmol/L 98-107
PEMERIKSAAN
URIN RUTIN
HASIL
3-10-12
Warna Kuning jernih
BJ 1,010
Protein 7,50
Reduksi Negatif mg/dL
Urobilinogen Negatif mg/dL
Bilirubin 0,2 mg/dL
Aseton Negatif mg/dL
Nitrit Negatif
Epitel 2-4 LPK
Leukosit 0-2 LPB
Eritrosit Negatif LPB
Ca Oksalat Negatif
Asam Urat -
Amorf Fosfat positif
Silinder Hyalin 0,24 LPK
Silinder Granula
Kasar
Negatif LPK
Silinder Granula
Halus
Negatif LPK
Silinder Epitel Negatif LPK
Silinder Eritrosit Negatif LPK
Silinder Leukosit Negatif LPK
Bakteri Negatif
RESUME
Seorang wanita usia 55 tahun datang ke RSDK dengan keluhan utama lemas. Dari anamnesis didapatkan:
Sejak 1 minggu yang lalu, penderita mengeluh badannya lemas. Penderita mula-mula
masih dapat bekerja di rumah, tetapi lemas dirasakan makin lama makin bertambah
sehingga menyebabkan penderita hanya harus banyak berbaring di tempat tidur.
Penderita juga mengeluh mudah capek, mual dan BAB berwarna hitam.
Pada Pemeriksaan Fisik (28 september 2012) didapatkan :
Keadaan umum : tampak lemah, terlihat pucat
Kesadaran : compos mentis GCS: E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
N : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit, teratur
T° : 36,7o C (aksiler)
Kulit : pucat (+)
Mata : conjunctiva palpebra anemis (+/+)
Cor : Au : HR : 96x/menit, reguler, Bising sistolik gr III/VI,
terdengar di semua ostea
Ekstremitas : superior inferior
Edem -/- +/+
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab didapatkan hasil :
a. Anemia normositik normokromik ( Hb= 2,32 gr/dl ; MCV= 81,05 fl MCHC= 34,63
gr/dl )
b. Trombositopeni (trombosit = 39,2 ribu/mmk)
c. lekositopeni ( lekosit = 2,08 ribu/mmk)
DAFTAR ABNORMALITAS :
1. Lemas
2. Mudah lelah
3. Riwayat tranfusi darah merah sejak, 2 tahun yang lalu.
4. Koilonikia
5. Kulit pucat
6. Konjungtiva palpebra pucat
7. Papil lidah atrofi
8. Bising sistolik grade III/VI di seluruh ostea
9. Pansitopeni
PROBLEM
1. Pansitopenia
Assesment : Anemia Aplastik
MDS
INITIAL PLAN
Pansitopenia
Assesment : Anemia Aplastik
MDS
Dx : - Gambaran Darah Tepi, Hitung Jenis, Retikulosit
- BMP / BMB
- Kultur darah
- Urin rutin
Tx : - Infus NaCl 0,9 % 20 tts/mnt
- Transfusi trombosit 8 kolf, PRC 2 kolf
- Vit B 6 3 x 1 tab
- Asam folat 1 x 1000 mg
- Diit biasa 1700 kkal