BAB IPENDAHULUANMenurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital atau pun degenerative tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran sehingga menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapatberakibatpadagangguanfungsineurologis, fungsifisik, kognitif, psikososial yang dapat bersifat temporer atau pun permanent.1Data epidemiologi di Indonesia belumada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal.2Cedera kepala tertutup mempunyai insidensi yang masih sangat tinggi, di Amerika pada tahun 2003 didapatkan 570.000 cedera kepala per tahun dan merupakan 4% dari seluruh kematian akibat cedera akut. Data dari Traumatic Coma Data Bank (TCBD) didapatkan bahwa kematian akibat cedera kepala lebih kurang 17 per 100000 orang pada pasien yang tidak di rawat di rumah sakit.3Epidural Hematom sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan fraktur linier yang memutuskan arteri sehingga dapat menimbulkan perdarahan. Venous Epidural hematom berhubungan dengan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada arteri meningeal media yang terletak dibawah tulang temporal. Jika perdarahan masuk ke dalam ruang epidural dan terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.6

Epidural Hematom adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga dikelilingi oleh sesuatu yang berfungsi sebagai pembungkus yang disebut dura, ketika seseorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak keadaan inilah yang disebut dengan epidural hematom. 7,8,9Berikut ini laporan kasus epidural hematoma pada tanggal 22 Maret 2015 di RSUP. Prof.Dr. R. D. Kandou. Manado.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Otak Rambut, kulit dan tulang yang membungkus otak melindungi otak dari cedera. Tanpa perlindungan ini maka otak akan dengan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera kepala dapat mengakibatkan masalah besar bagi seseorang, sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala.6,17Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeuritika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat digerakkan dengan bebas yang membantu menyerap trauma eksternal. Antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar, apabila pembuluh ini robek maka pembuluh ini sukar untuk mengadakan vasokonstriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat dibawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika.6Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan yang keras.Tulang terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga.Dinding luar di sebut tabula eksterna dan dinding bagian dalam disebut tabula interna, tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteri meningea anterior, media dan posterior. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges, terdapat 3 lapisan meninges6 :1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat, yang terdiri atas dua lapisan :1. Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria. 2. Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berjalan terus di foragmen magnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla sinalis.2. Arachnoidea dura meter cranialis adalah lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba.3. Pia meter cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah.2. Epidural HematomaEpidural Hematom adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak.Otak ditutupi oleh tulang tengkorak yang kaku dan keras.Otak juga dikelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang disebut dura.Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena dan membentuk periosteum tabula interna.Akibat trauma kepala, tengkorak bisa retak.Ketika seseorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inilah yang disebut dengan epidural hematom. 6,8Epidural Hematom sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan fraktur linier yang memutuskan arteri lebih besar sehingga menimbulkan perdarahan.Arterial hematom terjadi pada arteri meningeal media yang terletak dibawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.93. EpidemiologiDi Amerika Serikat sekitar 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epuidural dan 10% mengakibatkan koma.Penderita epidural hematoma 60% adalah berusia 20 tahun dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan diatas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun.7,10Tipe-tipe11 :1. Epidural hematoma akut (58%) 2. Subacute hematoma (31%)3. Cronic hematoma (11%)4. EtiologiHematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan dikepala pada kecelakaan motor. Hematoma Epidural terjadi akibat trauma kepala yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.7,105. Gambaran KlinisGejala yang sangat menonjol adalah kesadaran yang menurun secara progresif, selain penurunan kesadaran terdapat juga gejala lain yang sering tampak seperti : bingung, penglihatan kabur, nyeri kepala yang hebat, keluar cairan darah dari hidung atau telinga, tampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala, pusing, pucat.8,12Gejala yang khas pada epidural hematom adalah lucid interval (adanya fase sadar diantara 2 fase tidak sadar karena bertambahnya volume perdarahan).Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adaya disfungsi rostocaudal batang otak.136. PatofisiologiPada hematom epidural perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteri meningea media robek, robekan ini sering terjadi apabila terdapat fraktur tulang tengkorak di daerah yang terkena.Hematom dapat terjadi di daerah frontal atau oksipital.Arteri meningea media yang masuk ke dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporal. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural,desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.12Hematom yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam, tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Pada kedaan inilah timbulnya tanda tanda neurologik yang dapat dikenali.6Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran, di tempat ini terdapat nuclei saraf kranial ketiga (okulomotorius) tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis pada kelopak mata. Tekanan pada kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini menyebabkan kelemahan respon motorik kontralateral, refleks hiperaktif dan tanda babinski positif.Dengan makin membesarnya hematom maka seluruh isi otak akan terdorong ke arah yang berlawanan menyebabkan tekanan intrakranial yang besar, timbulnya tanda-tanda lanjut peningkatan intrakranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.6Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin menbesar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam, penderita akan merasakan nyeri kepala yang progresif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara kedua penurunan ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan disebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada epidural hematom.12Epidural Hematom merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi dan infra tentorial.127. Pemeriksaan PenunjangIndikasi CT-Scan :1. GCS < 15 atau terdapat penurunan kesadaran > 1 poin selama observasi2. Cedera kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak3. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii4. Adanya deficit neurologi, seperti kejang dan adanya tanda-tanda lateralisasi5. Sakit kepala yang hebat dan menetap6. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial atau herniasi jaringan otakDengan CT-Scan dan MRI, perdarahan akibat intracranial akibat trauma kepala akan lebih mudah dikenali.9 CT-Scan: Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedera intracranial lainnya. Pada Epidural biasanya hanya pada satu bagian saja tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi, berbentuk bikonveks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang hiperdens, berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematom. Densitas yang tinggi pada stage yang akut (60-90 HU) ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.11,12,15 MRI: Pada MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi durameter, juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi.10,138. Penatalaksanaan Pada penanganan epidural hematom terdapat 2 penanganan yang darurat : 1) Dekompresi dengan trepanasi sederhana, 2) Kraniotomi untuk mengevaluasi hematom. Juga dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin untuk mecegahnya timbulnya fokus epileptogenik.Terapi Operatif Tanpa CT-Scan : Burr HoleBurr Hole merupakan salah satu tindakan diagnostic, terutama pada tempat yang tidak memiliki fasilitas radiodiagnostik seperti CT-Scan. Pada saat yang bersamaan, jika hasilnya memang terdapat lesi EDH ataupun SDH dapat dilakukan dekompresi segera dan dilanjutkan dengan kraniotoi untuk evakuasi masa hematoma. Jika terdapat riwayat lucid interval yang jelas, dengan adanya tanda-tanda lateralisasi, maka tindakan burr hole masih memiliki tempat. Tindakan ini kadang-kadang ditunjukan untuk dekompresi sesegera mungkin.Indikasi burr hole antara lain: Adanya perburukan keadaan neurologis dengan tanda-tanda herniasi transtentorial dan kompresi batang otak yang tidak membaik dengan pemberian manitol dan hiperventilasi. Tanda-tanda herniasi transtentorial antara lain: Penurunan nilai GCS Salah satu pupil mengalami dilatasi dan terfiksi Parese (kelemahan) atau deserabrasi pada satu isi tubuh, biasanya kontralateral terhadap pupil yang mengalami dilatasi Keadaan tertentu dimana tindakan burr hole harus segera dilakukan, antara lain: Penderita dengan keadaan neurologis stabil yang tiba-tiba mengalami perburukan sebagaimana disebutkan di atas, (tanda-tanda herniasi). Penderita selama transportasi mengalami perburukan neurologis. Penderita dengan multiple trauma dalam keadaan tidak stabil.Apabila hasilnya positif, maka dapat dilanjutkan dengan tindakan definif (Kraniotomi evakuasi). Dengan CT-Scan : Kraniotomi EvakuasiTindakan kraniotomi dilakukan segera setelah diagnose ditegakkan, baik melalui hasil pemeriksaan CT-Scan maupun dengan hasil burr hole yang positif. Tindakan operatif ini ditujukan untuk segera melakukan dekompresi dengan evakuasi hematoma, tentunya setelah memenuhi indikasi operasi yang jelas.Operasi dilakukan bila terdapat9 : (15) Volume hematom > 30 ml Kesadaran menurun Pendorongan garis tengah > 3 mmIndikasi operasi dibidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk kedua tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci disebabkan oleh lesi desak ruang.12Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : > 25 cc = desak ruang supra tentorial > 10 cc = desak ruang infratentorial > 5 cc = desak ruang thalamusSedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

9. Prognosis Prognosisnya tergantung pada lokasinya, besarnya, kesadaran saat masuk kamar operasi.12 Jika ditangani dengan cepat prognosisnya biasanya baik karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi.Angka kematian berkisar antara 7-15 dan kecatatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum masuk kamar operasi.7,16