BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2015

UNIVERSITAS PATTIMURA

G5 P4 A0 HAMIL ATERM DENGAN PRESENTASI BOKONG

Oleh:

Frans A. Irapanussa

NIM. 2009-83-030

Pembimbing:

Dr. Rahmat Saptono Sp. OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RS TK II PROF. Dr. J. A. LATUMETEN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2015

BAB I

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medik : 02 60 48

Nama : Ny. R

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 12 Juni 1979

Umur : 36 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Kapaha RT 001/RW 01

Tanggal masuk : 14 Agustus 2015

Tanggal pulang : 14 Agustus 2015

Ruang rawat : Ruang Kirana, bangsal Obstetri

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 14 Agustus 2015 pukul 00.15 WIT)

Keluhan utama : Mules – mules teratur

Keluhan tambahan : Keluar lendir darah

Riwayat penyakit :

G5 P4 A0, merasa hamil 9 bulan, mules-mules teratur sejak 6 jam

SMRS disertai keluar lendir bercampur darah, keluar air-air (-).

Gerakan janin masih dirasakan. HPHT: 15/11/2014; TP: 22/8/2015;

UK: 39 - 40 minggu.

Riwayat Obstetrik :

Tahun Lamanya hamil Persalinan Berat lahir

Pervaginam SC1998 9 bulan √ 2700 gr2000 9 bulan √ 3100 gr2001 9 bulan √ 2800 gr2007 9 bulan √ 2900 gr

C. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 14 Agustus 2015)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

TANDA VITAL

TD : 110/80 MmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7ºC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normochepal

Mata : Ca -/-, Si -/-

THT : Otorea -/-, Rhinorea -/-, tenggorokan dbn

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

KGB : Pembesaran KGB

Dada : Normochest, pergerakan dada simetris

Paru : BND ves +/+, Rh -/- , Wh -/-

Jantung : BJ I/II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Hati : Sulit dinilai

Ginjal : Sulit dinilai

Limpa : Sulit dinilai

Alat genital : Dalam status lokalis pemeriksaan obstetric

Ekstremitas : Edema (-)

Refleks : Dbn

Kulit : Dbn

Gigi dan mulut : Dbn

Saraf otak : Dbn

PEMERIKSAAN OBSTETRIC

a. Abdomen

Supel, NT (-), teraba janin tunggal, IU, presentasi bokong, bokong masuk panggul 3/5

pu-ka, TFU = 28 cm ~ TBJ = 2635 gr, His 3x/10’/20-30”/ sedang, DJJ = 145 x/m

b. VT

V/U tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, mendatar 30%, ᴓ 2 cm, KK (+), presentasi

bokong, bokong ↓ H I-II, AK (-), STLD (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada tanggal 30 Juli 2015, dilakukan pemeriksaan USG dan hasilnya presentasi bokong

E. DIAGNOSIS KERJA

G5 P4 A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Laten

F. TATALAKSANA

Rencana Partus secara Bracht

Obs 10’

Evaluasi 4 jam lagi (04.15 WIT)

G. FOLLOW UP

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

14/8/ 2015

01.15 Wit

TD= 110/80

N = 84x/m

P = 20x/m

S = 36,7 2

C

S : Ketuban pecah, ibu ingin

mengejan

O :

KU = Baik, CM

Mata = Ca -/-, Si -/-

Abd = His 4x/10’/40-50”/kuat

VT = V/U tenang, dinding

vagina dbn, portio lunak,

mendatar 100%, ᴓ lengkap, KK

(-), presentasi bokong, bokong

↓ H IV, AK (+), STLD (+)

Kes : Kala II awal

Pimpin persalinan

Siapkan resusitasi bayi

01.55 Wit Dengan 4x mengejan, bayi lahir

spontan, JK ♀, BB 2400 gr, PB 47

cm, A/S = 9/10

02.00 Wit Plasenta lahir spontan, lengkap,

perineum utuh

Dx: Post Partum secara Bracht

Obs di VK 2 Jam

Medikamentosa:

- Cefadroxil 2x500 mg

- As mefenamat 3x500 mg

- Vitever 2x1

04.00 Wit

TD= 100/70

N = 72x/m

P = 20x/m

S : Perut bawah masih mules-

mules, perdarahan (-)

O :

KU = Baik, CM

Mata = Ca -/-, Si -/-

Pindah ruang nifas

Obat oral lanjutkan

S = 36,5 2 C Abd = Supel, NT (-), TFU 1

jari di bawah umbilicus,

kontraksi baik, BU (+) normal

Genital = Lokia rubra

A : Post Partum secara Bracht 2

jam

14/8/2015

TD= 100/70

N = 72x/m

P = 20x/m

S = 36,5 2 C

S : Perut bawah masih mules-

mules, perdarahan (-)

O :

KU = Baik, CM

Mata = Ca -/-, Si -/-

Abd = Supel, NT (-), TFU 1

jari di bawah umbilicus,

kontraksi baik, BU (+) normal

Genital = Lokia rubra

A : Post Partum secara Bracht

Hari 0

Lanjutkan

Besok boleh pulang

H. RESUME MEDIS

Pasien perempuan usia 36 tahun G5 P4 A0, mules-mules teratur sejak 6 jam SMRS disertai

keluar lendir bercampur darah. Gerakan janin masih dirasakan. HPHT: 15/11/2014; TP:

22/8/2015; UK: 39 - 40 minggu. Riwayat obstetric, pasien telah memiliki 4 anak, masing –

masing lahir pada tahun 1998, 2000, 2001 dan 2007 dengan berat lahir > 2500 gr dan lahir

normal. Pemeriksaan fisik TD 110/80 mmHg, N 88x/m, P 20x/m, S 36,7o C. Pemeriksaan

abdomen: supel, NT (-), teraba janin tunggal, IU, presentasi bokong, bokong masuk panggul

3/5 pu-ka, TFU = 28 cm ~ TBJ = 2635 gr, His 3x/10’/20-30”/ sedang, DJJ = 145 x/m.

Pemeriksaan VT: V/U tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, mendatar 30%, ᴓ 2 cm, KK

(+), presentasi bokong, bokong ↓ H I-II, AK (-), STLD (+). Pemeriksaan USG 2 minggu lalu

menunjukan presentasi bokong. Tindakan yang dilakukan yaitu Rencana partus secara

Bracht, observasi 10’ dan eveluasi 4 jam lagi.