BAB I

PENDAHULUANBarometer pelayanan kesehatan ibu di suatu negara dapat ditunjukkan dengan Angka kematian Ibu (AKI). Semakin rendah AKI berarti pelayanan kesehatan ibu semakin baik. Namun Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia merupakan yang tertinggi di bandingkan negara-negara ASEAN lainnya. Berbagai faktor yang terkait dengan risiko terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan dan cara pencegahannya telah diketahui, namun demikian jumlah kematian ibu dan bayi masih tetap tinggi. Menurut survey demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) angka kematian ibu (AKI) pada 2002 dan 2003 mencapai 307 per 100.000 kelahiran hidup, yang berarti pelayanan kesehatan ibu di Indonesia masih perlu peningkatan pelayanan, sudah barang tentu hal ini harus di benahi dengan berbagai pendekatan.1

Pada hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003 dilaporkan dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea lebih cenderung melaporkan komplikasi 59%, yang sebagian besar merupakan persalinan lama (42%). Untuk bayi yang meninggal dalam satu bulan setelah dilahirkan, 39% ibu melaporkan karena komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan berlebihan 12% dan infeksi (10%).2

Pada umumnya persalinan yang mengalami kesulitan untuk berjalan spontan normal seperti partus lama, distosia atau komplikasi lain disebabkan oleh banyak faktor yang kompleks, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, keterampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan pada dukun serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat.2Proses persalinan dipengaruhi oleh bekerjanya 3 faktor yang berperan yaitu kekuatan mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma dan ligamentum action, faktor lain adalah faktor janin (passanger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor provider maupun psikis. Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka proses persalinan akan berlangsung secara spontan/normal. Namun apabila salah satu dari faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan provider ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara normal.2

Kelambatan dari kemajuan persalinan ini dapat terjadi pada kala I ataupun kala II yang disebabkan oleh empat macam abnormalitas yang berbeda yang dapat ditemukan secara tunggal ataupun kombinasi yaitu abnormalitas pada tenaga ekspulsi, abnormalitas pada tulang panggul ibu, abnormalitas pada persentasi, posisi atau perkembangan janin, dan abnormalitas pada jaringan lunak saluran reproduksi yang membentuk halangan bagi turunnya janin.1Pemanjangan kala II dapat terjadi dalam bentuk protracted descent atau arrest of descent dan arrest of dilatation. Untuk arrest of descent ditandai dengan terhentinya penurunan bagian presentasi yang progresif lebih dari 1 jam setelah proses penurunan progresif tersebut dimulai melalui jalan lahir pada kala II. Frekuensi dari arrest of descent terjadi sekitar 5%-10% dari semua persalinan. Menurut Handa dan Laros pada tahun 1993, arrest of dilatation adalah bila dalam waktu 2 jam tidak terdapat kemajuan pada dilatasi servik. Menurut Friedman pada tahun 1978, angka kejadian arrest of dilatation sebesar 5% pada nulipara dengan kehamilan aterm dan angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950. 1,3Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia, karena seperti kita ketahui, bahwa 80% dari persalinan masih ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Karenanya kasus-kasus partus lama masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus kasep. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.4BAB II

ISI2.1. Definisi

Partus lama: adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi, dan lebih dari 18 jam pada multi. Sedangkan partus kasep adalah merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul komplikasi pada ibu dan atau janin, seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksia dan Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK). Harus pula kita bedakan dengan partus tak maju, yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putar paksi selama 2 jam terakhir. Persalinan pada primitua biasanya lebih lama.4,5Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari awal pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari fase laten (pada primipara 20 jam, multipara 14 jam) dan fase aktif (pada primipara 1,2 cm per jam dan 1,5 cm perjam pada multipara) atau kala pengeluaran (primipara 2 jam dan multipara 1 jam), maka kemungkinan dapat terjadi partus lama yang nantinya akan menjadi partus kasep.42.2. Etiologi

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu : 2,4,6,71. Tenaga atau Kekuatan (power) : his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis, ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan. His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his:

Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Selama ketubannya masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama. Keadaan ini dinamakan inersia Uteri Primer. Inersia Uteri Sekunder: kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.

His terlampau kuat. Sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat.

Incoordinate uterine contraction. Disini sifat his berubah, tonus otot uterus meningkat juga diluar his dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. His menjadi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. 2. Janin (passanger) : letak janin, posisi janin, presentasi janin dan bentuk janin.

Kelainan letak, posisi atau presentasi janin

a. Posisi Oksipitalis Posterior PersistenPrevalensi kondisi ini adalah 10%. Pada posisi ini ubun-ubun tidak berputar ke depan, tetapi tetap berada di belakang. Salah satu penyebab terjadinya adalah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Penyebab yang lain adalah otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan.b. Presentasi Puncak KepalaPada presentasi ini, kepala janin dalam keadaan defleksi ringan ketika melewati jalan lahir. Sehingga ubun-ubun besar menjadi bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala, lingkaran kepala yang mealalui jalan kahir adalah sirkumfernsia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabela.c. Presentasi MukaPresentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga aksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer jika terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder jika baru terjadi pada masa persalinan. Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher depan juga dapat menyebabkan presentasi muka. Terkadang presentasi muka dapat terjadi pada kematian janin intrauterine akibat otot janin yang telah kehilangan tonusnya.d. Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya, presentasi dahi bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadai presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka karena semua presentasi muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih dahulu.e. Letak SungsangLetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri danbokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong, presentasi bokong sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki. Diagnosis letak sungsang umunya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, kepala teraba di fundus uteri, sementara pada bagian bawah uterus teraba bokong yang tidak dapat digerakkan semudah kepala. Selain dari pemeriksaan luar, diagnosis juga dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunang seperti USG dan MRI.Faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan usia prematur. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak lebih leluasa, sehingga janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letal sungsang, atau letak lintang. Pada kehamilam triwulan akhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk mengisi tempat yang lebih luas di fundus uteri, sedang kepala berada pada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.f. Letak LintangLetak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong berada pada sisi yang lain. Sebab tersering terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau subseptus juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. Adanya letak lintang dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak melebar dan fundus tampak lebih rendah tidak sesuai dengan usia kehamilannya. Pada palpasi, fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan diatas simfisis juga kosong.g. Presentasi GandaPresentasi ganda adalah presentasi dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan disamping bokong janin dijumpai tangan. Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin kecil. Kelainan bentuk janin

a. Pertumbuhan janin yang berlebihanBerat neonatus yang besar adalah apabila berat janin melebihi 4000 gram. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peran penting. Selain itu janin besar juga dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, postmaturitas, dan grande multipara.b. HidrosefalusAdalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura serta ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya berkisar antara 500-1500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian bawah uterus, maka sering ditemukan dalam keadaan sungsang. Bagaimanapun letaknya, hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvik dengan segala akibatnya.c. Kelainan bentuk janin yang lain: janin kembar melekat (double monster), janin dengan perut besar, tumor-tumor lain pada janin.

3. Jalan Lintas (passage) : ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang. ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang. Pada panggul ukuran kecil akan terjadi disproporsi dengan kepala janin sehingga kepala janin tidak dapat melewati panggul meskipun ukuran janin berada dalam batas normal. Kurangnya gizi saat masa kanak-kanak merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan ukuran pelvis yang kecil pada wanita. Ukuran panggul dapat sangat berbeda dari ukuran normal pada seorang wanita yang menderita riketsia atau osteomalasia di masa mudanya. Selain itu faktor keturunan juga berpengaruh terhadap ukuran dan bentuk panggul.8

Gambar 2.1. Bentuk Panggul WanitaPanggul menurut morfologinya dibagi 4 yaitu :

a. Panggul ginekoid. Jenis panggul yang paling banyak pada wanita normal, mempunyai diameter terbaik untuk lahirnya janin tanpa komplikasi. Pintu atas panggul berbentuk hamper bulat. Bentuk panggul ini ditemukan pada 45% wanita.

b. Panggul anthropoid. Panggul yang memiliki bentuk agak lonjong seperti telur, pada bidang pintu atas panggul dengan diameter terpanjang antero-posterior. Arkus pubis sempit dan lebarnya kurang dari 2 jari, sehingga menyebabkan penyempitan pintu bawah panggul. Bentuk panggul ini ditemukan pada 35% wanita.c. Panggul android. Panggul mirip laki-laki, mempunyai reputasi jelek dan lebih jarang dijumpai dibanding bentuk ginekoid. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sacrum. Spina iskiadika menonjol ke dalam jalan lahir dan pintu bawah panggul menunjukan suatu arkus pubis yang menyempit. Bentuk panggul ini ditemukan pada 15% wanita.

d. Panggul platipelloid. Panggul berbentuk datar dengan tulang-tulang yang lembut, jenis panggul ini paling jarang dijumpai dan jumlahnya kurang dari 5% ditemukan pada wanita. Pintu atas panggul lebih jelas terlihat dimana menunjukan pemendekan dari diameter antero-posterior, sebaliknya diameter transversal lebar.

Saluran (kanal) pelvis yang menjadi jalan janin selama persalinan terdiri dari pintu atas panggul, rongga panggul, dan pintu bawah panggul.10

Gambar 2.2. Pembagian rongga panggul Pintu atas panggul atau inlet. Ada 2 diameter terpenting pada pintu atas panggul yaitu:9a. Diameter antero-posterior dari promontorium sakrum ke pinggir atas simfisis pubis, disebut konjugata vera, ukuran normalnya adalah 11-12cm. b. Diameter transversal adalah bagian terlebar dari pintu atas panggul dengan ukuran 13 cm. Pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli.

Rongga panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Distansia interspinarum normal 10,5 cm. Perhatikan pula bentuk os sakrum, apakah kelengkungkunganya baik.

Pintu bawah panggul atau outlet. Arkus pubis pada pelvis normal membentuk sudut 90. Bila kurang sekali dari 90 maka kepala janin akan lebiih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal.

Kelainan traktus genitalis juga dapat menyebabkan terjadinya distosia.

Vulva : edema, stenosis dan tumor

Vagina : stenosis vagina kongenital, septum vagina, tumor vagina

Serviks uteri : dysfunctional uterine action (parut serviks uteri), konglutinasio orifisii eksterni, karsinoma servisis uteri

Uterus : mioma uteri

Ovarium : tumor ovarium

4. Kejiwaan (psyche) : persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan, dukungan orang terdekat dan intregitas emosional. Selain karena kejiwaan bisa juga dipengaruhi oleh faktor penolong (provider) : pimpinan yang salah.

Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan juga mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi dilahirkan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena itu, penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera dapat melakukan rujukan. Pimpinan yang salah dapat menyebabkan persalinan tidak berjalan dengan lancar, berlangsung lama, dan muncul berbagai macam komplikasi.6Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa faktor-faktor yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian kala II lama adalah penolong persalinan bukan dokter, sehingga selanjutnya perlu persalinan tindakan di RS. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP Palembang, menemukan bahwa partus kasep yang akhirnya dilakukan tindakan operasi, merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan dukun di luar rumah sakit.10

Sebab-sebab terjadinya partus lama ini adalah multikomplek dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik, dan penatalaksanaannya. Faktor-faktor penyebab adalah antara lain:41. kelainan letak janin

2. kelainan-kelainan panggul

3. kelainan his

4. pimpinan partus yang salah

5. janin besar atau ada kelainan kongenital

6. primitua

7. perut gantung, grandemulti

8. ketuban pecah dini2.3. Patofisiologi

Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung awal pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari fase laten (primi 20 jam, multi 14jam) dan fase aktif (primi 1,2 cm per jam, multi 1,5 cm per jam) atau kala pengeluaran (primi 2 jam dan multi 1 jam), maka kemungkinan akan timbul partus lama yang akhirnya akan menjadi partus kasep.

Warna hijau : dilatasi servik. Warna merah : desensus bagian terendah janinPartus yang lama, apabila tidak segera diakhiri, akan berlanjut pada partus kasep dengan tanda-tanda sebagai berikut: 41. Kelelahan ibu karena mengejan terus, sedangkan asupan kalori biasanya kurang.

2. Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit karena intake cairan kurang.

3. Infeksi rahim; terjadi bila ketuban pecah lama, sehingga terjadi infeksi rahim yang dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril.

4. Perlukaan jalan lahir; terjadi karena adanya disproporsi kepala panggul juga manipulasi dan dorongan dari penolong. 5. Gawat janin sampai kematian janin karena asfiksia dalam rahim. Tujuan persalinan adalah untuk melahirkan janin dan kemudian plasenta, dan untuk mengetahui apakah terdapat hambatan pada ibu. Uterus akan menghasilkan energi untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi metabolik ini dapat berlangsung jika energi ibu cukup, dan aktivitas ini dipertahankan selama berjam-jam. Namun, jika kondisi ini berlangsung terlalu lama lebih dari 24 jam, akan menimbulkan terjadinya komplikasi. Pertama-tama, akan timbul gangguan emosi dan kelelahan pada ibu yang mengakibatkan cadangan glikogen pada uterus akan berkurang, sehingga ATP yang dihasilkan juga akan berkurang. Selain itu juga dapat terjadi asidifikasi karena timbunan asam laktat untuk memenuhi kebutuhan ATP. Timbunan asam laktat ini bisa mengurangi kemampuan uterus untuk berkontraksi. Oleh karena itu, kontraksi uterus akan melemah jika bekerja berkepanjangan karena alasan fisiologis dan biokimia.8Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa kontraktilitas uterus yang berkurang mengakibatkan kesulitan persalinan pada primigravida. Hal ini mungkin disebabkan oleh uterus yang berhenti berkontraksi karena miometrium yang mengalami asidifikasi. Asidifikasi ini disebabkan oleh penurunan energi miometrium, metabolisme anaerob, dan ketosis sistemik. Pada multigravida, kemungkinan miometrium tolerans terhadap efek asidifikasi yang mekanismenya belum diketahui, sehingga kontraksi uterus tidak berhenti. Kontraksi yang terus- menerus pada miometrium yang mengalami deplesi energi dan hipoksia akan mengakibatkan edema miometrium dan nekrosis yang yang dapat menimbulkan ruptur uteri.82.4. Persalinan abnormal

Pada akhir kehamilan, agar dapat melewati jalan lahir kepala harus dapat mengatasi tebalnya segmen bawah rahim dan servik yang masih belum mengalami dilatasi. Perkembangan otot uterus di daerah fundus uteri dan daya dorong terhadap bagian terendah janin adalah faktor yang mempengaruhi kemajuan persalinan kala I. Setelah dilatasi servik lengkap, hubungan mekanis antara ukuran dan posisi kepala janin serta kapasitas panggul (fetopelvic proportion) dikatakan baik bila desensus janin sudah terjadi. Dilatasi servik dan propulsi serta ekspulsi janin dimungkinkan oleh adanya his dan usaha mengejan pada persalinan kala II. Kurangnya intensitas satu atau kedua faktor diatas akan menyebabkan perjalanan partus yang terhambat atau terganggu.

Pola persalinanNuliparaMultiparaTerapi anjuranTerapi khusus

Persalinan memanjang (prolonged latent phase)>20 jam>14 jamTirah baringOksitosin atau SC pada keadaan gawat

Persalinan terhambat

-Protraction active-phase dilatation-Protraction descent1 jam

>2 jam

>1 jamOksitosin tanpa CPD

SC pada CPDIstirahat bila lelah

SC

Secara klinis kriteria kontraksi uterus yang adekwat:31. Fundal dominan

2. Berlangsung 2 3 kali dalam waktu 10 menit

3. Masing-masing his berlangsung sekitar 40 detik

4. Terdapat fase relaksasi yang memadai

5. Intensitas kontraksi normal ( ~ 200 MVU )

2.5. Gejala klinik4,5,11a. Pada ibu

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan lemah, pernapasan cepat dan meteorismus, cincin retraksi patologis, edema vulva, edema serviks, his hilang atau lemah.

Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus.

Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-tanda ruptur uteri: perdarahan dari OUE, his menghilang, bagian janin mudah teraba dari luar, pemeriksaan dalam: bagian terendah janin mudah didorong ke atas, robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina.

b. Pada janin

Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.

Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari.

Moulage kepala yang hebat, akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain.

Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK)

Kematian Janin Intra Parital (KJIP)2.6. Klasifikasi121) Fase laten memanjang.

Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalinan untuk menjelaskan tujuan-tujuan fisiologis persalinan. Walaupun pada tahap persiapan (preparatory division) hanya terjadi sedikit pembukaan serviks, cukup banyak perubahan yang berlangsung dikomponen jaringan ikat serviks. Tahap persalinan ini mungkin peka terhadap sedasi dan anestesi regional. Tahap pembukaan/dilatasi (dilatational division), saat pembukaan berlangsung paling cepat, tidak dipengaruhi oleh sedasi atau anestesia regional. Tahap panggul (pelvic division) berawal dari fase deselerasi pembukaan serviks. Mekanisme klasik persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan pokok janin pada presentasi kepala, masuknya janin ke panggul (engagement), fleksi, penurunan, rotasi internal (putaran paksi dalam), ekstensi, dan rotasi eksternal (putaran paksi luar) terutama berlangsung selama tahap panggul. Namun, dalam praktik sebenarnya mulainya tahap panggul jarang diketahui dengan jelas.Pola pembukaan serviks selama tahap persiapan dan pembukaan persalinan normal adalah kurva sigmoid. Dua fase pembukaan serviks adalah fase laten yang sesuai dengan tahap persiapan dan fase aktif yang sesuai dengan tahap pembukaan.Friedman membagi lagi fase aktif menjadi fase akselerasi, fase lereng (kecuraman) maksimum, dan fase deselerasi. Mulainya persalinan laten didefinisikan menurut Friedman sebagai saat ketika ibu mulai merasakan kontraksi yang teratur. Selama fase ini orientasi kontraksi uterus berlangsung bersama perlunakan dan pendataran serviks. Kriteria minimum Friedman untuk fase laten ke dalam fase aktif adalah kecepatan pembukaan serviks 1,2 cm/jam bagi nulipara dan 1,5 cm/jam untuk multipara. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara. Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah anestesia regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (misal tebal, tidak mengalami pendataran,atau tidak membuka), dan persalinan palsu. Friedman mengklaim bahwa istirahat atau stimulasi oksitosin sama efektif dan amannya dalam memperbaiki fase laten yang berkepanjangan. Istirahat lebih disarankan karena persalinan palsu sering tidak disadari. Dengan sedatif kuat, 85 % dari para ibu ini akan memulai persalinan aktif. Sekitar 10 % lainnya berhenti berkontraksi, dan karenanya mengalami persalinan palsu. Akhirnya, 5 % mengalami rekurensi fase laten abnormal dan memerlukan stimulasi oksitosin. Amniotomi tidak dianjurkan karena adanya insiden persalinan palsu yang 10 % tersebut.

2) Fase aktif memanjang pada primigravida. Pada primigravida, fase aktif yang lebih panjang dari 12 jam merupakan keadaan abnormal. Yang lebih penting daripada panjangnya fase ini adalah kecepatan dilatasi serviks. Laju yang kurang dari 1,2 cm/jam membuktikan adanya abnormalitas dan harus menimbulkan kewaspadaan dokter yang akan menolong persalinan tersebut.Pemanjangan fase aktif menyertai malposisi janin, disproporsi sefalopelvik, penggunaan sedatif dan analgesik tidak sesuai dengan kebutuhan, dan ketuban pecah sebelum dimulainya persalinan.

Periode aktif yang memanjang dapat dibagi menjadi dua kelompok klinis yang utama yaitu kelompok yang masih menunjukkan kemajuan persalinan sekalipun dilatasi serviks berlangsung lambat, dan kelompok yang benar-benar mengalami penghentian dilatasi serviks. 3) Fase aktif memanjang pada multigravida. Fase aktif pada multipara yang berlangsung lebih dari 6 jam dan laju dilatasi serviks yang kurang dari 1,5 cm/jam merupakan keadaan abnormal. Meskipun partus lama pada multipara lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan primigravida, namun karena ketidakacuhan dan perasaan aman yang palsu, keadaan tersebut bisa mengakibatkan malapetaka. Kelahiran normal yang terjadi di waktu lampau tidak berarti bahwakelahiran berikutnya pasti normal kembali.4) Partus lama dalam kala dua. Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara, tetapi angka ini juga sangat bervariasi. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya, pada seorang ibu panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau sedasi yang berat, maka kala dua dapat sangat memanjang. Kilpatrick dan laros melaporkan bahwa rata-rata persalinan kala dua, sebelum pengeluaran janin spontan, memanjang sekitar 25 menit oleh anestesia regional. Seperti telah disebutkan, tahap panggul atau penurunan janin dalam persalinan umumnya berlangsung setelah pembukaan lengkap. Selain itu, kala dua melibatkan banyak gerakan pokok yang penting agar janin dapat melewati jalan lahir. Selama ini terdapat aturan-aturan yang membatasi durasi kala dua. Kala dua persalinan pada nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila digunakan analgesia regional. Untuk multipara 1 jam adalah batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan analgesia regional2.7. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan:5a. Adanya tanda dan gejala klinis partus lama:

Ibu kelelahan dan dehidrasi

Vulva edema

Perut kembung

Demam

Kaput suksedaneum

RUI

b. Adanya komplikasi pada ibu:

Gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit, asidosis

Infeksi intrauterin sampai sepsis

Dehidrasi sampai syok

Robekan jalan lahir sampai robekan rahim (ruptur uteri)

c. Adanya komplikasi pada janin:

Gawat janin

Kematian janin2.8. Penatalaksanaan5Memperbaiki keadaan umum ibu bertujuan untuk:

1. Koreksi cairan (rehidrasi)

2. Koreksi keseimbangan asam basa

3. Koreksi keseimbangan elektrolit

4. Pemberian kalori

5. Pemberantasan infeksi

6. Penurun panas

Tindakan yang diberikan:

1. Pasang infus dan kateter urin

2. Pemberian cairan, kalori dan elektrolit

Infus Ringer laktat, kalori dan elektrolit

Infus dekstrosa 5% 250cc, tetesan cepat. Cairan dapat diberikan menurut kebutuhan.

3. Koreksi asam basa dengan pengukuran karbondioksida darah dan pH (bila perlu)

4. Pemberian antibiotika spektrum luas secara parenteral.

Inj. Ampicillin 1gr/6jam, Inj. Gentamycin 80mg/12jam, metronidazole selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3x500mg/hari selama 2 hari.

Inj. Cefotaxime 1gr/hr, selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3x500mg/hari selama 3 hari.

5. Penurun panas

Kompres

Inj. Xylomidone 2cc IM

6. Terminasi persalinan:

Bila syarat persalinan per vaginam memenuhi dilakukan ekstraksi vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi

Bila syarat persalinan per vaginam tidak terpenuhi maka dilakukan SC2.9. Komplikasi12,131. Ibu

Infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin.

Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ

Robekan jalan lahir

Ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea.

Robekan serta pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan rektum. Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan.

2. Anak

Gawat janin dalam rahim sampai meninggal

Lahir dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap

Trauma persalinan

Patah tulang dada, lengan, kaki, kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan.BAB III

PENUTUP

Partus lama: adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi, dan lebih dari 18 jam pada multi. Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari awal pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari fase laten (pada primipara 20 jam, multipara 14 jam) dan fase aktif (pada primipara 1,2 cm per jam dan 1,5 cm perjam pada multipara) atau kala pengeluaran (primipara 2 jam dan multipara 1 jam), maka kemungkinan dapat terjadi partus lama yang nantinya akan menjadi partus kasep.Proses persalinan dipengaruhi oleh bekerjanya 3 faktor yang berperan yaitu kekuatan mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma dan ligamentum action, faktor lain adalah faktor janin (passanger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor provider maupun psikis. Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka proses persalinan akan berlangsung secara spontan/normal. Namun apabila salah satu dari faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan provider ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara normal.27