bab i

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS PATTIMURA AGUSTUS 2015

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh:

Kevin J. F. Noya

NIM. 2009-83-035

Pembimbing:

Dr. Rahmat Saptono Sp. OG.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

RS TK II PROF. Dr. J. A. LATUMETEN

AMBON

2015

BAB I

ILUSTRASI KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medik : 02 66 05

Nama : Ny. NB

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 16 Juli1985

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Batu Koneng

Tanggal masuk : 03 Agustus 2015

Tanggal pulang : 09 Agustus 2015

Ruang rawat : Ruang Kirana, kelas IIG.

2. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 3 Agustus 2015 pukul 13.00 WIT

a. Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir

b. Keluhan tambahan : Nyeri perut kiri bawah

c. Riwayat penyakit sekarang :

G1 P0 A0, HPHT : 23/04/2015, UK : 16 minggu 4 hari ; TP :

30/01/2016, merasa hamil 3 bulan, datang dengan keluhan keluar

darah dari jalan lahir ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit,

awalnya banyak darah, namun sekarang hanya berupa flek – flek,

dan berwarna merah kecoklatan. Selain itu pasien juga mengeluh

nyeri pada perut bagian kiri bawah tanpa dipengaruhi perubahan

posisi, nyeri ketika keluar darah dari jalan lahir, nyeri menjalar ke

pinggang dan paha sebelah kanan.

d. Riwayat penyakit dahulu :

Keluhan yang sama keluar darah dari jalan lahir, darah berwarna

merah kecoklatan dan ada gumpalan darah sejak 4 minggu yang lalu.

e. Riwayat alergi (-).

3. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 3 Agustus 2015)

a. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

b. Tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 16x/menit

Suhu : 36,5ºC

c. Pemeriksaan fisik

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Otorea -/-

Hidung : Rhinorea -/-

Leher : pembesaran KGB leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Kelenjar getah bening : pembersaran (-)

Dada : Normochest

Paru : Bunyi pernapasan : vesikuler kiri = kanan

Bunyi tambahan : Ronki basah halus -/-, Wheezing - / -

Jantung : BJ I/II murni, reguler,

Perut : (pada pemeriksaan Obstetri)

Hati : Pembesaran (-)

Ginjal : Ballotement (-)

Limpa : Pembesaran (-)

Alat genital : Pemeriksaan Ginekologis

Ekstremitas : Dalam batas normal

Refleks : Dalam batas normal

Kulit : Dalam batas normal

Gigi dan mulut : Dalam batas normal

Saraf otak : Dalam batas normal.

d. Pemeriksaan Ginekologi

Pemeriksaan Abdomen

Supel, nyeri tekan (+) pada bagian kiri perut, TFU tidak teraba, BU (+) normal, tidak

teraba massa, defans muscular (-).

Inspekulo

Vulva/vagina tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, mencucu,

OUE tertutup, darah (+) minimal.

Pemeriksaan genital

Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio mencucu, korpus

uteri sebesar telur angsa, nyeri goyang portio (+), darah (+) minimal, cavum

douglasi menonjol.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada tanggal 3 Agustus 2015, telah dilakukan pemeriksaan darah terhadap pasien, hasil

pemeriksaan tersebut antara lain :

a. Hemoglobin : 11,3 g/dl

b. Leukosit : 7.800 sel/mm3

c. Trombosit : 323.000 sel/mm3

d. Waktu pembekuan : 7 menit

e. Waktu perdarahan : 4 menit

f. Golongan Darah : O

USG :

Hasil USG : Tampak Cairan bebas retrouterin (+), GS IU (-)

5. DIAGNOSIS

Kehamilan ekopik terganggu

6. TATALAKSANA

Rencana laparatomi eksplorasi

Informed concent keluarga

IVFD RL 30 tpm

Cefotaxim 1gr/12 jam

Puasa 6 jam pre operasi

Konsul anastesi

LAPORAN OPERASI :

a. Diagnosis pre operasi : Kehamilan Ektopik Terganggu

b. Diagnosis post operasi : Ruptur pars ampullaris tuba sinistra

c. Tindakan operasi : Salpingectomi sinistra

d. Laporan operasi :

Prosedur operasi rutin

Insisi secara pfannsteil 1 jari di atas SOP, panjang ± 10 cm

Insisi diperdalam l/d/l sampai dengan peritoneum parietale, dibuka

Ekspolasi dan identifikasi :

Uterus dalam batas normal

Tuba kiri tampak hematom dan ruptur sebagian pada pars ampularis

Tuba dan ovarium kanan mengadakan perlengketan dengan colon dan uterus

Ditegakan diagnosis rupture pars ampularis tuba sinistra

Diputuskan dilakukan salphingectomi sinistra

Control perdarahan (-), cuci cavum peritoneum dengan NaCL

Repertonealisasi parietale dan dinding abdomen dijahit L/D/L

Operasi selesai, perdarahan selama operasi ± 30 cc

KU ibu s/s/s operasi baik.

Instruksi post op (5/8/2015) :

a. Awasi KU dan tanda – tanda vital

b. Cek Hb post op, bila < 8 gr/dl transfuse

c. Awasi balance cairan

d. Puasa 2 jam post op, setelah itu boleh minum, sedikit –sedikit bertahap.

e. Medikamentosa :

IVFD RL : D5 : NaCl = 1 :1 :1 = 30 tpm

Cefotaxim 1gr/12 jam/iv

Drip tramadol 1 amp tiap ganti cairan

Primpran 1 amp/8 jam/iv

Ranitidine 1 amp/8 jam/iv

7. FOLLOW UP

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

6/8/2015

06.00

TD = 100/70

mmHg

N = 80x/m

P = 20x/m

S = 36,9 I C

S : nyeri pada luka operasi (+)

O :

KU = Baik, CM

Mata = Ca-/-, Si-/-

Abd = supel, NT (+) pda

tempat operasi, luka operasi

baik, TFU tidak teraba, BU

(+) normal.

A : Post laparotomy hari I

P :

IVFD RL : D5 : NaCl = 1 : 1 : 1

= 30 tpm

Cefotaxim 1g/12jam/iv

Drip tramadol 1 amp tiap ganti

cairan

Ranitidine 1 amp/ 8 jam

Primpran 1 amp/8 jam

Miring kiri kanan

Makan dan minum secara

bertahap

7/8/2015

06.00

TD = 110/70

mmHg

N = 84x/m

P = 16x/m

S = 38,6 I C

S : Nyeri luka operasi (-),

demam (+)

O :

KU = Baik, CM

Mata = Ca -/-, Si -/-

Abd = supel, NT (+) pada

luka operasi, luka operasi

baik, BU (+) normal

A: Post laparotomy hari II.

P :

IVFD RL : D5 : NaCl = 1 : 1 : 1

= 30 tpm



cairan



8/8/2015

06.00

TD = 110/60

mmHg

N = 84x/m

P = 16x/m

S = 36,8 I C

S : demam (+)

O :

KU = Baik, CM

Mata = Ca -/-, Si -/- i

Abd = supel, NT (+) pada


baik, BU (+) normal

A: Post laparotomy hari III.

P :

IVFD RL : D5 : NaCl = 1 : 1 : 1

= 30 tpm



cairan



9/8/2015

06.00

S : (-)

O :

P :

Aff infuse, ganti obat oral

TD = 100/70

mmHg

N = 80x/m

P = 16x/m

S = 36,9 I C

KU = Baik, CM

Mata = Ca -/-, Si -/-

Abd = supel, NT (+) ↓ pada


baik, BU (+) normal

A: Post laparotomy hari IV.

Cefadroxil 2 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Fondazen 1 x 1 tab

Pasien boleh pulang

8. RESUME MEDIS

Pasien merasakan keluar darah dari vagina ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai nyeri pada perut bagian kiri yang menjalar ke pinggang dan paha sebelah kanan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 16x/menit

Suhu : 36,5ºC

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada abdomen Supel, nyeri tekan (+) pada bagian kiri

perut, TFU tidak teraba, BU (+) normal, tidak teraba massa, defans muscular (-).

Pemeriksaan inspekulo ditemukan vulva/vagina tenang, dinding vagina dalam batas normal,

portio utuh, mencucu, OUE tertutup, darah (+) minimal. Pada pemeriksaan dalam

ditemukan vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio mencucu, korpus

uteri sebesar telur angsa, nyeri goyang portio (+), darah (+) minimal, cavum douglasi

menonjol.

Pada pemeriksaan dengan USG ditemukan adanya cairan bebas di retrouterin.

Diagnosis : Kehamilan Ektopik Terganggu

Rencana tindakan : Laparotomy eksplorasi

Terapi :

IVFD RL : D5 : NaCl = 1 : 1 : 1 = 30 tpm


Drip tramadol 1 amp tiap ganti cairan



bab i

Documents