BAB I

PENDAHULUAN

Beberapa penyebab utama sakit punggung akut dan kronis (LBP) berhubungan dengan

radiculopathy. Namun, radiculopathy bukanlah penyebab sakit punggung, melainkan akar saraf ,

herniasi, lihat arthropathy sendi , dan kondisi lain penyebab nyeri punggung. Lumbosakral

radiculopathy, seperti bentuk-bentuk lain dari radiculopathy, hasil dari pelampiasan akar saraf

dan / atau peradangan yang telah berkembang cukup untuk menyebabkan gejala neurologis di

daerah yang disediakan oleh akar saraf yang terkena .

Radiculopathy lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi, dan laki-laki dan perempuan

yang terpengaruh sama, meskipun laki-laki yang paling sering terkena pada usia 40-an,

sedangkan wanita yang paling sering terkena antara usia 50-60. Dari mereka yang memiliki

kondisi ini, 10-25% mengembangkan gejala-gejala yang menetap selama lebih dari 6 minggu.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi vertebra

Kolumna vertebralis dibentuk oleh serangkaian 33 vertebra :

7 servikal

12 thorakal

5 lumbal

5 Sakral

4 coccygeus

2

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan

tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus

vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh

penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus.

Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung

disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau

medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen

intervertebrale.

Tulang cervical

Gambar tulang cervikal

3

Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus

(bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang

procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari

cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap

mamalia memiliki 7 tulang cervikal, seberapapun panjang lehernya.

Tulang thorax

Gambar vertebra thorakal.

Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan

memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam konteks

manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.

4

Lumbal

Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban

terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan

beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. Pada daerah lumbal facet letak pada bidang

vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada

sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan

kalateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis

dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

5

Sacral

Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau

diskus intervertebralis satu sama lainnya.

Coccygeal

Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan

memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung

kaudal (kaudal berarti ekor).

Discus Intervertebralis

Gambar. Diskus intervertebralis

Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat diskus intervertebralis yang berfungsi

sebagai bentalan atau “shock absorbers” bila vertebra bergerak. Diskus intervertebralis terdiri

dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan

gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip

dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan

kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke

6

seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus

akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan

ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi .

Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamnetum posterior.

Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat,

berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya.

ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut

membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang

kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka

ketika mencapai L 5 – S ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional

potensil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik

lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah

mudah terjadi cidera kinetik.

Bangunan anatomis vertebrae yang sensitive terhadap rasa nyeri:

PLL = Ligamentum posterior longitudinalis

VB = badan vertebrae

7

FA = facet artikulasi

NR = Nerve root

Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive terhadap

rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. Kecuali ligament flavum, discus

intervertebralis dan Ligamentum interspinosum ; karena tidak dirawat oleh saraf sensoris.

Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan

tarikan dapat menimbulkan keluhan nyeri. Bila seseorang membungkuk untuk mencoba

menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu

dengan rotasi dari pelvis dan sendi koksae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal

disebut ritme lumbal-pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang

kompleks; dimana tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan

bekerjasama membuat manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas.

Vertebrae lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang

sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera.

8

9

II.2. RADIKULOPATI

II.2. I. Pendahuluan

Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan

struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan

pola gangguan bersifat dermatomal.

II.2. 2. Etiologi

Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya radikulopati, diantaranya yaitu proses

kompresif, proses inflammatory, proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi terjadinya

proses.

a. Proses kompresif

Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati

adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus, tumor medulla

spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesis, stenosis spinal, traumatic

dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis dan spondilitis tuberkulosa, cervical spondilosis

b. Proses inflammatory

Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti :

Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster

b. Proses degenerative

Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati

adalah seperti Diabetes Mellitus

10

II.2. 3. Epidemiologi

Frekuensi

Amerika Serikat

Radiculopati lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi, dimana angka kejadian

antara laki-laki dan perempuan adalah sama, meskipun laki-laki yang paling sering terkena

pada usia 40-an, sedangkan wanita yang paling sering terkena antara usia 50-60. Dari mereka

yang memiliki kondisi ini, 10-25% mengembangkan gejala-gejala yang menetap selama

lebih dari 6 minggu.

II.2. 4. Tipe-tipe radikulopati

a. Radikulopati lumbar

Radikulopati lumbar merupakan problema yang sering terjadi yang disebabkan

oleh iritasi atau kompresi radiks saraf daerah lumbal. Ia juga sering disebut sciatica.

Gejala yang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa sebab seperti bulging diskus (disk

bulges), spinal stenosis, deformitas vertebra atau herniasi nukleus pulposus. Radikulopati

dengan keluhan nyeri pinggang bawah sering didapatkan (low back pain)

b. Radikulopati cervical

Radikulopati cervical umunya dikenal dengan “pinched nerve” atau saraf terjepit

merupakan kompresi [ada satu atau lebih radix saraf uang halus pada leher. Gejala pada

radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh spondilosis cervical.

11

c. Radikulopati torakal

Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relative jarang dari kompresi saraf

pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain untuk membengkok sebanyak lumbal

atau cervical. Hal ini menyebabkan area thoraks lebih jarang menyebabkan sakit pada

spinal. Namun, kasus yang sering yang ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada

infeksi herpes zoster.

Pengetahuan anatomi, pemeriksaan fisik diagnostik dan pengetahuan berbagai

penyebab untuk radikulopati sangat diperlukan sehingga diagnosa dapat ditegakkan

secara dini dan dapat diberikan terapi yang sesuai.

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral

yang disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut – serabut saraf sensorik di bagian radiks

posterior maupun dibagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang

terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan

dermatomal radiks posterior yang bersangkutan

Diskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri

dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat dari radiks,

menyebabkan defisit sensorik dan motorik segmental.

Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :

o L3 : nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis otot kuadriseps femoris;

fefleks patela menurun atau menghilang

o L4 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4; paresis otot

kuadriseps dan tibialis anterior; refleks patela berkurang

o L5 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5; paresis dan

kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus, seperti juga otot ekstensor digitorum

brevis; tidak ada refleks tibialis posterior

12

S1 : nyeri, kemungkinan parestesis atau hipalgesia pada dermatom S1; paresis otot peronealis

dan triseps surae; hilangnya refleks tendon Achilles

II.2. 5. Patofisiologi

Kontruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas sementara yang dapat

melindungi sumsum tulang belakang secara maksimal. Lengkungan tulang belakang akan

mengalami guncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu

menstabilkan tulang belakang. Otot- otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas

mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.

Obesitas, masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat

berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada

orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lanjut usia

akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tidak teratur. Penonjolan diskus atau kerusakan

sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis,

yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf.

13

Herniasi diskus intervertebra lumbal, sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1. L5

sering terkena karena mempunyai diameter radiks paling besar dan foramen intervertebranya

lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar

cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus

intervebralis makin menyempit, “facet join” makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi

makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh.

Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap

nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah

setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap

hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil

pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal.

14

Jika terdapat penonjolan di lateral diskus radik L4-L5, dapat mempengaruhi daerah nervus

L5 saja, tidak daerah L4. Namun jika terjadi di lateral diskus L5-S1, maka akan mengenai nervus

daerah S1 saja.

Dan jika terdapat penonjolan pada bagian tengah diskus L4-L5, maka akan berefek pada

L5, S1, S2, S3, bahkan nervus sacral lainnya, tetapi tidak mengenai L4.

Hernia Nucleus Pulposus

Hernia nucleus pulposus atau herniasi diskus, disebut juga ruptured, prolapsed atau

protruded disc. Keadaan ini diketahui sebagai penyebab terbanyak back pain dan nyeri

tungkai berulang. Kebanyakan terjadi di antara vertebra L5-S1. Frekuensi yang kurang

terdapat di antara vertebra L4-L5, L3-L4, L2-L3 dan L1-L2. Jarang terdapat pada vertebra

torakal, dan sering pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebab biasanya terjadi trauma fleksi,

tapi pada beberapa penderita dapat berupa tanpa trauma.

15

Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi discus intervertebral bertambah, sesuai

dengan meningkatnya umur, dapat mengenai daerah cervikal dan lumbal pada penderita yang

sama. Herniasi nucleus merupakan tonjolan yang lunak, tetapi suatu waktu mengalami

perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya menjadi tonjolan kalsifikasi.

Kebanyakan kasus berumur antara 20-64 tahun dan tersering pada umur 30-39 tahun.

Setelah umur 40 tahun frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki dua kali lipat kemungkinan

untuk menderita HNP berbanding wanita. Nukleus pulposus yang menonjol melalui annulus

fibrosus yang robek biasanya pada sis dorsolateral satu sisi atau sisi lainnya (kadang-kadang

pada bagian dorsomedial) menyebabkan penekanan pada radiks atau radiks-radiks.

Gambar 6. Diskus Herniasi

Kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulposus atau diskus hernia, stenosis

kanalis, spondylolisthesis dapat mengganggu jalan radiks dan saraf spinal, sehingga

menimbulkan nyeri.

Tipe – tipe nyeri pinggang :

16

1. Nyeri pinggang yang berasal dari stuktur lumbosakral

Nyeri yang berasal dari stuktur ini menetap dan kurang jelas terlokalisir, tapi sering

dirasakan sekitar daerah yang terkena. Bila berat akan disertai spasme otot sekitarnya dan

ini akan menambah nyeri. Pasien mengenal posisi mana yang enak dan yang

menimbulkan nyeri. Tekanan dan ketokan pada daerah lesi menimbulkan nyeri.

2. Nyeri yang berasal dari spasme otot, sifatnya seperti menekan dan otot terasa kram dan

nyeri, kadang – kadang dapat diraba benjolan dan kontraksi otot lokal.

3. Nyeri rujukan dapat berupa nyeri tulang belakang dirujuk ke struktur extravertebral,

misalnya daerah pantat dan otot fleksor tungkai bawah atau nyeri dari organ abdominal

dan pelvis ( ovarium, uterus, prostat, colon ) dirujuk ke pinggang. Sifat nyeri ini biasanya

difus, kadang – kadang lebih ke permukaan atau seperti di bakar. Intensitas nyeri sesuai

dengan beratnya lesi primernya.

4. Nyeri yang berasal dari radiks atau saraf spinal, biasanya lebih hebat dari nyeri rujukan

dan mempunyai sifat menjalar baik dari proksimal ke distal atau sebaliknya. Nyeri

bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau nyeri. Ini dapat terjadi

atas latar belakang nyeri yang samar – samar sebelumnya.

Tumor medulla spinalis

Tumor di daerah lumbosakral dapat terjadi pada konus medularis dan kauda equine.

Tumor yang tersering adalah ependioma. Tumor ini berasal dari sel-sel ependim yang

terdapat pada konus medularis dan filum terminale. Tumor ini timbulnya lambat, hanya

sebagian kecil berasal dari konus, sebagian besar berasal dari filum terminale yang kemudian

mengenai radiks saraf.

Schwannoma; merupakan tumor primer intraspinal yang sering ditemukan. Merupakan

ekstrameduler intradural tumor yang terdiri dari sel-sel schwann, dan dapat muncul dari saraf

spinal pada setiap level. Tersering muncul dari radiks posterior dengan keluhan-keluhan

nyeri radikuler. Pertumbuhannya lambat sebelum diagnosa diketahui dengan benar.

Neoplasma Tulang

17

Tumor ganas dapat merupakan tumor primer dari tulang ataupun sekunder hasil

metastase dari tempat lain seperti buah dada, paru-paru, prostate, tiroid, ginjal, lambung dan

uterus. Tumor ganas primer yang sering ditemukan adalah multiple myeloma yang

menyerang dan merusak tulang terutama sekali pada orang tua,laki-laki berusia lebih dari 40

tahun. Dapat menyebabkan kolaps vertebra dengan keluhan pertama yaitu nyeri punggung.

Tumor ganas sekunder juga sering ditemukan pada vertebra, dapat berupakan

osteoblastik tumor, metastase dari buah dada. Osteolitik tumor dapat berasal dari buah dada,

apru-paru, ginjaldan tiroid, menebabkan destruksi tulang dengan akibat “wedge shape” atau

kolaps pada vertebra yang terkena. Satu atau beberapa radix akan ikut terlibat.

Spondilolisis dan Spondilolitesis

Spondilolisis adalah proses degeneratif pada kolumna vertebra dan berhubungan dengan

jaringan lunak. Ia adalah garis litik yang menyilang pars interartikularis yaitu daerah antara

prosesus artikularis superior dan inferior. Hal ini ditandai dengan defek structural dari spina

meliputi lamina atau neural arch dari vertebra. Bagian yang paling sering dipengaruhi adalah

spina lumbal. Defek ini terjadi pada bagian lamina di antara superior dan inferior articular

facets yang disebut pars interartikularis. Tekanan mekanis dapat menyebabkan vertebra yang

bersangkutan dapat bergeser mengakibatkan forward displacement dari defisiensi vertebra

yang disebut spondylolisthesis.

Faktor keturunan memainkan peranan penting, dan diduga disebabkan fraktur karena

stress berulang. Akibat dari torsional dan rotasional stress, mikrofraktur dapat terjadi pada

tempat yang dipengaruhi dan bahkan menyebabkan disolusi pada pars interartikularis. Yang

paling sering mengalami spondilolisis dan spondilisthesis adalah vertebra L5.

18

Spondylolithesis dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan persentase terjadinya slip

atau tergelincir. Derajat pergeseran secara klinis dihitung dari hubungan vertebra bagian

superior terhadap vertebra bagian inferior. Pergeseran sampai 25% merupakan derajat I, 25-

50% derajat II, 50-75% derajat III, lebih dari 75% derajat IV. Terdapat lima tipe

spondilolithesis, yaitu :

Tipe I : Kongenital spondilolithesis

Tipe II : Isthmik spondilolithesis

Tipe III : Degeneratif spondilolithesis

Tipe IV : Traumatik spondilolithesis

Tipe V : Patologik spondilolithesis

Kongenital spondilolithesis atau displastik spondilolisthesis merupakan proses sekunder

dari defek kongental pada sacral superior atau inferior faset L5 atau keduanya dengan

pergeseran yang bertahap pada vertebra L5. Pada tipe isthmik spondilolithesis lesi terdapat

pada isthmus atau pars interartikularis. Degeneratif spondilolisthesis timbul karena proses

degenerasi pada sendi faset lumbal, sering pada usia tua. Traumatik spondilolithesis

berhubungan dengan fraktur elemen posterior (pedikel, lamina atau faset). Patologik

spondilolithesis timbul karena kelemahan struktur tulang, sekunder dari proses penyakit

tumor atau penyakit tulang lain.

Gambar 7. Pergeseran pada Gambar 8. Spondilolithesis

spondilolithesis Grade I

19

Stenosis spinal

Pada stenosis spinal, canalis spinal mungkin secara congenital sempit atau

menyempit karena penonjolan annulus, hipertrofi faset, atau ligament longitudinal

posterior yang tebal atau mengeras “entrapping” satu nervus yang mengandung beberapa

radix. Penyempitan kanalis lumbalis dapat disebabkan oleh pedikel yang pendek karena

congenital, lamina dan faset yang tebal, kurva scoliosis dan lordotik. Kebanyakan kasus

idiopatik meskipun banyak kondisi yang berhubungan dengan lumbar kanal stenosis dan

sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua.Lumbar kanal stenosis dan sering terjadi

pada usia pertengahan dan usia tua.

Gambar 9 : Stenosis Kanalis

Gambar 10 : Spinal stenosis

20

Traumatik dislokasi

Pada traumatic yang menimbulkan dislokasi dari facet joint vertebra akan menimbulkan

nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan meyebabkan penyempitan foramen

intervertebal, sehingga radix dan jaringna yang berdekatan mengalami iritasi den kompresi di

dalam kanalnya dengan gejal-gejala radikuler.

Kompresif fraktur

Defisit neurology pada kompresif fraktur, bil;a terjadi penekanan pada radix atau

penyempitan pada foramen intervertebral yang dapat mengenai satu atau lebih radix.

Skoliosis

Umumnya pada orang dewasa dengan keluhan utama nyeri punggung. Sering

berhubungan dengan lengkungan lumbal dan lengkungan torakolumbal. Nyeri disebabkan

oleh proses degeneratif pada facet joint lengkungan itu sendir.

Proses kompresif pada thorakal dan lumbal spinalis

Spondilitis tuberkulosa

Spondilitis tuberkulosa sering terjadi pada vertebra torakal dan lumbal. Vertebra yang sering

terinfeksi adalah torakolumbal T8-L3. Bagian anterior vertebra lebih sering terinfeksi

dibandingkan bagian posterior dengan gejala awal berupa nyeri radikuler yang dikenal sebagai

nyeri interkostalis.

Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai dengan setelah terjadi fase hematogen atau

reaktivasi kuman dorman. Basil masuk ke korpus vertebra melalui jalur arteri dan penyebaran

21

berlansung secara sistemik sepanjang arteri ke perifer termasuk ke dalam korpus vertebra yang

berasal dari arteri segmentalis interkostal. Di dalam korpus, arteri ini berakhir sebagai end artery

tanpa anastomoses sehingga perluasan infeksi korpus vertebra sering dimulai pada daerah

paradiskal.

Jalur kedua adalah melalui pleksus Batson, suatu anyaman vena epidural dan peridural. Vena

dari korpus vertebra mengalir ke pleksus Batson pada perivertebral. Vena dari korpus ke luar

melalui bagian posterior. Pleksus ini beranastomose dengan vena dasar otak, dinding dada,

interkostal, lumbal, dan vena pelvis. Aliran retrograde yang dapat terjadi akibat perubahan

tekanan dinding dada dan abdomen dapat menyebabkan basil menyebar dari infeksi tuberkulosa

yang berasal dari organ di daerah aliran vena tersebut.

Jalur ketiga adalah dari abses paravertebral yang telah terbentuk dan menyebar sepanjang

ligamentum longitudinal anterior dan posterior ke korpus vertebra yang berdekatan. Infeksi pada

korpus vertebra berlanjut menjadi nekrosis dan destruksi sehingga pada bentuk sentral dapat

terjadi kompresi spontan akibat trauma, sedangkan pada bentuk paradiskus akan menimbulkan

kompresi, iskemi dan nekrosi diskus. Pada bentuk anterior terjadi destruksi dari korpus di bagian

anterior sehingga korpus vertebra menjadi bentuk baji dan pasien diperhatikan adanya “gibbus

formation” apabila proses ini telah berjalan lama. Gangguan neurologist yang terjadi pada fase

awal adalah akibat penekanan oleh pus, perkejuan atau jaringan granulasi dengan nyeri sebagai

keluhan pertama yang muncul. Nyeri dapat dirasakan terlokalisir di sekitar lesi atau berupa nyeri

menjalar sesuai saraf yang terkena.

Proses inflamasi

Gullaine-Barre Syndrome

Disebut juga sebagai acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy.. Kelainan

neurologik kemungkinan besar disebabkan oleh reaksi humoral dan “cell-mediated” yang

diarahkan ke myelin saraf perifer. Influks makrofag didahului dengan infiltrasi oleh limfosit

yang berperan di dalam proses destruksi. Akhirnya cirri infiltrasi sel radang dan demyelinasi

22

segmental dan bebrapa derajat dari degenerasi wallerian. Infiltrasi kadang-kadang menyebar

melalui saraf kanalis, radix anterior dan posterior, ganglion radix posterior,dan sepanjang

keseluruhan saraf perifer. Infiltrasi dari sel-sel radang juga dijumpai dalam kelenjar limfe, hati,

limfa, jantung dan organ-organ lainnya, ini menunjukkan suatu penyakit sistemik. Manifestasi

penyakit berupa hasil suatu reaksi imunologik. Biasanya penyakit ini didahului oleh infeksi virus

exanthema, dan penyakit-penyakit virus lainnya.

Herpes Zoster

Herpes Zoster juga dikenal sebagai Acute Inflammatory demyelinating Polyradiculopathy

disebabkan oleh varicella virus. Dapat terjadi di semua tempat, semua musim, emua umur pada

kedua jenis kelamin. Penyakit ini mempunyai pola dan bentk yang tetap. Infiltrasi menyebar

melalui saraf kranialis, radix anterior dan posterior, ganglion radix posterior, dan sepanjang

keseluruhan saraf perifer. Manifestasi penyakit ini merupakan hasil suatu reaksi imunologik yang

biasanya didahului dengan infeksi virus exanthema dan penyakit-penyakit virus lainnya terutama

pada keadaan imunosupresif.

Penyakit Degeneratif

Penyakit Diabetes Mellitus

Pasien-pasien yang menderita diabetes mellitus merupakan predisposisi dari berbagai

macam gangguan saraf perifer berupa “peripheral neuropathy” yang cenderung progresif dan

irreversible. Terutama polineuropati distal sensoris simetris. Neuropati asimetrik juga dapat

muncul seperti mononeuritis multikompleks, sensitive terhadap kompresi atau neuropati karena

jeratan (entrapment) dan radikulopleksopati akut (lumbal pleksopati). Hal ini disebabkan oleh

gangguan metabolic dan vaskuler.

23

II.2. 6. Manifestasi Klinis Radikulopati

Secara umum, manifestasi klinis radikulopati adalah sebagai berikut :

1. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat vertebra hingga ke

arah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola dermatomal. Nyeri bersifat tajam dan

diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin.

2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal.

3. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang distribusi

dermatom radiks yang bersangkutan.

4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan.

5. Refles tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau bahkan

menghilang.

Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang terkena (yaitu pada servikal,

torakal, atau lumbal). Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif di radiks posterior tingkat

servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Demikian juga nyeri

radikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar

sepanjang perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikulopati setinggi segmen

torakal jarang terjadi karena segmen ini lebih rigid daripada segmen servikal maupun lumbal.

Jika terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan timbul nyeri pada lengan, dada,

abdomen, dan panggul.

Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain :

Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan

kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau

mengedan saat defekasi).

Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang

duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga lututnya dalam keadaan

fleksi dan menumpukan berat badannya pada bokong yang berlawanan. Ketika akan

24

berdiri, penderita menopang dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di

punggung, menekuk tungkai yang terkena (Minor’s sign).

Nyeri mereda ketika pasien berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan

berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan

bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri tidak berkurang

atau bahkan memburuk ketika berbaring.

Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat ditemukan

berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme involunter otot-otot punggung.

Sering ditemui skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai

kompensasi. Umumnya tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul

akan miring, sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan

bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching pada saraf yang

bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan menghindari ekstensi sendi

lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari kaki (karena dorsifleksi kaki

menyebabkan stretching pada saraf, sehingga memperburuk nyeri). Penderita bungkuk

ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neri’s sign.

Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan tampak

lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini merupakan bukti

keterlibatan radiks S1.

Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang n.iskiadikus.

Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan sensasi, paresthesia,

kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang terjadi.

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan mengakibatkan

gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar dan sentral, dapat

menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin dapat disertai gangguan berkemih

dan buang air besar.

25

Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal

Tabel 1. Common Root Syndromes of Intervertebral Disc Disease

Disc

space

L3-4 L4-5 L5-S1 C4-5 C6-7 C7-T1

Root

affected

L4 L5 S1 C5 C7 C8

Muscles

affected

Quadriceps Peroneals,

anterior

tibial,

extensor

hallucis

longus

Gluteus

maximus,

gastrocne

mius,

plantar

flexor of

toes

Deltoid,

biceps

Triceps,

wrist

exrensors

Intrinsic

hand

muscles

Area of

pain

and

sensory

loss

Anterior

thigh,

medial shin

Great toe,

dorsum of

foot

Lateral

foot, small

toe

Shoulder,

anterior

arm,

radial

forearm

Thumb,

middle

fingers

Index,

fourth

fifth

finger

Reflex

affected

Knee jerk Posterior

tibial

Ankle jerk Biceps Triceps Triceps

Straight

leg

raising

Many not

increase

pain

Aggravates

root pain

Aggravate

s root pain

- - -

26

II.2. 7. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Pasien datang dengan nyeri pinggang

Penyebab mekanis Penyebab sistemik(peradangan) Sindrom kauda

ekuina

Gejala klinis: 1.kaku dominan (Penekanan kauda ekuina)

1.Onset mendadak 2.Onset bertahap→progresif 1.Persisten +progresif

2.berkurang dengan istirahat 3. Nyeri meningkat dgn istirahat 2.Nyeri tungkai saat berjalan

3.Gejala unilateral 4.Tulang belakang kaku 3.denyut nadi tungkai N

4.meningkat bila batuk,bersin 5.Restriksi simetris(nyeri sendi- 4.Nyeri berkurang bila

5.riwayat nyeri punggung bawah -sakroiliaka) membungkuk ke depan

5.gejala neurologis, berupa:

< 55 th, ada riwayat Onset baru - Gangguan BAK/BAB

>55 th/<20th Pemeriksaan penunjang: - Parapresis

-Lab darah (LED, CRP)

Berikan percobaan terapi - Leukosit, Hb

-Foto polos, MRI, CT scan MRI vertebra L/S

Tinjau setelah 3bulan

90% baik 10% simtomatik Diagnosis: Intervensi bedah

1.Neoplasia

? tanda baru cari penyebab 2.Paget desease

Mencurigakan lain 3.Abses epidural

Pemeriksaan penunjang

Dan terapi yg sesuai

27

Pemeriksaan Fisik

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, adalah penting untuk melakukan anamnesa

terlebih dahulu. Hal ini dilakukan untuk mengetahui hubungan dengan trauma atau infeksi dan

rekurensi. Harus ditanyakan karakter nyeri, distribusi dan penjalarannya, adanya paresthesia dan

gangguan subjektif lainnya, adanya gangguan motorik (seperti kelemahan dan atrofi otot). Juga

perlu diketahui gejala lainnya seperti gangguan pencernaan dan berkemih, anestesia

rektal/genital.

Pemeriksaan fisik yang lengkap adalah penting. Penting untuk memperhatikan abnormalitas

postur, deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. Pada pemeriksaan neurologis harus

diperhatikan :

Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu dibedakan gangguan saraf

perifer atau segmental.

Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, spasme otot).

Perubahan refleks.

Prosedur diagnosa khusus untuk pemeriksaan radikulopati lumbal antara lain :

1. Lasegue’s sign

Pemeriksaan dilakukan dengan : pasien berbaring, secara pasif lakukan fleksi sendi

coxae, sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi. Fleksi pada sendi coxae dengan lutut

ekstensi akan menyebabkan stretching n.iskiadikus. Dengan tes ini, pada radikulopati lumbal,

sebelum tungkai mencapai kecuraman 70°, akan didapatkan nyeri (terkadang juga disertai

dengan baal dan paresthesia) pada sciatic notch disertai nyeri dan hipersensitif sepanjang

n.iskiadikus.

Straight-leg-raising-test : dilakukan dengan metode seperti Kernig’s sign.

Bila kedua prosedur tersebut positif, mengindikasikan terdapat iritasi meningen atau

iritasi radiks lumbosakral.

28

Bonnet’s phenomenon merupakan modifikasi Lasegue’s test, yang mana nyeri akan

lebih berat atau lebih cepat muncul bila tungkai dalam keadaan adduksi dan endorotasi.

Prosedur lain yang merupakan modifikasi Lasegue’s test adalah Bragard’s sign

(Lasegue disertai dengan dorsofleksi kaki) dan Sicard’s sign (Lasegue disertai dengan

dorsofleksi jari-1 kaki). Pada kasus yang ringan, pemeriksaan dengan Lasegue dapat

menunjukkan hasil negatif. Dengan modifikasi ini, stretching n.iskiadikus di daerah tibial

meningkat, sehingga memperberat nyeri. Gabungan Bragard’s sign dan Sicard’s sign disebut

Spurling’s sign.

Gambar 16 . Test Lasegue

29

Gambar 17. Spurling’s sign

2. Test Lasegue silang

Pada beberapa pasien radikulopati lumbal, iskialgia pada tungkai yang sakit dapat

diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.

Test O’Conell : dilakukan Lasegue test pada tungkai yang sehat, nyeri dapat dirasakan

pada sisi yang sehat (Fajersztajn’s sign), namun dengan derajat yang lebih ringan.

Selanjutnya pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai yang sakit. Kemudian dilakukan secara

bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang sehat direndahkan mendekati tempat

tidur; hal ini akan menyebabkan eksaserbasi nyeri, kadang juga disertai dengan paresthesia.

Beberapa ahli menyatakan pemeriksaan ini patognomonik untuk herniasi diskus

intervertebra.

3. Nerve pressure sign

Pemeriksaan dilakukan dengan : Lasegue’s test dilakukan hingga penderita merasakan

nyeri, kemudian lutut difleksikan 20°, dilanjutkan dengan fleksi sendi coxae dan penekanan

n.tibialis pada fossa poplitea, hingga penderita mengeluh nyeri. Test ini positif bila terdapat

nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi, atau sepanjang n.iskiadikus.

30

4. Test Viets dan Naffziger

Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal dapat menimbulkan nyeri radikular

pada pasien dengan space occupying lession yang menekan radiks saraf. Tekanan dapat

meningkat dengan batuk, bersin, mengedan, dan dengan kompresi vena jugularis. Tekanan

harus dilakukan hingga penderita mengeluh adanya rasa penuh di kepalanya, dan tes ini tidak

boleh dianggap negatif hingga venous return dihambat selama 2 menit. Kompresi vena

jugularis juga dapat dilakukan dengan sphygmomanometer cuff, dengan tekanan 40 mmHg

selama 10 menit (Naffziger’s test). Penderita dapat berbaring atau berdiri. Pada pasien ruptur

diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks yang bersangkutan.

Sensorik

Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun seringkali

gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik. Hal ini disebabkan oleh

adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama lain. Pemeriksaan ini juga

menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi.

31

II.2. 8. Pemeriksaan Penunjang Radikulopati

Radikulopati dapat didiagnosa dari menifestasi klinis yang khas, seperti rasa nyeri, baal,

atau paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. Namun demikian gejala-gejala tersebut dapat

disebabkan oleh banyak hal, sehingga untuk menentukan penatalaksanaan radikulopati,

diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain :

a. Rontgen

Tujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan struktural.

Seringkali kelainan yang ditemukan pada foto roentgen penderita radikulopati juga dapat

ditemukan pada individu lain yang tidak memiliki keluhan apapun.

b. MRI/CT Scan

MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus

intervertebra. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi medula spinalis dan radiks saraf,

juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degeneratif pada diskus

intervertebra. Dibandingkan dengan CT Scan, MRI memiliki keunggulan, yaitu adanya

potongan sagital, dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks

saraf yang jelas; sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk

menyingkirkan diagnosa banding gangguan struktural pada medula spinalis dan radiks saraf.

CT Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik, dan

memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun demikian

sensitivitas CT Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila

dibandingkan dengan MRI.

32

c. Myelografi

Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomik yang detail, terutama elemen osseus

vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena melibatkan penetrasi pada ruang

subarachnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai test preoperatif, seringkali

dilakukan bersama dengan CT Scan.

d. Nerve Concuction Study (NCS), dan Electromyography (EMG)

NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk menentukan

keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Selain itu

pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf. Namun bila

diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka pemeriksaan

elektrofisiologis tidak dianjurkan.

e. Laboratorium Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor

rematoid, fosfatase alkali/asam, kalsium.

Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi.

II.2. 9. Penatalaksanaan Radikulopati

1. Informasi dan edukasi

2. Farmakoterapi

a. Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural.

b. Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat diperlukan).

3. Terapi nonfarmakologik

a. Akut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan

aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi (tergantung kasus),

alat bantu (antara lain korset, tongkat).

33

b. Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas termal), latihan kondisi

otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas.

4. Invasif nonbedah

Blok saraf dengan anestetik lokal.

Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural untuk mengurangi pembengkakan

edematous sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf.

5. Bedah

Indikasi operasi pada HNP :

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat / intractable /

menetap / progresif.

Defisit neurologik memburuk.

Sindroma kauda.

Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil.

Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan

radiologik.

II.2. 10. Prognosis

Quo ad Vitam : Ad Bonam

Quo ad Functionam : Ad Bonam

Quo ad Sanationam : Ad Bonam

34

BAB III

KESIMPULAN

Individu dengan radiculopati lumbal perlu memiliki pemahaman tentang etiologi

kemungkinan rasa sakit mereka. Temuan Pemeriksaan pasien dengan akut LBP sering bisa

sugestif, meskipun tidak ada temuan klinis atau sejarah telah ditemukan secara signifikan

berkorelasi dengan generator nyeri dikonfirmasi.

Tinjau anatomi dasar dan biomekanik tulang belakang dengan pasien. Diskusikan etiologi

gejala pasien. Juga membahas rencana perawatan, termasuk deskripsi dari studi pencitraan

direkomendasikan, obat-obatan, suntikan, dan latihan terapi. Tinjau postur tubuh yang tepat,

biomekanik tulang belakang dalam kegiatan hidup sehari-hari, dan metode sederhana untuk

mengurangi gejala-gejala pasien. Instruksi-instruksi awal dan sederhana memungkinkan pasien

untuk menjadi peserta aktif dalam pengobatan karena ia berkembang menjadi program rumah

lebih komprehensif latihan.

Pasien harus memahami bahwa mereka membuat komitmen seumur hidup untuk program

latihan mereka perawatan, karena yang paling penting faktor risiko episode masa depan nyeri

punggung adalah episode sebelumnya. Pasien pendidikan harus dianggap sebagai proses yang

berkelanjutan yang harus terus disempurnakan. Pendidikan diarahkan harus terus sampai pasien

mandiri dalam bukunya atau program latihan pemeliharaan nya

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322.

2. http://emedicine.medscape.com/article/95025-overview

3. De Jong R. The neurologi examination. 4th ed. Hagerstown: Harper & Row,1979:446-448, 566-568

4. Rowland LP. Merritt’s textbook of neurology. 7th ed. Philadelphia : Lea &Febiger,1984: 304-309

5. Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. EGC.Jakarta : 2006.

36