bab i

BAB I

REKAM MEDIK

1.1 Identifikasi Pasien

Nama : Ny. Malah binti Rahab

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kel. Ulak Pandan, Kec. Merapi Barat, Kab. Lahat

Pekerjaan : Petani

Status Pernikahan : Menikah

Kebangsaan : Indonesia

No RM : 895802

1.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama : Pasien dikonsulkan dari bagian Penyakit Dalam RSMH untuk

dilakukan pemeriksaan terhadap adanya fokal infeksi dari gigi dan mulut untuk

persiapan kemoterapi.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien dirawat di bagian Penyakit Dalam RSMH

dan didiagnosis dengan kolangio karsinoma. Pasien direncanakan untuk dilakukan

kemoterapi sehingga dilakukan pemeriksaan terhadap adanya fokal infeksi. Pasien

juga mengeluhkan sedikit kesulitan dalam mengunyah makanan akibat banyaknya

gigi yang tanggal.

3. Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik

Penyakit atau Kelainan Sistemik Ada Disangkal

Alergi : debu, dingin √

Penyakit Jantung √

Penyakit Tekanan Darah Tinggi √

Penyakit Diabetes Melitus √

Penyakit Kelainan Darah √

1

Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H √

HIV/ AIDS √

Penyakit Pernafasan/paru √

Kelainan Pencernaan √

Penyakit Ginjal √

Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah √

Epilepsy √

4. Riwayat Penyakit Gigi dan Mulut Sebelumnya

Riwayat cabut gigi : (-)

Riwayat tambal gigi : (-)

Riwayat trauma : (-)

Riwayat scailing : (-)

Riwayat gigi palsu : (-)

1.3 Pemeriksaan Fisik

a) Status Umum Pasien

1. Konsultasi dari teman sejawat untuk fokal infeksi gigi

2. Keadaan Umum Pasien : Compos Mentis

3. Berat Badan : 45 kg

4. Tinggi Badan : 158 cm

5. Vital Sign

1. Nadi : 76x/menit, isi dan tegangan cukup

2. RR : 20x/menit

3. T : 36,5 0C

4. TD : 110/60 mmHg

b) Pemeriksaan Ekstra Oral

1. Wajah : Simetris

2. Bibir : Simetris

3. KGB submandibula : Kiri dan kanan tidak teraba dan tidak sakit

4. TMJ : Ada clicking di sebelah kiri

2

c) Pemeriksaan Intra Oral

1. Mukosa bukal : tidak ada kelainan

2. Mukosa labial : tidak ada kelainan

3. Palatum : torus (-)

4. Lidah : ikterik

5. Dasar Mulut : ikterik

6. Malposisi : (-)

7. Maloklusi : (-)

8. Kalkulus : (-)

9. Hubungan rahang : Ortognati

d) Status Lokalis

Gigi Lesi Sondase CE Perkusi Palpasi Diagnosis/ ICD Terapi

1.1 Td Td Td Td Td Missing Teeth -


1.3 - - - - - Normal -

1.4 Ab - - - - Abrasi servikal Pro konservasi


1.6Sisa akar

gigiTd Td - - Gangren radiks Pro ekstraksi


2.1Sisa akar

gigiTd Td - - Gangren radiks Pro konservasi

2.2 - - - - - Normal -

3






3.1Sisa akar


3.2 D6 - - - - Gangren pulpa Pro ekstraksi






4.1 - - - - - Normal -

4.2 - - - - - Normal -

4.3Sisa akar







*Td: Tidak dilakukan

e) Temuan Masalah

1. Gangren radiks : 1.6, 2.1, 3.1, 4.3

2. Gangren pulpa : 3.2

3. Abrasi servikal : 1.4, 1.5, 2.3, 3.4

4. Missing teeth : 1.1, 1.2, 1.7, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.3, 3.5, 3.6, 3.7, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8

4

f) Perencanaan Terapi

1. Gangren radiks : pro ekstraksi

2. Gangren pulpa : pro ektraksi

3. Abrasi servikal : pro konservasi

g) Prognosis

1. Quo ad Vitam : dubia ad bonam

2. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

5

bab i

Documents