BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Tanggal lahir : 5 Oktober 1951

Usia : 64 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Percetakan Negara – Jakarta Pusat

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Suku bangsa : Betawi

Ruang Perawatan : Ruang Perawatan Umum Lantai 6

Tanggal masuk RS : 3 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan : 7 Mei 2015

No rekam Medik : 805474

B. ANAMNESIS

Dilakukan Autoanamnesa dan alloanamnesis pada tanggal 7 Mei 2015 pkl.11.00

Keluhan Utama

Pasien datang dengan tungkai dan tangan kiri lemah sejak 10 jam SMRS

Keluhan tambahan

Bicara pelo

Wajah terasa miring kekanan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien laki-laki 64 tahun datang dengan tangan dan kaki kiri terasa

lemahsejak 10 jam SMRS. Pasien mengatakan bahwa hal tersebut terjadi pada

jam 09.00 WIB tanggal 2 Mei 2015, saat itu pasien sedang berbincang-bincang

dengan kawannya di teras rumah, kemudian pasien merasa kaki kiri lemah dan

loyo disertai tangan kiri, sehingga ketika berdiri pasien harus memegang

tembok. Teman pasien juga mengatakan bahwa wajah pasien mencong kekanan

dan bicara pelo. Setelah kejadian itu kemudian pasien dibawa kepuskesmas

1

didekat rumah sekitar jam 11.00 WIB tanggal 2 Mei 2015, kemudian pasien

langsung di rujuk ke RSPAD dengan kondisi dibopong oleh keluarga untuk

masuk ke mobil.

Saat diperiksa pasien masih berbicara pelo dan pasien mengatakan

bahwa dirinya sebelum merasa kaki dan tangan lemah. Pasien tidak ada keluhan

mual dan muntah serta kejang. Pada saat pasien tersenyum, sudut mulut kiri

pasien terjatuh. Pasien tidak ada keluhan tersedak atau sulit menelan. Pasien

juga tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.

Pasien bekerja sebagai buruh lepas harian. Disela-sela pekerjaannya

pasien sering berbincang-bincang dengan temannya dan terbiasa merokok.

Pasien mengatakan sehari pasien bisa menghabiskan paling sedikit satu

bungkus. Pasien mengatakahn bahwa kebiasaan merokoknya sudah dilakukuan

sejak umurnya 13 tahun. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui

kalau dirinya memiliki darah tinggi karena pasien tidak pernah memeriksakan

kesehatannya. Pasien juga mengatakan tidak memiliki kencing manis. Pasien

mengatakan bahwa dikeluarga ada yang memiliki penyakit darah tinggi. Pasien

tidak mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan terlarang. Pasien tidak

memiliki alergi terhadap obat- obatan, makanan dan minuman.

Pasien baru pertama kali menderita penyakit ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

1) Riwayat Hipertensi : disangkal

2) Riwayat Diabetes melitus : disangkal

3) Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

4) Riwayat Trauma : disangkal

5) Riwayat Sakit kepala sebelumnya : disangkal

6) Riwayat masuk rumah sakit : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung dan orang tua menderita darah tinggi.

2

Riwayat Kelahiran

Tidak ada kelainan

Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh kembang sesuai usia

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan 7 Mei 2015 di Ruang perawatan umum lantai 6

Status Internus :

Keadaan umum : Baik

Berat badan : 56 kg

Tinggi badan : 164 cm

Kesan Gizi : Normoweight

Tanda vital

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup, ekualitas nadi teraba sama

pada keempat ekstremitas. Tidak ada Bradikardi relatif

Suhu : 36,7 0C suhu axilla

RR : 20 x/menit, reguler, Tipe thorakoabdominal

Kepala : Normocephal, Tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan.

Mata : Konjungtiva tidak pucat dan hiperemis, sklera tidak

ikterik, kornea jernih, Lensa jernih.

Telinga : Bentuk normal, simetris kanan dan kiri, membran timpani

sulit dinilai, tidak ada sekret

Hidung : Bentuk hidung tidak ada kelainan, septum di tengah,

konka tidak hiperemis, selaput lendir basah. Sekret tidak

ada.

Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada karies, tonsil T2-T2 tenang

tidak hiperemis.

Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB.

Thoraks :

3

Pulmo

Inspeksi : Bentuk normochest, ukuran dinding dada normal,

pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi

intracosta

Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vokal

fremitus simetris kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan dan kiri, Suara tambahan

rhonki (-/-), Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek

pleura (-/-)

Cor :

Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra ,

tidak kuat angkat, tidak ada thrill

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra

Batas kiri : ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula

sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

Kesan jantung : Batas jantung normal, Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : BJ I > BJ II reguler,murni, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak ada sikatriks, tidak ada benjolan

Auskultasi : Bising usus (+) normal 4-5x/menit

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : Dinding perut supel, tidak ada defans musular, tidak ada

distensi, turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan di seluruh

lapang abdomen. Hepar dan Lien tidak teraba. Nyeri ketok

CVA (-/-)

Ekstremitas : Akral hangat. Tidak ada Edema tungkai, tidak ada sianosis,

tidak ada ikterik capillary refill < 2 detik

Status Psikiatri

4

Tingkah laku : Baik, wajar

Perasaan hati : Euthym

Orientasi : Baik

Jalan fikiran : Koheren

Daya ingat : Baik

Status Neurologis

Kesadaran : Kompos mentis; E4M6V5 GCS = 15

Sikap tubuh : Terlentang

Cara berjalan : Pasien membutuhkan bantuan untuk

berjalan

Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala

Bentuk : Normosefali

Simetris : Simetris

Pulsasi : Teraba

Nyeri tekan : Tidak ditemukan

Leher

Sikap : Normal

Gerakan : Bebas ke segala arah

Vertebra : Normal

Nyeri tekan : Tidak ditemukan

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -

Laseque : >600 / >600

Kernig : >1350 / >1350

Brudzinski I : - / -

Brudzinski II : - / -

Nervus Kranialis

N. I (Olfaktorius)

Daya penghidu : Normosmia / Normosmia

5

N. II (Optikus)

Penglihatan : Baik / Baik

Pengenalan warna : Baik / Baik

Lapang pandang : Baik / Baik (sesuai pemeriksa)

Fundus : Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusen)

Ptosis : - / -

Strabismus : - / -

Nistagmus : - / -

Exopthalmus : - / -

Enopthalmus : - / -

Gerakan bola mata

Lateral : + / +

Medial : + / +

Atas lateral : + / +

Atas medial : + / +

Bawah lateral : + / +

Bawah medial : + / +

Atas : + / +

Bawah : + / +

Gaze : Baik

Pupil

Ukuran pupil : 3mm / 3mm

Bentuk pupil : bulat / bulat

Isokor/anisokor : isokor

Posisi : di tengah

Reflek cahaya langsung : + / +

Reflek cahaya tidak langsung : + / +

Reflek akomodasi : + / +

6

N. V (Trigeminus)

Menggigit : baik / baik

Membuka mulut : baik / baik

Sensibilitas atas : + / +

Sensibilitas tengah : + / +

Sensibilitas bawah : + / +

Reflek masseter : Normal

Reflek zigomatikus : Normal

Reflek kornea : + / +

Reflek bersin : Normal

N. VII (Fasialis)

Pasif

Kerutan kulit dahi : Simetris

Kedipan mata : Simetris

Lipatan nasolabial : kiri berkurang

Sudut mulut : kiri jatuh

Aktif

Mengerutkan dahi : Simetris

Mengerutkan alis : Simetris

Menutup mata : Simetris

Meringis : Asimetris (deviasi kekanan)

Menggembungkan pipi : kiri lemah

Gerakan bersiul : tidak bisa

Pengecapan lidah 2/3 depan : Normal

Hiperlakrimasi : Tidak ada

Lidah kering : Tidak ada

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Suara gesekan jari tangan : + / +

Mendengar detik jam : + / +

7

Tes Swabach : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus)

Arkus pharynx : Simetris

Posisi uvula : Ditengah

Pengecapan lidah 1/3 belakang : Normal

Reflek muntah : Tidak dilakukan

N. X (Vagus)

Denyut nadi : Teraba, reguler

Arkus pharynx : Simetris

Bersuara : Pelo

Menelan : Baik

N. XI (Aksesorius)

Memalingkan kepala : Baik

Sikap bahu : Simetris

Mengangkat bahu : + / +

N. XII (Hipoglosus)

Menjulurkan lidah : deviasi kekanan

Kekuatan lidah : +↓ /+↓

Atrofi lidah : Tidak ditemukan

Artikulasi : Kurang Jelas

Tremor lidah : Tidak terdapat tremor lidah

Fungsi Motorik

8

Gerakan :

Kekuatan : Kanan Kiri

5 5 5 5 1 1 1 1

5 5 5 5 1 1 1 1

Tonus :

Bentuk :

Reflek Fisiologis

Reflek Tendon

Reflek biceps : + / +

Reflek triceps : + / +

Reflek patella : + / +

Reflek Achilles : + / +

Reflek periosteum : Normal

Reflek permukaan dinding perut : +

Reflek kremaster : Tidak dilakukan

Reflek sphincter ani : Tidak dilakukan

Reflek Patologis

Hoffman Trommer : - / -

Babinski : - / -

Chaddock : - / -

Oppenheim : - / -

9

Bebas Terbatas

Bebas Terbatas

Normotonus Normotonus

Normotobnus Normotonus

Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Gordon : - / -

Schaeffer : - / -

Rosollimo : - / -

Mendel Bechterew : - / -

Klonus paha : - / -

Klonus kaki : - / -

Fungsi Sensorik

Eksteroseptif

Nyeri : Baik / Baik

Suhu : Baik / Baik

Taktil : Baik / Baik

Proprioseptif

Vibrasi : Baik / Baik

Posisi : Baik / Baik

Tekan dalam : Baik / Baik

Koordinasi dan keseimbangan

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Tes Tandem : Tidak dilakukan

Tes Fukuda : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

Rebound phenomenon : Tidak dilakukan

Dismetria : Tidak dilakukan

Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan

Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan

Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

Sistem Saraf Otonom

10

Miksi ( Pasien memakai kateter )

Inkontinensia : Tidak ada

Retensi : Tidak ada

Anuria : Tidak ada

Defekasi

Inkontinensia : Tidak ada

Retensi : Tidak ada

Fungsi Luhur

Fungsi bahasa : Baik

Fungsi orientasi : Baik

Fungsi memori : Baik

Fungsi emosi : Baik

Fungsi kognisi : Baik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 03/5/15 Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 14.0 g/dl 13-18

Hematokrit 40 % 40-52

Leukosit 8240 ribu/ul 4800-10800

Trombosit 233 ribu/ul 150-450

Eritrosit 4.7 juta/ul 4.3-6,0

Kimia Klinik

Ureum 26 Mg/dl 20-50

Kreatinin 0.9 Mg/dl 0,5-1,5

Kolesterol total 177 Mg/dl < 200

Trigliserida 92 Mg/dl < 160

HDL 61 Mg/dl > 35

LDL 98 Mg/dl < 100

Asam urat 3.5 Mg/dl 3.4-7.0

11

Gula darah (puasa) 77 Mg/dl 70-100

Gula darah 2 jam

PP112 Mg/dl < 140

Natrium 144 Mmol/L 135-147

Kalium 3.7 Mmol/L 3,5-5,0

Klorida 108 Mmol/L 95-105

Foto X-Ray Thorax PA tanggal 3 Mei 2015

Hasil :

- Jantung tidak membesar, Aorta elongasi dan kalsifikasi

- Mediastinum superior tidak melebar

- Trakea ditengah, kedua hilus tidak menebal

- Paru: corakan vaskuler kedua paru baik

- Tidak tampak infiltrate maupun nodul di kedua lapang paru

- Kedua hemidiafrgama licin. Kedua costofrenikus lancip

- Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.

Kesan :

1. Aorta elongasi dan kalsifikasi

2. Tidak tampak kelainan radiologi pada jantung dan paru.

CT-Scan Kepala tanpa kontras (potongan axial) tanggal 03 Mei 2015

12

Hasil:

- Tampak lesi hipodens di thalamus kanan dan basal ganglia kanan

- Tampak hipodensiti periventrikuler lateral bilateral.

- Tidak tampak lesi hiperdens berdensitas perdarahan intraparenkim

cerebri dan cerebeli

- Sulci cerebri melebar dengan gyrii prominen. Fissure sylvii tidak

melebar

- Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III maupun IV tidak melebar.

- Tak tampak distorsi midline maupun tanda desak ruang.

- Sinus paranasalis kanan-kiri serta air cell mastoid kana kiri normal.

- Septum nasi tidak tampak deviasi.

- Kedua bulbus oculi, Nn. Optici serta lemak retrobulber normal.

Kesan:

Infark di thalamus kanan dan basal ganglia kanan dengan iskemik

periventrikuler.

Tidak tampak perdarahan intraparenkim cerebri dan cerebelli.

Atrofi cerebri.

13

E. RESUME

Anamnesa

Pasien Tn. R, usia 64 tahun datang dengan tangan dan kaki kiri lemah

sejak 10 jam SMRS Gatot Soebroto. Terdapat bicara pelo dan mulut mencong

kekanan. Kejadian tersebut terjadi pada saat pasien sedang mengobrol. Pasien

tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah. pasien merupakan perokok

berat, yaitu minimal 1 bungkus sehari dan mulai merokok sejak usia 13 tahun.

pasien tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien menyangkal adanya riwayat

darah tinggi, kencing manis, dan kolesterol. Dikeluarga pasien terdapat penyakit

darah tinggi.

Hasil pemeriksaan fisik

Pada status internus :

Dalam batas normal.

Pada status neurologis :

Kesadaran : GCS 15 (compos mentis),

Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan

Refleks fisiologis dan Patologis : Tidak ada kelainan

Nervus Kranialis VII dan XII : Terdapat kelainan

Fungsi Motorik : Terdapat kelemahan pada ekstremitas

superior dan inferior sinistra

Fungsi Sensorik : Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Sistem Koordinasi : Tidak dapat dilakukan.

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Hasil foto thorax PA menggambarkan adanya elongasi aorta.

Hasil CT Scan kepala terkesan infark thalamus kanan dan basal ganglia

kanan.

F. DIAGNOSA KERJA

Diagnosis klinis : hemiparese sinistra tipe UMN, parese nervus VII tipe

sentral sinistra, parese nervus XII sinistra

14

Diagnosis topis : hemisfer cerebri dextra

Diagnosis etiologis : stroke non hemorragik

G. TATALAKSANA

Non farmakologi

Edukasi keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien

Tirah baring

Evaluasi keadaan umum, kesadaran dan tanda vital per 24 jam

Diet rendah garam

Diet lunak

Fosioterapi

Farmakologi

IVFD RL 20 tpm

Citicolin inj. 3 x 500mg

Clopidogrel tab 1 x 75 mg

Captopril 2 x 12.5 mg

Amlodipine 1 x 5 mg

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad Malam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad cosmeticum : ad bonam

15