BAB ISTATUS PASIENA. IDENTITASNama : Tn. WNomor Rekam Medis : 251812Tanggal Lahir: 21-02-1938Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Adipala, CilacapTanggal masuk RS : 28-11-2013

B. ANAMNESISa. Keluhan Utama : Batuk darahb. Keluhan Tambahan: Sesak napas, nyeri dada, dan nafsu makan menurunc. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD dengan keluhan batuk darah sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sesak napas, nyeri dada, dan nafsu makan menurun. Keluhan ini dirasakan pasien semakin memberat. Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa satu tahun yang lalu, dan telah berobat ke puskesmas. Pasien mengaku telah diberi pengobatan selama enam bulan. Keadaan ini membuat pasien tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-hari dan sering kesulitan tidur karena sesak. Demam tidak ada, berdebar-debar tidak ada, mual dan muntah tidak ada, BAB dan BAK dalam batas normal.d. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit paru : Disangkal Riwayat Darah tinggi: Disangkal Riwayat Penyakit jantung : Disangkal Riwayat Diabetes mellitus: Disangkal Riwayat Asma: Disangkal Riwayat Alergi: Disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit paru : Disangkal Riwayat Darah tinggi: Disangkal Riwayat Penyakit jantung : Disangkal Riwayat Diabetes melitus : Disangkal Riwayat Asma: Disangkal Riwayat Alergi : Disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umum: Tampak sesakb. Kesadaran : Kompos mentisc. Tanda-tanda Vital Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 65 kali/menit, teratur, isi cukup, equal. Suhu 35,8oC (aksila) Pernapasan 28 kali/menit, irama teratur.d. Status GeneralisKepala :Normocephal, rambut hitam merata, tipis, tidak mudah dicabut.

Mata :Palpebra superior kanan dan kiri tidak cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, pupil bulat isokor 3 /3 cm, air mata +/+.

Telinga :Daun telinga simetris kanan dan kiri, lekukan sempurna, liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret, membran timpani intak. Pendarahan (-)

Hidung :Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, mukosa tidak hiperemis, sekret ada, napas cuping hidung tidak ada. Pendarahan (-).

Mulut :Bibir pucat dan tidak sianosis, mukosa bibir kering, lidah tidak kotor dan tidak tremor, faring tidak hiperemis, gigi lengkap, Tonsil T1-T1 tenang.

Leher :Kelenjar getah bening tidak teraba, trakea di tengah.

Thoraks :Normochest, tidak ada retraksi, simetris saat statis dan dinamis, tidak ada sikatriks, tidak ada pelebaran vena, kelenjar mammae simetris

Paru Inspeksi :Palpasi : Perkusi :

Auskultasi:Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksiVokal fremitus kanan sama dengan kiri.Lapangan paru dextra bagian superior pekak sedangkan lapangan paru sinistra sonor.Suara napas vesikuler dextra menurun. RBK -/-, RBH+/+, wheezing -/-.

Jantung

Inspeksi :Palpasi :Perkusi :

Auskultasi:

Iktus kordis tidak tampak.Iktus kordis tidak teraba.Batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan, Batas jantung kiri pada interkosta V midklavikula kiriBatas pinggang jantung pada interkosta III parasternal kiri. Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.

Abdomen Inspeksi :Auskultasi : Palpasi : Perkusi :

Datar, tidak tampak gambaran usus / pergerakan ususBising usus (+) normal.Lembut, tidak teraba benjolan atau massa, nyeri tekan tidak ada, hati dan limpa tidak teraba, ginjal tidak terabaTimpani di seluruh lapang abdomen.

Ekstrimitas :Akral hangat, edema tidak ada, akral tidak ada sianosis, perfusi perifer baik.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. LaboratoriumParameterHasilNilai Normal

Hemoglobin12,0L 14 18 P 12 16 g/dl

Leukosit17.8004.800 10.800 /L

Hematokrit38.6L 40 54 P 35 47 %

Trombosit218.000150.000 400.000 jt/L

LED4L 0 15 P 0 20 mm/jam

Glukosa Darah Sewaktu97 200 mg/dl

Bilirubin total1,830,2-1,0 mg/dl

SGOT26L < 37 P < 31 UI/L

SGPT30L < 41 P < 31 UI/L

b. Rontgen : terdapat perselubungan pada superior dextrac. CT-scan : - atelektasis segmen 1-3 pulmo dextra disertai dengan gambaran infiltrate dan pneumonia yang sangat mungkin disebabkan oleh mycobacterial TB. Effusi pleura minimalis dextra Tak tampak jelas gambaran massa pada pulmo Tak tampak limfadenophaty partracheal dan perihiler dextra sinistra

E. RESUMEPasien datang ke IGD dengan keluhan batuk darah sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit dan semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan sesak napas, nyeri dada, dan nafsu makan menurun. Keluhan ini dirasakan pasien semakin memberat. Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa satu tahun yang lalu, dan telah berobat ke puskesmas. Keadaan ini membuat pasien tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-hari dan sering kesulitan tidur karena sesak. Pasien mengaku telah diberi pengobatan selama enam bulan.Dari pemeriksaan fisik didapatkan tampak sesak, kondisi lemah, kompos mentis. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 65 x/menit, teratur, isi cukup, frekuensi napas 28 x/menit, teratur, suhu 37oC (aksila). Status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan paru didapatkan suara napas dengan vesikular menurun pada lapang paru dextra, pada perkusi lapangan paru dextra bagian superior pekak dan RBH +/+. Dari hasil laboratorium dalam batas normal.

F. DIAGNOSISMassa Paru

G. PENATALAKSANAANa. Non Medikamentosa Bedrest Edukasi Menghindari rokokb. Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Inj. farlev 2x1 amp Inj. Dexametason 2x1 amp (IV) Inj. Radin 2x1 amp (IV) Ventolin (nebulizer) 2x1 Transamin 3x1

H. PROGNOSIS Qua ad vitam: dubia ad malam Qua ad functionam: dubia ad malam Qua ad sanationam: dubia ad malam

I. FOLLOW UPTanggalSubjectObjectiveAssesmentPlan

29-11-2013Sesak napas (+)Batuk berdahak (+)Compos mentis, tampak sakit sedangTD: 110/70 mmHgRR: 22 x/menitNadi:70x/menit, teratur, kuatSuhu :36,5CMata: konjungtiva anemik dan sklera tidak ikterikHidung: Nafas cuping hidung (-)Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)Thoraks: pergerakan simetrisJantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)Paru: Suara nafas ekspirasi memanjang, Ronki basah halus (+/+), Wheezing(-/-)Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-). Hepar dan limpa tidak teraba.Ekstremitas: akral hangat, sianosis tidak ada,edema (-)Massa paru IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftrien 2x1 amp Inj. Dexametason 2x1 amp (IV) Inj. Radin 2x1 amp (IV) Ventolin (nebulizer) 3x1 Transamin 3x1

30-11-2013Sesak napas (+)Batuk berdahak (+)Compos mentis, tampak sakit sedangTD: 110/60 mmHgRR: 20 x/menitNadi:74x/menit, teratur, kuatSuhu :36,1CMata: konjungtiva anemik dan sklera tidak ikterikHidung: Nafas cuping hidung (-)Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)Thoraks: pergerakan simetrisJantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)Paru: Suara nafas vesikuler, Ronki (+), Wheezing(-/-)Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-). Hepar dan limpa tidak teraba.Ekstremitas: akral hangat, sianosis tidak ada,edema (-)Massa paru IVFD Kaen Inj. Ceftrien 2x1 amp Inj. Dexametason 2x1 amp (IV) Inj. Radin 2x1 amp (IV) Ventolin (nebulizer) 3x1 Transamin 3x1 Codein 2x1

01-12-2013Sesak napas (+)Batuk berdahak (+)Compos mentis, tampak sakit ringanTD: 120/70 mmHgRR: 18 x/menitNadi:68x/menit, teratur, kuatSuhu :36,4CMata: konjungtiva tidak anemik dan sklera tidak ikterikHidung: Nafas cuping hidung (-)Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)Thoraks: pergerakan simetrisJantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)Paru: Suara nafas vesikuler, Ronki (+), Wheezing(-)Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan(-)Ekstremitas: akral hangat, sianosis tidak ada,edema (-)Massa paru IVFD Kaen Inj. Farlev 1x1 amp Inj. Dexametason 2x1 amp (IV) Inj. Radin 2x1 amp (IV) Ventolin (nebulizer) 3x1 Transamin 3x1 Codein 2x1

02-12-2013Sesak napas