BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangBlok Neuro-musculoskeletal adalah blok kedelapan dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial kasus skenario B yang memaparkan kasus Kejang Demam.

1.2 Maksud dan TujuanMaksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai neuro-musculoskeletal dengan metode analisis dan diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB IIPEMBAHASAN2.1 Data Tutorial

Tutor: dr. R.A. TanzilaModerator: Masitha Prilina YusmarSekretaris meja: Putra Manggala WicaksanaSekretaris papan: Nedya BelinawatiHari, Tanggal: Senin dan Rabu, 1 dan 3 Oktober 2012Rule tutorial: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat3. Dilarang makan dan minum2.2 Skenario KasusJoko, anak laki-laki,1 tahun,dibawa ibunya ke IGD RSMP dengan keluhan demam. Ibunya takut akan terjadi kejang karena pernah ada riwayat kejang 1 kali 3 bulan yang lalu karena demam tinggi. Saat di IGD tiba-tiba Joko kejang dan langsung dibarikan obat dari dubur kemudian kejang berhenti dan Joko mulai menangis. Kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki kelojotan, mata mendelik keatas.Sejak 1 hari sebelumnya sampai saat MRS, Joko panas yang tidak terlalu tinggi, tidak ada batuk namun ada pilek. Nafsu makan berkurang, BAB dan BAK biasa. Riwayat kejang dalam keluarga : ayah Joko pernah kejang demam saat bayiRiwayat kelahiran : lahir spontan di tolong bidan, lebih bulan, tidak langsung menangis. Riwayat perkembangan: sudah bisa berdiri ssendiri dan mulai belajar berjalan.Pemeriksaan fisik Keadaan umum : kesadaran kompos mentisTanda vital: nadi128x/menit (isi dan tegangan cukup ),frek napas 32x/menit. Suhu 39,2OCKeadaan spesifikKulit: Turgor kembali cepatKepala: mata: pupil isokor, refleks cahaya (+) ; hidung: secret cair bening, mukosa hidung, hiperemis; faring: hiperemis, tonsil; T1/T1, detritus (-), sirkum oral sianosis (-),Leher: tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar getah beningThorak: statis dan dinamis: simetris, vuossure cardiac (-)Paru: vesikuler normal, ronchi (-)Jantung: bunyi jantung normal, suffle (-)Abdomen: datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: kakitangan dingin (-), efloresensi (-), telapak tangan tidak pucatStatus NeurologisNn. Craniales: tidak ada kelainan, Fungsi motorik: Reflek primitive secara ummum tidak dijumpai kecuali ada postural reflekEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

KananKiriKananKiri

GerakanLuasLuasLuasLuas

Kekuatan5555

TonusEutoniEutoniEutoniEutoni

Klonus----

Refleks FisiologisNormalnormalNormalNormal

Refleks Patologi----

Fungsi sensorik: tidak ada kelainan, gejala rangsangan meningeal : tidak adaGejala rangsang meningeal: tidak ada.

2.3 Paparan2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah1. Eutoni: Keadaan tonus yang normal2. Demam: peningkatan temperatur tubuh diatas normal (37C)3. Kejang: masah neurologi yang sering dijumpai.4. Kaki kelojotan: kaki yang kaku dan kejang karena menahan sakit5. Dubur: lubang anus6. Pupil isokor: kesamaan pupil kedua mata7. Detritus: bahan partikular yang dihasilkan atau tersisa setelah pengausan disintegrasi8. Batuk: gangguan penyakit yang menyerang saluran pernafasan sehingga membuat penderita mengeluarkan suara keras9. Pilek: demam dengan disertai mengeluarkan ingus10. Sirkum oral sianosis: warna biru pada mulut akibat reduksi yang berlebihan11. Efloresensi:berubah menjadi bentuk serbuk12. Trugor: keadaan menjadi turgid atau sensasi penuh yang normal13. Voussure cardiac: Merupakan penonjolan setempat yang lebar di daerah precordium, di antara sternum dan apeks codis. Kadang-kadang memperlihatkan pulsasi jantung . Adanya voussure Cardiaque, menunjukkan adanya :- kelainan jantung organis- kelainan jantung yang berlangsung sudah lama/terjadi sebelum penulangan sempurna- hipertrofi atau dilatasi ventrikel14. Postural reflek: Refleks Postural adalah suatu respon efferent terhadap stimulus afferent15. Meningeal: tiga lapisan yang membungkus otak16. Eutoni: keadaan tonus otot yang normal17. Ronchi: bunyi kontinyu seperti mengorok pada tenggorok karena obstruksi parsial18. Klonus: serangkaian kontraksi-relaksasi otot yang involunter secara tepat 19. Tonus: kontraksi otot yang ringan dan terus-menerus 20. Vesikuler: udara saat melewati ductus alveolar dan alveoli, suara terdengar diseluruh lapang paru, suaranya halus, rendah21. 22. Fungsi motorik: Pemeriksaan motorik dengan cara melakukan pemeriksaan gerakan, kekuatan,tonus, klonus, reflex fisiologis dan reflex patologis23. Fungsi sensorik: Pemeriksaan dengan cara melakukan pemeriksaan nyeri, suhu, raba, posisi, getar, nyeri dalam.24. Lebih bulan: kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu, sering kali karena kesalahan perhitungan tanggal pembuahan kehamilan.25. Kaku kuduk: kesukaran melakukan fleksi kepala karena adanya spasme otot-otot leher.

2.3.2Identifikasi Masalah

1. Joko, anak laki-laki,1 tahun,dibawa ibunya ke IGD RSMP dengan keluhan demam2. Ibunya takut akan terjadi kejang karena pernah ada riwayat kejang 1 kali 3 bulan yang lalu karena demam tinggi.3. Saat di IGD tiba-tiba Joko kejang, Kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki kelojotan, mata mendelik keatas dan langsung dibarikan obat dari dubur kemudian kejang berhenti dan Joko mulai menangis. 4. Sejak 1 hari sebelumnya sampai saat MRS, Joko panas yang tidak terlalu tinggi, tidak ada batuk namun ada pilek. Nafsu makan berkurang.5. Riwayat kejang dalam keluarga : ayah Joko pernah kejang demam saat bayiRiwayat kelahiran : lahir spontan di tolong bidan, lebih bulan, tidak langsung menangis. Riwayat perkembangan: sudah bisa berdiri ssendiri dan mulai belajar berjalan.6. Pemeriksaan fisik Tanda vital: nadi128x/menit (isi dan tegangan cukup ),frek napas 32x/menit. Suhu 39,2OC7. Keadaan spesifikKulit: Turgor kembali cepatKepala: mata: pupil isokor, refleks cahaya (+) ; hidung: secret cair bening, mukosa hidung, hiperemis; faring: hiperemis, tonsil; T1/T1, detritus (-), sirkum oral sianosis (-),Leher: tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar getah beningThorak: statis dan dinamis: simetris, vuossure cardiac (-)Paru: vesikuler normal, ronchi (-)Jantung: bunyi jantung normal, suffle (-)8. Status NeurologisEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

KananKiriKananKiri

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

2 2.2 2.3.3 Analisis Masalah1. Jono anak laki-laki 1 tahun dibawa ibunya ke IGD RSMP dengan keluhan demam.a. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem saraf?Seperti yang dikemukakan Syaifuddin (1997), bahwa system saraf terdiri dari system saraf pusat (sentral nervous system) yang terdiri dari cerebellum, medulla oblongata dan pons (batang otak) serta medulla spinalis (sumsum tulang belakang), system saraf tepi (peripheral nervous system) yang terdiri dari nervus cranialis (saraf-saraf kepala) dan semua cabang dari medulla spinalis, system saraf gaib (autonomic nervous system) yang terdiri dari sympatis (sistem saraf simpatis) dan parasymphatis (sistem saraf parasimpatis).Otak berada di dalam rongga tengkorak (cavum cranium) dan dibungkus oleh selaput otak yang disebut meningen yang berfungsi untuk melindungi struktur saraf terutama terhadap resiko benturan atau guncangan. Meningen terdiri dari 3 lapisan yaitu duramater, arachnoid dan piamater.

Sistem saraf pusat (Central Nervous System) terdiri dari :a. Cerebrum (otak besar)Merupakan bagian terbesar yang mengisi daerah anterior dan superior rongga tengkorak di mana cerebrum ini mengisi cavum cranialis anterior dan cavum cranialis media.Cerebrum terdiri dari dua lapisan yaitu : Corteks cerebri dan medulla cerebri. Fungsi dari cerebrum ialah pusat motorik, pusat bicara, pusat sensorik, pusat pendengaran / auditorik, pusat penglihatan / visual, pusat pengecap dan pembau serta pusat pemikiran.Sebagian kecil substansia gressia masuk ke dalam daerah substansia alba sehingga tidak berada di corteks cerebri lagi tepi sudah berada di dalam daerah medulla cerebri. Pada setiap hemisfer cerebri inilah yang disebut sebagai ganglia basalis. Yang termasuk pada ganglia basalis ini adalah :1) Thalamus Menerima semua impuls sensorik dari seluruh tubuh, kecuali impuls pembau yang langsung sampai ke kortex cerebri. Fungsi thalamus terutama penting untuk integrasi semua impuls sensorik. Thalamus juga merupakan pusat panas dan rasa nyeri.2) HypothalamusTerletak di inferior thalamus, di dasar ventrikel III hypothalamus terdiri dari beberapa nukleus yang masing-masing mempunyai kegiatan fisiologi yang berbeda. Hypothalamus merupakan daerah penting untuk mengatur fungsi alat demam seperti mengatur metabolisme, alat genital, tidur dan bangun, suhu tubuh, rasa lapar dan haus, saraf otonom dan sebagainya. Bila terjadi gangguan pada tubuh, maka akan terjadi perubahan-perubahan. Seperti pada kasus kejang demam, hypothalamus berperan penting dalam proses tersebut karena fungsinya yang mengatur keseimbangan suhu tubuh terganggu akibat adanya proses-proses patologik ekstrakranium.3) Formation ReticularisTerletak di inferior dari hypothalamus sampai daerah batang otak (superior dan pons varoli) ia berperan untuk mempengaruhi aktifitas cortex cerebri di mana pada daerah formatio reticularis ini terjadi stimulasi / rangsangan dan penekanan impuls yang akan dikirim ke cortex cerebri.b. SerebellumMerupakan bagian terbesar dari otak belakang yang menempati fossa cranial posterior. Terletak di superior dan inferior dari cerebrum yang berfungsi sebagai pusat koordinasi kontraksi otot rangka.

System saraf tepi (nervus cranialis) adalah saraf yang langsung keluar dari otak atau batang otak dan mensarafi organ tertentu. Nervus cranialis ada 12 pasang :1) N. I: Nervus Olfaktorius2) N. II: Nervus Optikus3) N. III: Nervus Okulamotorius4) N. IV: Nervus Troklearis5) N. V: Nervus Trigeminus6) N. VI: Nervus Abducen7) N. VII: Nervus Fasialis8) N. VIII: Nervus Akustikus9) N. IX: Nervus Glossofaringeus10) N. X: Nervus Vagus11) N. XI: Nervus Accesorius12) N. XII: Nervus Hipoglosus.System saraf otonom ini tergantung dari system sistema saraf pusat dan system saraf otonom dihubungkan dengan urat-urat saraf aferent dan efferent. Menurut fungsinya system saraf otonom ada 2 di mana keduanya mempunyai serat pre dan post ganglionik yaitu system simpatis dan parasimpatis.Yang termasuk dalam system saraf simpatis adalah :1) Pusat saraf di medulla servikalis, torakalis, lumbal dan seterusnya2) Ganglion simpatis dan serabut-serabutnya yang disebut trunkus symphatis3) Pleksus pre vertebral : Post ganglionik yg dicabangkan dari ganglion kolateral.System saraf parasimpatis ada 2 bagian yaitu :Serabut saraf yang dicabagkan dari medulla spinalis: 1. Serabut saraf yang dicabangkan dari otak atau batang otak2. Serabut saraf yang dicabangkan dari medulla spinalis.

b. Bagaimana etiologi demam?1.merubah set point infeksi > bakteri noninfeksi> gangguan pada pusat regulasi2.peningkatan panas, penurunan pelepasan panas> maligna, heatstroke

c. Bagaimana patofisiologi demam?Pelepasan pirogen endogen dari leukosit, dimana protein ini identik dengan interleukin -1 dalam hipotalamus rangsangan pelepasan asam arakidonat dan peningkatan sintesis prostaglandin E2 suatu pireksia (kenaikan suhu)Selain itu juga pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya vasokontriksi perifer, sehingga pengeluaran panas menurun dan pasien merasa demam.

d. Bagaimana hubungan usia dengan gejala yang dialami joko?Infeksi, imun belum sempurna maka akan terbentuk imun spesifik.Demam sabagai sistem imun nonspesifikDemam tidak memandang usia karena sebagai mekanisme pertahanan tubuh.Pada masa anak2 lebih rentan terkena demamDekade pertam akehidupan, dan diatas 60 tahun

e. Apa saja tipe-tipe demam?Demam Septik : Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.Demam Remiten : Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat tetapi tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.Demam Intermiten : Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.Demam Kontinyu : Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.Demam Siklik : Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

2. Ibunya takut akan terjad kejang karena pernah ada riwayat kejang 1 kali 3 bulan yang lalu karena demam tinggia. Bagaimana etiologi kejang?Semua jenis infeksi yang bersumber di luar susunan saraf pusat yang menimbulkan demam dapat menyebabkan kejang demam. Penyakit yang paling sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran pernafasan atas, otitis media akut, pneumonia, gastroenteritis akut, exantema subitum, bronchitis, dan infeksi saluran kemih (Goodridge, 1987; Soetomenggolo, 1989). Selain itu juga infeksi diluar susunan syaraf pusat seperti tonsillitis, faringitis, forunkulosis serta pasca imunisasi DPT (pertusis) dan campak (morbili) dapat menyebabkan kejang demam.Faktor lain yang mungkin berperan terhadap terjadinya kejang demam adalah :- Produk toksik mikroorganisme terhadap otak (shigellosis, salmonellosis)- Respon alergi atau keadaan imun yang abnormal oleh karena infeksi. Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit. Gabungan dari faktor-faktor diatas.

b. Bagaimana patofisiologi kejang demam?

Infeksi (pilek) pelepasan pirogen endogen dari leukosit, dimana protein ini identik dengan interleukin -1 dalam hipotalamus rangsangan pelepasan asam arakidonat dan peningkatan sintesis prostaglandin E2 suatu pireksia (kenaikan suhu) kontraksi otot basal metabolic dan kebutuhan Oksigen perubahan keseimbangan dari membrane sel neuronDifusi ion Na, K (depolarisasi) dengan cepat pelepasan muatan listrik dalam jumlah besar dan tersebar ke sel-sel neuron tetangga dengan perantara neurotransmitterKEJANG DEMAMEpilepsy triggered off by feverSimple Febrile Convulsion

c. Bagaimana hubungan demam tinggi dengan kejang?

d. Apa makna riwayat kejang 3 bulan yang lalu?Unit Kerja Koordinasi Neurologi IDAI 2006 membuat klasifikasi kejangdemam pada anak menjadia.Kejang Demam Sederhana (Simple Febrile Seizure) merupakan 80% di antaraseluruh kejang demam. Kejang demam berlangsung singkat Durasi kurang dari 15 menit Kejang dapat umum, tonik, dan atau klonik Umumnya akan berhenti sendiri. Tanpa gerakan fokal. Tidak berulang dalam 24 jamb. Kejang Demam Kompleks (Complex Febrile Seizure) Kejang lama dengan durasi lebih dari 15menit. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial. Berulang lebih dari 1 kali dalam 24 jam.Selain klasifikasi diatas, terdapat juga klasifikasi lain, yaitu klasifikasi Livingston. Klasifikasi ini dibuat karena jika anak kejang maka akan timbulpertanyaan, dapatkah diramalkan dari sifat dan gejala mana yang memilikikemungkinan lebih besar untuk menderita epilepsi. Livingston(1954) membagi kejang demam atas 2 golongan :1. Kejang demam sederhana (simple febrile convulsion)2. Epilepsi yang diprovokasi oleh demam (epilepsy triggered off by fever)Modifikasi Livingston diatas dibuat untuk diagnosis kejang demam sederhana adalah:1. Umur anak ketika kejang adalah 6 bulan dan4 tahun2. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebihdari 15 menit3. Kejang bersifat umum4. Kejang timbul dalam 16 jampertama setelah timbulnya demam5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normaltidak menunjukkan kelainan7. Frekuensi bangkitan kejang di dalam 1 tahun tidakmelebihi 4 kali.Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu atau lebih dari ketujuh kriteria modifikasi Livingston diatas digolongkan pada epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Kejang kelompok kedua ini memiliki kelainan yang menyebabkan timbulnya kejang, sedangkan demam hanya merupakan faktor pencetus saja.Dan untuk kasus ini, Joko mengalami kejang demam sederhana.

3. Saat di IGD tiba-tiba Joko kejang seluruh tubuh, tangan kaki kelojotan, mata mendelik keatas dan langsung diberikan obat dari dubur kemudian kejang berhenti dan joko mulai menangis.a. mengapa obat dimasukkan lewat dubur dan obat apa yang dimasukkan?karena obat tidak mungkin dimasukkan secara oral, obat yang mungkin dimasukkan adalah diazepam, diazepam ini bekerja memacu neurotransmitter GABA.b. Sistem apa yang terganggu ketika kejang?sistem muskuloskeletal ketika otot yang mengejangsistem saraf karena loncatan listrik yang tidak sempurnac. Bagaimana tipe kejang demam?Menurut sub bagian syaraf anak FK-UI membagi tiga jenis kejang demam, yaitu :1. Kejang demam kompleksDiagnosisnya :- Umur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun- Kejang berlangsung lebih dari 15 menit- Kejang bersifat fokal/multipel- Didapatkan kelainan neurologis- EEG abnormal- Frekuensi kejang lebih dari 3 kali / tahun- Temperatur kurang dari 39 derajat celcius2. Kejang demam sederhanaDiagnosisnya :- Kejadiannya antara umur 6 bulan sampai dengan 5 tahun- Serangan kejang kurang dari 15 menit atau singkat- Kejang bersifat umum (tonik/klonik)- Tidak didapatkan kelainan neurologis sebelum dan sesudah kejang- Frekuensi kejang kurang dari 3 kali / tahun- Temperatur lebih dari 39 derajat celcius3. Kejang demam berulangDiagnosisnya :- Kejang demam timbul pada lebih dari satu episode demam

kejang diklasifikasikan menjadi 2 macam, yaitu kejang parsial dan kejang generalisata berdasarkan apakah kesadaran utuh atau lenyap.Kejang parsial adalah kejang dengan kesadaran utuh walaupun mungkin berubah; fokus di satu bagian tetapi dapat menyebar ke bagian lain. Kejang parsial masih dibagi menjadi 2 macam, yaitu kejang parsial sederhana (kesadaran utuh) dan kejang parsial kompleks (kesadaran berubah tetapi tidak hilang). Kejang parsial, diklasifikasikan menjadi berikut: Kejang parsial sederhana; karakteristik kejang ini adalah dapat bersifat motorik (gerakan abnormal unilateral), sensorik (merasakan, membaui, mendengar sesuatu yang abnormal), autonomik (takikardia, bradikardia, takipneu, kemerahan, rasa tidak enak di epigastrium), psikik (disfagia, gangguan daya ingat). Kejang ini biasanya berlangsung kurang dari 1 menit. Kejang parsial kompleks; merupakan jenis kejang yang dimulai sebagai kejang parsial sederhana dan berkembang menjadi perubahan kesadaran yang disertai oleh gejala motorik , gejala sensorik otomatisme (mengecap-ngecapkan bibir, mengunyah, menarik-narik baju). Beberapa kejang parsial kompleks mungkin berkembang menjadi kejang generalisata. Kejang ini biasanya berlangsung 1-3 menit. Kejang generalisata adalah kejang yang melibatkan seluruh korteks serebrum dan diensefalon serta ditandai dengan awitan aktivitas kejang yang bilateral dan simetrik yang terjadi di kedua hemisfer tanpa tanda-tanda bahwa kejang berawal sebagai kejang fokal. Kejang ini memiliki karakteristik tertentu, seperti hilangnya kesadaran, tidak ada awitan fokal, bilateral dan simetrik, serta tidak ada aura. Kejang generalisata, diklasifikasikan menjadi berikut: Kejang tonik-klonik, kejang ini memiliki karakteristik spasme tonik-klonik otot, inkontinensia urin dan alvi, menggigit lidah, dan fase pascaiktus. Kejang absence, kejang ini sering salah didiagnosis sebagai melamun. Kejang ini memiliki karakteristik khusus, seperti menatap kosong, kepala sedikit lunglai, kelopak mata bergetar, atau berkedip secara cepat, tonus postural juga tidak hilang. Kejang absence berlangsung dalam beberapa detik. Kejang mioklonik, kejang ini memiliki karakteristik seperti kontraksi mirip syok mendadak yang terbatas di beberapa otot atau tungkai dan durasinya cenderung singkat. Kejang atonik, adalah bentuk kejang generalisata yang hilangnya secara mendadak tonus otot disertai lenyapnya postur tubuh (drop attacks). Kejang klonik, merupakan suatu bentuk kejang generalisata dengan gerakan menyentak, repetitive, tajam, lambat, dan tunggal atau multiple di lengan, tungkai, atau torso. Kejang tonik, merupakan peningkatan mendadak tonus otot (menjadi kaku, kontraksi) wajah dan tubuh bagian atas; fleksi lengan dan ekstensi tungkai. Karakteristik lain, misalnya mata dan kepala mungkin berputar ke satu sisi, serta kejang ini mungkin dapat menyebabkan henti napas.

4. Sejak 1 hari sebelumnya sampai saat MRS joko panas yang tidak terlalu tinggi, tidak ada batuk namaun ada pilek dan nafsu makan berkurang.a. Mengapa terjadi penurunan nafsu makan?demam>infeksi>makrofag > IL 1> TNF > sitokin> serotonin>melanokortin>leptin>nafsu makan berkurangb. Bagaimana hubungan pilek dan panas tidak terlalu tinggi pada joko?Pilek menunjukan adanya infeksi, maka sebagai pertahanan tubuh demam bekerja untuk melawan agen penyebab infeksi.c. Bagaimana hubungan pilek dan penurunan nafsu makan?Pilek menyebabkan hidung tersumbat sehingga n.olfaktorius tudak mampu mengenal penciuman dengan baik, karena aroma makanan tidak mampu diproses secara maksimal maka nafsu makan juga ikut menurun. selain itu adanya infeksi pada faring menyebabkan susah menelan makanan. 5. Riwayat kejang dalam keluarga: ayah joko pernah kejang demam saat bayi.Riwayat kelahiran : lahir spontan ditolong bidan, lebioh bulan, tidak langsung menangisRiwayat perkembangan : sudah bisa berdiri sendiri dan mulai belajar jalan.a. Bagaimana hubungan kejang demam pada ayah dengan keadaan joko?Menurut Lennox-Buchthal (1971), kepekaan terhadap bangkitan kejang demam diturunkan oleh sebuah gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Lennox (1949) berpendapat bahwa 41,2% anggota keluarga penderita mempunyai riwayat kejang sedangkan pada anak normal hanya 3%.Dalam sumber lain disebutkan bahwa:Ada faktor predisposisi yaitu apabila ada keluarga dekat (orangtua atau saudara) yang ketika kecil mengalami kejang demam maka kemungkinan untuk mengalami kejang demam meningkat. Pada penderita kejang demam risiko saudara kandung berikutnya untuk mendapat kejang demam ialah 10%. Namun bila satu dari orang-tuanya dan satu saudara pernah pula mengalami kejang demam, kemungkinan ini meningkat menjadi 50%.

b. Bagaimana hubungan kelahiran joko dengan keluhannya sekarang?Lebih bulan (postmatur)Pada bayi dengan kelahiran postmatur terjadi proses penuaan plasenta, sehingga pemasukan makanan dan O2 menurun, dan untuk komplikasi yang dapat dialami oleh bayi postmatur: suhu yang tidak stabil, hipoglikemia, dan juga kelainan neurologik.Penelitian Verity et al (1998) di Inggris yang mengambil data tahun 1970 terhadap 16.004 kehamilan mendapatkan bukti bahwa bayi lahir > 45 minggu berpengaruh secara signifikan terhadap kejang demam. Sementara, penelitian Daeud et al. (2002) di Yordania yang mengambil data 1993 di Castellammare Stabia Hospital terhadap 156 anak kejang demam menemukan bukti empiris bahwa kejadian kejang demam (3.8%).Tidak langsung menangis (asfiksia)Pada saat kelahiran terjadi, bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur. Hal ini menimbulkan lesi pada daerah hipokampus, sehingga terjadilah hipoksia, menyebabkan kerusakan pada faktor inhibisi, dan meningkatkan fungsi neuron eksitasi, dan menimbulkan bangkitan kejang bila ada rangsangan.Untuk Joko sendiri, yang memiliki riwayat kelahiran kelabihan bulan (post matur) dan juga tidak langsung menangis (asfiksia) memiliki hubungan dengan timbulnya bangkitan kejang yang ia alami.6. Pemeriksaan fisikTanda vital : nadi 128x / menit (isi dan tegangan cukup), frek napas 32x/menit. Suhu 39,2 ca. Bagaimana interpretasinya?Suhu tidak normalb. Bagaimana mekanisme pemeriksaan yang tidak normal?infeksi>makrofag>pelepasan pirogen endogen> prostaglandin> set point hipotalamus meningkat>inisiasi respon dingin>produksi panas meningkat, pengeluaran panas menurun>suhutubuh naik> demam

7. Pemeriksaan spesifikKepala: hidung: secret cair bening, mukosa hidung, hiperemis faring dan tonsil, T1/T1, detritus (-) sirkum oral sianosis (-)Thorak: statis dan dinamis, simetris voussure cardiac (-)paru: vesikuler normal, ronchi (-)jantung: bunyi jantung normal, suffle (-)a. Bagaimana interpretasinya?Mukosa hidung tidak normal, faring tidak normalb. Bagaimana mekanisme pemeriksaan yang tidak normal?Transmisi virus influenza lewat partikel udara kemudian virus masuk ke saluran pernapasa. Setelah itu virus melekat pada sel epitel di hidung. Setelah virus berhasil menerobos sel epitel hidung, kemudian virus berreplikasi dan mengiritasi sel epitel hidung yang mengakibatkan pengeluaran mukus maka terjadilah pilek.

8. Pemeriksaan neurologisEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

KananKiriKananKiri

GerakanLuasLuasLuasLuas

Kekuatan5555

TonusEutoniEutoniEutoniEutoni

Klonus----

Refleks FisiologisNormalnormalNormalNormal

Refleks Patologi----

a. Bagaimana interpretasinya?Pemeriksaan neurologis menunjukan hasil normal

9. Bagaimana pandangan islam dalam kasus ini?dan apabila aku sakit, maka Dia (Allah) akan menyembunkanku(QS. AsySyuarra :80)10. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dalam kasus ini?1. Melakukan anamnesis pada pasien2. melakukan pemeriksaan fisikPenilaian keadaan umum pasien antara lain meliputi kesan keadaan sakit pasien (tampak sakit ringan, sedang, atau berat); tanda-tanda vital pasien (kesadaran pasien, nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu tubuh); status gizi pasien; serta data antropo-metrik (panjang badan, berat badan, lingkar kepala, lingkar dada). tanda-tanda lateralisasi; rangsangan meningeal (kaku kuduk, Kernig sign, Brudzinski I, II).3. melakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah tepi lengkap dan elektrolit, EEG, juga pungsi lumbal, dimana pemeriksaan ini dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis kejang ataupun menyingkirkan kemungkinan meningitis.

11. Bagaimana diagnosis banding dalam kasus ini?Kejang Demam Sederhana Tonik-Klonik, Meningitis, Ensefalitis.

12. Bagaimana diagnosis kerja dalam kasus ini?Kejang demam sederhana tonik-klonik.

13. Bagaimana etiologi dalam kasus ini?Semua jenis infeksi yang bersumber di luar susunan saraf pusat yang menimbulkan demam dapat menyebabkan kejang demam. Penyakit yang paling sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran pernafasan atas, otitis media akut, pneumonia, gastroenteritis akut, exantema subitum, bronchitis, dan infeksi saluran kemih (Goodridge, 1987; Soetomenggolo, 1989). Selain itu juga infeksi diluar susunan syaraf pusat seperti tonsillitis, faringitis, forunkulosis serta pasca imunisasi DPT (pertusis) dan campak (morbili) dapat menyebabkan kejang demam.Faktor lain yang mungkin berperan terhadap terjadinya kejang demam adalah :- Produk toksik mikroorganisme terhadap otak (shigellosis, salmonellosis)- Respon alergi atau keadaan imun yang abnormal oleh karena infeksi. Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit. Gabungan dari faktor-faktor diatas.

14. Bagaimana epidemiologi dalam kasus ini?Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan 5 tahun. Paling sering pada usia 17-23 bulan. Sedikit yang mengalami kejang demam pertama sebelum umur 5-6 bulan atau setelah 5-8 tahun. Biasanya setelah usia 6 tahun pasien tidak kejang demam lagi. Kejang demam diturunkan secara dominant autosomal sederhana. Faktor prenatal dan perinatal berperan dalam kejang demam.Sebanyak 80 % kasus kejang demam adalah kejang demam sederhana,dan 20 % nya kejang demam kompleks. Sekitar 8% berlangsung lama (> 15 menit), 16 % berulang dalam waktu 24 jam.

15. Bagaimana patogenesis dalam kasus ini?

16. Bagaimana tatalaksana dalam kasus ini?- non farmakologi : berupa edukasi kepada orang tuaKejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara yang diantaranya :1. Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik2. Memberitahukan cara penanganan kejang 3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali4. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat efek samping obat- farmakologi :Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang, obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena adalah 0,3 - 0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1 - 2 mg/menit atau dalam waktu 3 - 5 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah diazepam rektal (level II-2, level II-3, rekomendasi B). Dosis diazepam rektal adalah 0,5 - 0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun (lihat bagan penatalaksanaan kejang demam). Kejang yang belum berhenti dengan diazepam rektal dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. Bila 2 kali dengan diazepam rektal masih kejang, dianjurkan ke rumah sakit. dan disini dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3 - 0,5 mg/kg.Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10 - 20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg /kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4 - 8 mg/kg/hari, yaitu 12 jam setelah dosis awal.Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.Obat anti kejangBenzodiazepin bekerja meningkatkan kerja GABA di SSP. Diazepam bekerja di semua sinaps GABA A, tapi kerjanya dalam mengurangi spastisitas sebagian dimediasi di medula spinalis. Karena itu diazepam dapat digunakan pada spasme otot yang asalnya dari mana saja, termasuk trauma otot lokal. Tetapi, obat ini menyebabkan sedasi pada dosis yang diperlukan untuk mengurangi tonus otot.Farmako Dinamik:Kerja Benzodiazepim terutama merupakan interaksinya dengan reseptor penghambat neurotransmiter yang diaktifkan oleh asam gama amino butirat (GABA). Reseptor GABA dibedakan menjadi GABA A dan GABA B. Beenzodiazepin bekerja pada reseptor GABA A tidak bekerja pada GABA B. GABA A terdiri dari 5 atau lebih subunit (bentuk majemuk dari , , dan subunit) yang membentuk suatu reseptor kanal ion klorida kompleks. Benzodiazepin berikatan langsung pada sisi spesifik (subunit ) reseptor GABA A (reseptor kanal ion klorida kompleks), sedangkan GABA berikatan pada subunit atau . Peningkatan ini akan menyebabkan pembukaan kanal klorida, memungkinkan masuknya ion klorida kedalam sel, menyebabkan peningkatan potensial elektrik sepanjang membran sel sukar tereksitasi.Farmako Kinetik:Sifat fisikokimia dan farmakokinetik benzodiazepin sangat mempengaruhi penggunaannya dalam klinik karena menentukan lama kerjanya. Semua benzodiazepin dalam bentuk nonionik memiliki koefisien distribusi lemak; air yang tinggi; namun sifan limpofiliknya dapat bervariasi lebih dari 50 kali, bergantung pada polaritas dan elektronegativitas berbagai senyawa benzodiazepin. Semua Benzodiazepin diabsorbsi secara sempurna kesuali klorazepat. Golongan Benzodiazepin menurut lama kerjanya dapat dibagi dalam 4 golongan :1. Senyawa yang bekerja sangat cepat2. Senyawa yang bekerja cepat dengan t kurang dari 6 jam, termasuk golongan ini yaitu triazolam dan nonbenzodiazepin: Zolpidem, zolpiklon.3. Senyawa yang bekerja sedang, dendan t antara 6-24 jam, termasuk golongan ini yaitu estazolam dan temazepam 4. Senyawa yang bekerja dengan t lebih lama dari 24 jam, termasuk golongan ini yaitu flurazepam, diazepam, dan quazepam. Benzodiazepin dan metabolit aktifnya terikat pada protein plasma. Kekuatan ikatannya berhubungan erat dengan sifat lipofiliknya, berkisar dari 70 % (alpazolam) sampai 99% (diazepam). Kadarnya pada cairan cerebrospinal kira-kira sama dengan kadar obat bebas didalam plasma. Profil kadar plasma sebagian besar benzodiazepin secara tepat mengikuti model kinetik dua kompatemen, namun bagi benzodiazepin yang sangat larut lemak, profil kinetiknya lebih sesuai dengan model kinetik 3 kompatemen. dengan demikian setelah pemberian benzodiazepin ambilan ke dalam otak dan organ dengan perfusi tinggi lainnya terjadi sangat cepat, diikuti dengan redistribusi ke jaringan yang kurang baik perfusinya, seperti otot dan lemak. Kinetika redistribusi diazepam dan benzodiazepin yang limpofilik sangat rumit oleh adanya sirkulasi enterohepatik. Metabolisme benzodiazepin terjadi dalam tiga tahap:1. Desalkilasi2. Hidroksilasi3. Konjugasi.

17. Bagaimana komplikasi dalam kasus ini?Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul spastisitas. Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsy.Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang demam :a. Pneumonia aspirasib. Asfiksiac. Retardasi mental18. Bagaimana prognosis dalam kasus ini?Kecacatan atau kelainan neurologis sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkanPerkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normalKematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan19. Bagaimana pencegahan dalam kasus ini?1. Pencegahan berkala (intermitten) untuk kejang demam sederhana. - Beri diazepam dan anti piretika pada penyakit yang disetai demam.2. Pencegahan kontinu untuk kejang demam kompleks. fenobarbital : 5 7 mg/ kg BB/ 24 jam dibagi 3 dosis fenotoin : 2- 8 mg/ kg BB/ 24 jam 2 3 dosis klonazepam : indikasi khusus3. Diberikan sampai 2 tahun bebas kejang atau sampai umur 6 tahun

20. Bagimana kompetensi dokter umum dalam kasus ini?KDU 4 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

2.3.4 Kerangka konsep

Infeksi (pilek) imun nonspesifik berupa Demam (39,2C) basal metabolic dan kebutuhan Oksigen perubahan keseimbangan dari membrane sel neuronDifusi ion Na, K (depolarisasi) dengan cepat pelepasan muatan listrik dalam jumlah besar dan tersebar ke sel-sel neuron tetangga dengan perantara neurotransmitterKEJANG DEMAMEpilepsy triggered off by feverSimple Febrile ConvulsionKejadiannya saat Joko berumur 1 thnSerangan kejang kurang dari 15 menit atau singkatKejang bersifat umum (tonik/klonik)Tidak didapatkan kelainan neurologis sebelum dan sesudah kejangFrekuensi kejang kurang dari 3 kali / tahunTemperatur lebih dari 39 derajat celciusLebih bulan saat lahirRiwayat pernah kejang demam 1x 3 bln yg laluRiwayat kejang demam dalam keluarga

2.3.5 HipotesisJoko anak laki-laki, 1 tahun mengalami kejang demam kompleks tipe tonik-klonik disebabkan oleh infeksi ekstrakranial.

2.3.6 Keterbatasan Ilmu NoPokok BahasanWhat I knowWhat I Don't KnowWhat I Have to proveHow I will learn

1.Kejang DemamDefinisi, etiologi, pathogenesis,Manifestasi klinis, Diagnosis,Komplikasi, prognosis, Tata laksana,SKDU

Internet, Al-Quran, Juornal dan textbook

2.fluPatogenesisPatogenesis,

3.DemamPatogenesisPatogenesis

4.Pemeriksaan Kejang DemamP. Fisik, P. Spesifik, Status neurologikusP. Fisik, P. Spesifik, Status neurologikus

5.Pandangan islamPengobatan

2.3.7 SintesisKejang DemamDefinisiKejang demam adalah kejang yang terjadi pada suhu badan yang tinggi yang disebabkan oleh kelainan ekstrakranial. Derajat tinggi suhu yang dianggap cukup untuk diagnosa kejang demam adalah 38 derajat celcius atau lebih (Soetomenggolo, 1989; Lumbantobing, 1995). Kejang terjadi akibat loncatan listrik abnormal dari sekelompok neuron otak yang mendadak dan lebih dari biasanya, yang meluas ke neuron sekitarnya atau dari substansia grasia ke substansia alba yang disebabkan oleh demam dari luar otak (Freeman, 1980).EtiologiSemua jenis infeksi yang bersumber di luar susunan saraf pusat yang menimbulkan demam dapat menyebabkan kejang demam. Penyakit yang paling sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran pernafasan atas, otitis media akut, pneumonia, gastroenteritis akut, exantema subitum, bronchitis, dan infeksi saluran kemih (Goodridge, 1987; Soetomenggolo, 1989). Selain itu juga infeksi diluar susunan syaraf pusat seperti tonsillitis, faringitis, forunkulosis serta pasca imunisasi DPT (pertusis) dan campak (morbili) dapat menyebabkan kejang demam.Faktor lain yang mungkin berperan terhadap terjadinya kejang demam adalah :- Produk toksik mikroorganisme terhadap otak (shigellosis, salmonellosis)- Respon alergi atau keadaan imun yang abnormal oleh karena infeksi. Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit. Gabungan dari faktor-faktor diatas.Patofisiologi

Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal, membran sel neuron dapat dilalui oleh ion K, ion Na, dan elektrolit seperti Cl. Konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya.Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron.Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel. Perbedaan potensial membran sel neuron disebabkan oleh :1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler.2. Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya mekanis, kimiawi, aliran listrik dari sekitarnya.3. Perubahan patofisiologis dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan.Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1 derajat celcius akan menyebabkan metabolisme basal meningkat 10-15% dan kebutuhan oksigen meningkat 20%. Pada seorang anak yang berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, sedangkan pada orang dewasa hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini sedemikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel lainnya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter sehingga terjadi kejang.Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seorang anak. Ada anak yang ambang kejangnya rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38 derajat celcius, sedangkan pada anak dengan ambang kejang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40 derajat celcius.Klasifikasi Kejang DemamMenurut Livingstone (1970), membagi kejang demam menjadi dua :1. Kejang demam sederhanaDiagnosisnya :- Umur anak ketika kejang antara 6 bulan & 4 tahun- Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tak lebih dari 15 menit- Kejang bersifat umum, frekuensi kejang bangkitan dalam 1th tidak > 4 kali- Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam- Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal- Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya seminggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan2. Epilepsi yang diprovokasi demamDiagnosisnya :- Kejang lama dan bersifat lokal- Umur lebih dari 6 tahun- Frekuensi serangan lebih dari 4 kali / tahun- EEG setelah tidak demam abnormalMenurut sub bagian syaraf anak FK-UI membagi tiga jenis kejang demam, yaitu :1. Kejang demam kompleksDiagnosisnya :- Umur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun- Kejang berlangsung lebih dari 15 menit- Kejang bersifat fokal/multipel- Didapatkan kelainan neurologis- EEG abnormal- Frekuensi kejang lebih dari 3 kali / tahun- Temperatur kurang dari 39 derajat celcius2. Kejang demam sederhanaDiagnosisnya :- Kejadiannya antara umur 6 bulan sampai dengan 5 tahun- Serangan kejang kurang dari 15 menit atau singkat- Kejang bersifat umum (tonik/klonik)- Tidak didapatkan kelainan neurologis sebelum dan sesudah kejang- Frekuensi kejang kurang dari 3 kali / tahun- Temperatur lebih dari 39 derajat celcius3. Kejang demam berulangDiagnosisnya :- Kejang demam timbul pada lebih dari satu episode demam(Soetomenggolo, 1995)Manifestasi klinikSerangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik, klonik, fokal, atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti, anak tidak member reaksi apapun sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti oleh hemiparesis sementara (Hemiparesis Todd) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama sering terjadi pada kejang demam yang pertama (Soetomenggolo, 1995).Durasi kejang bervariasi, dapat berlangsung beberapa menit sampai lebih dari 30 menit, tergantung pada jenis kejang demam tersebut. Sedangkan frekuensinya dapat kurang dari 4 kali dalam 1 tahun sampai lebih dari 2 kali sehari. Pada kejang demam kompleks, frekuensi dapat sampai lebih dari 4 kali sehari dan kejangnya berlangsung lebih dari 30 menit.Pemeriksaan Fisik dan LaboratoriumPada kejang demam sederhana, tidak dijumpai kelainan fisik neurologi maupun laboratorium. Pada kejang demam kompleks, dijumpai kelainan fisik neurologi berupa hemiplegi, diplegi (Goodridge, 1987; Soetomenggolo, 1989). Pada pemeriksaan EEG didapatkan gelombang abnormal berupa gelombang-gelombang lambat fokal bervoltase tinggi, kenaikan aktivitas delta, relatif dengan gelombang tajam (Soetomenggolo, 1989). Perlambatan aktivitas EEG kurang mempunyai nilai prognostic, walaupun penderita kejang demam kompleks lebih sering menunjukkan gambaran EEG abnormal. EEG juga tidak dapat digunakan untuk menduga kemungkinan terjadinya epilepsi di kemudian hari (Soetomenggolo, 1995).DiagnosisDiagnosis kejang tidak selalu mudah. Ensefalopati tanpa sebab yang jelas kadang memberi gejala kejang yang hebat. Sinkop atau kejang sebagai refleksi anoksia juga dapat terpacu oleh demam. Demam menggigil pada bayi juga dapat keliru dengan kejang demam. Sering orang tua menyangka anak gemetar karena suhu yang tinggi sebagai kejang.Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda menurut kriteria Livingstone sebagai berikut :1. Umur anak kejang pertama antara 6 bulan sampai 4 tahun2. Kejang terjadi dalam 16 jam pertama setelah mulai panas.3. Kejang bersifat umum4. Kejang berlangsung tak lebih dari 15 menit5. Frekuensi bangkitan tak lebih dari 4 kali dalam setahun6. Pemeriksaan EEG yang dibuat 10-14 hari setelah bebas panas tidak menunjukkan kelainan7. Tidak didapatkan kelainan neurologic(Pedoman tatalaksana medik anak RSUP DR. SARDJITO, 1991)Diferensial DiagnosaKejang dengan suhu badan yang tinggi dapat terjadi karena kelainan lain, misalnya radang selaput otak (meningitis), radang otak (ensefalitis), dan abses otak.Menegakkan diagnosa meningitis tidak selalu mudah terutama pada bayi dan anak yang masih muda. Pada kelompok ini gejala meningitis sering tidak khas dan gangguan neurologisnya kurang nyata. Oleh karena itu agar tidak terjadi kekhilafan yang berakibat fatal harus dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal yang umumnya diambil melalui fungsi lumbal (Lumbatobing, 1995).PenatalaksanaanDalam penanggulangan kejang demam ada 6 faktor yang perlu dikerjakan, yaitu :- Mengatasi kejang secepat mungkin- Pengobatan penunjang- Memberikan pengobatan rumat- Mencari dan mengobati penyebab- Mencegah terjadinya kejang dengan cara anak jangan sampai panas- Pengobatan akutA. Mengatasi kejang secepat mungkinSebagai orang tua jika mengetahui seorang kejang demam, tindakan yang perlu kita lakukan secepat mungkin adalah semua pakaian yang ketat dibuka. Kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung. Penting sekali mengusahakan jalan nafas yang bebas agar oksigenasi terjamin. Dan bisa juga diberikan sesuatu benda yang bisa digigit seperti kain, sendok balut kain yang berguna mencegah tergigitnya lidah atau tertutupnya jalan nafas. Bila suhu penderita meninggi, dapat dilakukan kompres dengan es/alkohol atau dapat juga diberi obat penurun panas/antipiretik.B. Pengobatan penunjangPengobatan penunjang dapat dilakukan di rumah, tanda vital seperti suhu, tekanan darah, pernafasan dan denyut jantung diawasi secara ketat. Bila suhu penderita tinggi dilakukan dengan kompres es atau alkohol. Bila penderita dalam keadaan kejang obat pilihan utama adalah diazepam yang diberikan secara per rectal, disamping cara pemberian yang mudah, sederhana dan efektif telah dibuktikan keampuhannya (Lumbantobing, SM, 1995). Hal ini dapat dilakukan oleh orang tua atau tenaga lain yang mengetahui dosisnya. Dosis tergantung dari berat badan, yaitu berat badan kurang dari 10 kg diberikan 5 mg dan berat badan lebih dari 10 kg rata-rata pemakaiannya 0,4-0,6 mg/KgBB. Kemasan terdiri atas 5 mg dan 10 mg dalam rectiol. Bila kejang tidak berhenti dengan dosis pertama, dapat diberikan lagi setelah 15 menit dengan dosis yang sama.Untuk mencegah terjadinya udem otak diberikan kortikosteroid yaitu dengan dosis 20-30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Golongan glukokortikoid seperti deksametason diberikan 0,5-1 ampul setiap 6 jam sampai keadaan membaik.C. Pengobatan rumatSetelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumat dengan cara mengirim penderita ke rumah sakit untuk memperoleh perawatan lebih lanjut. Pengobatan ini dibagi atas dua bagian, yaitu:1. Profilaksis intermittenUntuk mencegah terulangnya kejang di kemudian hari, penderita kejang demam sederhana diberikan obat campuran anti konvulsan dan antipiretika yang harus diberikan kepada anak yang bila menderita demam lagi. Antikonvulsan yang diberikan ialah fenobarbital dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari yang mempunyai efek samping paling sedikit dibandingkan dengan obat antikonvulsan lainnya.Obat yang kini ampuh dan banyak dipergunakan untuk mencegah terulangnya kejang demam ialah diazepam, baik diberikan secara rectal maupun oral pada waktu anak mulai terasa panas.Profilaksis intermitten ini sebaiknya diberikan sampai kemungkinan anak untuk menderita kejang demam sedehana sangat kecil yaitu sampai sekitar umur 4 tahun.2. Profilaksis jangka panjangProfilaksis jangka panjang gunanya untuk menjamin terdapatnya dosis teurapetik yang stabil dan cukup di dalam darah penderita untuk mencegah terulangnya kejang di kemudian hari.Obat yang dipakai untuk profilaksis jangka panjang ialah:a. FenobarbitalDosis 4-5 mg/kgBB/hari. Efek samping dari pemakaian fenobarbital jangka panjang ialah perubahan sifat anak menjadi hiperaktif, perubahan siklus tidur dan kadang-kadang gangguan kognitif atau fungsi luhur.b. Sodium valproat / asam valproatDosisnya ialah 20-30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Namun, obat ini harganya jauh lebih mahal dibandingkan dengan fenobarbital dan gejala toksik berupa rasa mual, kerusakan hepar, pancreatitis.c. FenitoinDiberikan pada anak yang sebelumnya sudah menunjukkan gangguan sifat berupa hiperaktif sebagai pengganti fenobarbital. Hasilnya tidak atau kurang memuaskan. Pemberian antikonvulsan pada profilaksis jangka panjang ini dilanjutkan sekurang-kurangnya 3 tahun seperti mengobati epilepsi. Menghentikan pemberian antikonvulsi kelak harus perlahan-lahan dengan jalan mengurangi dosis selama 3 atau 6 bulan.D. Mencari dan mengobati penyebabPenyebab dari kejang demam baik sederhana maupun kompleks biasanya infeksi traktus respiratorius bagian atas dan otitis media akut. Pemberian antibiotik yang tepat dan kuat perlu untuk mengobati infeksi tersebut.Secara akademis pada anak dengan kejang demam yang datang untuk pertama kali sebaiknya dikerjakan pemeriksaan pungsi lumbal. Hal ini perlu untuk menyingkirkan faktor infeksi di dalam otak misalnya meningitis.Apabila menghadapi penderita dengan kejang lama, pemeriksaan yang intensif perlu dilakukan, yaitu pemeriksaan pungsi lumbal, darah lengkap, misalnya gula darah, kalium, magnesium, kalsium, natrium, nitrogen, dan faal hati.E. Mencegah Terjadinya kejang dengan cara anak jangan sampai panasDalam hal ini tindakan yang perlu ialah mencari penyebab kejang demam tersebut. Misalnya pemberian antibiotik yang sesuai untuk infeksi. Untuk mencegah agar kejang tidak berulang kembali dapat menimbulkan panas pada anak sebaiknya diberi antikonvulsan atau menjaga anak agar tidak sampai kelelahan, karena hal tersebut dapat terjadi aspirasi ludah atau lendir dari mulut.Kambuhnya kejang demam perlu dicegah karena serangan kejang merupakan pengalaman yang menakutkan dan mencemaskan bagi keluarga. Bila kejang berlangsung lama dapat mengakibatkan kerusakan otak yang menetap (cacat).Ada 3 upaya yang dapat dilakukan :1. Profilaksis intermitten2. Profilaksis terus menerus dengan obat antikonvulsan tiap hari3. Mengatasi segera jika terjadi serangan kejangF. Pengobatan AkutDalam pengobatan akut ada 4 prinsip, yaitu :1. Segera menghilangkan kejang2. Turunkan panas3. Pengobatan terhadap panas4. SuportifDiazepam diberikan dalam dosis 0,2-0,5 mg/kgBB secara IV perlahan-lahan selama 5 menit.Bersamaan dengan mengatasi kejang dilakukan:1. Bebaskan jalan nafas, pakaian penderita dilonggarkan kalau perlu dilepaskan2. Tidurkan penderita pada posisi terlentang, hindari dari trauma. Cegah trauma pada bibir dan lidah dengan pemberian spatel lidah atau sapu tangan diantara gigi3. Pemberian oksigen untuk mencegah kerusakan otak karena hipoksia4. Segera turunkan suhu badan dengan pemberian antipiretika (asetaminofen/parasetamol) atau dapat diberikan kompres es5. Cari penyebab kenaikan suhu badan dan berikan antibiotic yang sesuai6. Apabila kejang berlangsung lebih dari 30 menit dapat diberikan kortikosteroid untuk mencegah oedem otak dengan menggunakan cortisone 20-30 mg/kgBB atau dexametason 0,5-0,6 mg/kgBBBagan PenatalaksanaanTop of Form

Daftar PustakaArif Mansjoer, dkk (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius, JakartaHasan, Dr. Rusepno (1995), Ilmu Kesehatan Anak, JakartaNgastiyah (1997), Perawatan Anak Sakit, EGC, JakartaPusponegoro, Titut S., dkk (2000) Perinatologi, EGC, JakartaSaifuddin (1997), Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat, EGC, Jakarta

Skenario B Blok 8 Page 2