BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASIa. Nama: UBb. Umur: 7 bulanc. Jenis Kelamin: Laki-lakid. Nama Ayah: Tn. Ce. Nama Ibu: Ny. If. Bangsa: Indonesiag. Agama: Islamh. Alamat: Desa Kota Dalam kelurahan Mekakau Ilir OKU Selatani. Dikirim oleh: Datang Sendirij. MRS Tanggal: 23 Agustus 2015

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis)Tanggal: 25 Agustus 2015Diberikan oleh: Ibu pasien

Keluhan Utama: Demam Keluhan Tambahan: BAB cair, keluar cairan di telinga kanan dan kiri Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 4 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi terus-menerus, berkeringat (+), menggigil (-), kejang (-), dan keluar cairan dari kedua telinga, bening, dan tidak berbau. Pasien juga mengalami batuk dan pilek dengan sekret berwarna bening. Mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah darah (-), bibir kering (-), kemerahan pada muka (-), ruam dan bintik kemerahan (-), anak tampak kuning (-), dan mata merah (-). Nafsu makan menurun (-), berat badan menurun (-). Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria (-). Masyarakat sekitar tempat tinggal yang mempunyai keluhan yang sama (-). Pasien dibawa berobat ke bidan, dinyatakan positif menderita malaria falciparum melalui pemeriksaan RDT. Kemudian pasien diberi obat sirup penurun panas berwarna kuning yang diminum 3x1 hari dan obat racikan serbuk putih untuk malaria yang diminum 2x1 hari. Pasien tidak lagi demam selama 2 hari.Sejak 12 jam SMRS, pasien kembali mengalami demam tinggi terus-menerus, kejang (-), berkeringat (+), menggigil (-), dan keluar cairan dari kedua telinga, bening, dan tidak berbau. Pasien juga mengalami BAB cair, cair lebih banyak dari ampas, berwarna hijau, lendir (-), darah (-), dengan frekuensi 4 kali banyaknya gelas belimbing. Muntah (-), dan perut kembung (-). BAK seperti biasa, berwarna kuning muda, dengan frekuensi ganti pampers 3 kali per hari, anak tampak rewel, tampak kehausan (-), dan air mata ada. Kemudian pasien dibawa berobat ke RSUD Ibnu Sutowo Baturaja.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit dengan penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial EkonomiPenderita adalah anak pertama dari Bapak Chandra dan Ibu Icha. Pekerjaan ayah penderita adalah wiraswasta dan ibu penderita adalah ibu rumah tangga. Pendapatan perbulan keluarga Rp 500.000,00 per bulan.Kesan: Ekonomi menengah ke bawah.

Riwayat Higienitas dan LingkunganPenderita tinggal di rumah yang berjumlah 6 orang, yaitu penderita, ibu, ayah, kakek, nenek, dan saudara dari ibu penderita. Sumber air yang digunakan dari sumur yang berjarak + 10 meter dari MCK. Air sumur tersebut digunakan untuk minum, makan, mandi, dan kebutuhan sehari-hari lainnya. Air untuk diminum direbus terlebih dahulu. Pasien tinggal di daerah yang dingin, lembab, dan di sekitar rumah dikelilingi oleh sawah. Selain itu, pasien tidur tidak memakai kelambu.Kesan: higienitas dan lingkungan anak cukup

Riwayat Kehamilan Dan KelahiranKebiasaan ibu sebelum atau selama kehamilanMerokok: -Minum alkohol: -Makan obat-obatan tertentu: - Penyakit atau komplikasi kehamilan: -GPA: primigravida (G1P0A0 )Masa Kehamilan: 9 bulan 10 hariCara persalinan: spontanDitolong oleh: bidan Tanggal: 4 Januari 2015BBL: 3.200 gram PBL: 50 cm LK: ibu lupaKondisi saat lahir : langsung menangisRiwayat injeksi vitamin K : adaKPSW: tidak adaRiwayat ketuban kental, hijau, bau: tidak ada

Riwayat MakananASI: 0 sekarang, frekuensi 8 kali sehari sampai anak tertidur pulasSusu formula: - Bubur sachet : 7 bulan (Bubur SUN), frekuensi 2 kali sehari, @3 sendok teh.Nasi Biasa : -Kesan: baik 5

13

Riwayat ImunisasiIMUNISASI DASARULANGAN

UmurUmurUmurUmur

BCG1 bulan

DPT 12 bulanDPT 23 bulanDPT 34 bulan

Hepatitis B 12 bulanHepatitis B 23 bulanHepatitis B 34 bulan

Hib 12 bulanHib 23 bulanHib 34 bulan

POLIO 11 bulanPOLIO 22 bulanPOLIO 33 bulan

CAMPAKPOLIO 44 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia

Riwayat KeluargaPenyakit yang pernah diderita: -Saudara: 0Pedigree:Keterangan:

: laki-laki: perempuan : pasien

1. Riwayat PerkembanganGigi Pertama: 6 bulanBerdiri : -Berbalik: 2 bulanBerjalan : -Tengkurap: 4 bulanBerbicara : -Merangkak: -Kesan : Perkembangan normal, sesuai usia

2. Status GiziBB/U: -2 s/d 0 SD (Normal)PB/U: -2 s/d 0 SD (Normal)BB/PB: -2 s/d -1 SD (Normal)Kesan : Gizi baik

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentisSuhu: 36.5 OCRespirasi: 48 x/menitNadi: 105 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukupTekanan Darah : 90/60 mmHgBB: 7 kg PB: 68 cm Kesan : Status gizi baikLingkar kepala: 41 cm Kesan: NormocephaliKulit: Normal, kuning langsat, pucat (-).

Keadaan SpesifikKepala: NormosefaliRambut: hitam, tipis, halus, ditribusi normal, tidak mudah dicabutMata: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-), pupil bulat, isokor 3mm/3mm,refleks cahaya (+/+).Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (+) bening Telinga: MAE lapang, sekret ada dari auris dextra dan sinistra berwarna kuning kecoklatan, tidak berbauMulut: Perdarahan di gusi (-), sianosis sirkumoral (-), mukosa mulut dan bibir kering (-), fisura (-), cheilitis (-), stomatitis (-), bercak koplik (-), sianosis (-). Tenggorokan: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 Leher: Pembesaran KGB (-)ThoraxParuInspeksi: statis dan dinamis simetris, retraksi (-)Palpasi: stem fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: vesikuler (+) normal,ronkhi (-), wheezing (-)JantungInspeksi: iktus cordis tidak terlihatPalpasi: iktus cordis tidak teraba, thrill (-)Perkusi: Batas jantung tidak dapat diperiksaAuskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, HR: 105 kali/menit, pulsus defisit (-)AbdomenInspeksi: datarPalpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan di perut kembali cepat Perkusi: timpaniAuskultasi: bising usus (+) meningkatEkstremitasBentuk: NormalDeformitas:(-)Edema:(-)Trofi:(-)Pergerakan:(-)Tremor:(-)Chorea:(-)Akral : hangatCRT : 38.5C Zinc pro syrup 1 x 1 cth Oralit 100 ml setiap kali BAB cair Diet: 880-960 kkal/hari ASI on demand MP-ASI seperti bubur susu, pisang, pepaya lumat halus,air jeruk, air tomat saring. Secara bertahap sesuai pertambahan umur berikan bubur tim lumat ditambah kuning telur / ayam / ikan / tempe / tahu / daging sapi / wortel / bayam / kacang hijau / santan / minyak. Setiap hari berikan makan 2-3 x 7 sdm peres

Rabu, 26 Agustus 2015SBAB cair (-), Batuk berdahak (-), pilek (-)

OKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentisNadi : 110x menitRR : 40x/menitT : 36,7 C Kepala : UUB cekung (-), mata cekung (-), konjungtiva pucat (-/-) , sklera ikterik (-/-), NCH (-), sekret telinga (+), sianosis (-), mukosa bibir kering (-)Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-), kripta melebar (-), stomatitis (-)Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : HR: 110x/menit, reguler, bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-). Pulmo : vesikuler (+), normal, rhonki (-), wheezing (-).Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+), normal, Ekstremitas : akral hangat, akral pucat (-), CRT < 3

AMalaria e.c Plasmodium falciparum + suspek otitis media akut

P Amoksisilin drop 3 x 0,3 ml Paracetamol drop 0,7 ml bila suhu >38.5C Zinc pro syrup 1 x 1 cth Oralit 100 ml setiap kali BAB cair Diet: 880-960 kkal/hari ASI on demand MP-ASI seperti bubur susu, pisang, pepaya lumat halus,air jeruk, air tomat saring. Secara bertahap sesuai pertambahan umur berikan bubur tim lumat ditambah kuning telur / ayam / ikan / tempe / tahu / daging sapi / wortel / bayam / kacang hijau / santan / minyak. Setiap hari berikan makan 2-3 x 7 sdm peres

Kamis, 27 Agustus 2015SBAB cair (-), Batuk berdahak (-), pilek (-)

OKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentisNadi : 120x menitRR : 50x/menitT : 36,5 C Kepala : UUB cekung (-), mata cekung (-), konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (-/-), NCH (-), sekret telinga (+), sianosis (-), mukosa bibir kering (-)Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-), kripta melebar (-), stomatitis (-)Thoraks : simetris, retraksi (-) Cor : HR: 105x/menit, reguler, bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-). Pulmo : vesikuler (+), normal, rhonki (-), wheezing (-).Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+), normal, Ekstremitas : akral hangat, akral pucat (-)

AMalaria e.c Plasmodium falciparum + suspek otitis media akut

P Amoksisilin drop 3 x 0,3 ml Paracetamol drop 0,7 ml bila suhu >38.5C Zinc pro syrup 1 x 1 cth Oralit 100 ml setiap kali BAB cair Diet: 880-960 kkal/hari ASI on demand MP-ASI seperti bubur susu, pisang, pepaya lumat halus,air jeruk, air tomat saring. Secara bertahap sesuai pertambahan umur berikan bubur tim lumat ditambah kuning telur / ayam / ikan / tempe / tahu / daging sapi / wortel / bayam / kacang hijau / santan / minyak. Setiap hari berikan makan 2-3 x 7 sdm peres