BAB I DASAR TEORI1.1 MastikasiPengunyahan merupakan hasil kerja sama antara peredaran darah, otot pengunyahan, saraf, tulang rahang, sendi temporo-mandibula, jaringan lunak rongga mulut dan gigi-gigi. Organ tubuh yang terlibat dalam proses pengunyahan ini antara lain: bibir, lidah, palatum, gigi-gigi, kelenjar saliva, faring dan laring. Pada umumnya, otot pengunyahan dipersarafi oleh cabang motorik nervus trigeminus khususnya saraf mandibularis yang dikontrol oleh nukleus di batang otak.Pergerakan yg terkontrol dari mandibula dipergunakan dalam mengigit, mengunyah, dan menelan makanan dan cairan, serta dalam berbicara. Aktivitas yang terintegrasi dari otot rahang dalam merespon aktivitas dari neuron eferen pada saraf motorik di pergerakan mandibular yang mengontrol hubungan antara gigi rahang atas dan bawah. Pergerakan rahang adalah suatu pergerakan yang terintegrasi dari lidah dan otot lain yang mengontrol area perioral, faring, dan laring.Pada umumnya otot-otot pengunyahan dipersarafi oleh cabang motorik dari saraf kranial kelima dan proses mengunyah dikontrol oleh nukleus dalam batang otak. Perangsangan formasia retikularis dekat pusat batang otak untuk pengecapan dapat menimbulkan pergerakan mengunyah yang ritmis secara kontinu. Demikian pula perangsangan area di hipotalamus, amigdala dan bahkan di korteks serebri dekat area sensor untuk pengecapan dari penghidu sering kali dapat menimbulkan gerakan mengunyah (guyton, 1997:999).Otot utama untuk pengunyahan adalah masseter, otot temporalis dan otot pterygoideus medial dan lateral. (Pearce,2002:180). Fungsi saliva salah satunya adalah melembabkan dan melumasi makanan sehingga dapat ditelan. (Sloane,2000:283)Proses selanjutnya pada sistem pencernaan yaitu menelan . menelan adalah suatu reflek yang diatur melalui nervus vagus dan suatu pusat pada medula oblongata ( ganong, 1983 : 420 ). Menelan dilakukan setelah mengunyah dan dapat dilukiskan dalam tiga tahap :gerakan membentuk makanan menjai sebuah bolus dengan batuan lidah dan pipi dan melalui bagian belakang mulut masuk ke dalam faring. (Pearce,2002:182). Proses menelan adalah mekanisme yang kompleks , terutama karena faring pada hampir setiap melakukan beberapa fungsi lain disamping menelan dan hanya diubah dalam beberapa detik ke dalam traktus untuk mendorong makanan. Yang terutama penting adalah bahwa respirasi tidak terganggu akibat menelan. Pada umumnya, menelan dapat dibagi menjadi (1) tahap volunter, yang mencetuskan proses menelan, (2) tahap faringeal,yang bersifat involunter dan membantu jalannya makanan melalui faring ke dalam esofagus, (3) tahap esofageal, fase involunter yang mempermudah jalannya makanan dari faringke lambung ( guyton, 1667 : 1000 ).Di dalam mulut, makanan mengalami proses mastikasi untuk mempermudah mencerna makanan dan merangsang sekrei saliva. Proses mengunyah disebabkan oleh refleks mengunyah yang berlangsung secara terus-menerus, meliputi :1. Pada saat makanan masuuk ke dalam mulut akan merangsang refleks inhibisi oto-oto pengunyahan, yang menstimulasi membukanya rongga mulut karena rahang bawah turun.2. Penurunan ini segera menginisiasi refleks regang otot-otot rahang yang menyebabkan kontraksi otot di sekitar rongga mulut. Hal ini secara otomatis mengangkat rahang bawah sehingga terjadi penutupan ringga mulut dan oklusi gigi-gigi3. Oklusi gigi mengakibatkan terdorongnya bolus yang berada di atas permukaan oklusal gigi bergerak ke pipi4. Dorongan makanan ini akan menimbulkan penghambatan kontraksi otot-otot rahang sehingga mulut kembali terbuka5. Pada saat mulut terbuka, lidah dan pipi akan berfungsi mengangkat kembali makanan ke atas permukaan gigi-gigi dan mencampur makanan dengan enzim pencernaan di rongga mulut. Kondisi ini akan terus-menerus terjadi sehingga terjadi pemecahan ukuran partikel makanan menjadi lebih kecil dan siap untuk ditelan. Kecepatan pencernaan mekanan sangat tergantung pada luas permukaan total yang dapat menghasilkan getah lambung. Penghancuran makanan menjadi partikel-partikel halus berfungsi mencegah eskoriasi/lukanya saluran pencernaan. Dalam hal ini, pergerakan lidah diatur oleh saraf kranialis ke-12, hypoglossus.1.2 Gagging refleksGagging merupakan suatu kontraksi dari otot konstriktor di faring karena adanya stimulasi dari reseptor sensori di soft palate oleh rasangan fisik atau obat sistemik. Gag reflex atau sering disebut pharyngeal reflex merupakan suatu peristiwa kontak antara benda asing dengan membrane mucus fauces yang menyebabkan terjadinya gagging. Gag reflex mencegah benda asing melintasi tenggorokkan diluar cara menelan normal dan membantu mencegah tersangkutnya benda asing tersebut ditenggorokan. Lebih tepatnya, gag reflex merupakan suatu reflex bawaan yang bertujuan untuk melindingi system pernafasan dan system pencernaan dari benda asing yang dapat merusaknya. Menurut Bradley (1981) Gagging adalah suatu refleks yang diawali oleh rangsangan mekanis dari facial pillars, dasar lidah, palatum dan dinding faring bagian posterior. Refleks yang terjadi merupakan mekanisme pertahanan alami dan dapat terjadi melalui beberapa jalur aferen.Gagging refleks melibatkan beberapa organ organ dari traktus gastrointestinal antara lain :1. MulutMulut adalah rongga permulaan saluran pencernaan. Terdiri atas 2 bagian yaitu luar dan dalam. Bagian luar yang sempit atau vestibula yaitu ruang diantara gusi serta gigi dengan bibir dan pipi, dan bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi di sisi sisinya oleh tulang maksilaris dan semua gigi, dan di sebelah belakang bersambung dengan awal faring. atap mulut dibentuk palatum dan lidah sebagai lantainya dan terikat pada tulang hyoid.2. Tenggorokan ( Faring)Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.Didalam lengkung faring terdapat tonsil ( amandel ) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang.3. KerongkonganKerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik.4. LambungMerupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kacang keledai. Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Terdiri dari 3 bagian yaitu kardia,fundus,antrum.5. Usus halus (usus kecil)Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).Letak trigger zone pada setiap individu tidak sama. Pada beberapa orang trigger zone dapat ditemukan di bagian lateral lidah, posterior palatum, dinding posterior faring dan lain-lain. Impuls saraf rangsangan ini akan diteruskan ke otak melalui nervus glossofaringeus dan motoriknya dibawa kembali oleh nervus vagus. Selain tempat tersebut, refleks muntah juga dapat disebabkan karena hidung tersumbat, gangguan saluran pencernaan, perokok berat, gigi tiruan, variasi anatomi dari palatum molle, perubahan posisi tubuh yang sangat cepat atau pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.Mekanisme refleks muntah dapat diuraikan sebagai berikut:1. Pada tahap awal iritasi gastrointestinal atau distensi yang berlebihan, akan terjadi gerakan antiperistaltis (beberapa menit sebelum muntah).2. Antiperistaltis dapat dimulai dari ileum dan bergerak naik ke duodenum dan lambung dengan kecepatan 2-3 cm/detik dalam waktu 3-5 menit.3. Kemudian pada saat bagian atas traktus gastrointestinal, terutama duodenum, menjadi sangat meregang, peregangan ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan muntah.4. Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi pada duodenum maupun pada lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esofagus bagian bawah, sehngga muntahan mulai bergerak ke esofagus. Selanjutnya, kontraksi otot-otot abdomen akan mendorong muntahan keluar.5. Distensi berlebihan atau adanya iritasi duodenum menyebabkan suatu rangsangan khusus yang menjadi penyebab kuat untuk muntah, baik oleh saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medula (terletak dekat traktus solitarius). Reaksi motoris ini otomatis akan menimbulkan refleks muntah. Imuls-impuls motorik yang menyebabkan muntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V, VII, IX, X dan XII ke traktus gastro-istestinal bagian atas dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen.6. Kemudian datang kontraksi yang kuat di bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut di antara diafragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan intragrastik sampai ke batas yang lebih tinggi. Akhirnya, sfingter esofagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap, membuat pengeluaran isi lambung ke atas melalui esofagus.7. Reaksi refleks muntah yang terjadi menimbulkan beberapa efek di dalam rongga mulut yaitu: bernafas dalam, naiknya tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esofagus bagian atas hingga terbuka, penutupan glotis, pengangkatan palatum molle untuk menutup nares posterior (daearah yang paling sensitif dalam rongga mulut terhadap berbagai rangsangan).Gagging refleks dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti :1. Kelainan SistemikKesehatan umum pasien sering berkaitan dengan kesehatan gigi dan berpengaruh terhadap refleks muntah. Beberapa penyakit kronis dapat menimbulkan reaksi muntah misalnya gangguan saluran pernafasan, deviasi septum, polip hidung dan luka lambung dapat meningkatkan refleks muntah.2. Faktor psikologikReflek muntah yang aktif secara abnormal dapat tejadi karena pengalaman sebelumnya yang memicu episode muntah. Secara psikologik.ketakutan adalah faktor di bawah sadar yang selalu mempengaruhi orang untuk muntah misalnya pasien pada waktu pencetakan ketakutan untuk menelan benda asing, pemakaian alat-alat yang dimasukan dalam mulut pasien.

3. Faktor FisiologikFaktor fisiologik yang dapat menyebabkan muntah dibagi 2 yaitu sebagai berikut.

(a). Faktor ekstra oralBerupa rangsangan yang datang dari luar rongga mulut dapat berupa rangsangan penglihatan, pendengaran dan penciuman. Rangsangan penglihatan, pasien dengan melihat alat yang akan digunakan untuk perawatan sudah dapat menimbulkan rangsangan muntah misalnya kaca mulut, sendok cetak, bahan cetak. Dapat pula terjadi reaksi muntah karena melihat pasien lain muntah. Rangsangan pendengaran, dengan mendengar pasien lain muntah sudah terangsang timbul reaksi muntah. Rangsangan penciuman, bau dapat menimbulkan rangsangan untuk muntah misalnya bau bahan cetak, obat-obatan dan bau rokok dari dokternya.

(b). Faktor intra oralDaerah pada sekitar mulut yang mempunyai respon rangsangan taktil yang berbeda. Ada yang hiposensitif dan ada yang hipersensitif, daerah anterior palatum kurang sensitif dari sebelah posterior. Pada pencetakan, bahan cetak jangan sampai berlebihan sehingga pada palatum di bagian postenor dapat merangsang muntah.

4. Faktor latrogenikFaktor luar yang tidak ada keterkaitan dengan pasien misalnya perlakuan yang kurang baik tidak hati-hati dan pemakaian alat dengan temperatur yang ektrim dapat merangsang timbulnya muntah.

5. Faktor lainMuntah dapat terjadi pada berbagai keadaan misalnya kehamilan, mabuk perjalanan. Dapat pula karena efek samping pemakaian obat, operasi dan terapi radiasi.