BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangJanin dengan intrauterine growth retardation (IUGR) harus dijadikan prioritas masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang. Diketahui sekitar 24% bayi baru lahir mengalami IUGR, yaitu sekitar 30 juta bayi baru lahir menderita IUGR tiap tahunnya. Konsentrasi terbesar IUGR berada di Asia, yaitu mencapai hampir 75% bayi baru lahir. Sementara benua Afrika dan Amerika Latin mencapai sekitar 20 % dan 5% kasus. Sebagai contoh di India, diketahui sebanyak 54% insidensi IUGR terjadi. Namun, nilai tersebut pun bisa jadi lebih rendah dari yang seharusnya, dikarenakan sekiranya sekitar 74% anak tidak ditimbang ketika lahir (Saleem, 2011). Intrauterine Growth Retardation (IUGR) merupakan salah satu istilah yang digunakan untuk menunjukan janin mengalami hambatan pertumbuhan. Istilah Intrauterine Growth Retardation (IUGR) sering disalah-artikan dengan Small for Gestational-Age (SGAKecil Masa Kehamilan). Janin yang termasuk SGA adalah janin yang ketika dilahirkan terlihat kecil karena berat lahir yang < 10%, namun bayi ini termasuk sehat. Sementara IUGR adalah janin dengan taksiran berat janin < 10 persentil yang diukur saat masih di dalam kandungan melalui pemeriksaan ultrasonography (USG).Meskipun sekitar 50% dari pertumbuhan janin terhambat belum diketahui penyebabnya namun ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkannya salah satunya adalah maternal obesitas. Dimana Obesitas pada kehamilan meningkatkan resiko dari komplikasi yang dapat terjadi baik pada ibu dan anak. Obesitas pada kehamilan berhubungan dengan meningkatnya resiko mortalitas perinatal dan kejadian dari kelainan genetik. Komplikasi yang paling umum terjadi ialah kematian janin dalam kandungan, kelainan genetik, makrosomia, dan intrauterine growth restriction (Radulescu L, et al., 2013).Wanita cenderung mengalami kenaikan berat badan lebih banyak pada kehamilan pertama dan memiliki lemak yang menumpuk dikehamilan berikutnya. Obesitas maternal atau nutrisi berlebih sesudah dan sebelum masa kehamilan dapat menyebabkan retriksi perkembangan janin dan meningkatkan resiko mortalitas neonatus dan morbiditas pada manusia (Wu G, et al., 2004). Pendapat yang serupa pada melakukan sebuah penelitian pada tikus menyebutkan bahwa terdapat adanya defisiensi agrinine pada masa kehamilan akan menyebabkan IUGR, meningkatkan resorpsi dan kematian janin, dan meningkatkan mortalitas perinatal.

B. Tujuan 1. Untuk mengetahui tentang Obesitas maternal2. Untuk mengetahui tentang Intrauterine Growth Retardation (IUGR)3. Untuk mengetahui tentang hubungan Obesitas sebagai faktor resiko terjadinya Intrauterine Growth Retardation (IUGR)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Obesitas1. DefinisiKata obesitas berasal dari bahasa latin yaitu obesus yang artinya gemuk atau kegemukan (Elvira, 2007). Secara fisiologis, obesitas ditandai dengan adanya akumulasi lemak yang berlebihan di jaringan adiposa dan dapat berpengaruh terhadap kesehatan dengan Body Mass Index (BMI) 30 kg/m2 (WHO, 2006).Ditinjau dari segi klinis, obesitas adalah kelebihan lemak dalam tubuh, yang umumnya ditimbun dalam jaringan subkutan (bawah kulit), sekitar organ tubuh dan kadang terjadi perluasan kedalam jaringan organnya. Obesitas merupakan salah satu bentuk salah gizi yang banyak dijumpai di antara golongan masyarakat dengan sosial ekonomi tinggi. Pada penderita obesitas distribusi dari akumulasi jaringan lemak yang berlebihan sangat penting untuk diketahui karena hal tersebut berkaitan dengan kebenaran hubungan antara obesitas dan gangguan metabolisme glukosa ataupun lipid. Obesitas dibedakan menjadi dua berdasarkan distribusi akumulasi lemak yaitu upper body obesity dan lower body obesity (Wajchenberg, 2000).Upper body obesity atau disebut juga dengan obesitas sentral atau obesitas abdominal didefinisikan sebagai akumulasi jaringan lemak yang berada di sekitar abdomen. Obesitas sentral sering dikaitkan dengan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular karena keterkaitannya dengan sindrom metabolik atau sistem resistensi insulin/hiperinsulinemia, intoleransi glukosa/diabete melitus (Sugondo,2007).

2. EpidemiologiObesitas mulai menjadi masalah kesehatan diseluruh dunia, bahkan WHO menyatakan bahwa obesitas sudah merupakan suatu epidemi global, sehingga obesitas sudah merupakan suatu problem kesehatan yang harus segera ditangani.Data yang dikumpulkan dari seluruh dunia memperlihatkan bahwa terjadi peningkatan prevalensi overweight dan obesitas pada 10 15 tahun terakhir. Dari data tersebut juga diperlihatkan bahwa kejadian obesitas di Amerika lebih banyak dibandingkan dengan Eropa. Saat ini diperkirakan sebanyak lebih dari 100 juta penduduk dunia menderita obesitas, dan angka ini masih akan terus meningkat dengan cepat. Jika keadaan ini terus berlanjut, pada tahun 2230 diperkirakan 100% penduduk Amerika Serikat akan menjadi obese. Di banyak negara dijumpai bahwa pria cenderung menderita overweight (BMI 25-29.9), sedangkan wanita cenderung menderita kegemukan (obese - BMI > 30).Dengan semakin majunya negara-negara berkembang, maka overweight dan obesitas juga berkembang menjadi masalah kesehatan global yang sangat penting. Tetapi karena data mengenai hal tersebut amat langka, maka penanganan mengenai perkembangan dan problem overweight di negara-negara berkembang menjadi terhambat, hal ini mungkin disebabkan karena letak geografi dan distribusi tingkat sosial masyarakat. Selain itu, Obesitas akan menimbulkan konsekuensi kesehatan yang serius dan merupakan resiko mayor untuk mengalami penyakit penyakitkronikseperti penyakit kardiovaskular, diabetes, gangguan muskulo skeletal dan beberapa kanker (WHO, 2006).Dari perkiraan 210 juta penduduk Indonesia tahun 2020, jumlah penduduk yang overweight diperkirakan mencapai 76.7 juta (17.5%) dan pasien obesitas berjumlah lebih dari 9.8 juta (4.7%). Berdasarkan data tersebut, dapat disimpulkan bahwa overweight dan obesitas di Indonesia telah menjadi masalah besar yang memerlukan penangan secara serius3. Pengukuran ObesitasPengukuran obesitas sentral dapat dilakukan dengan dua cara yaitu pertama dengan teknik pencitraan dan yang kedua menggunakan indeks antropometri. Pengukuran dengan menggunakan teknik pencitraan diantaranya adalah dengan computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), dan yang terakhir adalah ultrasound (US) (Sugondo, 2007). Di Indonesia pengukuran obesitas sentral dengan teknik pencitraan jarang digunakan karena terbentur dengan masalah biaya (Sugondo, 2007). Pengukuran obesitas sentral yang lainnya adalah dengan menggunakan indeks antropometri antara lain rasio lingkar pinggang dan panggul, lingkar pinggang, dan abdominal sagittal diameter(Wajchenberg, 2000).Rasio lingkar pinggang dan panggul (RLPP) adalah indeks antropometri yang dapat menggambarkan secara keseluruhan distribusi jaringan lemak regional dan diukur dalam posisi berdiri. WHO menganjurkan agar Lingkaran perut sebaiknya diukur pada pertengahan antara batas bawah iga dan krista iliaka, dengan menggunakan pita horizontal pada saat akhir ekspirasi dengan kedua tungkai dilebarkan 20-30 cm. Subyek diminta untuk tidak menahan perutnya dan diukur memakai pita dengan tegangan pegas yang konstan. Seseorang dikatakan terkena obesitas sentral jika nilai RLPP > 0.90 untuk pria dan > 0.80 untuk wanita (Sugondo,2007).RLPP adalah indeks atropometri yang dapat digunakan untuk menginvestigasi hubungan antara distribusi jaringan lemak regional dengan profil-profil metabolik seperti profil lipid, kadar glukosa darah ataupun tekanan darah. Penilaian RLPP cukup penting karena untuk mengetahui risiko menderita penyakit jantung . Seseorang dengan RLPP > 0.80 pada wanita dan > 0.90 pada pria mempunyai risiko menderita penyakit jantung lebih besar daripada seseorang yang nilai RLPP di bawah ambang batas(Wajchenberg, 2000)..4. Indeks Massa Tubuh (IMT)IMT merupakan indikator yang paling sering digunakan dan praktis untuk mengukur tingkat populasi berat badan lebih dan obes pada orang dewasa yang berusia 18 tahun ke atas (Sugondo,2007). IMT tidak diterapkan pada anak-anak yang dalam masa pertumbuhan,wanita hamil, orang yang sangat berotot, contohnya atlet. Disamping itu pula IMT tidak dapat diterapkan dalam keadaan khusus (penyakit) lainnya seperti edema, asites dan hepatomegali (Supariasa, 2001).Untuk memantau status gizi orang dewasa, telah dikembangkan grafik IMT orang dewasa ( umur diatas 18 tahun ) dengan menggunakan indeks berat badan menurut tinggi badan. IMT diperoleh dari perbandingan antara berat badan dan tinggi badan atau dirumuskan (Sugondo,2007):

Berat Badan ( kg ) Tinggi Badan kuadrat ( m2 )Tabel 1. Kategori IMT menurut IndonesiaKategoriIMT

Kurus

Kekurangan berat badan tingkat berat18.5-25.0

GemukKelebihan berat badan tingkat ringan>25.0-27.0

Kelebihan berat badan tingkat berat>27.0

Sumber : (Supariasa, 2001)WHO telah mendefenisikan sejumlah klasifikasi/kategori IMT yang dapat mencerminkan risiko penyakit tertentu.

Tabel 2. Klasifikasi IMT Menurut WHO KategoriIMTRisiko Penyakit

Kurus (underweight) < 18,5Rendah

Berat badan normal 18,5 24,9Rata rata

Berat badan berlebih (overweight) 25 29,9Meningkat

Obesitas kelas 1 30 34,9Sedang

Obesitas kelas 2 35 39,9Berbahaya

Obesitas kelas 3 (obesitas morbid) 40,0Sangat berbahaya

5. Faktor Penyebab ObesitasPada obesitas, seseorang mengkonsumsi kalori lebih dari yang dapat dibakar secara normal, dalam arti kata mereka makan banyak namun tidak diseimbangkan dengan aktivitas atau olahraga. Namun ada faktor lain yang juga menjadi predisposisi seseorang menjadi obesitas.Faktor-faktor tersebut diantaranya (Anonim, 2009; Guyton, and Hall, 2008; Fukuda et al, 2001)a. GenetikParental fatness merupakan faktor genetik yang berperanan besar. Bila kedua orang tua obesitas, 80% anaknya menjadi obesitas; bila salah satu orang tua obesitas, kejadian obesitas menjadi 40% dan bila kedua orang tua tidak obesitas, prevalensi menjadi 14%. Hipotesis Barker menyatakan bahwa perubahan lingkungan nutrisi intrauterin menyebabkan gangguan perkembangan organ-organ tubuh terutama kerentanan terhadap pemrograman janin yang dikemudian hari bersama-sama dengan pengaruh diet dan stress lingkungan merupakan predisposisi timbulnya berbagai penyakit dikemudian hari.Mekanisme kerentanan genetik terhadap obesitas melalui efek pada resting metabolic rate, thermogenesis non exercise, kecepatan oksidasi lipid dan kontrol nafsu makan yang jelek (kapolmen,2000).b. Kerusakan pada salah satu bagian otakSistem pengontrol yang mengatur perilaku makan terletak pada suatu bagian otak yang disebut Hipotalamus sebuah kumpulan inti sel dalam otak yang langsung berhubungan dengan bagian-bagian lain dari otak dan kelenjar dibawah otak. Hipotalamus mengandung lebih banyak pembuluh darah dari daerah lain pada otak, sehingga lebihmudah dipengaruhi oleh unsur kimiawi dari darah. Dua bagian hipotalamus yang mempengaruhi penyerapan makan yaitu hipotalamus lateral (HL) yang menggerakan nafsu makan (awal atau pusat makan); hipotalamus ventromedial (HVM) yang bertugas merintangi nafsu makan (pemberhentian atau pusatkenyang). Dari hasil penelitian didapatkan bahwa bila HL rusak/hancur maka individu menolak untuk makan atau minum, dan akan mati kecuali bila dipaksa diberi makan dan minum (diberi infus). Sedangkan bila kerusakan terjadi pada bagian HVM maka seseorang akan menjadi rakus dan kegemukan. c. Lingkungan1) Aktifitas fisik.Aktifitas fisik merupakan komponen utama dari energy expenditure, yaitu sekitar 20-50% dari total energy expenditure. Penelitian di negara maju mendapatkan hubungan antara aktifitas fisik yang rendah dengan kejadian obesitas. Individu dengan aktivitas fisik yang rendah mempunyai risiko peningkatan berat badan sebesar 5 kg (Newham, 2006). Penelitian di Jepang menunjukkan risiko obesitas yang rendah (OR:0,48) pada kelompok yang mempunyai kebiasaan olah raga, sedang penelitian di Amerika menunjukkan penurunan berat badan dengan jogging (OR: 0,57), aerobik (OR: 0,59), tetapi untuk olah raga tim dan tenis tidak menunjukkan penurunan berat badan yang signifikan (Fukuda, 2001).Tingkat pengeluaran energi tubuh sangat peka terhadap pengendalian berat tubuh.Pengeluaran energi tergantung dari dua faktor : 1) tingkat aktivitas dan olah raga secara umum; 2) angka metabolisme basal atau tingkat energi yang dibutuhkan untukmempertahankan fungsi minimal tubuh. Dari kedua faktor tersebut metabolisme basal memiliki tanggung jawab dua pertiga dari pengeluaran energi orang normal. Meski aktivitas fisik hanya mempengaruhi satu pertiga pengeluaran energi seseorang dengan berat normal, tapi bagi orang yang memiliki kelebihan berat badan aktivitas fisikmemiliki peran yang sangat penting. Pada saat berolahraga kalori terbakar, makin banyakberolahraga maka semakin banyak kalori yang hilang. Kalori secara tidak langsungmempengaruhi sistem metabolisme basal. Orang yang duduk bekerja seharian akanmengalami penurunan metabolisme basal tubuhnya. Kekurangan aktifitas gerak akan menyebabkan suatu siklus yang hebat, obesitas membuat kegiatan olah raga menjadisangat sulit dan kurang dapat dinikmati dan kurangnya olah raga secara tidak langsungakan mempengaruhi turunnya metabolisme basal tubuh orang tersebut. Jadi olah raga sangat penting dalam penurunan berat badan tidak saja karena dapat membakar kalori,melainkan juga karena dapat membantu mengatur berfungsinya metabolis normal.

2) Faktor nutrisional.Peranan faktor nutrisi dimulai sejak dalam kandungan dimana jumlah lemak tubuh dan pertumbuhan bayi dipengaruhi berat badan ibu. Kenaikan berat badan dan lemak anak dipengaruhi oleh : waktu pertama kali mendapat makanan padat, asupan tinggi kalori dari karbohidrat dan lemak serta kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung energi tinggi.Penelitian yang dilakukan di Amerika menunjukkan peningkatan konsumsi daging akan meningkatkan risiko obesitas sebesar 1,46 kali. Keadaan ini disebabkan karena makanan berlemak mempunyai energy density lebih besar dan lebih tidak mengenyangkan serta mempunyai efek termogenesis yang lebih kecil dibandingkan makanan yang banyak mengandung protein dan karbohidrat. 3) Pengaruh EmosionalSebuah pandangan populer adalah bahwa obesitas bermula dari masalah emosional yang tidak teratasi. Orang-orang gemuk haus akan cinta kasih, seperti anak-anak makanan dianggap sebagai simbol kasih sayang ibu, atau kelebihan makan adalah sebagai subtitusiuntuk pengganti kepuasan lain yang tidak tercapai dalam kehidupannya. Walaupunpenjelasan demikian cocok pada beberapa kasus, namun sebagian orang yang kelebihanberat badan tidaklah lebih terganggu secara psikologis dibandingkan dengan orang yangmemiliki berat badan normal. Meski banyak pendapat yang mengatakan bahwa oranggemuk biasanya tidak bahagia, namun sebenarnya ketidakbahagiaan /tekanan batinnya lebih diakibatkan sebagai hasil dari kegemukannya. Hal tersebut karena dalam suatu masyarakat seringkali tubuh kurus disamakan dengan kecantikan, sehingga orang gemukcenderung malu dengan penampilannya dan kesulitannya mengendalikan diri terutamadalam hal yang berhubungan dengan perilaku makan.Orang gemuk seringkali mengatakan bahwa mereka cenderung makan lebih banyak apabila mereka tegang atau cemas, dan eksperimen membuktikan kebenarannya. Oranggemuk makan lebih banyak dalam suatu situasi yang sangat mencekam; orang denganberat badan yang normal makan dalam situasi yang kurang mencekam (McKenna,1999). 4) Faktor sosial ekonomi.Perubahan pengetahuan, sikap, perilaku dan gaya hidup, pola makan, serta peningkatan pendapatan mempengaruhi pemilihan jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi.Suatu data menunjukkan bahwa beberapa tahun terakhir terlihat adanya perubahan gaya hidup yang menjurus pada penurunan aktifitas fisik, seperti: ke sekolah dengan naik kendaraan dan kurangnya aktifitas bermain dengan teman serta lingkungan rumah yang tidak memungkinkan anak-anak bermain diluar rumah, sehingga anak lebih senang bermain komputer / games, nonton TV atau video dibanding melakukan aktifitas fisik. Selain itu juga ketersediaan dan harga dari junk food yang mudah terjangkau akan berisiko menimbulkan obesitas.d. Faktor kesehatan 1) KehamilanSelama kehamilan, berat badan wanita meningkat. Berat badan yang meningkat ini sulit diturunkan setelah bayi lahir sehingga dapat menyebabkan obesitas.

2) Mengonsumsi obat-obatan tertentuBeberapa obat menyababkan kenaikan berat badan apabila tidak diimbangi oleh diat dan aktifitas fisik. Contohnya adalah obat depresan, obat anti kejang,obat diabetes, dll.3) Masalah medisObesitas dapat disebabkan oleh suatu kelainan seperti hipertiroidesme, kelainan hipotalamus, sindrom Chusing.

6. Patofisiologi Secara umum obesitas dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan kalori, yang diakibatkan asupan energi yang jauh melebihi kebutuhan tubuh. Obesitas terjadi karena adanya kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Gangguan keseimbangan energi ini dapat disebabkan oleh faktor eksogen (obesitas primer) sebagai akibat nutrisional (90%) dan faktor endogen (obesitas sekunder) akibat adanya kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik (meliputi 10%) (Anonim, 2009).Pengaturan keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus melalui 3 proses fisiologis, yaitu: pengendalian rasa lapar dan kenyang, mempengaruhi laju pengeluaran energi, dan regulasi sekresi hormon. Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi melalui sinyal-sinyal eferen (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan sinyal aferen dari perifer (jaringan adipose, usus dan jaringan otot). Sinyal-sinyal tersebut bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta menurunkan pengeluaran energi) dan dapat pula bersifat katabolik (anoreksia, meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal pendek dan sinyal panjang. Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu makan, serta berhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal, yang diperankan oleh kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator dalam peningkatan rasa lapar. Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived hormon leptin dan insulin yang mengatur penyimpanan dan keseimbangan energi (Guyton, and Hall, 2008).Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan, maka jaringan adiposa meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin dalam peredaran darah. Leptin kemudian merangsang anorexigenic center di hipotalamus agar menurunkan produksi Neuro Peptide Y (NPY), sehingga terjadi penurunan nafsu makan. Demikian pula sebaliknya bila kebutuhan energi lebih besar dari asupan energi, maka jaringan adiposa berkurang dan terjadi rangsangan pada orexigenic center di hipotalamus yang menyebabkan peningkatan nafsu makan. Pada sebagian besar penderita obesitas terjadi resistensi leptin, sehingga tingginya kadar leptin tidak menyebabkan penurunan nafsu makan (Guyton, and Hall, 2008).

B. Obesitas Maternal1. DefinisiObesitas maternal didefinisikan sebagai BMI 30 kg/m2 yang didapat dari pengukuran berat dan tinggi badan pada saat kunjungan antenatal pertama kali. Pengukuran BMI pada ibu hamil untk mendeteksi obesitas maternal harus dilakukan pada awal kehamilan (kurang dari minggu ke-12) (Rothman, 2008).

2. EpidemiologiSebanyak 50% wanita hamil mengalami overweight atau obesitas. Beberapa dari mereka mengalami kenaikan berat badan melebihi dari yang direkomendasikan dan tidak mengalami penurunan kembali setelah melahirkan. Hal ini dapat meningkatkan risiko di kehamilan selanjutnya. Sebuah penelitian di Indonesia mengenai obesitas pada kehamilan dilakukan di RS Kariadi Semarang tahun 2011. Peneliti mendapati bahwa dari 384 sampel ibu hamil, 31,8% termasuk obesitas, 19,3% termasuk overweight, 46,6% termasuk normal dan 2,3% tergolong underweight (Callaway et al, 2006).3. Penambahan Berat Badan Pada Ibu HamilPeningkatan berat badan di trimester pertama relatif sedikit, tidak naik atau bahkan berkurang karena muntah-muntah. Peningkatan berat badan yang cukup pesat terjadi di trimester 2 dan 3. Pada periode inilah perlu dilakukan pemantauan ekstra terhadap berat badan.Kenaikan berat badan yang seharusnya selama kehamilan bervariasi untuk setiap wanita hamil dan tergantung beberapa faktor. Kenaikan berat badan tergantung dari tinggi badan dan berat badannya sebelum kehamilan, ukuran bayi dan plasenta serta kualitas diet sebelum dan selama kehamilan. Selama kehamilan, ibu perlu penambahan berat badan karena membawa janin yang membutuhkan media tumbuh kembang optimal dan untuk persiapan menyusui.Tabel 3 . Sumber kenaikan BB pada ibu hamil.

Pola pertambahan berat badan bersifat sangat individual. Pertambahan berat badan dapat dimulai sejak minggu ke-12, sedangkan peninggian tercepat terjadi antara minggu ke-20 dan 30. Setelah minggu ke-36, berat badan diakhir kehamilan dapat bertambah bila memiliki kecendrungan meretensi cairan. Peningkatan berat yang mencolok kemungkinan disebabkan oleh retensi cairan yang berlebihan. Peningkatan lebih dari 3 kg per bulan, khususnya setelah minggu ke-20 gestasi, dapat mengindikasikan masalah yang serius, seperti hipertensi akibat kehamilan.Kecepatan pertambahan berat badan yang direkomendasikan mencapai 1 sampai 2 kg selama trimester pertama dan kemudian 0,4 kg perminggu untuk wanita yang memiliki berat standar terhadap tinggi badan (BMI 19,8 sampai 26). Peningkatan berat progresif secara bertahap pada dua trimester terakhir umumnya merupakan peningkatan jariangan lemak dan jaringan tidak lemak. Selama trimester kedua, peningkatan terutama terjadi pada ibu, sedangkan pada trimester ketiga, kebanyakan pertumbuhan janin. Berat badan harus dikaji pada setiap kunjungan prenatal dan ditulis digrafik peningkatan berat untuk memantau kemajuan sehingga sasaran yang ditetapkan dapat dicapai. Variasi laju ini (misalnya, kurang dari 0,5 kg per bulan pada wanita yang gemuk atau kurang dari 1 kg per bulan dalam dua semester terakhir pada wanita dengan berat normal) dapat mengindikasikan diperlukan intervensi.Jika ibu hamil yang memiliki berat badan berlebihan sebelum kehamilan, maka pertambahan yang dianjurkan harus lebih kecil daripada ibu dengan berat badan ideal. Hal ini dikarenakan banyaknya komplikasi dari berat badan yang berlebihan. Sebaliknya, wanita yang berat badannya kurang sebelum hamil perlu menambah berat badan lebih banyak karena asupan gizi yang berkurang akan menghambat pertumbuhan janin dalam kandungan seperti BBLR dan gangguan kehamilan lainnya.

Tabel 4 . Kenaikan Berat Badan (BB) maksimal berdasarkan BMI (Rekomendasi Institute of Medicine, 2009).BMI (kg/m2)Kenaikan BB maksimal pada janin tunggal (kg)Kenaikan BB maksimal pada janin dua (kg)

18.512,5 1817-25

18.5- 24.911,5 1616-24

25-29.97 11,514-22

305 911-19

4. EtiologiSelain disebabkan oleh berbagai hal yang dapat menyebabkan obesitas seperti yang dijelaskan pada bab sebelumnya, obesitas maternal juga disebabkan oleh peningkatan berat badan selama kehamilan, resistensi insulin dan diet berlebih. Pada masa-masa akhir kehamilan normal terjadi pembatasan utilisasi glukosa oleh ibu untuk meningkatkan difusi melewati plasenta menuju fetus, sehingga menyebabkan sensitifitas insulin menurun 50-60%. Kebutuhan makan ibu hamil naik antara 10-15% pun turut menyebabkan terjadinya obesitas pada ibu hamil

Tabel 5 . Outcome akibat obesitas maternalRisks of and problems associated with obesity in pregnancy (Reviewed in Gunatilake & Perlow 2011)

MaternalCaesarean sectionChest, genital tract, and urinary infectionsCholecystitisDepressionDiabetes (Gestational and Type 2)Difficult surgical accessFailed attempts at vaginal birth after caesarean sectionFailed induction of labourGestational hypertensionHaemorrhageMaternal mortalityObstructed labourObstructive sleep apnoeaOperative and complicated vaginal birthPreeclampsiaPreterm birthReduced breastfeedingSurgical site infectionsThromboembolic disease

Fetal / NeonatalAdmission to neonatal intensive care unitsCongenital malformations including neural tube defects, congenital heart disease,omphalocele, cleft lip and palateMacrosomiaShoulder dystociaStillbirthSuboptimal electronic fetal monitoringSuboptimal ultrasonography

AnaestheticDifficult intubationsDifficult intravenous accessIncreased failure of epidural analgesia during labourIncreased risk of regurgitation and aspiration of stomach contents

C. Intrauterine Growth Retardation (IUGR)1. DefinisiIntrauterine Growth Retardation (IUGR) memiliki beberapa definisi dari beberapa literatur, seperti, IUGR adalah taksiran berat janin < 2 standar deviasi di bawah nilai rerata dari usia kehamilan (Suhag dan Vincenzo, 2013). Ada juga definisi yang menyebutkan bahwa IUGR adalah bayi lahir dengan berat yang kurang sesuai dengan usia kehamilan dan termasuk rendah (Stanhope, 2012). Definisi yang saat ini digunakan untuk IUGR adalah taksiran berat janin < 10 persentil dari usia kehamilan (dalam minggu) dengan janin yang mengalami proses patologis sehingga tidak mencapai pertumbuhan biologis yang potensial (Lausman dan Kingdom, 2013)Istilah Intrauterine Growth Retardation (IUGR) sering disalah-artikan dengan Small for Gestational-Age (SGAKecil Masa Kehamilan). Janin yang termasuk SGA adalah janin yang ketika dilahirkan terlihat kecil karena berat lahir yang < 10%, namun bayi ini termasuk sehat. Sementara IUGR adalah janin dengan taksiran berat janin < 10 persentil yang diukur saat masih di dalam kandungan melalui pemeriksaan ultrasonography (USG) (Suhag dan Vincenzo, 2013)

Gambar 1. Kurva Intrauterine Growth2. EpidemiologiJanin dengan intrauterine growth retardation (IUGR) harus dijadikan prioritas masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang. Diketahui sekitar 24% bayi baru lahir mengalami IUGR, yaitu sekitar 30 juta bayi baru lahir menderita IUGR tiap tahunnya. Konsentrasi terbesar IUGR berada di Asia, yaitu mencapai hampir 75% bayi baru lahir. Sementara benua Afrika dan Amerika Latin mencapai sekitar 20 % dan 5% kasus. Sebagai contoh di India, diketahui sebanyak 54% insidensi IUGR terjadi. Namun, nilai tersebut pun bisa jadi lebih rendah dari yang seharusnya, dikarenakan sekiranya sekitar 74% anak tidak ditimbang ketika lahir (Saleem, 2011). Terdapat perbedaan insidensi IUGR dan small gestasional age (SGAKecil Masa Kehamilan) antara negara maju dan negara berkembang. Negara maju seperti Amerika Serikat memiliki insidensi SGA sekitar 10%, dengan sepertiganya adalah janin IUGR. Sementara di negara berkembang, insidensi IUGR enam kali lipat lebih tinggi dibanding negara maju (Saleem, 2011). Tingkat kejadian IUGR yang tinggi seharusnya menjadi masalah utama di tiap negara, tidak hanya mengindikasikan adanya risiko malnutrisi dan morbiditas pada wanita hamil, tetapi juga menjadi tanda risiko tinggi terjadinya malnutrisi, morbiditas, dan mortalitas pada bayi yang akan dilahirkan. Prevalensi terjadinya IUGR mencapai angka 20%, menjadi rekomendasi cut off point untuk aksi kesehatan publik (Saleem, 2011).

3. Etiologi dan Faktor RisikoEtiologi dan faktor risiko intreuterine growth rretardation (IUGR) terbagi dalam tiga kategori: maternal, fetal, dan plasentaa. Faktor MaternalBeberapa faktor demografis maternal diketahui berhubungan dengan IUGR. Wanita dengan usia sangat muda saat hamil, ras, status sosioekonomi yang rendah, dan tinggal di negara berkembang menjadi faktor risiko terjadinya IUGR. Wanita yang tinggal di negara berkembang dan memiliki sosioekonomi yang rendah, umumnya berstatus gizi buruk dan kontrol selama kehamilannya jarang, sehingga terjadi anemia maternal yang mempengaruhi pertumbuhan janin (Suhag dan Vincenzo, 2013).Berat wanita selama kehamilan, berat sebelum hamil yang rendah, dan kenaikan berat badan selama kehamilan yang kurang juga meningkatkan terjadinya IUGR. Meskipun begitu, intake kalori selama kehamilan dibatasi menjadi 1500 kkal/hari. Faktor lingkungan dan behavioral diketahui juga meningkatkan risiko terjadinya IUGR. Wanita yang tinggal di daerah ketinggian sering terkena hipoksia kronik, hal ini diketahui berhubungan terhadap IUGR. Wanita merokok selama kehamilan meningkatkan risiko terjadinya IUGR. Wanita perokok berat sebelum kehamilan (> 15 batang/hari) dan selama kehamilan terutama trimester III, meningkatkan risiko terjadinya IUGR dan SGA. Wanita peminum alkohol pun berpengaruh terhadap pertumbuhan janin, terutama berdasarkan jumlah alkohol yang dikonsumsi dan usia kehamilan saat meminum alkohol. Tidak ada jumlah konsumsi aman alkohol selama kehamilan, karena berisiko terjadinya sindrom alkohol pada janin. Penggunaan obat-obat tertentu seperti warfarin, antikonvulsan, agen antineoplastik, dan asam folat antagonis juga meningkatkan risiko terjadinya IUGR. Jarak antarkehamilan yang terlalu dekat pun diketahui berhubungan terhadap terjadinya IUGR (Suhag dan Vincenzo, 2013).Faktor-faktor tersebut di atas umumnya berpengaruh terhadap penurunan aliran uteroplasenta, sehingga kapasitas pembawa-oksigen (carrying-oxygen capacities) dan aliran nutrisi ke janin pun berkurang. Penyakit-penyakit sistemik yang diderita wanita saat hamil seperti hipertensi kronik, preeklamsia, diabetes gestasional, gagal ginjal kronik, sistemik lupus eritematosa (SLE), dan sindrom antifosfolipid (APS), juga berpengaruh terhadap mikrosirkulasi fetal yang nantinya akan menurunkan perfusi janin sehingga janin menjadi hipoksia dan IUGR (Hendrix dan Berghella, 2008). Selain itu, faktor uterus juga mempengaruhi terjadinya IUGR, seperti fibroid dan anomali Mllerian (Suhag dan Vincenzo, 2013).b. Faktor FetalFaktor fetal bervariasi antara lain genetik, malformasi kongenital, infeksi fetal, dan penyebab lain seperti kehamilan ganda. Faktor genetik berkontribusi terhadap terjadinya IUGR sekitar 5 20%, terutama pada onset dini terjadinya hambatan pertumbuhan janin. Faktor genetik ini berupa kelainan kromosom (misal trisomi 21, 18, 13, 16), kelainan genetik autosomal (misal sindrom Wolf-Hirschorn, sindrom Cri du chat), dan kelainan genetik kromosom seksual (misal sindrom Turner) (Hendrix dan Berghella, 2008). Malformasi kongenital yang dapat berpengaruh terhadap terjadinya IUGR antara lain penyakit jantung bawaan, hernia diafragmatika, defek dinding abdomen (omfalokel, gastroschisis), renal agenesis atau displasia, anensefali, dan arteri umbilikalis singular. Infeksi pada janin umumnya berpengaruh sekitar 5%. Umumnya, infeksi tersebut antara lain infeksi viral (rubella, CMV, herpes, varicella, HIV), infeksi parasit (toksoplasmosis, sifilis, malaria), dan infeksi bakteri meskipun lebih jarang terjadi (chlamydia, mycoplasma, listeria, tuberculosis) (Hendrix dan Berghella, 2008). Infeksi-infeksi ini akan berakibat kerusakan pada sel, baik sel darah merah maupun kerusakan langsung sel tubuh, atau pada jalur transplasental. Hal tersebut menyebabkan infeksi langsung pada janin atau insufisiensi vascular uteroplasenta (Suhag dan Vincenzo, 2013).Kehamilan ganda diketahui berpengaruh terhadap terjadinya IUGR mencapai sekitar 3% kasus. Kehamilan ganda meningkatkan risiko terjadinya IUGR hingga 5 10 kali lipat dibandingkan kehamilan tunggal. Kehamilan ganda memiliki tingkat pertumbuhan janin serupa pada kehamilan tunggal di usia kehamilan 30 32 minggu, setelah itu terjadi penurunan percepatan pertumbuhan terhadap lingkar perut, panjang femur, dan diameter biparietal. Penurunan ini terjadi sekitar 15 20% sehingga meningkatkan risiko terjadinya morbiditas dan mortalitas neonatal (Miller, 2012).c. Faktor PlasentaInsufisiensi plasenta berpengaruh terhadap kejadian IUGR pada banyak kasus dan mempengaruhi kehamilan sekitar 3%. Penurunan relatif dari massa dan fungsi plasenta bisa menghasilkan terjadinya IUGR. Selain itu implantasi abnormal dari plasenta bisa mengganggu aliran uteroplasenta. Implantasi abnormal seperti plasenta previa, plasenta abrupsi, plasenta akreta, dan gangguan plasenta seperti infark plasenta, obliterasi vili-vili fetalis, plasenta sirkumvallata, dan hemangioma plasenta, dapat menyebabkan terjadinya IUGR. Neoplasma pada plasenta seperti chorioangioma juga dapat menurunkan aliran uteroplasenta (Hendrix dan Berghella, 2008). Implantasi plasenta abnormal, gangguan plasenta, serta neoplasma pada plasenta dapat menjadi defek pada aliran uteroplasenta sehingga terjadi penurunan relatif massa dan fungsi plasenta menyebabkan terjadinya IUGR (Suhag dan Vincenzo, 2013).

Tabel 6. Etiologi dan Faktor Risiko IUGRFaktor MaternalFaktor FetalFaktor Plasenta

a. Demografis Usia ibu (usia terlalu muda hamil pertama) Letak geografis (negara berkembang, daerah tinggi) Ras Sosioekonomi (rendah) Gizi burukb. Perkembangan selama kehamilan Berat badan rendah sebelum hamil Kenaikan berat badan minimal selama hamil Intake kalori selama hamilc. Behavioral Perokok alkoholikd. Obat-obatan Warfarin Antikonvulsan Antineoplastik Antagonis asam folate. Penyakit sistemik Hipertensi kronik Diabetes gestasional Preeklamsia SLE APSa. Genetik Kelainan kromosom (trisomi) Kelainan genetik autosomal (sindrom cri du chat) Kelainan genetik seksual (sindrom Turner) Sosioekonomi (rendah)b. Malformasi kongenital Penyakit jantung bawaan Hernia diafragmatika Defek dinding abdomen (omfalokel, gastroschisis) Anensefali Agenesis renal / displasiac. Infeksi Infeksi viral (rubella, CMV, herpes, varicella, HIV) Infeksi parasit (toksoplasmosis, sifilis, malaria) Infeksi bakterid. Kehamilan gandaa. Implantasi abnormal Plasenta previa Plasenta akreta Plasenta abrupsib. Gangguan plasenta Infark plasenta Obliterasi vili-vili fetalis Plasenta sirkumvallata Hemangioma plasentac. Neoplasma plasenta (chorioangioma)

4. Mekanisme IUGRTelah disebutkan sebelumnya bahwa faktor maternal, fetal, dan plasenta menjadi faktor risiko, mempengaruhi aliran uteroplasenta, sehingga menyebabkan terjadinya IUGR. Pada dasarnya, mekanisme terjadinya IUGR berawal dari plasenta. Faktor maternal dan fetal akan mempengaruhi aliran uteroplasenta dan kondisi plasenta itu sendiri, sehingga IUGR pun terjadi.Plasenta yang terganggu akan mengalami sindrom regresi korion sehingga terjadi pembentukan membran (chorion laeve) berlebih terhadap plasenta yang sesungguhnya (chorion fondosum). Regresi korion berlebih ini dapat dideteksi melalui ultrasonografi transvaginal pada trimester pertama, dan bisa menimbulkan gejala perdarahan trimester pertama berulang. Plasenta yang terus berkembang secara normal akan mensekresi protein A-pregnancy-associated placental (PAPP-A) ke sirkulasi maternal dan dapat dideteksi pada minggu 11 13. Bila PAPP-A ini rendah dalam sirkulasi, berarti IUGR terjadi, terutama bila disertai peningkatan -fetoprotein (AFP) pada minggu 16. Regresi korion berlebih akan sejalan dengan rendahnya PAPP-A dalam sirkulasi maternal, sehingga menyebabkan panjang plasenta berkurang (30 kg/m2 atau mencapai kategori Obesitas (Leddy MA, et al., 2008).Obesitas pada kehamilan meningkatkan resiko dari komplikasi yang dapat terjadi baik pada ibu dan anak. Obesitas pada kehamilan berhubungan dengan meningkatnya resiko mortalitas perinatal dan kejadian dari kelainan genetik. Komplikasi yang paling umum terjadi ialah kematian janin dalam kandungan, kelainan genetik, makrosomia, dan intrauterine growth restriction (Radulescu L, et al., 2013).Kematian janin merupakan hasil yang menyedihkan bagi sebuah kehamilan, terutama saat terjadi pada masa tua kehamilan. Peningkatan sampai lima kali lebih besar untuk terjadinya resiko kematian intrauterine dan peningkatan angka mortalitas bayi pada ibu yang mengalami obesitas telah dipelajari dalam beberapa penelitian. Ditemukan bahwa Body Mass Index Maternal berhubungan dengan mortalitas bayi (Radulescu L, et al., 2013).Janin dengan ibu obesitas juga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya defek perkembangan neural tube seperti spina bifida, kelainan jantung, dan fdefek dinding abdomen seperti omphalocele.. kelainan ini banyak ditemukan pada ibu yang menderita diabetes melitus tipe 2 dan defisiensi asam folat, dan kelainan itu cenderung terjadi bersamaan dengan obesitas (Radulescu L, et al., 2013).Sedangkan penyebab utama dari IUGR ialah kelainan placenta termasuk insufisiensi placenta, kelainan anatomi seperti korionamnionitis, hemangioma, tumor plasenta, arteri umbilikal tunggal, abrupsi plasenta dan plasenta previa (Radulescu L, et al., 2013).Nutrisi maternal memainkan peran penting pada pertumbuhan fetus dan perkembanganya. Kurang lebih 5% dari bayi yang lahir di US menderita IUGR walaupun sudah dilakukan perawatan antenatal. Banyak faktor yang berpengaruh pada IUGR salah satunya faktor genetik dan lingkungan. Walau genome fetus memainkan peran yang penting pada potensial perkembangan didalam uterus, penelitian lain juga menemukan bahwa lingkungan intrauterine juga merupakan faktor yang mempengaruhi pertumbuhan janin. Dan dari banyaknya fakor lingkungan yang mempengaruhi, nutrisi memiliki peran penting dalam mempengaruhi perkembangan plasenta dan fetus (Wu G, et al., 2004).Masalah kesehatan yang signifikan pada wanita pada usia reproduktif dapat berasal dari keadaan berat badan berlebih (overweight) atau obesitas oleh karena kebiasaan makan berlebih. Nutrisi Berlebih (overnutrition) dapat dihasilkan dari tingginya intake protein dan energi. Penelitian lebih lanjut telah menunjukan nutrisi berlebih pada masa kehamilan memundurkan perkembangan fetus dan placenta, dan meningkatkan mortalitas fetus pada tikus, babi, dan domba. Hasil penelitian epidemiologi menunjukan bahwa hampir 65% orang dewasa di US mengalami overweight sedangkan 31% mengalami Obesitas. Banyak wanita dengan kelebihan berat badan dan obesitas tidak tahu telah memasuki masa kehamilan dan masih tetap meneruskan kebiasaan makan berlebih selama masa kehamilan. Wanita ini cenderung mengalami kenaikan berat badan lebih banyak pada kehamilan pertama dan memiliki lemak yang menumpuk dikehamilan berikutnya. Obesitas maternal atau nutrisi berlebih sesudah dan sebelum masa kehamilan dapat menyebabkan retriksi perkembangan janin dan meningkatkan resiko mortalitas neonatus dan morbiditas pada manusia (Wu G, et al., 2004).Agrinine ialah subtrat umum untuk Nitrat Oksida (NO) dan sintesis polyamine melalui NO Synthase (NOS) dan Ornithine dekarboksylase (ODC). NO merupakan faktor relaksaki yang diturunkan dari endothelium, dan memiliki peran yang penting dalam meregulasi aliran darah placenta-janin, dan mentrasfer nutrisi serta O2 dari ibu ke janin. Begitu juga Polyamines yang meregulasi sintesis DNA dan Protein, termasuk juja proliferasi dan deferesisasi sel. NO dan Polyamines merupakan kunci dari regulasi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru dari pembuluh darah yang sudah ada) serta embriogenesis, termasuk juga perkembangan plasenta dan janin (Wu G, et al., 2004).Peran penting dari NO dan Polyamine ini dilustrasikan oleh temuan berikut. Pertama, inhibisi dari sintesis NO oleh NOS pada tikus atau tidak adanya sintesis NO pada tikus menghasilkan tikus dengan IUGR. Kedua, ihibisi dari sintesis Polyamine pencegah embriogenesis tikus dan inhibis dari sintesis polyamine plasenta menurunkan ukuran plasenta dan menganggu pertumbuhan janin. Ketiga, IUGR pada manusia berhubungan dengan kerusakan sintesis NO pada seluruh tubuh dan dengan penurunan transport Agrinin, aktivitas NOS serta Sintesis NO pada sel endotelial di vena umbilikal. Akhirnya, defisiensi agrinine pada masa kehamilan dapat menyebabkan IUGR, meningkatkan resorpsi dan kematian janin, dan meningkatkan mortalitas perinatal pada tikus, dimana pemberian suplemen agrinine dapat mengembalikan penghambatan pertumbuhan pada tikus dengan IUGR yang di-induksi dengan hipoksia atau NOS Inhibitor (Wu G, et al., 2004).

Gambar 4. Mekanisme IUGR pada Maternal Undernutrition dan Overnutrition

BAB IVKESIMPULAN

1. Obesitas maternal didefinisikan sebagai BMI 30 kg/m2 yang didapat dari pengukuran berat dan tinggi badan pada saat kunjungan antenatal pertama kali. Pengukuran BMI pada ibu hamil untk mendeteksi obesitas maternal harus dilakukan pada awal kehamilan (kurang dari minggu ke-12)2. Definisi yang saat ini digunakan untuk IUGR adalah taksiran berat janin < 10 persentil dari usia kehamilan (dalam minggu) dengan janin yang mengalami proses patologis sehingga tidak mencapai pertumbuhan biologis yang potensial3. Masalah kesehatan yang signifikan pada wanita pada usia reproduktif dapat berasal dari keadaan berat badan berlebih (overweight) atau obesitas oleh karena kebiasaan makan berlebih. Nutrisi Berlebih (overnutrition) dapat dihasilkan dari tingginya intake protein dan energi.4. Wanita cenderung mengalami kenaikan berat badan lebih banyak pada kehamilan pertama dan memiliki lemak yang menumpuk dikehamilan berikutnya. Obesitas maternal atau nutrisi berlebih sesudah dan sebelum masa kehamilan dapat menyebabkan retriksi perkembangan janin dan meningkatkan resiko mortalitas neonatus dan morbiditas pada manusia

DAFTAR PUSTAKAAnonim, 2008. Body Mass Index. [cite 2013 August 3] Available from: www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/healthyweight/assesing/bmi/adult_BMI/about_adult_BMI.html. Anonim, 2009. Obesity and Anesthesia, Yes There is a Connection. [cite 2013 August 3] Available from : www.health.am/ab/more/obesity-and-anesthesia-yes-there-is-a-connection.Bilal N, Akbar N, Khan AB. Obesity is a gateway to complications. Ann Pak Inst Med Sci 2005;1:230- 33 Callaway LK, Prins JB, Chang AM, McIntyre HD. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population. Med J Australia 2006;184:56-9 Fukuda, S., Takeshita, T., Morimoto,K. 2001. Obesity and Lifestyle. Asian Med.J; 44: 97-102.Guyton AC, Hall JE. 2008. Buku ajar fisiologi kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC.Hendrix, N. dan Berghella V. Non-placental causes of intrauterine growth restriction. Dalam: Semin Perinatol. 2008; 32 (3): 161 165.Kingdom, John, Melissa Walker, Sascha Drewlo, Sarah Keating. Intrauterine growth restriction: placental basis and implications clinical practice. Dalam: Fetal Disease: Pathogenesis and Principles. 2012; 2 (18): 341 354. Diunduh dari: http://www.mountsinai.on.ca/care/placenta-clinic/images/book-chapter pada 19 Februari 2014Lausman, Andrea, dan John Kingdom. Intrauterine Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management. Dalam: J Obstet Gynaceol Can. 2013; 35 (8): 741 748. Diunduh dari: http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/08/gui295CPG1308E.pdf pada 12 Februari 2014Leddy MA, Power ML, Schulkin J. 2008. Impact of Maternal Obesity onMaternal and Fetal Health. Reviews in Obstetric & Gynecology. 1(4): 170-178Miller, J., Chauhan, S. P., Abuhamad A. Z. Discordant twins: diagnosis, evaluation, and management. Dalam: Am J Obstet Gynecol. 2012; 206 (1): 10 20.Radulescu L, Munteanu O, Popa F, Cristoiu M. 2013. The Implication and Consequence of Maternal Obesity on fetal Intrauterine Growth Tertriction. Journal of Medicine and Life. 6(3): pp292-298Rothman, K J, 2088. BMI-Related erors in the measurement of obesity. International Journal of obesity 32, S56-S59Saleem, Taimur, Nida Sajjad, Sanna Fatima, Nida Habib, Syed R. Ali, Maqbool Qadir. Intrauterine growth retardation small events, big consequences. Dalam: Italian Journal of Pediatrics. 2011; 37: 41. Diunduh dari: http://www.ijponline.net/content/pdf/1824-7288-37-41.pdf pada 19 Februari 2014.Stanhope, Richard, Vreli Fry, Janis Clayton, David Dunger. 2012. Intrauterine Growth Retardation (IUGR). Australia: Serono Laboratories & the Child Growth Foundation.Suhag, Anju, dan Vincenzo Berghella. Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis. Dalam: Curr Obstet Gynecol Rep. 2013; 2: 102 111. Diunduh dari: http://download.springer.com/static/pdf/350/art%253A10.1007%252Fs13669-013-0041-z.pdf?auth66=1392382903_291284fa8ce737f0b0b45dbd28ab3da1&ext=.pdf pada 12 Februari 2014.Wajchenberg, B. L. 2000. Subcutaneous and Visceral Adipose Tissue : Their Relation to the Metabolic Syndrome. Endocrine Reviews , 697-738.World Health Organization, 2013a. Obesity and Overweight. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity anHealth 2006. Obesity and overweight. Available at www.who.int/dietphysicalactivity/-publications/facts/- obesity/en Wu G, Bazer FW, Cudd TA, Melninger CJ, Spencer TE. 2004. Materna Nutrition and Fetal Development. The Journal Of Nutrition. 134:2169-2172

15