BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. S

Jenis kelamin: Pria

Umur: 50 tahun

Alamat: BrebekPekerjaan: PetaniTanggal konsul ke poli THT: 22 November 2014

B. ANAMNESIS

Dilakukan auto dan hetero anamnesis pada tanggal 22 November 2014 pukul 13.00 WIB di FOB Puspa Indah RSUD Nganjuk, dan didapatkan data anamnesis sebagai berikut:

1. Keluhan Utama

Keluar cairan di hidung kanan sejak 5 bulan yang lalu.

2. Keluhan Penyerta

Benjolan di leher kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu.

3. Riwayat Penyakit SekarangCairan keluar dari hidung kanan berwarna bening, kental, berbau amis dan terkadang bercampur bercak darah segar 5 bulan yang lalu hingga terkadang mual dan muntah. Cairan keluar pada saat kelelahan, hawa dingin dan saat tidur dalam posisi miring ke kanan. Membaik saat istirahat. Pasien juga mengeluh buntu di hidung sebelah kanan sehingga terkadang membuat sesak dan susah tidur. Keluhan dirasakan semakin hari semakin buruk. Pasien mengeluh mengalami penurunan pendengaran telinga kanan yang lalu. Pasien tidak mengeluh sakit gigi.

4. Riwayat Penyakit DahuluAlergi (-), trauma (-), diabetes (+) 3 tahun yang lalu, hipertensi (+) 3 tahun yang lalu, dan sering pusing.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang serupa.

6. Riwayat PengobatanBelum pernah diobati sebelumnya.

7. Riwayat SosialMerokok (-), olahraga tidak teratur, pekerjaan sebagai petani.C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentis

Tanda-tanda vital: Tensi : 150/90mmhg

Nadi : 88x/menit

Kepala: a/i/c/d (-/-/-/-)

Leher: Pembesaran kelenjar limfa leher kanan di

regio II dengan diameter 4 cm dan di regio

III dengan diameter 6 cm. Dan di leher kiri

di regio II dengan diameter 2 cm dan di

regio III dengan diameter 4 cm.

Thorax: dbn

Abdomen: dbn

Ekstremitas: dbn

2. Status Lokalis THT

a. TelingaKanan

Telinga luar : dbn

MAE : - serumen (+)- hiperemi (-)

- odem (-)

- sekret (-)

- massa (-)

- darah (-)

MT :

reflek cahaya sulit dievaluasi

MT kesan intak (dbn)

Kiri

Telinga luar : dbn

MAE :

- serumen (+)

- hiperemi (-)

- odem (-)

- sekret (-)

- massa (-)

- darah (-)

MT :

reflek cahaya sulit dievaluasi

MT kesan intak (dbn)

b. Hidung

Nyeri tekan

Pipi : ka (-), ki (-)

Dahi : ka (-), ki (-)

Pangkal hidung : ka (-), ki (-)

Deformitas : ka (-), ki (-)

Krepitasi : ka (-), ki (-)

VestibulumKanan : Lapang, Rambut (+), mukosa hiperemis (-), sekret (-), massa (-)

Kiri : Lapang, Rambut (+), mukosa hiperemis (-), sekret (-), massa (-)

Septum deviasi : (-)

Cavumnasi

Kanan : Sekret (+), bening kental, krusta (-), massa bergranul di meatus medius (+)Kiri : Sekret (+), bening kental, krusta (-)

Konka inferior

Kanan : Oedem (-), Hiperemi (-)

Kiri : Oedem (-), Hiperemi (-)

Konka media: (sulit dievaluasi)

Konka superior: (sulit dievaluasi)

Palatum molle : fenomana palatum molle (-)

c. TenggorokArkus anterior : Simetris, massa (-), hiperemi (-)Arkus posterior : Simetris, massa (-), hiperemi (-)Uvula : ukuran dan bentuk normal, lurus di tengahDinding faring : Granula (-)Mukosa faring : Hiperemi (-), massa (-), pseudomembran (-), granul (-), bercak putih (-)Tonsil : T2-T2, kripta ka/ki normal, detritus -/-, hiperemi -/-Palatum mole : Simetris, massa (-), bercak putih (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Nasoendoskopi

Biopsi nasofaringE. RESUME

Pasien Tn. S, 50 tahun, datang dengan cairan keluar dari hidung kanan berwarna bening, kental, berbau amis dan terkadang bercampur bercak darah segar 5 bulan yang lalu hingga terkadang mual dan muntah. Cairan keluar pada saat kelelahan, hawa dingin dan saat tidur dalam posisi miring ke kanan. Membaik saat istirahat. Pasien juga mengeluh buntu di hidung sebelah kanan sehingga terkadang membuat sesak dan susah tidur. Keluhan dirasakan semakin hari semakin buruk. Pasien mengeluh mengalami penurunan pendengaran telinga kanan yang lalu. Pasien tidak mengeluh sakit gigi.

Dalam pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran kelenjar limfa leher kanan di regio II dengan diameter 4 cm dan di regio III dengan diameter 6 cm. Dan di leher kiri di regio II dengan diameter 2 cm dan diregio III dengan diameter 4 cm. Telinga kiri dan kanan tampak ada serumen dan reflek cahaya sulit dievaluasi. Cavumnasi kanan kiri terdapat sekret. Di cavumnasi kanan terdapat massa bergranul di meatus medius (+)

F. DIAGNOSIS KERJA

Susp. Karsinoma Nasofaring Stadium IIIG. DIAGNOSA BANDING

1. Angiofibroma nasofaring2. Tumor hidung dan sinonasal

H. RENCANA TINDAKAN

1. Melakukan Pemeriksaan Penunjang : Nasoendoskopi dan Biopsi untuk memastikan2. Terapi sesuai Stadium III : KemoradiasiI. PROGNOSISPenentuan prognosis karsinoma nasofaring tergantung dari stadium, usia penderita dan hasil histopatologi. Prognosis buruk pada karsinoma nasofaring dengan stadium III-IV, usia penderita diatas 40 tahun dan hasil histopatologi karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi.