5/21/2018 BAB I

1/19

1

BAB I

PENDAHULUAN

Rekonstruksi cacat wajah merupakan sebuah usaha yang menantang.

Rekonstruksi yang sukses memerlukan pemahaman menyeluruh tentang anatomi dan

fisiologi kulit, analisis yang cermat dari cacat, pertimbangan mendalam dari beberapa

pilihan untuk jaringan donor, dan teknik penanganan jaringan lunak yang terampil dan

teliti.

Pilihan untuk rekonstruksi umumnya diklasifikasikan menggunakan "tanggarekonstruksi," melanjutkan dari yang kurang invasif ke paling invasif dalam hal

morbiditas. Pilihan lain untuk rekonstruksi wajah meliputi cangkok (graft), flap lokal,

dan transfer jaringan bebas. Ketika direncanakan dan dilaksanakan dengan baik, flap

kulit lokal memungkinkan untuk rekonstruksi yang cepat dengan pasokan darah yang

dapat diandalkan dan memadai dan dengan warna kulit / tekstur yang cocok.

Gambar 1.1. Subunit wajah

5/21/2018 BAB I

2/19

2

The Extended Lateral Forehead Flap

Prinsip Subunit juga diakui sebagai titik awal dalam analisis cacat wajah (lihat

gambar di atas). Dengan prinsip subunit, warna kulit, tekstur, dan ketebalan, serta

pertumbuhan rambut dan kontur sekitarnya di persimpangan subunit diketahui ; fitur

ini dapat memberikan kamuflase yang optimal untuk insisi dan transisi. Prinsip

subunit hanya merupakan langkah awal, namun itu merupakan dasar untuk

rekonstruksi defek wajah yang memadai.

Tidak ada satu pun flap yang optimal untuk setiap defek. Setiap defek harus

secara individual dianalisis untuk kedalamannya, distorsi subunit di sekitarnya, dan

jaringan normal yang tersedia untuk rekonstruksi. Berdasarkan analisis ini, flap yang

sesuai atau kombinasi flaps dapat dipilih. Ahli bedah plastik dan rekonstruktif harus

menyadari seluruh armamentarium flap lokal sehingga mereka dapat lebih mudah

memvisualisasikan berbagai kombinasi flaps dan memprediksi keberhasilan mereka.

Penguasaan penggunaan flaps lokal membutuhkan kemampuan untuk memprediksi

hasil jangka panjang dan mengantisipasi jaringan parut dan kontraktur yang takterelakkan.

5/21/2018 BAB I

3/19

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Sebuah skin flap terdiri dari jaringan kulit dan subkutan yang masih dapat

bertahan bergantung pada suplai darahnya sendiri. Skin flap diklasifikasikan

berdasarkan sumber dan pola suplai darah tersebut.1Yang paling mendasar pada skin

flap kulit yaitu berdasarkan pada suplai darah non-spesifik atau "acak" dari pleksus

subdermal.

Jadi, flap adalah suatu massa dari jaringan untuk pencangkokan, biasanya

termasuk kulit, hanya sebagian diambil dari salah satu bagian tubuh sehingga dapat

mempertahankan suplai darahnya sendiri selama pentransferan ke bagian tubuh yang

lain.2Sedangkan skin flap adalah massa yang tebal dan utuh atau flap jaringan yang

mengandung epidermis, dermis, dan jaringan subkutan.3

Tampaknya terdapat kebingungan antara istilah skin flap dan skin graft karenabanyak kalangan medis dan keperawatan menggunakan kata-kata skin graft dan skin

flap seolah-olah kata tersebut bermaksud sama. Dalam banyak hal, keduanya

berhubungan, namun, keduanya benar-benar berbeda dalam sifat intrinsik dan teknik

bedah mereka.

Sebuah graft atau flap dapat terdiri dari jenis jaringan yang sama yaitu, dapat

berupa kulit, lemak, tendon, tulang, saraf, dll. Perbedaan utamanya adalah bahwa flap

memiliki suplai darah sendiri, dan graft tidak, dan karena itu memerlukan landasan

vaskular yang baik untuk bertahan hidup. Kita sering mendengar tentang istilah

cangkok kulit (skin graft), atau cangkok tulang (bone graft). Jaringan-jaringan ini

diambil dari lokasi tertentu di tubuh yang mampu untuk memberikan sebagian dari

arsitektur mereka tanpa harus mengganggu fungsi dari bagian tubuh yang diambil

5/21/2018 BAB I

4/19

4

potongannya untuk cangkok tersebut. Area tempat diambilnya jaringan yang

didonorkan disebut situs donor. Setelah situs donor diambil, kulit atau tulang dapat

ditempatkan di daerah baru pada tubuh yang membutuhkan jaringan ini dan akhirnya

tumbuh ke dalamnya dengan pembuluh darah dan sel-sel di sekitarnya yang baru.

Inilah sebabnya mengapa landasan, area yang mendapat cangkok, sangat penting

untuk dipersiapkan dengan baik. Cangkok hanya hanya bisa bertahan dengan baik

ketika terpelihara dengan suplai darah yang baik.4

2.2.Sejarah flap

Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama

ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal tentang

sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci

agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 SM. Perkembangan flap sebagian

besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal dari keturunan

pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai

dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan arm-pedicled

technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian dikenal sebagai metode Italia.

Metode Hindu tersebut diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa

Inggris dengan sebutan B.L dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada

Gentlemans Magazine di London pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru

dan disinyalir sebagai kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John

Wood melaporkan pertama kali tindakangroinflap untuk menangani deformitas pada

tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade

kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali

memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae

yang telah dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa

flap kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang

hingga termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain5,6,7

5/21/2018 BAB I

5/19

5

Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka

menutup defek jaringan yang ada pada daerah resipien.

Flap kulit digunakan sebagai penutup luka saat kemampuan vaskuler dari

dasar luka dianggap tidak mencukupi kebutuhan yang diperlukan padaskin graft.4

2.3 Indikasi dilakukan flap kulit

Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan

rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,

pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant non-biologi yang terpapar

pada dunia luar. Flap juga diperlukan padapreasure soredimana terdapat tulang yang

terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak direkomendasikan

karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang yang dapat

menghambat penyembuhan luka.8

Skin flap digunakan untuk penutupan luka ketika vaskularisasi di landasan

dasar luka tidak memadai untuk dilakukan skin graft sehingga skin graft tidak

memungkinkan (karena jika dilakukan skin graft, tingkat survivalitasnya sangat

rendah akibat vaskularisasi yang buruk). Skin flap digunakan untuk kebutuhan

fungsional dan kosmetik untuk penutupan luka pada wajah, terutama di sekitar mata,

hidung, dan mulut. Skin flap diindikasikan ketika jaringan khusus diperlukan untuk

menutupi tendon yang bergeser, pada jaringan massal untuk mengisi kontur yang

cacat, dan untuk fungsi sensorik khusus.

2.4. Anatomi dan Fisiologi

Sistem mikrosirkulator kulit tersusun dari pleksus vaskular dalam (deep) di

persimpangan lemak subkutan dan dermis retikuler dan pleksus permukaan

(superfisial) dalam papila dermis superfisial pada dermis papiler. Pleksus superfisial

kapiler-kapiler memasok epidermis aktif yang lebih metabolis dengan cara difusi.

Sejajar dengan permukaan kulit, 2 pleksus dermal dan subdermal disuplai secara

5/21/2018 BAB I

6/19

6

bersamaan. Ini, pada gilirannya, dipasok oleh arteri septokutaneous dan

muskulokutaneus yang lebih dalam, yang tegak lurus terhadap permukaan kulit.

Jaringan kerja ini menyediakan sumber yang kaya suplai darah ke kulit.

Sistem saraf sensorik dan simpatik sama-sama mempersarafi kulit. Saraf-saraf

didistribusikan secara segmental. Saraf simpatik mengontrol sfingter pre-shunt arterial

dan dimediasi dengan pelepasan norepinefrin. Insisi di perbatasan flap mengganggu

pleksus-pleksus kutaneous permukaan dan dalam yang sejajar, tidak terelakkan lagi

mengakibatkan penurunan tekanan perfusi pada kulit. Saraf simpatis terputus, sebagai

akibatnya, norepinefrin dilepaskan dari terminal saraf dan reuptake katekolamin

menghilang. Simpatektomi bedah ini lebih lanjut akan mengurangi aliran darah ke

flap.

Banyak faktor fisiologis mempengaruhi ketahanan skin flap, namun semua

punya persamaan, yaitu melibatkan 2 faktor dasar: (1) suplai darah ke skin flap

melalui dasarnya dan (2) pembentukan saluran pembuluh darah baru antara flap dan

lapangan penerima. Lama bertahannya pada sebuah potongan acak dari skin flap

terutama bergantung pada tekanan perfusi dari pembuluh darah yang memasok. Di

masa lalu, skin flap acak dianggap memiliki rasio numerik pada panjang terhadap

lebar yang tegas : semakin luas dasarnya, semakin lama bertahan flapnya. Ternyata,

dengan dasar basis skin flap yang lebih luas, yang melibatkan pembuluh darah yang

lebih banyak dengan tekanan perfusi yang sama, ukuran skin flap yang masih bertahan

utuh tetap tidak berubah.

Neovaskularisasi flap biasanya berkembang 3-7 hari setelah tindakan.

Vaskularisasi ini terjadi melalui 2 proses, yaitu ingrowth langsung dan inoskulasi.

Dengan stimulus angiogenik, pembuluh-pembuluh di tepi flap menjadi melebar, dan

membran dasar menjadi sangat menipis. Sel endotel kemudian bermigrasi dari lumen

pembuluh darah yang berdekatan menuju stimulus vaskular. Di balik migrasi sel

endotel yang sedang melaju, replikasi sel endotel mengarah pada pembentukan tunas

kapiler, yang memanjang menuju sumber angiogenik. Tunas kapiler terdekat

membentuk anastomosis dengan satu sama lain, membentuk loop kapiler dan

5/21/2018 BAB I

7/19

7

kemudian pembuluh darah baru. Inoskulasi mengacu pada ingrowth langsung pada

kapiler-kapiler penerima di sekitarnya ke pembuluh-pembuluh yang sudah ada

sebelumnya di dalam flap.

Skenario klinis tertentu perlu diperhatikan untuk dilakukan rekonstruksi

dengan flap yang telah tertunda. Meskipun penjelasan rinci berada di luar lingkup

artikel ini, fenomena penundaan (delaying) mengubah vaskularisasi skin flap dan

mengakibatkan reorganisasi pembuluh-pembuluh sepanjang sumbu panjang flap.

Pembuluh-pembuluh Choke melebar, dan zona nekrosis bergeser ke arah ujung flap.

Faktor pertumbuhan endotel vaskular tampaknya memainkan peran dalam fenomena

ini.

Anatomi Aliran Darah Flap4

Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari vaskularisasi kulit

dan tipe dari aliran darah yang membedakan flap.

Gambar 2.1. Vaskularisasi The long course arteri es

1. Vaskularisasi langsung

a. The long course arteries (contohgroinflap)

Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contohgroinflap.

5/21/2018 BAB I

8/19

8

Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti jalannya di dalam

jaringan subkutis bagian dalam (gambar 2.1).

b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)

Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa khawatir

terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada ekstremitas bawah

(gambar 2.2).

Gambar 2.2. Vaskularisasi The neurocutaneus arteries

c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearmflap)

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut meso)

(gambar 2.3)

Gambar 2.3. Vaskularisasi The in terstitial arteries

2.Indirect vascularization

5/21/2018 BAB I

9/19

9

Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri

otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit (gambar

2.4).

Gambar 2.4. VaskularisasiIndirect vascularization

2.5. Klasifikasi Flap

Flaps dapat diklasifikasikan dengan menggunakan fitur yang berbeda, sebagai

berikut:

Pengaturan suplai darah (yaitu, acak versus aksial), konfigurasi (yaitu, bilobed, belah

ketupat, pinwheel), lokasi (yaitu, lokal, regional, jauh), metode transfer.

Ahli bedah harus familiar dengan pasokan vaskular pada flap lokal, baik

secara acak (dipasok oleh pleksus pembuluh darah dermal dan subdermal) atau aksial

(dipasok oleh arteri dan vena tertentu). Kebanyakan flap aksial memiliki beberapa

suplai darah acak pada ujung distalnya.

Upaya untuk menyederhanakan klasifikasi flap lokal berdasarkan pemindahan

jaringan dengan cara geser atau diangkat merupakan hal yang sangat bagus, namun,

untuk tujuan pengajaran, penulis memilih untuk mengklasifikasikan flap lokal

menurut cara transfer kulit klasik. Pada kenyataannya, banyak flap lokal sebenarnya

merupakan kombinasi dari klasifikasi-klasifikasi ini.

Skinflap dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1. Anatomi vaskularisasinya

5/21/2018 BAB I

10/19

10

2. Metoda penggunaannya

3. Komponen jaringannya

2.5.1.Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya

a.Axial pattern flap

b.Neurocutaneus flap

c.Musculocutaneus flap

2.5.2.Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya

a.Free flap

Ukurannya bervariasi

Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang

Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya

Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal

b.Peninsular flap

Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun distal

Digunakan sebagai rotasional flap

Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.

c.Island flap

Ditandai dengan adanya vaskular pedikel

Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh jaringan seluler

2.5.3.Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya

a. Fascialflap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis subkutaneus sebagai

pelindung jaringan suprafascial plexiform.

5/21/2018 BAB I

11/19

11

b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan suprafascial.

Merupakan vaskularisasi dengan pola axial.

c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau aponeurosis

muscular (contohgroinflap atauscapularflap).

d.Fasciocutaneusflap, di angkat secara en bloctermasuk di dalamnya kulit, jaringan

subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.

2.5.3.1.Klasifikasi fasciocutaneusflap (Cormack & Lamberty 1984)

Tipe A (gambar 1)

Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap

5/21/2018 BAB I

12/19

12

Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah

Flap dapat diangkat sebagaipeninsularflap atau islandflap

Tipe B (gambar 2)

Flap berdasarkan pada satufasciocutaneusperforator

Flap dapat di angkat sebagai islandflap ataupeninsularflap

Tipe C (gambar 3)

Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari sepanjang pedikel

kulit.

5/21/2018 BAB I

13/19

13

Tipe D (gambar 4)

Aliran darahfasciocutaneusperforator dari kulit dan otot serta tulang yang

berdekatan.

2.6. Prinsip Desain Flap

Titik donor adalah wilayah dari mana flap diangkat, dan titik penerima adalah

titik di mana flap disisipkan. Siapkan titik penerima dengan benar sebelum

mentransfer flap. Kemudian evaluasi kebutuhan titik penerima. Penuhi persyaratan

dari warna, tekstur, ketebalan, ukuran, dan setiap fungsi khusus yang diperlukan untuk

mencapai tujuan fungsional dan kosmetik. Dalam memilih titik donor yang tepat

untuk menutup defek, pertimbangkan morbiditas titik donor, kompleksitas pada saat

diseksi, dan daya tahan. Juga pertimbangkan faktor-faktor yang terkait dengan pasien

seperti operasi sebelumnya di daerah dari flap, trauma, radiasi, dan status kesehatan

pasien secara keseluruhan.

5/21/2018 BAB I

14/19

14

Vaskularisasi flap harus dipahami untuk desain dan diseksi yang tepat. Desain

flap untuk menghindari ketegangan pada pedikel, dengan memperhatikan secara

seksama garis tegangan kulit yang rileks, sifat elastis dari kulit, dan titik pivot flap

tersebut. Flap sering dirancang lebih panjang dan lebih lebar dari yang dibutuhkan.

Titik donor dapat ditutup terutama, dengan skin graft, atau dengan flap kulit lain.10

Flap bisa diubah-ubah dalam berbagai cara untuk memenuhi persyaratan

tertentu, termasuk sebagai berikut:

a. Prefabrikasi flap memungkinkan transfer flap komposit dengan memasukkantulang rawan atau lapisan epitel sebelum mentransfer.

11

b. Prinsip Derek adalah konsep yang berhubungan dengan prefabrikasi. Sebuahflap ditempatkan pada luka untuk waktu yang singkat dan kemudian

dikembalikan ke lokasinya semula, akhirnya meninggalkan sebuah lapisan

jaringan di lokasi penerima yang dapat digunakan untuk skin graft.12

c. Flap dapat diperluas dengan penempatan pelebar-pelebar jaringan di bawahflap untuk membuat titik donor yang lebih besar dan meningkatkan durasi

kelangsungan hidupnya.13

d. Delaying sebuah flap juga dapat meningkatkan panjang kulit yang dapatberhasil ditransfer. Dalam proses ini, ambil skin flap dalam 2 tahap bukannya

1, yang memungkinkan sekitar 7-14 hari di antara 2 prosedur. Diseksi atau

membagi flap secara sebagian, untuk menjaga sejumlah suplai darah tetap

utuh, dan meninggalkannya di sumber aslinya. Teori yang menjelaskan

fenomena keterlambatan termasuk vasodilatasi yang disebabkan oleh kondisi

simpatektomi dan hiperadrenergik bertahan 18-36 jam setelah flap diangkat.

Namun, pada periode vasokonstriksi ini tidak terjadi pada tahap kedua.

Delayingsebuah skin flap meningkatkan vaskularisasi dan prasyarat flap dari

kemungkinan iskemia.14

5/21/2018 BAB I

15/19

15

2.7. Pemantauan Skin Flap

Setelah desain dan pelaksanaan flap berhasil, pemantauan flap untuk

keberlangsungannya sebagai pengenalan dini terhadap iskemia penting dalam

mencegah nekrosis flap yang bisa saja terjadi, yang mana dapat menyebabkan

kegagalan skin flap. Pengamatan klinis adalah metode terbaik untuk menilai sebuah

skin flap. Flap yang sangat pucat dapat menandakan insufisiensi arteri, sementara flap

yang biru dapat saja merupakan akibat dari kegagalan aliran vena. Dua tes tambahan

sering digunakan untuk menilai viabilitas flap yaitu pengisian kapiler dan kehangatan.

Penilaian perdarahan dari flap setelah ditusuk dengan jarum kecil yang diyakini

sebagai salah satu metode yang paling dapat diandalkan dalam penilaian klinis.15

2.8.Komplikasi Skin Flap

Beberapa faktor yang berkontribusi dalam kegagalan skin flap.

Penyebab Preoperatif

Desain flap yang buruk adalah salah satu penyebab paling umum dari

kegagalan skin flap. Ukuran flap yang kurang memadai, gangguan suplai darah keflap, atau desain flap pada jaringan yang trauma dan yang teradiasi sering

menyebabkan masalah dini dalam prosedur bedah. Selain itu, faktor-faktor yang

terkait dengan pasien seperti merokok, hipertensi, dan kondisi kesehatan secara

keseluruhan yang buruk dapat berkontribusi pada komplikasi flap.10

Penyebab Intraoperatif

Kesalahan teknis seperti melukai pasokan darah selama pembedahan,

menumbulkan terlalu banyak ketegangan pada flap, atau memutar atau mengusutkan

flap pedikel dapat menyebabkan skin flap menjadi iskemia dan nekrosis.

5/21/2018 BAB I

16/19

16

Penyebab Pascaoperasi

Hematoma dapat menyebabkan tekanan pada skin flap dan menyebabkan

nekrosis. Infeksi juga dapat menyebabkan nekrosis pada sebagian atau seluruhnya

pada flap. Titik donor adalah sumber potensial komplikasi (misalnya, jaringan parut

yang signifikan, dehiscence luka, penerimaan graft yang buruk pada kulit jika luka

dicangkokkan/graft).

5/21/2018 BAB I

17/19

17

BAB III

KESIMPULAN

Sebuah skin flap terdiri dari jaringan kulit dan subkutan yang masih dapat

bertahan bergantung pada suplai darahnya sendiri. Skin flap diklasifikasikan

berdasarkan sumber dan pola suplai darah tersebut.1Yang paling mendasar pada skin

flap kulit yaitu berdasarkan pada suplai darah non-spesifik atau "acak" dari pleksus

subdermal.

Jadi, flap adalah suatu massa dari jaringan untuk pencangkokan, biasanya

termasuk kulit, hanya sebagian diambil dari salah satu bagian tubuh sehingga dapat

mempertahankan suplai darahnya sendiri selama pentransferan ke bagian tubuh yang

lain.2Sedangkan skin flap adalah massa yang tebal dan utuh atau flap jaringan yang

mengandung epidermis, dermis, dan jaringan subkutan.3

Tampaknya terdapat kebingungan antara istilah skin flap dan skin graft karena

banyak kalangan medis dan keperawatan saya menggunakan kata-kata skin graft dan

skin flap seolah-olah kata tersebut bermaksud sama. Dalam banyak hal, keduanya

berhubungan, namun, keduanya benar-benar berbeda dalam sifat intrinsik dan teknik

bedah mereka.

Setelah desain dan pelaksanaan flap berhasil, pemantauan flap untuk

keberlangsungannya sebagai pengenalan dini terhadap iskemia penting dalam

mencegah nekrosis flap yang bisa saja terjadi, yang mana dapat menyebabkan

kegagalan skin flap.

5/21/2018 BAB I

18/19

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Nakajima H, Fujino T, Adachi S. A new concept of vascular supply to the skinand classification of skin flaps according to their vascularization. Ann Plast

Surg. Jan 1986;16(1):1-19.

2. Miller,Keane. Flap. Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, andAllied Health, Seventh Edition. Saunders, 2003, an imprint of Elsevier, Inc.

All

3. Miller-Keane. Skin flap. Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing,and Allied Health, Seventh Edition. Saunders, 2003, an imprint of Elsevier,

Inc. All

4. Nucki N, Basic knowledge for flap surgery, Bagian orthopaedi & traumatologiRSHS Bandung. April 2009.

5. Robert W; Facial plastic, reconstructive & trauma surgery, Marcel Dekker.New York.

6. Townsend, Courtney M., Sabiston Textbook of Surgery: 16th edition,Saunders, 2001

7. Huang D, Wang Hai-wen; Reconstruction of soft tissue defect of the extremitywith the perforator flap from inguinal region. Chenese medical journal;

2009;122 (23); 2861-2864.

5/21/2018 BAB I

19/19

19

8. Moran, Steven L, Cooney, William P., Soft Tissue Surgery: Master Techniquein Orthopaedic Surgery, Lippincot William and Wilkins, 2008.

9. Gordon H, The groin flap: a new technique to repair traumatic tissue defects,CMA journal, March 19, 1977 Vol 166.

10.Lamberty BGH, Healy C. Flaps: Physiology, principles of design, and pitfalls.In: Cohen M, ed. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Vol 1.

Boston: Little, Brown and Co;1994:56 - 70.

11.Abbase EA, Shenaq SM, Spira M, el-Falaky MH. Prefabricated flaps:experimental and clinical review. Plast Reconstr Surg. Oct 1995;96(5):1218-

25.

12.Kayser MR. Surgical flaps. Dallas: Selected Readings in Plastic Surgery; Vol9, No 2:1999. Barton FE Jr, ed., Selected Readings in Plastic Surgery.

13.Bauer BS, Margulis A. The expanded transposition flap: shifting paradigmsbased on experience gained from two decades of pediatric tissue expansion.

Plast Reconstr Surg. Jul 2004;114(1):98-106.

14.Ghali S, Butler PE, Tepper OM, Gurtner GC. Vascular delay revisited. PlastReconstr Surg. May 2007;119(6):1735-44.

15.Fisher J, Gingrass MK. Basic principles of skin flaps. In: Georgaide GS,Riefkohl R, Levin LS, eds. Textbook of Plastic, Maxillofacial, and

Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:19-

28/Chapter 4.