bab i

BAB I

PENDAHULUAN

Pengendalian mutu laboratorium terdiri dari tiga tahapan penting, yaitu tahap

pra-analitik, analitik dan paska analitik. Dengan berjalannya waktu, rangkaian

penelitian menunjukkan bahwa 32%-75% dari seluruh kesalahan pemeriksaan, ada

pada tahap pra-analitik, dan kemajuan teknologi serta prosedur penjaminan

mutu telah secara nyata mengurangi angka kesalahan yang diakibatkan proses

analitik. Kesalahan pada proses pra-analitik dapat memberikan kontribusi sekitar

61% dari total kesalahan laboratorium, sementara kesalahan analitik 25%, dan

kesalahan paska analitik 14%. Hal ini menunjukkan tahapan pra-analitik sebagai

penyebab utama kesalahan dan / atau variabel yang dapat mempengaruhi hasil

pemeriksaan.1,2

Faktor pra-analitik meliputi variabel terkait pasien (diet, usia, jenis kelamin,

dan lain-lain), pengumpulan spesimen dan teknik pemberian label, pengawet dan

antikoagulan spesimen, transport spesimen, serta proses dan penyimpanan. Hal yang

berpotensi salah atau kegagalan dalam tahapan tersebut meliputi permintaan

pemeriksaan yang tidak terpat, kesalahan identifikasi sampel, ketidaktepatan waktu,

ketidaktepatan puasa, ketidaktepatan antikoagulan / rasio darah, ketidaktepatan

pencampuran, kesalahan urutan pengambilan, serta hemolisis atau spesimen yang

lipemik. Kesalahan pra-analitik yang sering terjadi ialah ketidaktepatan pengisian

sampel ke dalam tabung, kesalahan dalam memasukkan spesimen ke dalam wadah

penampungan atau pengawet, serta pemilihan jenis pemeriksaan yang tidak tepat.1,2

Phlebotomy telah dipraktekan selama berabad-abad dan termasuk salah satu

tindakan invasif terhadap pasien. Setiap langkah proses pengambilan darah

1

mempengaruhi kualitas specimen. Dengan demikian penting untuk mencegah

kesalahan pemeriksaan laboratorium, cedera terhadap pasien bahkan kematian pasien,

misalnya sentuhan jari untuk memeriksa lokasi vena sebelum penusukan setelah

dilakukan antiseptic akan meningkatkan resiko kontaminasi. Hal ini akan

menyebabkan hasil positif palsu pada hasil kultur darah. Dampak yang merugikan

lainnya bagi pasien adalah memar pada lokasi tusukan, kerusakan saraf ataupun

pingsan.3

Oleh karena itu dalam hal ini akan dibahas langkah-langkah sederhana,

persyaratan minimal yang harus dipenuhi dalam proses pengambilan darah yang

baik,dan benar sehingga meningkatkan mutu specimen darah, dan mewujudkan

tindakan phlebotomy yang aman untuk pasien dan bagi petugas.

2

BAB II

ASPEK PHLEBOTOMY

2.1 Definisi dan Persiapan Lokasi Phlebotomy

Flebotomi adalah proses pengambilan darah melalui insisi vena dengan teknik yang

benar sehingga komposisi analitnya bisa dipertahankan. Tujuan flebotomi ialah memperoleh

sampel darah dalam volume yang cukup untuk pemeriksaan yang dibutuhkan, dengan

memperhatikan pencegahan interferensi preanalisis, memasukkannya ke dalam tabung yang

benar, memperhatikan keselamatan (safety), dan dengan sesedikit mungkin menimbulkan

ketidaknyamanan pada pasien.4,5

Darah yang akan dianalisa bisa diperoleh dari vena, arteri, atau kapiler. Darah vena

biasanya menjadi spesimen pilihan dan pungsi vena merupakan metode untuk mendapatkan

spesimen tersebut. Lokasi vena yang digunakan biasanya dilengan (v. Mediana cubiti),

ditangan/pergelangan tangan (v. Basilica/ v. Cephalica), pilihan terakhir apabila gagal pada

dua lokasi tersebut, maka pengambilan darah dari vena di kaki bisa menjadi alternatif. 6

Saat darah diaspirasi, pembekuan akan terjadi. Cairan yang dapat dipisah dalam

wujud tersendiri, yang berasal dari darah yang membeku disebut serum. Istilah plasma kerap

saling ditukarkan dengan istilah serum. Namun, plasma berisikan protein fibrinogen,

komponen yang dikonversikan menjadi substansi yang terdiri atas bekuan, dikenal dengan

fibrin.7,8,9

Gambar 1. Pengambilan darah vena6

3

Pada anak-anak usia muda dan untuk point of care test, pungsi kulit sering digunakan

untuk memperoleh darah kapiler; pungsi arteri umumnya digunakan untuk analisa gas darah.

Proses untuk mendapatkan sampel darah dikenal dengan sebutan flebotomi dan harus

dilakukan oleh seorang flebotomis terlatih. 7,8

2.2. Persiapan Pengambilan Sampel Darah

Peran phlebotomist mensyaratkan secara profesional, sopan, dan pemahaman dalam

semua kontak dengan pasien. Menyapa pasien dan memperkenalkan diri sendiri dan

menjelaskan prosedur yang akan dilakukan. Komunikasi yang efektif - baik verbal dan

nonverbal - sangat penting. Identifikasi pasien secara lengkap dan tepat merupakan prosedur

utama. BD Pada pasien rawat inap yang mampu merespon, meminta nama lengkap dan selalu

memeriksa gelang pasien untuk. Pengambilan darah tidak dapat lakukan jika gelang hilang

dan identifikasi tidak lengkap. Pada pasien rawat inap, bantuan tenaga perawat diperlukan

untuk membantu identifikasi sebelum. 3,6

Persiapan pasien dimulai saat seorang dokter merencanakan pemeriksaan

laboratorium bagi pasien. Dokter dibantu oleh paramedis diharapkan dapat memberikan

informasi mengenai tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan itu, dan

persyaratan apa yang harus dilakukan oleh pasien. Informasi yang diberikan harus jelas agar

tidak menimbulkan ketakutan atau persepsi yang keliru bagi pasien. Pemilihan jenis tes yang

kurang tepat atau tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien akan menghasilkan interpretasi

yang berbeda. Ketaatan pasien akan instruksi yang diberikan oleh dokter atau paramedis

sangat berpengaruh terhadap hasil laboratorium; tidak diikutinya instruksi yang diberikan

akan memberikan penilaian hasil laboratorium yang tidak tepat. Hal yang sama juga dapat

terjadi bila keluarga pasien yang merawat tidak mengikuti instruksi tersebut dengan baik.1

4

Sebelum suatu spesimen diambil, seorang flebotomis harus mengkonfirmasi identitas

dari pasien tersebut. Setidaknya dua atau tiga identifikasi berikut harus dipastikan: (1) nama,

(2) nomor rekam medis, (3) tanggal lahir, (4) alamat pasien jika pasien tersebut merupakan

pasien rawat jalan. Apabila pasien dirawat inap, maka seorang flebotomis dapat memastikan

identitas pasien dengan mencocokkannya dengan gelang identitas pasien. Bagi pasien

pediatri, orangtua / pendamping pasien harus hadir dan secara aktif memastikan identitas

pasien. Memastikan adanya alergi terhadap bahan sarung tangan maupun turniket juga perlu

dilakukan selain adanya informed consent terhadap jenis tindakan yang akan dilakukan. 2,5,8

Pemberian identitas pasien dan atau spesimen merupakan hal yang sangat penting.

Pemberian identitas meliputi pengisian formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan

pemberian label pada wadah spesimen. Keduanya harus cocok sama. Pemberian identitas ini

setidaknya memuat nama pasien, nomor ID atau nomor rekam medis serta tanggal

pengambilan. Kesalahan pemberian identitas dapat merugikan. Untuk spesimen berisiko

tinggi (HIV, Hepatitis) sebaiknya disertai tanda khusus pada label dan formulir permintaan

laboratorium.1,3,6

Sebelum pengambilan spesimen, periksa form permintaan laboratorium. Identitas

pasien harus ditulis dengan benar (nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis) disertai

diagnosis atau keterangan klinis. Periksa apakah identitas telah ditulis dengan benar sesuai

dengan pasien yang akan diambil spesimen. Tanyakan persiapan yang telah dilakukan oleh

pasien, misalnya diet, puasa. Tanyakan juga mengenai obat-obatan yang dikonsumsi, minum

alkohol, merokok, dan lain sebagainya. Catat apabila pasien telah mengkonsumsi obat-obatan

tertentu, merokok, minum alkohol, paska transfusi, dan lain sebagainya. Catatan ini nantinya

harus disertakan pada lembar hasil laboratorium.1,3,6

5

Gambar 2. Label Identitas Permintaan sampel Pasien ditempel pada spesimen 3,10

Seorang flebotomis perlu mencuci tangan sebelum mengenakan alat pelindung diri

(APD) seperti gaun / apron, sarung tangan, masker, ataupun kacamata pelindung sebelum

bersinggungan dengan pasien. Hal ini bertujuan untuk mencegah resiko terjadinya paparan

terhadap bahan infeksius dan membatasi penularan penyakit infeksi seorang terhadap yang

lain..5,8,11

Gambar 3. Alat pelindung diri

6

Pada umumnya waktu pengambilan spesimen dilakukan pada pagi hari, terutama

untuk pemeriksaan kimia klinik, hematologi, dan imunologi, karena umumnya nilai normal

ditetapkan dalam keadaan basal. Untuk pemeriksaan yang memerlukan puasa, pengambilan

spesimen dilakukan untuk 12 jam setelah makan terakhir dan tidak melakukan aktivitas

olahraga.5,12

pemeriksaan yang memerlukan puasa

Glukosa Puasa 10-12 jam

Tes Toleransi Glukosa (TTG) Puasa 10-12 jam

Glukosa kurva harian Puasa 10-12 jam

Trigliserida Puasa 12 jam

Asam urat Puasa 10-12 jam

VMA Puasa 10-12 jam

Renin (PMA) Puasa 10-12 jam

Insulin Puasa 8 jam

C-peptide Puasa 8 jam

Gastrin Puasa 12 jam

Aldosteron Puasa 12 jam

Homosistein Puasa 12 jam

Lp(a) Puasa 12 jam

PTH intact Puasa 12 jam

Apo A1 Dianjurkan puasa 12 jam

Apo B Dianjurkan puasa 12 jam

Gambar 4. Tabel Pemeriksaan yang memerlukan puasa12

7

Jika pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan untuk tujuan pemantauan

pengobatan atau therapeutic drug monitoring (TDM), pengambilan sampel dipertimbangkan

saat telah tercapai kadar puncak setelah minum obat dan fase steady state sebelum pemberian

dosis berikutnya. Ada beberapa jenis pemeriksaan yang waktu pengambilan spesimennya

harus disesuaikan dengan perjalanan penyakit dan fluktuasi harian, antara lain :

Demam tifoid

Untuk biakan darah dilakukan pada minggu ke-1 atau ke-2 sakit, dan untuk Widal,

diperiksa saat fase akut dan konvalesen.

Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman

Spesimen harus diambil sebelum pemberian antibiotika.

Pemeriksaan mikrofilaria

Dilakukan pada waktu senja dan menjelang tengah malam.

Pemeriksaan malaria

Diambil pada akhir periode demam.

Pemeriksaan tuberkulosis

Dahak diambil pada pagi hari, segera setelah pasien bangun tidur.

Pemeriksaan profil besi

Spesimen diambil pada pagi hari dan setelah puasa 10-12 jam 1,7,21 Terkadang

sampel harus diambil pada saat tertentu. Kegagalan dalam melaksanakan sesuai waktu yang

telah ditetapkan dapat menyebabkan hasil yang salah dan kesalahan dalam menilai kondisi

pasien. Idealnya, seorang pasien tetap diam pada posisi yang sama selama 30 menit sebelum

dilakukannya pengambilan spesimen, demikian juga untuk pengambilan spesimen

selanjutnya. Turniket digunakan untuk membantu agar lokasi vena pada pungsi vena dapat

terlihat, tetapi pemasangan turniket selama lebih dari 1 menit akan merangsang terjadinya

hemokonsentrasri.2,8 Posisi lengan yang benar akan:membuat gaya gravitasi membantu

8

memperbesar vena dan membantu menjamin agar tabung pengambilan specimen terisi dari

bawah ke atas untuk mencegah aliran balik dan terbawanya penambah ke tabung yang

berikutnya. 6

2.3 Peralatan pengambilan darah vena

Agar dapat diperoleh spesimen darah yang memenuhi syarat uji laboratorium, maka

prosedur pengambilan sampel darah harus dilakukan dengan benar, mulai dari persiapan

peralatan, pemilihan jenis antikoagulan, pemilihan letak vena, teknik pengambilan sampai

dengan pelabelan.13

Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

bersih, kering;

tidak mengandung deterjen atau bahan kimia;

terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen;

sekali pakai buang (disposable);

steril (terutama untuk kultur kuman);

tidak retak / pecah, mudah dibuka dan ditutup rapat, ukuran sesuai dengan volume

spesimen.1

Gambar 5. Phlebotomy tray6

9

2.3.1 Spuit/ syringe

Gambar 6. Spuit4

Spuit adalah alat yang digunakan untuk pengambilan darah atau pemberian injeksi

intravena dengan volume tertentu. Spuit mempunyai skala yang dapat digunakan untuk

mengukur jumlah darah yang akan diambil. Volume spuit bervariasi dari 1ml, 3ml, 5ml

bahkan ada yang sampai 50ml yang biasanya digunakan untuk pemberian cairan sonde atau

syringe pump.4 Volume spuit yang dipakai tergantung pada volume darah yang akan diambil;

makin besar volume spuit makin kecil nomor jarum yang dipakai. Makin banyak volume

darah yang diambil makin besar volume spuit yang digunakan.14

2.3.2 needle/ jarum suntik

Gambar 7. Jarum suntik4

Jarum suntik ialah ujung spuit atau jarum yang digunakan untuk pengambilan

secara vakum. Jarum ini bersifat non-fixed atau mobile sehingga mudah dilepas dari spuit

serta tabung pengumpul vakum. Penggantian jarum dimaksudkan untuk menyesuaikan

dengan besarnya vena yang akan diambil atau untuk kenyamanan pasien yang menghendaki

10

pengambilan dengan jarum kecil.4 Jarum Nomor 19 atau 20G sesuai bagi orang dewasa pada

umumnya. Jika vena cenderung untuk kolaps, digunakan ukuran 21G. The International

Organization for Standardization telah menetapkan suatu standar (ISO 7864) yang berkaitan

dengan diameter berbagai jenis ukuran lubang jarum: 19G = 1,1mm; 21G = 0,8mm; 23G =

0,6mm. Ukuran 23G baik untuk anak-anak dan idealnya memiliki ukuran panjang yang lebih

pendek (sekitar 15mm). 3,6

Untuk menampung darah 30-50ml, diperlukan jarum ukuran 18G agar dapat

dipastikan darah mengalir dengan adekuat. Jarum umumnya berukuran panjang 1,5 inci

(3,7cm), tetapi juga terdapat jarum 1 inci (2,5cm), yang biasanya terhubungkan dengan

winged atau pasangan kupu-kupu. Semua jarum harus steril, tajam, dan tidak bengkok. Agar

darah yang mengalir bebas dari unsur-unsur dalam jumlah kecil, jarum tersebut harus terbuat

dari bahan stainless steel dan bebas dari kontaminasi.3,7,14

2.3.3 Penampung darah

Tabung tempat penampungan darah yang tidak bersifat vakum udara, biasa

digunakan untuk pemeriksaan manual, dan dengan keperluan tertentu misalnya

pembuatan tampungan sendiri untuk efisiensi biaya.3,4,6

Vacuum tube

Gambar 8. Tabung vakum4

Akhir-akhir ini pengambilan darah dilakukan menggunakan jarum khusus

dengan tabung vakum sebagai penampung darah. Tabung vakum pertama kali dipasarkan

11

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/vacutainer.jpg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/vacuum-blood-collection-tubes.jpg

dengan nama dagang Vacutainer. Jenis tabung ini berupa tabung reaksi yang hampa

udara, terbuat dari kaca atau plastik. Ketika tabung dilekatkan pada jarum, darah akan

mengalir masuk ke dalam tabung dan berhenti mengalir ketika sejumlah volume tertentu

telah tercapai. Penggunaan tabung vakum yang sudah kadaluarsa dapat menimbulkan :

Daya isap darah ke dalam tabung vakum berkurang sehingga rasio darah

terhadap antikoagulan menurun dengan akibat darah tersebut mengandung

antikoagulan yang berlebihan;

Aktivitas antikoagulan berkurang, dapat menimbulkan mikrotrombi dan

menyumbat alat pemeriksaan;

Antikoagulan yang ada di dalam tabung vakum dapat menguap sehingga

mengganggu rasio antara jumlah darah terhadap antikoagulan.4,6,14

2.3.4 Torniquet

Gambar 9. Tourniquet4,6

Merupakan bahan mekanis yang fleksibel, biasanya terbuat dari karet sintetis yang

bisa merenggang. Digunakan untuk pengebat atau pembendung pembuluh darah pada organ

yang akan dilakukan penusukan flebotomi. Adapun tujuan pembendungan ini adalah untuk

fiksasi, pengukuhan vena yang akan diambil. Dan juga untuk menambah tekanan vena yang

akan diambil, sehingga akan mempermudah proses penyedotan darah ke dalam spuit.4

12

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/tourniquet_600.jpg

2.3.5 Kapas Alkohol

Gambar 10. Kapas alkohol6

Merupakan bahan dari wool atau kapas yang mudah menyerap dan dibasahi dengan

antiseptik berupa etil alkohol. Tujuan penggunaan kapas alkohol ialah untuk menghilangkan

kotoran yang dapat mengganggu pengamatan letak vena sekaligus mensterilkan area

penusukan agar resiko infeksi bisa ditekan.6

2.3.6 Plester / adhesive bandage

Gambar 11. Plester6

13

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/kapas-alkohol-steril.jpeg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/hypafix.jpg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/plester.jpg

Digunakan untuk fiksasi akhir penutupan luka bekas flebotomi, sehingga membantu

proses penyembuhan luka dan mencegah adanya infeksi akibat perlukaan atau trauma akibat

penusukan.6

2.3.7 Disposal Container

Buang jarum yang telah tercemar ke dalam wadah peruntukan yang disebut sebagai

"sharp container“.Container harus kaku, tahan tusukan, tahan bocor, sekali pakai, mudah

disegel kalau penuh, dan ada tutup pengunci yang tidak memungkinkan jalan masuk ke dalam

wadah.6

Ada berbagai container yang aman untuk pembuangan jarum dari holder. Warnayanya

biasanya merah, orange terang, atau kuning, dan harus diberi label "BIOHAZARD".6

Gambar 12. Disposal container

2.3.8 Wadah Transport

Samples yang akan dibawa ke luar fasilitas juga diletakkan dalam wadah kaku disegel

dengan bahan absorbent yang cukup untuk menyerap jika ada tumpahan atau kebocoran.

Sample yang sudah ditampung kemudian dimasukkan dalam wadah sekunder berlabel

"BIOHAZARD" untuk membawa sample melewati jalan umum. Ini akan memperkecil

kebocoran dan resiko tumpah. 6

14

Gambar 13: wadah transport specimen6

2.4 Peralatan pengambilan darah kapiler

Pengambilan darah kapiler dimaksudkan untuk pemeriksaan laboratorium dengan volume

yang lebih sedikit dari pengambilan melalui vena. Pengambilan ini umumnya digunakan

untuk pemeriksaan dengan jumlah dibawah 500 mikroliter.6

Gambar 14. Pengambilan darah kapiler6

2.4.1 Lancet

ModelModel WarnaWarna KedalamanKedalaman JarumJarum Aliran DarahAliran Darah

SLN100SLN100 KuningKuning 1.0 mm1.0 mm G26G26Aliran RendahAliran Rendah

5-10 ul5-10 ul

15

SLN170SLN170 LimeLime 1.7 mm1.7 mm G28G28Aliran RendahAliran Rendah

5-10 ul5-10 ul

SLN200SLN200 Abu-abuAbu-abu 1.8 mm1.8 mm G23G23Aliran RendahAliran Rendah

10-20 ul10-20 ul

SLN240SLN240 OranyeOranye 2.2 mm2.2 mm G22G22Aliran SedangAliran Sedang

20-40 ul20-40 ul

SLN300SLN300MerahMerah mudamuda

2.8 mm2.8 mm G21G21

Aliran Sedang-Aliran Sedang-TInggiTInggi

40-60 ul40-60 ul

SLB200SLB200 HijauHijau 1.8 mm1.8 mm G19G19Aliran TinggiAliran Tinggi

75-100 ul75-100 ul

SLB250SLB250 BiruBiru 2.3 mm2.3 mm G18G18Aliran TinggiAliran Tinggi

150-200 ul150-200 ul

Gambar 15 Tabel Jenis-jenis lancet15

2.4.2 Object Glass

Gambar 16. Object glass6

Merupakan gelas preparat yang akan digunakan untuk pemaparan sediaan darah atau

pemeriksaan lain yang akan diperiksa dengan mikroskop.3

2.4.3 Deck Glass

16

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/object-glass.jpg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/obyek-glass.jpg

Gambar 17. Deck glass3,4

Adalah penutup object glass, berbentuk persegi lebih kecil dan tipis karena

dimaksudkan agar bisa menutupi preparat tanpa mengganggu pemfokusan pengamatan

dibawah mikroskop.3,4

2.4.4 Tensimeter

Gambar 18. Tensimeter4

Alat untuk mengukur tensi darah atau tekanan darah serta detak jantung manusia.

Dalam sampling, tensi ini digunakan untuk memeriksa Bleeding time.4

2.4.5 Kertas Saring

Gambar 19. Kertas saring4,6

Kertas yang mempunyai kerapatan tertentu sehingga bisa digunakan untuk menyaring

larutan. Bisa digunakan untuk pemeriksaan bleeding time.4

17

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/coverglass1.jpg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/cover-glass1.jpg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/tensi.jpg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/tensi-jarum-riester2.jpg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/bleeding-time.jpg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/kertas-saring.jpg

2.4.6 Tabung Kapiler

Gambar 20. Tabung kapiler4

Merupakan tabung kecil dengan diameter 1 mm sehingga memiliki daya kapilaritas

atau menyerap cairan darah yang akan diambil. Sehingga cukup dengan menempelkan salah

satu ujungnya, maka darah akan mengisi tabung sesuai kebutuhan. Tabung kapiler dengan

antikoagulan bertanda strip merah, sedangkan tanpa koagulan dengan strip biru.4

2.4.7 Wax/malam/lilin

Gambar 21. Wax4

Merupakan dempul atau penutup yang digunakan sebagai penahan dasar tabung

hematokrit sehingga disaat penyimpanan sampel darah atau pemutaran nilai hematokrit,

darah bisa tertahan di dalam tabung.4

18

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/tabung-kapiler-marien.jpg

http://hendrosmk.files.wordpress.com/2011/08/wax-hmt.jpg

BAB III

PENAMPUNG DAN ADITIF SPESIMEN DARAH

(Sampling Specimen Darah)

3.1 Penampung Spesimen Darah

Dua puluh sampai tiga puluh tahun yang lalu pengambilan darah dilakukan dengan

menggunakan jarum spuit yang ditampung dalam botol atau tabung reaksi dan ada yang

ditambahkan antikoagulan. Pengambilan darah seperti ini dapat menimbulkan hemolisis,

darah terinfeksi karena penampung tidak steril, jumlah antikoagulan dan darah tidak

seimbang.14

Tabung vakum pertama kali dipasarkan oleh perusahaan Amerika Serikat: BD

(Becton-Dickinson) di bawah nama dagang Vacutainer. Jenis tabung ini berupa tabung reaksi

yang hampa udara, terbuat dari kaca atau plastik. Ketika tabung dilekatkan pada jarum, darah

akan mengalir masuk ke dalam tabung dan berhenti mengalir ketika sejumlah volume tertentu

telah tercapai.6

Gambar 22. Sistem tabung evakuasi6

20

Jarum yang digunakan terdiri dari dua buah jarum yang dihubungkan oleh sambungan

berulir. Jarum pada sisi anterior digunakan untuk menusuk vena dan jarum pada sisi posterior

ditancapkan pada tabung. Jarum posterior diselubungi oleh bahan dari karet sehingga dapat

mencegah darah dari pasien mengalir keluar. Sambungan berulir berfungsi untuk melekatkan

jarum pada sebuah penahan (holder) dan memudahkan pada saat mendorong tabung

menancap pada jarum posterior.6

Sistem tabung evakuasi yang lazim digunakan saat ini terdiri dari tabung / penampung

dari bahan kaca atau plastik (dengan atau tanpa antikoagulan) dalam keadaaan vakum dengan

penutup tabung yang disertai penyumbat (stopper) dari bahan plastik atau karet, sebuah

jarum, dan penahannya yang menghubungkan jarum dengan tabung. Keunggulan utamanya

ialah tidak perlu melepaskan penutup tabung untuk mengisi tabung ataupun mengambil

sampel dari tabung untuk dianalisa sehingga mengurangi resiko kontaminasi isi tabung.

Sistem ini sangat berguna ketika diperlukan beberapa sampel dengan antikoagulan yang

berbeda. Cukup sekali penusukan, dapat digunakan untuk beberapa tabung secara bergantian

sesuai dengan jenis tes yang diperlukan. Keadaan vakum mengatur jumlah darah yang masuk

ke dalam tabung, sehingga dapat terjamin jumlah spesimen yang cukup untuk jenis

pemeriksaan yang diperlukan dan dengan perbandingan antikoagulan yang tepat. Walau

demikian, keadaan vakum tersebut akan berkurang seiring dengan berjalannya waktu,

sehingga perlu diberikan perhatian yang khusus terhadap tanggal kadaluarsa dari masing-

masing tabung.3,6

Gambar 23. Set jarum bersayap6

21

Kekurangannya sulitnya pengambilan pada orang tua, anak kecil, bayi, atau jika vena

tidak bisa diandalkan (kecil, rapuh), atau jika pasien gemuk. Untuk mengatasi hal ini

mungkin bisa digunakan jarum bersayap (winged needle). Jarum bersayap atau sering juga

dinamakan jarum “kupu-kupu” hampir sama dengan jarum vakutainer seperti yang

disebutkan di atas. Perbedaannya ialah antara jarum anterior dan posterior terdapat dua buah

sayap plastik pada pangkal jarum anterior dan selang yang menghubungkan jarum anterior

dan posterior. Jika penusukan tepat mengenai vena, darah akan kelihatan masuk pada selang

(flash). Penggunaan tabung evakuasi darah (evacuated blood tubes) dinilai (1) lebih murah,

(2) lebih nyaman, dan (3) lebih mudah dibandingkan dengan penggunaan spuit.3,4,6

Tabung evakuasi darah dapat terbuat dari soda-lime atau kaca borosilicate atau plastik

(polyethylene terephthalate). Bahan kaca borosilicate merupakan bahan kaca yang tersusun

dari bahan silika dan boron oksida. Bahan ini memiliki koefisien panas yang lebih rendah

dibanding bahan kaca soda-lime. Karena daya tahannya yang tinggi terhadap zat-zat kimia

maupun panas, maka bahan kaca borosilicate merupakan pilihan yang tepat untuk peralatan

laboratorium. Walau lebih padat dibandingkan dengan bahan kaca soda-lime, bahan kaca

borosilicate masih dapat pecah pada pemanasan yang sangat cepat atau pemanasan yang

tidak merata. Meskipun demikian, apabila pecah, pecahan kaca cenderung besar dan tidak

remuk.3,8

Gambar 24. Tabung kaca dan tabung polystyrene6

Untuk mengurangi kemungkinan pecah dan terpapar bahan infeksius, maka beberapa

lembaga telah mengganti penggunaan bahan kaca menjadi plastik. Beberapa jenis bahan yang

22

penyusun tabung plastik berdasarkan daya tahannya terhadap panas dari yang tertinggi antara

lain: poly(ethylene terephthalate), polystyrene, polycarbonate, polypropylene, polyethylene

Bahan polypropylene dan polyehtylene biasanya digunakan untuk transport spesimen. Bahan

polystyrene tidak cocok karena dapat retak bila membeku.6,8

Terdapat berbagai jenis tabung evakuasi yang digunakan untuk menampung darah

dari pungsi vena. Tabung tersebut bervariasi sesuai dengan jenis aditif dan kebutuhan volume

pada masing-masing tabung. Beberapa tabung dari bahan kaca dilapisi dengan bahan silikon

pada dinding tabung atau penyumbat untuk mengurangi adhesi dari bekuan (clots) serta

mengurangi resiko hemolisis. Penyumbat dapat mengandung zinc, sehingga penggunaan

tabung evakuasi darah untuk pengukuran kadar zinc menjadi tidak valid, serta adanya TBEP

[tris(2-butoxyethyl)phosphate] yang merupakan bahan penyusun karet penyumbat, dapat

mempengaruhi pengukuran beberapa jenis obat.7,8

Darah yang telah dikumpulkan dalam tabung yang mengandung suatu aditif, tidak

boleh dipindahkan ke dalam tabung lain, karena zat aditif yang pertama dapat mempengaruhi

pemeriksaan dengan zat aditif berbeda. Kontaminasi darah saat jarum memasuki penyumbat

atau melalui kontak dengan zat aditif dalam tabung dapat menyebabkan kesalahan pada hasil

pemeriksaan pasien, yang dapat menyebabkan kesalahan pada diagnosis dan penanganan

pasien. Oleh karena itu, perpindahan zat aditif dari satu tabung ke tabung lain, harus

diminimalkan (atau agar efek samping dapat dihindari) dengan cara disiplin dalam mentaati

rekomendasi urutan penggunaan tabung.7,8

Gambar 25. Micro-tube6

23

Tabung evakuasi dirancang khusus untuk menampung sejumlah volume darah

tertentu. Beberapa tabung terlihat berukuran relatif sama besar, tetapi hanya menampung

sedikit darah, yang terlihat dari sedikitnya vakum dalam tabung. Tabung pengisian darah

yang kecil ini berguna ketika mengambil darah dari bayi, anak-anak, maupun pasien yang

‘sulit untuk diam’.6

Tabung evakuasi kaca memiliki penyumbat dari karet, sedangkan tabung evakuasi

plastik memiliki penutup (shield) berbahan plastik yang menutupi penyumbat karet. Agar

aman, sebaiknya yang digunakan ialah tabung dari plastik. Walau demikian, beberapa

pemeriksaan laboratorium tetap memerlukan tabung kaca untuk menampung darah.6

A

B CGambar 26. (A)Tabung EDTA, (B)Tabung gel aktivator, (C)Tabung tanpa aditif6

Penampung yang umum digunakan untuk pemeriksaan hematologi telah dilengkapi

dengan dipotassium, tripotassium, atau disodium ethylendiaminetetra-acetic acid (EDTA)

sebagai antikoagulan, dan telah ditandai pada tingkat tertentu untuk menunjukkan jumlah

darah yang sesuai. Penampung juga ada yang mengandung trisodium citrate, heparin, atau

acid-citrate-dextrose, sebagaimana juga ada yang tidak mengandung zat aditif, yang

digunakan untuk pemeriksaan serum. Syarat dan spesifikasi lain untuk tempat penampungan

spesimen telah ditetapkan dalam standar nasional maupun internasional, misalnya

International Council for Standardization in Haematology, dan ada juga European Standard

(EN 14820). Tetapi amat disayangkan, belum ada kesepakatan universal dalam hal

24

pewarnaan untuk mengidentifikasi masing-masing penampung dengan zat aditif yang

beragam; flebotomis harus membiasakan dirinya dengan warna dari pemasok.3,6

The Clinical and Laboratory Standars Institute (CLSI), yang dahulu dikenal sebagai

National Commission on Clinical Laboratory Standards (NCCLS), memberikan rekomendasi

yang dapat digunakan baik itu untuk tabung pengumpulan darah berbahan kaca maupun

plastik. Urutan yang sama juga diterapkan pada pengambilan darah dengan menggunakan

spuit ataupun sistem evakuasi (penahan tabung dan tabung penampung). Cukup banyak

lembaga akreditasi laboratorium seperti College of American Pathologists (CAP) dan The

Joint Commission telah menetapkan standard dari CLSI untuk diterapkan. Urutan

pengambilan darah berdasarkan CLSI, yaitu :

Tabung kultur darah;

Tabung koagulasi (misal, penutup biru);

Tabung serum dengan atau tanpa aktivator bekuan, dengan atau tanpa gel (misal

penutup merah);

Tabung heparin dengan atau tanpa gel pemisah plasma (misal, penutup hijau);

Tabung EDTA dengan atau tanpa gel pemisah (misal, penutup lembayung, penutup

perak);

Inhibitor glikolisis (misal, penutup abu-abu).16

Tabung yang mengandung zat aditif harus dibalik secara perlahan-lahan (tidak

dikocok) segera sesudah pengambilan darah, untuk memastikan darah dengan cepat

tercampur dalam jumlah yang cukup dengan zat aditif. Kegagalan dalam pencampuran

spesimen darah dengan antikoagulan menyebabkan spesimen yang tidak dapat diterima untuk

pemeriksaan atau hasil pemeriksaan yang tidak akurat.16

Untuk mengenali letak tabung yang lain dalam urutan pengambilan darah, zat aditif

pada tabung harus diketahui. Informasi ini didapatkan pada label tabung. Apabila informasi

25

ini telah diketahui, zat aditif yang sama dikelompokkan menjadi satu dalam urutan

pengambilan darah. Sebagai contoh, pelindung coklat pada tabung mengandung K2EDTA,

maka letaknya pada urutan pengambilan darah bersama-sama dengan tabung lain yang

mengandung EDTA – lembayung, merah muda dan putih.16

Urutan pengambilan darah ini sangat penting. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan

laboratorium didasari oleh prinsip ilmiah yang meliputi biologi, kimia maupun fisika. Jumlah

substansi (analit) yang sangat kecil, diukur dengan teknik yang rumit. Karena jumlahnya

sedikit, keberadaan substansi lain akan mempengaruhi keakuratan dari hasil pemeriksaan.

Jika hasil tes pasien tidak akurat, ia mungkin akan tidak mendapatkan penanganan yang

sesuai.16 Tujuan dari urutan pengambilan darah ialah untuk mencegah kemungkinan

terjadinya kesalahan pada hasil pemeriksaan sebagai akibat dari kontaminasi silang dari zat

aditif dalam tabung. Walau sepertinya mustahil bahwa jumlah yang sangat kecil dari zat

aditif dalam tabung dapat mengakibatkan hasil yang tidak akurat, pada kenyataannya

berbagai penelitian yang telah dilakukan membuktikan bahwa hal ini mungkin terjadi.16

EDTA mengandung banyak kalium dan dapat menyebabkan peningkatan kadar yang

salah pada hasil tes. Oleh karena itu, tabung untuk pemeriksaan kalium harus diambil

sebelum tabung yang mengandung EDTA.16

Zat aditif pada penyumbat / penutup tabung yang berwarna abu-abu, dapat

mengganggu gambaran mikroskopis sel-sel darah pada hitung jenis sel darah putih. Aktivator

bekuan dapat mengganggu tes koagulasi seperti protrombin (PT) dan tes activated partial

thromboplastin time (aPTT).16

Bakteri dari tabung dengan penyumbat / penutup yang tidak steril dapat

mengkontaminasi darah yang dikumpulkan dalam botol / tabung untuk kultur darah, sehingga

bakteri berkembang yang mengakibatkan klinisi berpandangan bahwa pasien tersebut

mengalami infeksi darah.16

26

Warna Penyumbat / Penutup

AditifJumlah Balikan

Saat PengambilanPenggunaan Umum pada Laboratorium

Stopper Abu-abu Pelindung abu-abu

Kalium oksalat/Natrium fluorida atau

Natrium fluorida atau Natrium

fluorida/Na2EDTA

8

8

8

Glukosa

Stopper hijau & abu-abu

Pelindung hijau muda

Heparin lithium & gel untuk pemisahan plasma

8

8

Tes kimia yang membutuhkan plasma

Stopper hijau Pelindung hijau

Natrium atau heparin lithium8

8

Tes kimia yang membutuhkan plasma

Stopper lembayung Pelindung lembayung

Cairan Na2EDTA (kaca) Lapisan Na2EDTA

(plastik)

8

8

Pemeriksaan darah lengkap, kultur antigen virus dari darah

Stopper biru muda Pelindung biru muda Pelindung bening diatas

stopper biru muda

0,105 M Natrium sitras (kaca) atau

0,129 M Natrium sitras (3,8%) atau

CTAD

3-4

3-4

3-4

Natrium sitras: pemeriksaan koagulasi rutin

CTAD: pemeriksaan fungsi trombosit, pemeriksaan koagulasi rutin

Pelindung oranye (tanpa tabung kaca)

Trombin atau

Trombin & gel untuk pemisahan serum

8

5-6Tes STAT

Stopper merah muda Pelindung merah muda

K2EDTA 8

Tes bank darah; memiliki label khusus informasi pasien untuk AABB (American Association of Blood Banks)

Stopper merah & hitam Pelindung emas

Aktivator bekuan dan gel untuk pemisahan serum

5Tes kimia yang membutuhkan serum

Merah & abu-abu muda Pelindung bening diatas

stopper merah

- 0 Untuk tabung cadangan

Stopper merah Pelindung merah

Lapisan silikon (tabung kaca)

Lapisan silikon & aktivator bekuan (tabung plastik)

0Tes kimia & serologi yang membutuhkan serum

Pelindung biru cerah (tanpa tabung kaca)

Aktivator silikon atau Na2EDTA

8

8

Unsur kecil, toksikologi & penentuan nutrisi

Pelindung Coklat K2EDTA 8 Timbal

27

(tanpa tabung kaca)

Pelindung putih (tanpa tabung kaca)

K2EDTA dengan gel 8

Tes diagnostik molekular seperti PCR; Nama dagang BD untuk tabung ini: PPT™ (plasma preparation tube)

Stopper kuning (tanpa tabung plastik)

SPS (sodium polyanethol sulfonate) atau

Larutan ACD (acid citrate dextrose) A atau

Larutan ACD (acid citrate dextrose) B

8

8

8

SPS : kultur darah ACD : HLA

phenotyping untuk transplantasi, DNA & tes keturunan

Gambar 27 : Tabel 3. Jenis tabung evakuasi6,16

3.1. Aditif Spesimen Darah

Antikoagulan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah.

Jenis antikoagulan yang dipergunakan harus disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang

diminta. Volume darah yang ditambahkan juga harus tepat.1

Antikoagulan adalah zat yang mencegah penggumpalan darah dengan cara mengikat

kalsium atau dengan menghambat pembentukan trombin yang diperlukan untuk

mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin dalam proses pembekuan. Jika tes membutuhkan

darah atau plasma, spesimen harus dikumpulkan dalam sebuah tabung yang berisi

antikoagulan. Spesimen-antikoagulan harus dicampur segera setelah pengambilan spesimen

untuk mencegah pembentukan micro-clot. Pencampuran yang lembut sangat penting untuk

mencegah hemolisis. Ada berbagai jenis antikoagulan, masing-masing digunakan dalam jenis

pemeriksaan tertentu.1

EDTA dan natrium sitras menyingkirkan kalsium yang dibutuhkan untuk koagulasi.

Kalsium dapat diendapkan menjadi oksalat yang tidak terlarut (kristal yang dapat terlihat

pada darah oksalat) atau terikat dalam bentuk tidak terionisasi. Heparin berikatan dengan

antitrombin, sehingga menghambat interaksi dari beberap faktor pembekuan.3,10

28

EDTA digunakan untuk perhitungan darah; natrium sitras digunakan untuk tes

koagulasi dan laju endap eritrosit. Agar penyimpanan sel darah merah yang lama dapat lebih

baik untuk beberapa tes tertentu maupun untuk tujuan transfusi, digunakan sitras yang

dikombinasikan dengan dekstrosa dalam bentuk acid-citrate dextrose (ACD), citrate-

phosphate-dextrose (CPD) atau larutan Alsever’s. Campuran antikoagulan juga digunakan

untuk saling mengkompensasi kekurangan masing-masing agar pra-syarat untuk proses

analitik dapat tercapai, hal ini termasuk ACD, CPD atau heparin yang dikombinasikan

dengan EDTA serta EDTA, sitras atau heparin yang dikombinasikan dengan natrium

fluorida. Antikoagulan jenis apapun dapat digunakan pada pengambilan darah untuk

flowcytometry.3,10

3.1.1. EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid, [CH2N(CH2CO2H)2]2

EDTA merupakan chelating agent dari kation bivalen seperti Ca2+, dan Mg2+.

Umumnya tersedia dalam bentuk garam sodium (natrium) atau potassium (kalium),

mencegah koagulasi dengan cara mengikat atau mengkhelasi kalsium. Karena menghelasi

kalsium atau besi, maka EDTA tidak cocok untuk digunakan pada spesimen yang digunakan

untuk pemeriksaan kalsium dan besi menggunakan fotometer dan teknik titrimetric. EDTA

memiliki keunggulan dibanding dengan antikoagulan yang lain, yaitu tidak mempengaruhi

sel-sel darah, sehingga baik untuk pemeriksaan (1) hematologi, (2) isolasi genom DNA, (3)

penentuan kualitatif dan kuantitatif virus melalui teknik molekuler. Walau demikian, kadar

kolesterol telah diketahui menurun 3-5%.1,8

Ada tiga macam EDTA, yaitu binatrium EDTA (Na2EDTA), bikalium EDTA

(K2EDTA) dan trikalium EDTA (K3EDTA). Na2EDTA dan K2EDTA biasanya digunakan

dalam bentuk kering, sedangkan K3EDTA biasanya digunakan dalam bentuk cair. Dapat

diperoleh dalam tabung dengan penutup berwarna lembayung berbentuk cairan atau

29

semprotan kering, dalam bentuk garam bikalium atau trikalium (K2EDTA dalam tabung

plastik, berupa semprotan kering. K3EDTA berbentuk cairan dalam tabung kaca). 1,2

Penutup merah-muda juga mengandung EDTA, yakni semprotan kering K2EDTA.

Tabung berpenutup merah-muda digunakan dalam immunohematologi untuk grup ABO,

jenis Rh, dan skrining antibodi. Tabung-tabung ini memiliki label silang-serasi yang khusus

untuk memberikan informasi yang dibutuhkan bagi American Association of Blood Banks

(AABB) dan disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) Amerika Serikat untuk

persediaan Bank darah. Tabung dengan penutup putih juga mengandung EDTA dan gel.

Tabung tersebut sering digunakan pemeriksaan diagnostik molekular dari plasma.2

Garam natrium dan kalium dari EDTA merupakan antikoagulan yang sangat kuat dan

sangat cocok untuk digunakan dalam pemeriksaan darah rutin. EDTA bekerja melalui efek

kelasi pada molekul kalsium dalam darah. Agar hal ini dapat terjadi, dibutuhkan 1,2 mg kadar

garam anhidrosa per ml darah (c 4 mmol). Garam bikalium sangat mudah larut (1650 g/l) dan

dinilai lebih baik dari pada garam binatrium, yang kurang larut (108 g/l). Melapisi permukaan

dinding dalam tabung dengan lapissan tipis EDTA meningkatkan kecepatan pengambilan

darah.17

Garam bilithium dari EDTA memiliki efek yang sama sebagai antikoagulan, dan

penggunaannya memiliki kelebihan yakni dengan dapat digunakannya juga untuk

pemeriksaan kimia darah. Tetapi lebih sulit larut dari pada garam bikalium (160 g/l).17

Garam trikalium yang tersedia dalam bentuk cairan telah direkomendasikan di

Amerika Serikat oleh NCCLS. Walau demikian, darah yang mengalir ke dalam larutan

tersebut akan dilarutkan sedikit (K3EDTA akan melarutkan sampel ≈ 1% - 2%), dan garam

trikalium akan menyebabkan penyusutan sejumlah sel darah merah sehingga terjadi

penurunan PCV sebesar 2-3% dalam kurun waktu 4 jam pengambilan darah, yang diikuti

dengan peningkatan bertahap dari mean cell volume (MCV). Sebaliknya, terdapat beberapa

30

perubahan yang dapat diabaikan apabila digunakan garam bikalium. Oleh karena itu,

International Council for Standardization in Haemtology (ICSH) merekomendasikan garam

bikalium pada kadar 1,50 - 2,2 mg/ml darah; garam trikalium dapat digunakan sebagai

alternatif. Na3EDTA tidak disarankan karena kadar pH-nya yang tinggi. Na2EDTA bila telah

tercampur darah akan menunjukkan pH 5,0 ± 1,0; K2EDTA pH 4,8 ± 1,0; sedangkan

K3EDTA pH 7,5 ± 1,0. 2,14,17

Bila jumlah EDTA kurang, darah dapat mengalami koagulasi. Sebaliknya, kelebihan

EDTA, terlepas dari bentuk garam, mempengaruhi baik itu sel darah merah maupun leukosit.

Kelebihan EDTA sebanyak 2 mg/ml darah dapat mengakibatkan penurunan PCV yang

bermakna ketika disentrifugasi dan peningkatan pada mean cell haemoglobin concentration

(MCHC). Platelet juga terpengaruh; kelebihan EDTA menyebabkan platelet membengkak

kemudian terpecah, sehingga mengakibatkan hasil yang tinggi pada perhitungan platelet

secara artifisial, karena fragmen relatif berukuran cukup besar untuk dapat dihitung sebagai

platelet normal. Oleh sebab itu perhatian khusus perlu diberikan pada saat pengisian darah,

dan dengan pembolak-balikan tabung secara berulang, antikoagulan dapat tercampur secara

merata dengan darah yang diisi ke dalam tabung. 2,17

Sediaan hapus darah yang dibuat dari EDTA mungkin tidak dapat menunjukkan

basophilic stippling dari sel darah merah yang terkontaminasi timah. EDTA juga telah

terbukti menyebabkan penggumpalan leukosit, yang mempengaruhi netrofil dan limfosit, dan

hal tersebut menyebabkan terjadinya reaksi alami auto-antibodi dari antiplatelet yang kadang

menyebabkan menempelnya platelet dengan netrofil pada sediaan hapus darah. Aktivitas

monosit yang dinilai dari pelepasan faktor jaringan dan aktivitas tumour necrosis factor

diketahui lebih rendah bila menggunakan EDTA dibanding sitras dan heparin. Hampir sama

dengan hal tersebut, aktivasi netrofil yang diukur melalui pelepasan laktoferin dengan induksi

31

lipopolisakarida, hasilnya rendah dengan EDTA. EDTA juga menunjukkan penekanan

terhadap degranulasi dari platelet.2,17

3.1.2. Trisodium citrate dihidrat (Na3C6H5O7 . 2 H2O )

Secara komersial, tabung sitrat dapat dijumpai dalam bentuk tabung hampa udara

dengan tutup berwarna biru terang. Sitras bekerja dengan mengikat atau mengkhelasi

kalsium. Larutan natrium sitras, dengan konsentrasi 34 – 38 g/L (0,109 M ≈ 3,2% atau 0,129

M ≈ 3,8%), dengan perbandingan 1 bagian larutan dengan 9 bagian darah, direkomendasikan

untuk pengujian koagulasi dan agregasi trombosit. Untuk pemeriksaan koagulasi, 9 volume

darah ditambahkan ke dalam 1 bagian dari 109 mmol/l larutan natrium sitras (3,2 g/l

Na3C6H5O7.2H2O). Perbandingan ini sangat penting karena pengaruh osmotik dan perubahan

kadar ion Kalsium bebas akan mempengaruhi hasil tes koagulasi. Perbandingan sitras dengan

darah ini, mungkin perlu disesuaikan untuk sampel dengan kadar hematokrit yang tinggi yang

memerlukan pemeriksaan koagulasi.1,8,14,17

Spesimen harus segera dicampur segera setelah pengambilan untuk mencegah aktivasi

proses koagulasi dan pembentukan bekuan darah yang menyebabkan hasil tidak valid.

Pencampuran dilakukan dengan membolak-balikkan tabung sebanyak 4-5 kali secara

perlahan-lahan, karena pencampuran yang terlalu kuat dan berkali-kali (lebih dari 5 kali)

dapat mengaktifkan penggumpalan platelet dan mempersingkat waktu pembekuan. Darah

sitrat harus segera disentrifus selama 15 menit dengan kecepatan 1500 rpm dan dianalisa

maksimal 2 jam setelah sampling.1

Natrium sitrat konsentrasi 3,8% digunakan untuk pemeriksaan erythrocyte

sedimentation rate (ESR) atau LED cara Westergreen dengan cara menambahkan 4 volume

darah ke dalam 1 volume larutan natrium sitras (109 mmol/l) dan dengan segera keduanya

dicampur.1,17

32

3.1.3. Heparin

Antikoagulan ini merupakan asam mukopolisulfurik yang terdapat dalam bentuk

garam natrium, kalium, lithium, dan amonium. Lithium heparin paling banyak digunakan

sebagai antikoagulan karena tidak mengganggu analisa beberapa macam ion dalam darah.

Heparin berasal dari isolasi sel hati oleh para peneliti yang berusaha mencari antikoagulan

yang bekerja dengan aman pada manusia. yang bekerja dengan cara mempercepat kerja

antitrombin III, sehingga menetralkan trombin dan mencegah pembentukan fibrin dari

fibrinogen.1,2,8

Heparin biasanya tersedia dalam bentuk bubuk kering, yang higrokopik dan sangat

mudah larut. Setelah dimasukkan dalam tabung, spesimen harus segera dihomogenisasi 6 kali

dan disentrifugasi 1300-2000 rpm selama 10 menit kemudian plasma siap dianalisa. Darah

heparin harus dianalisa dalam waktu maksimal 2 jam setelah sampling.1,8,17

Lithium atau garam natrium heparin pada kadar 10-20 IU/ml darah umumnya

digunakan sebagai antikoagulan untuk pemeriksaan kimia, analisis gas darah, dan

pemeriksaan kegawatdaruratan. Heparin memiliki keuntungan dari pada EDTA sebagai

antikoagulan, karena tidak mempengaruhi tingkat ion seperti Kalsium dan direkomendasikan

ketika penting untuk mengurangi resiko lisis yang terjadi saat pengambilan darah. Oleh sebab

itu, merupakan antikoagulan yang terbaik untuk OFT (osmotic fragility test) dan cocok untuk

immunophenotyping.1,17

Walau demikian, heparin tidak cocok digunakan untuk perhitungan jumlah sel darah

karena sering menyebabkan clumping dari leukosit dan platelet. Juga sebaiknya tidak

digunakan untuk membuat sediaan darah hapus karena memberikan gambaran latar belakang

kebiruan bila sediaan hapus darah diberi pewarnaan dengan cat Romanowsky, terutama bila

terdapat protein abnormal. Heparin akan menghambat aktifitas dari enzim dan sebaiknya

tidak digunakan untuk pemeriksaan polymerase chain reaction dengan penghambatan enzim.

33

Heparin juga memiliki kekurangan karena harganya yang tinggi dan waktu kerjanya yang

sementara dibandingkan dengan senyawa kimia lainnya.1,8,17

3.1.4. Oksalat

Natrium, kalium, amonium, dan lithium oksalat menghambat koagulasi dengan

membentuk kompleks yang sukar larut dengan ion kalsium. Natrium Oksalat

(Na2C2O4). Natrium oksalat bekerja dengan cara mengikat kalsium. Penggunaannya 1 bagian

oksalat + 9 bagian darah. Kalium oksalat (K2C2O4.H2O), pada kadar 1 – 2 g/L darah

merupakan antikoagulan yang cukup banyak digunakan. Pada kadar yang lebih tinggi dari 3

gr oksalat per liter, maka akan terjadi hemolisis.1,8

Kombinasi amonium dan / atau kalium oksalat tidak menyebabkan penyusutan

eritrosit. Tetapi, oksalat lain telah diketahui dapat menyebabkan penyusutan dengan menarik

air ke dalam plasma. Penurunan hematokrit dapat mencapai 10%, menyebabkan pengurangan

kadar konstituen plasma sebesar 5%. Sebagaimana cairan hilang dari sel, pertukaran elektrolit

dan konstituen lain melalui membran sel. Oksalat menghambat beberapa enzim, termasuk

asam dan basa fosfatase, amilase, dan laktat dehidrogenase, dan menyebabkan pengendapan

kalsium dalam bentuk garam.8

3.1.5. Natrium Fluorida

Natrium fluorida merupakan antikoagulan lemah yang sering ditambahkan sebagai

pengawet untuk glukosa darah. Sebagai pengawet, bersama dengan antikoagulan lain seperti

kalium oksalat, efektif pada kadar 2 g/L darah. Larutan ini dapat berfungsi mengawetkan

dengan cara menghambat sistem enzim yang terlibat dalam glikolisis, walau sebetulnya

penghambatan tersebut tidak perlu segera dan sejumlah degradasi terjadi pada 1 jam pertama

pengambilan spesimen. Kebanyakan spesimen disimpan pada suhu 25 °C selama 24 jam atau

pada suhu 4 °C selama 48 jam. Tanpa antikoagulan, kadar glukosa darah berkurang sekitar

34

100 mg/L (0,56 mmol/L) per jam pada suhu 25 °C. Rata-rata penurunan tersebut, lebih cepat

pada bayi karena tingginya aktivitas metabolisme eritrosit, juga pada penderita leukimia

karena tingginya metabolisme sel darah putih. Natrium fluorida sukar larut, dan darah harus

tercampur dengan baik agar efek antikoagulan dapat terwujud.8

Jika natrium fluorida digunakan tunggal tanpa antikoagulan lainnya, dibutuhkan 3-5

kali kadar yang lebih tinggi dari yang biasanya dipakai sebanyak 2 g/L. Tingginya kadar serta

penghambatan siklus glikolisis ini cenderung menyebabkan pergeseran cairan dan perubahan

pada kadar beberapa jenis analit. Fluorida merupakan inhibitor yang poten untuk berbagai

enzim serum dan pada kadar yang tinggi juga mempengaruhi urease, digunakan untuk

mengukur urea nitrogen pada berbagai sistem analisis.8

3.1.6. Asam Sitras Dekstrosa (Acid Citrate Dextrose : ACD)

Sebagaimana telah disebutkan diatas bahwa pengumpulan spesimen ke dalam EDTA,

sering digunakan untuk isolasi genom DNA. Walau demikian, tes diagnostik tambahan dan

menyeluruh seperti pemeriksaan sitogenetik, dapat diminta untuk diperiksa pada saat yang

sama. Untuk alasan ini, sampel untuk diagnostik molekuler sering dikumpulkan dalam

antikoagulan ACD, supaya bentuk maupun fungsi komponen seluler tetap terjaga.8

Ada 2 jenis tabung ACD, yakni : ACD A dan ACD B. Keduanya hanya berbeda

berdasarkan konsentrasinya. Keduanya meningkatkan vitalitas dan pemulihan dari sel darah

putih setelah beberapa hari pengambilan spesimen, sehingga tepat untuk pemeriksaan

diagnostik molekuler maupun sitogenetik.8

Larutan A digunakan untuk 8,5 mL pengambilan darah (Jumlah total volume 10 mL),

dan laruan B digunakan untuk 3 mL atau 6 mL pengambilan darah (Jumlah total volume 7

mL). Jenis pemeriksaan yang diminta akan menentukan ukuran tabung yang diperlukan untuk

pengambilan spesimen.8

3.1.7. CPD (Citrate Phosphat Dextrose) dan CPDA 1 (Citrate Phosphat Dextrose Adenin)

35

Antikoagulan CPD (Citrate Phosphat Dextrose) dan CPDA 1 (Citrate Phosphat

Dextrose Adenin) selain berfungsi sebagai antikoagulan juga berfungsi sebagai pengawet,

terutama dalam penggunaan kantong donor darah. Rasio CPD dan darah ialah 1,4:10 (0,4cc

CPD:3cc darah).5

3.1.8. Iodoasetat

Natrium iodoasetat pada kadar 2 g/L meupakan antikoagulan yang cukup efektif dan

pengganti dari natrium fluorida. Karena sifatnya yang tidak mempengaruhi urease, maka

sering digunakan bila tes glukosa dan urea dikerjakan dari 1 spesimen. Iodoasetat

menghambat kreatin kinase, tetapi tidak terdapat catatan mengenai tes klinis lainnya.8

36

BAB IV

PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan terlebih dahulu lokasi pengambilan

yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta, misalnya :

Darah vena umumnya diambil dari vena lengan (mediana cubiti, vena cephalic, atau vena

basilica). Tempat pengambilan tidak boleh pada jalur infus atau transfusi, bekas luka,

hematoma, oedema, kanula, fistula. Vena pada daerah kaki bisa menjadi alternative

apabila terjadi kegagalan pengambilan darah dari vena lengan dan atau tangan

Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis (pergelangan tangan), arteri brachialis

(lengan), atau arteri femoralis (lipat paha).

Darah kapiler umumnya diambil dari ujung jari tengah atau jari manis tangan bagian tepi

atau pada daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki pada bayi. Tempat yang dipilih untuk

pengambilan tidak boleh memperlihatkan gangguan peredaran darah seperti sianosis atau

pucat.

Spesimen untuk pemeriksaan biakan kuman diambil dari tempat yang sedang mengalami

infeksi, kecuali darah dan cairan otak.1,5,6,8

Gambar 27. Lokasi pengambilan sampel darah6

37

4.1. Faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan

4.1.1. Postur / Posisi Tubuh

Pada orang dewasa, perubahan dari berbaring ke berdiri menyebabkan penurunan

volume darah sebesar 10% (≈ 600-700 mL). Karena hanya cairan yang bebas protein yang

berpindah dari kapiler menuju jaringan, maka perubahan postur tubuh akan menyebabkan

berkurangnya volume plasma dan peningkatan kadar protein plasma (≈ 8-10%). Untuk

menormalkan keseimbangan cairan tubuh dari posisi berdiri ke posisi duduk, dianjurkan

pasien untuk duduk tenang sekurang-kurangnya 15 menit sebelum diambil darah.8,12

4.1.2. Tirah baring yang lama

Plasma dan cairan ekstraseluler menurun dalam beberapa hari permulaan tirah baring.

Akibatnya, hematokrit dapat meningkat hingga 10% dalam 4 hari. Biasanya jumlah total

cairan tubuh berkurang sedikit dapat diketahui, tetapi dalam 2 minggu tirah baring, volume

plasma kembali pada nilai sebelum tirah baring.8

4.1.3. Olahraga

Perubahan konsentrasi analit karena olahraga sebagian besar disebabkan karena

pergeseran cairan antara intravaskular dan kompartemen interstitial serta perubahan

konsentrasi hormon yang distimulasi oleh perubahan aktivitas dan kehilangan cairan karena

berkeringat. Dengan latihan sedang, respon stress yang dipicu menyebabkan peningkatan

glukosa darah, yang merangsang sekresi insulin. Perbedaan arteriovenosa pada kadar glukosa

meningkat hingga 5 kali lipat sekitar 14 mg/dL (0,8 mmol/L) saat istirahat, tergantung dari

lamanya dan intensitas olahraga berkaitan dengan kebutuhan jaringan akan glukosa. Plasma

piruvat dan laktat meningkat dengan meningkatnya aktivitas metabolik dari otot rangka.

Bahkan latihan ringan dapat meningkatkan laktat plasma 2 kali lipat.8

38

4.1.4. Latihan fisik

Atlit pada umumnya memiliki aktivitas enzim serum otot rangka yang lebih tinggi

dari pada yang bukan atlit pada saat istirahat. Tetapi respon enzim-enzim tersebut terhadap

latihan lebih lambat daripada individu lain. Berkurangnya pelepasan enzim dari otot rangka

pada individu terlatih dihubungkan dengan bertambahnya jumlah dan ukuran mitkondria

yang menyebabkan metabolisme glukosa, asam lemak, dan benda keton menjadi lebih baik.8

4.1.5. Variasi irama sirkadian dan diurnal

Pada tubuh manusia terjadi perbedaan kadar zat-zat tertentu dalam tubuh dari waktu

ke waktu yang disebut sebagai variasi irama sirkadian. Perubahan tersebut dapat bersifat

linear (garis lurus) seperti umur, dapat bersifat siklus harian (variasi diurnal), siklus bulanan

(menstruasi), dan musiman. Berbagi unsur cairan tubuh menunjukkan variasi siklik sepanjang

hari. Variasi siklik tersebut dapat sangat besar sehingga waktu pengambilan spesimen harus

benar-benar terkontrol. Sebagai contoh, kadar serum besi dapat meningkat 50% antara

pk.08.00-14.00. 4,21 Hormon disekresikan sewaktu-waktu, dan hal ini, bersama dengan variasi

siklik, pada saat hormon menjadi subyek yang akan diperiksa, membuat pemeriksaan menjadi

sulit. Sekresi hormon kortikotropin dipengaruhi oleh kortisol-yang menyerupai steroid, tetapi

juga dipengaruhi oleh postur, terang, gelap serta stress. Sekresi growth hormone meningkat

pesat pada saat tidur dimulai. Sebaliknya, keadaan basal plasma insulin leibih tinggi pada

pagi hari dari pada siang dan responsnya terhadap glukosa lebih tinggi di pagi hari dan

terendah saat tengah malam.12

Konsentrasi sel darah dipengaruhi oleh irama sirkadian, dengan peningkatan hitung

jenis netrofil dan limfosit sebesar 61% dan 67% masing-masing pada puncaknya dari titik

terendah. Jumlah eosinofil lebih rendah pada malam hingga pagi hari dibandingkan saat siang

hari. Pemeriksaan yang dipengaruhi variasi diurnal perlu diperhatikan waktu pengambilan

darahnya, antara lain pemeriksaan ACTH, renin, dan aldosteron.8,12

39

4.1.6. Perjalanan

Bepergian melewati beberapa wilayah waktu mempengaruhi irama sirkadian normal.

Dibutuhkan 5 hari untuk mencapai irama sirkadian normal setelah melawati 10 wilayah

waktu. Perubahan pada hasil tes laboratorium akan menyertai perubahan fungsi kelenjar

adrenal dan pituitari. Selama 20 jam penerbangan, konsentrasi serum glukosa dan trigliserid

meningkat, sementara sekresi glukokortikoid distimulasi. Pada saat penerbangan yang

panjang, retensi natrium dan cairan terjadi, tetapi ekskresi urin akan kembali normal dalam 2

hari.8

4.1.7. Diet

Diet dinilai dapat memberikan pengaruh terhadap komposisi plasma. Pemeriksaan

laju endap darah, aktivitas besi dan trace elements dipengaruhi secara langsung maupun

tidak langsung oleh diet. Empat hari setelah diet tinggi protein, akan melipatgandakan

konsentrasi urea plasma sejalan dengan peningkatannya dalam sekresi urin. Konsentrasi

kolesterol, fosfat, urat dan amonia serum juga akan meningkat. Sebaliknya, diet tinggi lemak

akan menekan kadar nitrogen karena kebutuhan untuk eksresi amonium yang diperlukan agar

keseimbangan asam-basa dapat terpelihara. Diet tinggi lemak meningkatkan kadar trigliserid

tetapi menurunkan kadar urat serum.8,12

Kafein yang terdapat dalam sejumlah minuman memiliki pengaruh terhadap

konsentrasi konstituen darah. Kafein menstilmulasi medula adrenal, menyebabkan

peningkatan sekresi epinefrin, yang tercermin dari 2-3 kali lipat peningkatan konsentrasi

epinefrin plasma. Kafein juga telah diketahui memiliki efek terhadap metabolisme lemak.

Meminum 2 cangkir kopi akan meningkatkan asam lemak bebas dalam plasma sebesar 30%

serta sejumlah kecil gliserol, lemak total dan lipoprotein.12

Ketika seseorang berpuasa selama 60 jam dibandingkan dengan puasa 12 jam yang

biasa diterapkan pada praktek klinis untuk mendapatkan nilai dasar laboratorium, konsentrasi

40

insulin plasma berkurang hingga separuhnya, dan konsentrasi C-peptide berkurang lebih dari

sepertiganya. Sebaliknya konsentrasi glukagon, epinefrin, serta nor-epinefrin menjadi

berlipat-ganda dan growth hormone meningkat 5 kali lipat.12

4.1.8. Pola / Gaya hidup

Faktor gaya hidup yang mempengaruhi hasil analit pada pemeriksaan meliputi

merokok dan konsumsi alkohol. Merokok menyebabkan terjadinya perubahan cepat dan

lambat pada kadar zat tertentu yang diperiksa. Merokok, melalui kerja dari nikotin, akan

mempengaruhi beberapa hasil pemeriksaan. Seberapa besar pengaruhnya, tergantung dari

jumlah rokok dan asap yang dihirup. Melalui stimulasi medula adrenal, nikotin meningkatkan

konsentrasi dari epinefrin plasma beserta ekskresi katekolamin dan metabolitnya melalui

urin. Konsentrasi glukosa meningkat 10 mg/dL (0,56 mmol/L) saat merokok selama 10

menit. Konsentrasi insulin plasma menunjukkan respons yang lambat terhadap peningkatan

glukosa, meningkat setelah 1 jam dari waktu merokok. Umumnya konsentrasi glukosa

plasma lebih tinggi pada perokok dibandingkan bukan perokok dan toleransi glukosa sedikit

terganggu pada perokok. Konsentrasi kolesterol plasma, trigliserida, dan kolesterol LDL

meningkat masing-masing sebesar 3%, 9%, dan 2% pada perokok. Merokok juga

menurunkan respon imun seseorang. Sebagai contoh, konsentrasi imunoglobulin serum

(Ig)A, IgG, dan IgM secara umum lebih rendah pada perokok daripada bukan perokok

dengan IgE yang lebih tinggi.8,12

Konsumsi alkohol juga menyebakan perubahan cepat dan lambat dari beberapa kadar

analit. Dosis ringan sedang alkohol sedikit mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium.

Mengkonsumsi alkohol yang mengakibatkan seseorang menjadi mabuk, dapat meningkatkan

kadar glukosa 20-50%. Konsumsi alkohol tunggal (1 g/kgBB) telah menunjukkan penigkatan

aktivitas serum GGT hampir 10% setelah 4 jam, dan menjadi 100% , 24 jam setelahnya,

41

sebagai pengaruh dari induksi enzim mikrosomal hepatik. Konsumsi alkohol kronis

mempengaruhi kerja berbagai enzim serum. Aktivitas GGT telah diteliti secara luas, dan

peningkatan aktivitas enzim tersebut digunakan sebagai penanda peminum yang persisten.

Alkoholis kronis telah dikaitkan dengan berbagai abnormalitas karakteristik biokimia,

meliputi abnormalitas fungsi pituitari, kortiko adreanal, dan medula. Aktivitas AST maupun

ALT juga meningkat masing-masing 250% dan 60% pada alkoholis.12

4.1.9. Obat-obatan

Pengaruh obat pada hasil tes laboratorium dapat terlihat melalui tujuan terapeutik,

tetapi juga dapat terlihat melalui efek samping dan respon idiosinkrasi pasien.

Jenis Obat Pemeriksaan yang Dipengaruhi

DiuretikHampir seluruh pemeriksan substrat dan enzim dalam darah akan meningkat karena terjadi hemokomsentrasi, terutama pemeriksaan Hb, hitung sel darah, hematokrit, elektrolit.

Kafein Sama dengan diuretik

Thiazid Glukosa darah Tes toleransi glukosa Ureum darah

Pil KB (hormon) LED Kadar hormon

Morfin Enzim hati (GOT, GPT

Phenobarbital GGT

Asetosal Uji hemostasis

Vitamin C Reduksi urin

Obat antidiabetika

Glukosa darah Glukosa urin

Kortikosteroid Hitung eosinofil Tes toleransi glukosa

Gambar 28 : Tabel 4. Daftar obat dan jenis pemeriksaan yang dipengaruhi12

4.2. Prosedur Pengambilan Sampel Darah

42

4.2.1. Pengambilan Darah Vena (venipuncture)

Pada pengambilan darah vena (venipuncture), contoh darah umumnya diambil dari

vena mediana cubiti, pada anterior lengan (sisi dalam lipatan siku). Vena ini terletak dekat

dengan permukaan kulit, cukup besar, dan tidak ada pasokan saraf besar. Apabila tidak

memungkinkan, vena chepalica atau vena basilica bisa menjadi pilihan berikutnya.

Venipuncture pada vena basilica harus dilakukan dengan hati-hati karena letaknya berdekatan

dengan arteri brachialis dan syaraf median.1 Jika vena cephalica dan basilica ternyata tidak

bisa digunakan, maka pengambilan darah dapat dilakukan di vena di daerah pergelangan

tangan. Lakukan pengambilan dengan dengan sangat hati-hati dan menggunakan jarum yang

ukurannya lebih kecil.1

Lokasi yang tidak diperbolehkan diambil darah adalah :

Lengan pada sisi mastectomy

Daerah edema

Hematoma

Daerah dimana darah sedang ditransfusikan

Daerah bekas luka

Daerah dengan cannula, fistula atau cangkokan vascular

Daerah intra-vena lines Pengambilan darah di daerah ini dapat menyebabkan darah

menjadi lebih encer dan dapat meningkatkan atau menurunkan kadar zat tertentu.1,6

Ada dua cara dalam pengambilan darah vena, yaitu cara manual dan cara vakum. Cara

manual dilakukan dengan menggunakan alat suntik (syring), sedangkan cara vakum dengan

menggunakan tabung vakum (vacutainer).1,6

Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam pengambilan darah vena adalah :

Pemasangan turniket (tali pembendung)

43

Pemasangan dalam waktu lama dan terlalu ketat dapat menyebabkan hemokonsentrasi

(peningkatan nilai hematokrit/PCV dan elemen sel), peningkatan kadar substrat

(protein total, AST, besi, kolesterol, lipid total). Melepas turniket sesudah jarum

dilepas dapat menyebabkan hematoma.

Jarum dilepaskan sebelum tabung vakum terisi penuh sehingga mengakibatkan

masuknya udara ke dalam tabung dan merusak sel darah merah.

Penusukan

Penusukan yang tidak sekali kena menyebabkan masuknya cairan jaringan sehingga

dapat mengaktifkan pembekuan. Di samping itu, penusukan yang berkali-kali juga

berpotensi menyebabkan hematoma. Tusukan jarum yang tidak tepat benar masuk ke

dalam vena menyebabkan darah bocor dengan akibat hematoma. Kulit yang ditusuk

masih basah oleh alkohol menyebabkan hemolisis sampel akibat kontaminasi oleh

alcohol, rasa terbakar dan rasa nyeri yang berlebihan pada pasien ketika dilakukan

penusukan.1,6

4.2.1.1. Pengambilan Darah Vena dengan Syringe

Pengambilan darah dengan suntikan ini baik dilakukan pada pasien usia lanjut dan pasien

dengan vena yang tidak dapat diandalkan (rapuh atau kecil).

Prosedur :

Persiapkan alat-alat yang diperlukan : syring, kapas alkohol 70%, tali pembendung

(turniket), plester, dan tabung. Untuk pemilihan syring, pilihlah ukuran/volume sesuai

dengan jumlah sampel yang akan diambil, pilih ukuran jarum yang sesuai, dan

pastikan jarum terpasang dengan erat.

Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan pasien senyaman

mungkin.

Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar permintaan.

44

Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat bila pasien

minum obat tertentu, tidak puasa dsb.

Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas.

Minta pasien mengepalkan tangan.

Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku.

Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan (palpasi) untuk

memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki

dinding tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke

siku, atau kompres hangat selama 5 menit daerah lengan.

Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol 70% dan

biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan dipegang lagi.

Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Jika jarum telah

masuk ke dalam vena, akan terlihat darah masuk ke dalam semprit (dinamakan flash).

Usahakan sekali tusuk kena.

Setelah volume darah dianggap cukup, lepas turniket dan minta pasien membuka

kepalan tangannya. Volume darah yang diambil kira-kira 3 kali jumlah serum atau

plasma yang diperlukan untuk pemeriksaan.

Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik jarum. Tekan kapas

beberapa sat lalu plester selama kira-kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum

turniket dibuka.1,6

4.2.1.2. Pengambilan Darah Vena dengan Tabung Vakum (vacutainer)

Prosedur :

Persiapkan alat-alat yang diperlukan : jarum, kapas alkohol 70%, tali pembendung

(turniket), plester, tabung vakum.

Pasang jarum pada holder, pastikan terpasang erat.

45

Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan pasien senyaman

mungkin.

Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar permintaan.

Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat bila pasien

minum obat tertentu, tidak puasa dsb.

Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas.

Minta pasien mengepalkan tangan.

Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku.

Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan (palpasi) untuk

memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki

dinding tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke

siku, atau kompres hangat selama 5 menit daerah lengan.

Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol 70% dan

biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan dipegang lagi.

Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Masukkan tabung

ke dalam holder dan dorong sehingga jarum bagian posterior tertancap pada tabung,

maka darah akan mengalir masuk ke dalam tabung. Tunggu sampai darah berhenti

mengalir. Jika memerlukan beberapa tabung, setelah tabung pertama terisi, cabut dan

ganti dengan tabung kedua, begitu seterusnya.

Lepas turniket dan minta pasien membuka kepalan tangannya. Volume darah yang

diambil kira-kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang diperlukan untuk

pemeriksaan.

46

Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik jarum. Tekan kapas

beberapa sat lalu plester selama kira-kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum

turniket dibuka.1,6

4.2.1.3. Pengambilan Darah Vena pada Pasien yang Terpasang Intravena (IV)

Lines

Pemilihan letak vena menjadi perhatian penting ketika pasien terpasang intravena (IV)

line, misalnya infus. Prinsipnya, pengambilan sampel darah tidak boleh dilakukan pada

lengan yang terpasang infus. Jika salah satu lengan terpasang infus, maka pengambilan darah

dilakukan pasa lengan yang tidak terpasang infus. Jika kedua lengan terpasang infus, lakukan

pengambilan pada vena kaki. Lalu bagaimana jika seluruh akses vena tidak memungkinkan

untuk dilakukan pengambilan sampel darah? Berikut ini adalah teknik pengambilan sampel

darah pada pasien yang terpasang infus atau IV-lines (contoh kasus pasien luka bakar di atas

70%).1,6

Aternatif 1

Jika memungkinkan, lakukan pengambilan darah pada lengan yang tidak terpasang infus.

Alternatif 2

Jika tidak memungkinkan, lakukan pengambilan sampel darah di daerah kaki.

Alternatif 3

Jika tidak ada akses vena di tempat lain, lakukan pengambilan sampel darah pada lengan

yang terpasang infus dengan cara :

Mintalah perawat untuk menghentikan aliran infus selama minimal 2 menit sebelum

pengambilan.

Pasang tourniquet pada bagian sebelah bawah jarum infus.

Lakukan pengambilan sampel darah pada vena yang berbeda dari yang terpasang

infus atau di bagian bawah vena yang terpasang infus.

47

Mintalah perawat untuk me-restart infus setelah spesimen dikumpulkan.

Buatlah catatan bahwa spesimen dikumpulkan dari lengan yang terpasangi infus

beserta jenis cairan infus yang diberikan. Tulislah informasi ini pada lembar

permintaan lab.

Alternatif 4

Jika hanya ada satu saja akses vena di tempat yang terpasang infus, maka :

Hentikan aliran infus seperti cara di atas

Keluarkan darah dari vena tersebut, buang 2-5 ml pertama, dan tampung aliran sampel

darah selanjutnya dalam tabung.

Mintalah perawat untuk me-restart infus setelah spesimen dikumpulkan.

Buatlah catatan bahwa spesimen dikumpulkan dari lengan yang terpasangi infus

beserta jenis cairan infus yang diberikan. Tulislah informasi ini pada lembar

permintaan lab.1,3

Perhatian : Pemilihan alternatif 3 dan 4 harus dengan ijin dan pengawasan dokter.

Phlebotomis dapat bekerjasama dengan perawat untuk prosedur pengambilan ini.1,3

4.2.2. Pengambilan Darah Kapiler

Pengambilan darah kapiler atau dikenal dengan istilah skinpuncture yang berarti

proses pengambilan sampel darah dengan tusukan kulit. Tempat yang digunakan untuk

pengambilan darah kapiler adalah :

Ujung jari tangan (fingerstick) atau anak daun telinga.

Untuk anak kecil dan bayi diambil di tumit (heelstick) pada 1/3 bagian tepi telapak

kaki atau ibu jari kaki.

Lokasi pengambilan tidak boleh menunjukkan adanya gangguan peredaran, seperti

vasokonstriksi (pucat), vasodilatasi (oleh radang, trauma, dsb), kongesti atau sianosis

setempat.

48

Pengambilan darah kapiler dilakukan untuk tes-tes yang memerlukan sampel dengan

volume kecil, misalnya untuk pemeriksaan kadar glukosa, kadar Hb, hematokrit

(mikrohematokrit) atau analisa gas darah (capillary method).

Prosedur skinpuncture:

Siapkan peralatan sampling : lancet steril, kapas alcohol 70%.

Pilih lokasi pengambilan lalu desinfeksi dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering.

Peganglah bagian tersebut supaya tidak bergerak dan tekan sedikit supaya rasa nyeri

berkurang.

Tusuk dengan lancet steril. Tusukan harus dalam sehingga darah tidak harus diperas-

peras keluar. Jangan menusukkan lancet jika ujung jari masih basah oleh alkohol. Hal

ini bukan saja karena darah akan diencerkan oleh alkohol, tetapi darah juga melebar di

atas kulit sehingga susah ditampung dalam wadah.

Setelah darah keluar, buang tetes darah pertama dengan memakai kapas kering, tetes

berikutnya boleh dipakai untuk pemeriksaan.

Pengambilan darah diusahakan tidak terlalu lama dan jangan diperas-peras untuk

mencegah terbentuknya jendalan.1,3,6

4.2.3. Pengambilan Darah Arteri

Pengambilan darah arteri umumnya menggunakan arteri radialis di daerah

pergelangan tangan. Jika tidak memungkinkan dapat dipilih arteri brachialis di daerah lengan

atau arteri femoralis di lipat paha. Pengambilan darah harus dilakukan dengan hati-hati dan

oleh tenaga terlatih. Sampel darah arteri umumnya digunakan untuk pemeriksaan analisa gas

darah. Adapun prosedur pengambilan darah arteri sebagai berikut :

Siapkan peralatan sampling di tempat/ruangan dimana akan dilakukan sampling.

Pilih bagian arteri radialis.

49

Pasang tali pembendung (tourniquet) jika diperlukan.

Lakukan palpasi (perabaan) dengan jari tangan untuk memastikan letak arteri.

Desinfeksi kulit yang akan ditusuk dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering. Kulit

yang telah dibersihkan jangan dipegang lagi.

Tekan bagian arteri yang akan ditusuk dengan dua jari tangan lalu tusukkan jarum di

samping bawah jari telunjuk dengan posisi jarum tegak atau agak miring. Jika tusukan

berhasil darah terlihat memasuki spuit dan mendorong thorak ke atas. Setelah tercapai

volume darah yang dikehendaki, lepaskan/tarik jarum dan segera letakkan kapas pada

tempat tusukan lalu tekan kapas kuat-kuat selama ±2 menit. Pasang plester pada

bagian ini selama ±15 menit.1,3,6

4.2.4. Pengambilan Darah Pada Pasien Anak

4.2.4.1 Pengambilan Darah Kapiler

Pembuluh darah pada neonatus berjalan antara 0,35 dan 1,6 mm di bawah permukaan

kulit. Pemilihan lokasi pengambilan darah kapiler berdasarkan umur6 :

neonatus dan bayi sampai 1 tahun: permukaan plantar tumit (medial garis

yang ditarik posterior dari kaki besar untuk tumit atau lateral garis yang ditarik

dari posterior antara 4 dan 5 jari-jari kaki ke tumit). Hindari: Daerah pusat

kaki-dapat menyebabkan cedera pada saraf, tendon atau tulang rawan. Teknik

ini dikenal dengan istilah heelstick technique

bayi> 1th (rawat jalan), anak-anak dan dewasa: pusat permukaan palmar -

ujung jari ke 3 atau jari ke 4 (perhatikan bahwa sisi jari tidak lagi dianjurkan).

Teknik ini dikenal dengan istilah fingerstick technique

Kunci utama pada heelstick & fingerstick technique 6:

50

- Memungkinkan persiapan kulit kering (hemolisis). tidak menggunakan

betadine karena dapat meningkatkan K+, PO4, UA

- Penggunaan perangkat pemanasan direkomendasikan (39°-42°C). penting

untuk pH, pCO2 dan pO2 (pemanasan arterialises spesimen)

- Orient lancet lateral (bukan longitudinal)

- Membuang setetes darah pertama (kelebihan jaringan cairan-cairan,

tromboplastin jaringan)

- Urutan imbang (EDTA pertama, kemudian gel heparin / plasma, serum polos /

serum gel)

- Pijat lembut-menghindari 'memerah' (dilusi, hemolisis) dan 'gesekan'

4.2.4.2 Pengambilan Darah Vena (paediatric venipuncture)

Pada umumnya diperlukan volume <10 ml jarum suntik darah (misalnya kultur darah,

pemeriksaan pre-transfusi ) atau ketika adanya cairan interstitial dapat mengganggu

hasil uji akurasi (misalnya pemeriksaan koagulasi). Di samping peningkatan volume

spesimen dan kurangnya kontaminasi cairan interstitial, spesimen venipuncture

cenderung akan haemolyzed. Teknik venipuncture pada neonatus dan bayi sering

membahayakan keselamatan.6

Lokasi pengambilan biasanya pada 6:

- Antecubital fossa (paling cocok untuk anak-anak, umumnya tidak cocok

untuk neonatus dan bayi). Sering tidak menggunakan vacutainer penuh (tabung yang

dievakuasi) (kekhawatiran kehancuran vena). Transfer darah dari perangkat yang

direkomendasikan untuk transfer ke tabung dievakuasi. Pengambilan darah sebagian

menggunakan tabung dievakuasi harus dipertimbangkan untuk anak-anak

(menawarkan peningkatan keamanan dengan koleksi tertutup, peningkatan kualitas

spesimen)

51

- Vena dorsal tangan (mungkin pilihan bagi neonatus)

penggunaan 'jarum hanya' terbuka metode umum. efektif dalam hal pengadaan

spesimen tanpa kelemahan kualitas spesimen yang signifikan tapi berbahaya (risiko

meningkatkan cedera jarum suntik dan kontak dengan darah dan kerusakan bayi

dorsal vena ujung saraf)

- Vena kulit kepala - vena superfisial temporal; vena supraorbital,

posterior vena aurikularis (paling sering digunakan vena kulit kepala pada bayi).

Pengambilan darah pada vena-vena superficial kepala menggunakan jarum suntik

bersayap (kupu-kupu) imbang umum digunakan. kemudian transfer darah dianjurkan

ke tabung dievakuasi.karena bisa mencetuskan kekhawatiran orangtua.6

BAB V

SUMBER KESALAHAN SAMPLING DAN KOMPLIKASI TINDAKAN

Beberapa hal dapat terjadi pada saat melakukan pengambilan darah, antara lain :

52

5.1 Vena Bergeser

Apabila terjadi pergeseran vena pada saat fiksasi dan pada saat penusukan vena serta

jika darah tidak mengalir, ubah posisi jarum pindahkan ke depan (mungkin tidak berada di

lumen) atau memindahkannya ke belakang (mungkin sudah menembus terlalu jauh).

Mengatur sudut (bevel mungkin dinding pembuluh darah). Kendurkan turniket mungkin

menghalangi aliran darah. cabut tourniquet, pastikan tangan pasien terbuka, cabut tabung,

dan cabut jarum dari lengan pasien. Gunakan tabung yang lebih kecil dengan vakum kurang.

Bila darah masih tidak mengalir mungkin kekuatan vakum sudah tidak ada dalam tabung

yang digunakan. Kadang tusukan jarum berputar jauh dari titik lokasi/ meleset. Apakah

pasien mengepalkan tangan, yang membantu otot kontraksi untuk mengisi vena. Beri

kehangatan daerah vena untuk mengurangi vasokonstriksi dan meningkatkan aliran darah. 6,10

Gambar 28. a.Jarum tidak berada dalam lumen b. jarum menusuk terlalu dalam6

5.2 Darah Berhenti Mengalir

Jika darah berhenti mengalir vena mungkin telah collapse, lepaskan tourniquet

untuk meningkatkan pengisian vena. Jika ini tidak berhasil, cabut jarum, tekan halus

lokasi tusukan, dan lepaskan jarum. Kemungkinan lain jarum telah tertarik keluar dari

vena saat berpindah tabung. Pegang peralatan tegas dan tempat jari-jari terhadap

lengan pasien, menggunakan flange untuk mengungkit saat menarik dan memasukkan

53

tabung. Bevel yang menempel di dinding Vena dapat mencegah aliran darah bebas,

Tarik jarum ke belakang sedikit dan hindari 6:

• Memutar jarum. Ini bisa merusak dinding vena.

• Merubah sudut jarum; karena tindakan ini memerlukan pencabutan tabung,

mencabut jarum seluruhnya dari vena ke jaringan, dan perubahan yang besar

pada arah jarum, bisa menyebabkan kerusakan jaringan yang berat.10

Gambar29 . vena collapse, permukaan lumen menyempit6

5.3 Hematoma

Jika permukaan miring jarum tidak seluruhnya di dalam rongga vena, atau

tusukan melewati kedua dinding vena maka darah akan bocor ke jaringan di

sekitarnya, menyebabkan hematoma dan mengurangi aliran darah yang masuk ke

dalam tabung. Darah yang bocor dari vena ke jaringan di sekitarnya bisa membentuk

hematoma. Jika anda melihat hematoma terjadi, segera lepaskan tourniquet, pastikan

tangan pasien terbuka, cabut tabung, dan cabut jarum dari lengan pasien. Kegagalan

melakukan hal di atas bisa menyebabkan kegelisahan dan atau ketakutan pada pasien,

dan bisa menyebabkan hematoma semakin membesar. Naikkan lengan pasien di atas

jantung dan berikan tekanan. Lengan pasien hendaknya jangan ditekuk.6

54

Gambar.30 A. Tusukan melewati vena B. Hematoma jaringan6

5.4 Aliran Balik Antikoagulan

Pada kasus yang jarang, darah bisa mengalir balik (reflux) dari tabung ke dalam vena

pasien selama tindakan penusukan vena. Penambah tabung, khususnya EDTA, bisa

menyebabkan reaksi sampingan pada pasien. Untuk mencegah aliran balik, jaga

lengan pasien tetap pada posisi ke bawah sehingga tabung selalu berada di bawah

lokasi penusukan dan terisi dari bawah ke atas.6

gambar 31 . EDTA reflux6

5.5 Pemasangan Tourniquet terlalu lama dan terlalu ketat

Kegagalan melepas tourniquet sebelum mencabut jarum akan mempertahankan

tekanan di dalam vena dan menyebabkan darah mengalir keluar dari pembuluh vena.

Hal ini menimbulkan resiko biohazard, ketakutan pasien, dan kemungkinan

hematoma. Selalu lepaskan tourniquet sebelum mencabut jarum. Pemasangan

turniquet terlalu lama dapat menyebabkan 6:

- Protein (termasuk enzim) , Ca2+, laktat , fosfat, dan Mg2+ meningkat

- pH menurun, hemokonsentrasi

55

- PPT dan APTT mungkin memendek karena pelepasan tromboplastin jaringan ke

dalam sirkulasi darah

- Pemompaan menyebabkan kalium, laktat, glukosa, dan Mg2+ meningkat,

sedangkan pH menurun

5.6 Torniquet Terbalik / Terlalu kebawah

Bila tourniquet diikat sehingga ujungnya mengarah ke bawah menjauhi bahu, lokasi

penusukan vena akan tercemar. Jangan teruskan penusukan vena. Lepaskan

tourniquet, bersihkan kembali lokasi penusukannya, dan pasang kembali tourniquet

dengan benar sebelum melakukan penusukan.

Jika tourniquet dipasang tepat di atas lokasi penusukan vena, lokasinya akan tercemar

oleh tourniquet. Selain itu, ini tidak memberikan phlebotomist wilayah bebas yang

cukup untuk ia bisa bekerja. Akhirnya, vena bisa lumpuh ketika darah diambil.

Gambar 31 a. incorrect tourniquet application b. corret tourniquet application6

5.7 Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk kena)

Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk kena atau tusukan bekali-kali)

dapat menyebabkan 3 :

- trombosit dan fibrinogen menurun; PPT dan APTT memanjang

- kalium, LDH dan SGPT/ALT meningkat

- Beberapa vena pasien terasa keras dan kurang lentur. Vena-vena ini dikatakan

mengeras atau sklerosis.

56

5.8 Sclerosis Vena atau Vena Berparut

Vena normal memiliki pegas atau kelenturan ketika ditekan. Parut ini bisa karena

vena ditusuk berkali-kali, peradangan, penyakit, atau iritasi karena obat kemoterapi

yang diberikan secara intravena. Ambil darah di bawah vena yang rusak itu atau pilih

daerah lain.6

Gambar 32 . vena sclerotik6

5.9 Pengambilan darah pada jalur infus

Pengambilan darah pada jalur infus dapat menyebabkan 3,6:

- natrium meningkat pada infus saline

- kalium meningkat pada infus KCl

- glukosa meningkat pada infus dextrose

- PPT, APTT memanjang pada infus heparine.

- kreatinin, fosfat, LDH, SGOT, SGPT, Hb, Hmt, lekosit, trombosit, eritrosit

menurun pada semua jenis infus

Pengambilan sample darah jangan pernah diambil di atas lokasi infus intravenous

(IV), karena semua test menjadi tidak absah. Darah yang diambil di atas lokasi infus

akan diencerkan oleh cairan infus, ini kadang-kadang mengurangi konsentrasi semua

yang sedang diukur. Namun kadang juga bisa menambah konsentrasinya, misalnya

konsentrasi glucose akan meningkat jika diambil di atas infus glucose.

57

- Lihat standard operating procedure lab untuk instruksi lebih lanjut.

Gambar 33. pengambilan darah dari iv line – tidak dianjurkan6

5.10 Delayed sentrifugation

Homogenisasi darah dengan antikoagulan yang tidak sempurna atau keterlambatan

homogenisasi menyebabkan terbentuknya bekuan darah.18

5.11 Hemolisis

Sel darah merah selaputnya rapuh dan mudah rusak jika spesimen darah ditangani

dengan salah, yang kemudian menimbulkan hemolysis. Hemoglobin lalu dilepaskan

ke bagian cair dari spesimen dan plasma akan tampak berwarna merah muda sampai

merah. Isi sel yang lain, misalnya enzym, elektrolit, juga dilepaskan. Adanya

hemolysis membuat banyak hasil test tidak absah dan mungkin perlu diambil

sample baru lagi. Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan K+, Mg2+, fosfat,

aminotransferase, LDH, fosfatase asam total.1 Penyebab hemolysis antara lain 6:

1. Mencampur tabung yang mengandung penambah dengan gerakan yang terlalu keras.

2. Darah berbusa ketika bevel hanya masuk sebagian ke dalam rongga vena, atau bila

jarum tidak terpasang dengan benar ke holder.

3. Menggunakan tabung hampa yang terlalu besar untuk diameter jarum yang dipakai.

58

5.12 Pencemaran Oleh Zat Additif

Pencemaran spesimen bisa terjadi ketika tabung yang mengandung additif diambil

pada urutan yang tidak benar. Additif dari tabung sebelumnya bisa berpindah ke

tabung berikutnya, khususnya jika darah dibiarkan menyentuh bagian belakang jarum.

Darah pada atau di dalam jarum akan berpindah ke tabung berikutnya. Additif ini

bisa membuat hasil test tidak absah. Jika digunakan syringe, darah harus dipindahkan

ke tabung hampa. Isi tabung dengan cepat, mulai dari tabung yang berisi antikoagulan

dulu karena darah mulai membeku setelah keluar dari pembuluh darah.

Jarum harus di atas tingkat isian tabung, sehingga tidak terjadi pencemaran spesimen.6

5.13 Pencemaran Oleh Alkohol

Menusuk vena sebelum alkohol mengering, yang membuat alkohol bercampur dengan

sample. Bila mengambil untuk kultur darah, harus hati-hati sehingga disinfectant yang

dipakai untuk membersihkan dan mensterilkan lokasi telah mengering. Jika tidak, ia

bisa masuk ke tabung dan menghambat pertumbuhan bakteri dalam darah. Adalah

tidak mungkin bagi phlebotomist untuk tahu bahwa pencemaran telah terjadi ketika

melakukan test di laboratorium. Ini bisa membuat hasil dalam pelaporan menjadi

tidak absah yang berpengaruh buruk terhadap pasien.6

5.14 Tabung Lepas

- Penyebab

Kadang-kadang, selama penusukan vena, sarung jarum akan mendorong tabung

sehingga lepas sedikit dari jarum yang mengakibatkan aliran darah berhenti.

59

- Perbaikan

Untuk mengembalikan aliran darah, masukkan kembali tabung sampai ke ujung dan

tahan dalam posisi ini sampai tabung terisi. 3,6

Gambar 34: tabung vacutainer lepas dari jarum6

60

DAFTAR PUSTAKA

1. Riswanto. Pemantapan Mutu, Pengumpulan Spesimen. Terdapat dalam: http://labkesehatan.blogspot.com/2010/07/pemantapan-mutu-pra-analitik.html. Diunduh 27 Mei 2013.

2. Sanford KW, McPherson R. Preanalysis. In: McPherson RA, Pincus MR, editors. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011, p.24-36.

3. Blood Lead Specimen Collection Guidelines available at http://whqlibdoc.who.int/.../9789241599221_eng.pdf

4. Hendro. Pengenalan Alat Sampling Darah. Terdapat dalam: http://hendrosmk.wordpress.com/2011/08/07/pengenalan-alat-sampling-darah/. Diunduh 28 Mei 2013.

5. Forum Laboratorim Kesehatan Indonesia. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Kesehatan yang Baik di Indonesia (Good Medical Laboratory Practice). Jakarta; 2009, p. 24-8.

6. BD vacutainer Blood and Urine Collections available at http://www.bd.com/vacutainer/referencematerial

7. Young DS, Bermes EW, Haverstick DM. Specimen Collection and Other Preanalytical Variables, In : Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, Sawyer BG. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry.6th ed. St. Louis, Missouri : Elsevier Saunders; 2008, p.42-62

8. Haverstick DM, Groszbach AR. Specimen Collection and Processing, In : Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook Of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 5th ed. St. Louis, Missouri : Elsevier Saunders; 2012, p. 145-161

9. Kee JL. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Edisi 6. Jakarta: EGC;2007

10. Routine Venipuncture and Specimen Handling available at http://library.med.utah.edu/WebPath/Tutorial/phleb/phleb.html

11. Ingram S, Byrnell J. Phlebotomy Procedure. Version: 2. NHS Foundation Trust. Terdapat dalam: www.southernhealth.nhs.uk. Diunduh 27 Mei 2013.

12. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Direktorat Laboratorium Kesehatan. Pedoman Praktek Laboratorium yang Benar (Good Laboratory Practice). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2004, p: 34-52.

13. Forum Laboratorium Kesehatan Indonesia. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Kesehatan yang Baik di Indonesia (Good Medical Laboratory Practice). Jakarta; 2009, p.8-24

14. Wirawan R. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011, p: 3-21.

15. Medipurpose. Surgilance Safety Lancet Models. Terdapat dalam: http://www.medipurpose.com/surgilance/models. Diunduh 28 Mei 2013.

16. Johnson L. Phlebotomy Order of Draw. National Center for Competency Testing. Kansas; October 2012. Terdapat dalam: www.ncctinc.com. Diunduh 27 Mei 2013.

61

http://library.med.utah.edu/WebPath

http://hendrosmk.wordpress.com/2011/08/07/pengenalan-alat-sampling-darah/

http://labkesehatan.blogspot.com/2010/07/pemantapan-mutu-pra-analitik.html

17. Jury C, Nagai Y, Tatsumi N. Collection and Handling of Blood. In: Bain BJ, Bates I, Laffan M, Lewis SM. Dacie and Lewis Practical Haematology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2011, p.1-8.

18. Olesinski, RL. Specimen Collection for Hematology and Hemostasis. In: Martin, EAS, Steininger, CAL, Koepke, JA. Clinical Hematology Principles, Procedures, Correlations, 2nd ed. Lippincott, Philadelphia- New York, p. 9-19

19. Shafer, JA. Preparation of Blood Films for Examination. In : Martin, EAS, Steininger, CAL, Koepke, JA. Clinical Hematology Principles, Procedures, Correlations, 2nd ed. Lippincott, Philadelphia- New York, p. 20-35

62

bab i

Documents