BAB 1. PENDAHULUAN Latar Belakang Penyakit periodontal merupakan suatu kelainan dari jaringan periodontal serta membutuhkan kerjasama yang baik antara dokter gigi yang merawat dengan pasien untuk proses penyembuhannya dan mencegah bertambah parahnya kelainan tersebut. Dibutuhkan informasi dari penderita, pemeriksaan klinis dan penunjang untuk menentukan diagnosis, mengidentifikasi strategi perawatan serta kebutuhan perawatan. Dalam bidang kedokteran gigi, dikenal istilah perawatan bedah periodontal sederhana, dimana merupakan perawatan bedah yang hanya melewatkan gingiva tanpa jaringan tulang. Bedah periodontal ini bertujuan untuk memperbaiki segala kelainan maupun kerusakan jaringan sebagai akibat dari penyakit periodontal dan untuk mengembalikan bentuk serta fungsi dari jaringan periodontal sehingga normal kembali. Dalam skenario ini, akan dibahas mengenai macam-macam perawatan yang termasuk pada perawatan bedah periodontal yang meliputi kuretase, gingivektomi dan kuretase. Dari penjelasan tersebut, kita diharapkan bisa mengetahui pengertian, indikasi & kontraindikasi, alat & bahan, teknik, prosedur dan penatalaksanaan, serta respon jaringan post perawatan kuretase, gingivektomi serta operkulektomi. Rumusan Masalah Apa saja macam-macam perawatan periodontal sederhana? Bagaimana dasar pemikiran, indikasi, dan kontra indikasi pada perawatan bedah periodontal sederhana? Bagaimana teknik yang dilakukan dan apa saja instrumentasi bedah yang dibutuhkan untuk masing-masing perawatan bedah periodontal sederhana? Bagaimana prosedur dan penatalaksanaan bedah periodontal sederhana? Bagaimana respon jaringan pasca bedah periodontal sederhana sebagai tahapan proses penyembuhan dan penatalaksanaan fase evaluasi pasca bedah1periodontal?Tujuan Apa saja macam-macam perawatan periodontal sederhana? Bagaimana dasar pemikiran, indikasi, dan kontra indikasi pada perawatan bedah periodontal sederhana? Bagaimana teknik yang dilakukan dan apa saja instrumentasi bedah yang dibutuhkan untuk masing-masing perawatan bedah periodontal sederhana? Bagaimana prosedur dan penatalaksanaan bedah periodontal sederhana? Bagaimana respon jaringan pasca bedah periodontal sederhana sebagai tahapan proses penyembuhan dan penatalaksanaan fase evaluasi pasca bedah periodontal?BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Perawatan Bedah Periodontal Bedah periodontal merupakan suatu tindakan perawatan periodontal untuk mengontrol dan menghilangkan penyakit periodontal sehingga tercipta kesehatan mulut yang sehat, memperbaiki fungsi pengunyahan dan estetis. Bedah periodontal ini bagian dari terapi periodontal dengan maksud untuk meningkatkan akses dan pandangan (visibility) untuk scalling dan rootplanning, membuang jaringan granulasi, dan memperbaki jaringan periodontal yang rusak sebagai faktor predisposisisi bagi penyakit periodontal selanjutnya. Tujuan bedah periodontal diantaranya adalah sebagai berikut: Menciptakan keadaan mulut yang baik, memperbaiki kondisi mulut pasien sehingga mudah untuk memelihara kesehatan gigi pasien, kenyamanan dan fungsi pengunyahan Untuk mengurangi dan menghilangkan pocket dan inflamasi pada gingival sehingga didapat kontur gingiva yang normal baik anatomis maupun morfologis Memperbaiki jaringan periodontal Menciptakan estetika wajah (mulut) Mengembalikan fungsi alat-alat kunyah Tipe perawatan periodontal tergantung pada bentuk lesi sebagai berikut : Lesi sederhana atau supraboni, di mana semua dinding lesi terletak pada jaringan lunak dan tidak diperumit dengan adanaya masalah mukogingival. Lesi intraboni di mana dasar poket terletak di apical dari tepi tulang oleh sebab itu satu atau beberapa dinding poket dibatasi oleh tulang. Poket yang disertai dengan kerusakan mukogingiva seperti misalnya perlekatan otot yang tinggi atau absennya perlekatan gingival. Lesi yang paling susah disembuhkan adalah kerusakan infraboni yang disertai problem mukogingival termasuk furkasi.3Indikasi bedah periodontal: Daerah-daerah dengan kontur tulang yang tidak teratur atau krater tulang yang dalam Poket pada gigi dimana penyingkiran iritan akar secara tuntas tidak mungkin dilakukan Pada kasus lesi furkasi derajat II & IIIatau lesi furkasi yang untuk perawatannya perlu dilakukan reseksi akar/ hemiseksi Poket infraboni pada sisi distal dari molar terakhir beserta komplikasi masalah mukogingival Inflamasi yang menetap pada (a) sisi dengan poket sedang sampai dalam karena masalah aksesibilitas (b) poket yang dankal atau sulkus normal karena masalah mukogingival Kontraindikasi bedah periodontal Dapat oral atau sistemik. Pada pasien berusia lanjut dimana gigigeligi dapat bertahan tanpa perlu melakukan perawata yang radikal. Prosedur perawata yang merupakan indikasi pada pasien yang berusia 60 tahun belum tentu dapat diterapkan untuk pasien yang berusia 70 tahun. Adanya penyakit sistemik seperti penyakit kardiovaskuler yang parah, keganasan, penyakit ginjal dan penyakit hati, penyakit darah dan gangguan pembekuan darah serta diabetes yang tidak terkontrol dst. Di sini perlu dilakukan rujukan ke dokter yang merawat pasien. Bila skaling subgingival dan pembersihan gigi di rumah yang menyeluruh dapat menghilangkan dan mengontrol lesi. Bila motivasi pasien jelas kurang adekuat. Bila ada infeksi akut. Bila estetik pascaoperasi sangat buruk sehingga mengganggu kejiwaan pasien. Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin dicegah. Pada beberapa situasi tertentu diperlukan penundaan operasi atau perhatianpraoperasi yang khusus. Penderita diabetes yang kurang terkontrol mungkin perlu diperbaiki kondisinya terlebih dahulu. Operasi pada pasien yang sedang hamil sebaiknya ditunda sampai setelah persalinan kecuali bila lesi akut. Sebelum dilakukan operasi, pasien harus sudah menjalani perawatan dasar yang menyeluruh dan kondisinya sudah diperiksa ulang serta mempunyai standar kebersihan mulut yang baik sebelum dilakukan operasi. Pasien juga harus diberi informasi tentang apa yang dapat diperoleh dari operasi tersebut, prognosa, keterbatasan atau komplikasi operasi dan kendala pascaoperasi. Juga harus diberikan informasi tentang anastesi dan analgesia yang akan digunakan. Metode yang paling sering digunakan dalam pelaksanaan operasi adalah melakukan operasi pertahap pada bagian per bagian dari mulut, baik satu segmen atau satu kuadran pada satu kali operasi, dengan bantuan anastesi lokal di kursi unit. Bila perlu dilakukan operasi seluruh mulut, pasien biasanya harus menjalani beberapa kali operasi dalam waktu beberapa minggu. Pilihan ketiga untuk menghindari operasi bertahap adalah dengan melakukan operasi dibawah anastesi lokal dan sedasi itravena. Alternatif manapun yang digunakan, umumnya tergantung pada pribadi pasien, status emosional, pekerjaan dan pertimbangan pribadi pasien. Informasi yang menyeluruh dan diskusi perludilakukan untuk dapat mengetahui apa yang dibutuhkan pasien. ( Manson.1993.hal: 176-177) Beberapa prinsip dalam melakukan bedah periodontal: Persiapan pasien Reevaluasi terapi fase I Premedikasi : berupa antibiotik bagi pasien endokarditis bakterial atau penyakit sistemik lainnya obat kumur klorheksidin Persetujuan tindakan medis : mengenai diagnosis dan prognosis penyakit, alternatif perawatan serta kemungkinan hasil perawatan. Persetujuan pasien dapat berupa lisan atau tertulis atas perawatan bedah yang direncanakan Pengelolaan jaringan5Hal yang harus diperhatikan: Bekerja dengan lembut dan hati-hati,instrumentasi yang kasar menyebabkan cedera jaringan sehingga timbul ketidaknyamanan pasca bedah dan terhambatnya penyembuhan Mengamati reaksi pasien, apakah pasien merasa nyeri, pucat,atau berkeringat selama instrument Pastikan bahwa alat yang digunakan dalam kondisi tajam, bila alat yang tumpul akan menimbulkan trauma yang tidak diharapkan Intruksi & pemeliharaan pasca bedah Bila timbul ketidaknyamanan dan pembengkakan maka instruksikan minum analgetika sesuai resep, hindari minum alkohol, kompres es selama 15 menit tiap 15 menit/1 jam Istirahat cukup pasca pembedahan dan minggu pertama dianjurkan tidak melakukan aktivitas berat Dianjurkan tidak mengunyah pada sisi yang dilakukan pembedahan Penyikatan gigi di mulai esok haro setelah pembedahan kecuali bila dipasang pack periodontal 2.2 Macam-macam Perawatan Bedah Periodontal Sederhana 1. Gingivektomi Gingivektomi adalah prosedur bedah periodontal yang bertujuan menghilangkan poket gingiva pada penyakit radang periodontal untuk menciptakan suatu gingiva normal baik fungsi, kesehatan, dan estetika. (Goldman dan Cohen, 1980). Sedangkan menurut Harty dan Ogston (1995) gingivektomi adalah eksisi jaringan gingiva yang berlebih untuk menciptakan gingiva margin yang baru. Gingivektomi dilakukan apabila gingivitis tidak berhasil dirawat dengan perawatan biasa dan prosedur oral hygiene, atau pada kasus hiperplasi gingiva. Gingivektomi dapat dilakukan dengan scalpel, elektrode, laser, maupun kimia namun metode yang paling dianjurkan adalah operasi dengan scalpel (Carranza, 2006).2. Kuretase Istilah kuretase digunakan di bidang periodontik yang berarti pengerokan dinding gingival pada poket periodontal untuk memisahkan jaringan lunak yang sakit. Sedangkan scalling mengacu pada pembuatan deposit dari gigi/permukaan akar dan root planning berarti smoothening akar untuk mengangkat permukaan gigi yang terinfeksi dan nekrotik (Shantipriya, Reddy, 2008). Pencapaian utama dari kuretase adalah penghilangan jaringan granulasi kronis-terinflamasi yang terbentuk di dinding lateral dari poket periodontal. Jaringan yang selain memiliki komponen biasa seperti proliferations fibroblastik dan angioblastic, juga berisi area peradangan kronis, potongan kalkulus yang terlepas dan koloni bakteri (pembenaran untuk kuretase adalah lebih dari kenyataan bahwa jaringan granulasi yang dilapisi oleh epitel dapat menghambat atau bertindak sebagai penghalang untuk perlekatan dari serat-serat baru (Shantipriya, et all 2008) . Di sisi lain, kuretase juga menghilangkan semua atau sebagian besar epitel yang melapisi dinding poket yang mendasari junctional epithelium, meskipun ada perbedaan pendapat mengenai hal ini, tujuan kuretase masih berlaku terutama pada fase presurgical dimana ada inflamasi gingival yang berkepanjangan, perlu diingat bahwa kuretase tidak dapat menghilangkan faktor lokal seperti plak dan kalkulus, untuk itu harus dilakukan scalling dan root planning untuk menghilangkan faktor lokal tersebut (Shantipriya, et al 2008) . Perawatan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio anterior maksila, dimana akses cukup baik, adalah berupa penskeleran dan penyerutan akar subgingival secara tuntas, dengan menjaga tidak dilepaskannya jaringan ikat yang berada dibawah saku serta menghindari kuretase gingival. Jaringan granulasi pada dinding lateral saku, dalam lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus, akan menjadi jaringan ikat sehingga akan mengurangi penyusutan. Dengan demikian, meskipun7penyingkiran saku secara tuntas tidak tercapai, perubahan inflamatoris telah dikurangi atau tersingkirkan sementara papilla interdental dan estetis pada daerah yang dirawat dipertahankan (Caranza,1996). Jenis kuretase: Kuretase gingival Kuretase gingival adalah pembuangan tepi jaringan lunak yang meradang pada dinding poket (gb.1)Gambar 1 : Kuretase gingiva dengan kuret Kuretase subgingiva: Kuretase yang dilakukan mulai dari apical sampai ke epitheal attachment (gb.2)Gambar 2 : Kuretase subgingiva Kuretase inadvertent: Kuretase yang dilakukan secara tidak sengaja selama proses scalling dan root planning 3. Operculectomy Operkulum adalah yang flap padat berserat yang mencakup sekitar 50% dari permukaan oklusal yang menutupi sebagian dari molar ketiga pada mandibula. Pengambilan flap ini dikenal sebagai operculectomy, operculectomy dilakukan dengan menggunakan menggunakan pisau bedah biasa atau gunting (Balaji, 2007).Gambar 6: (1) Operculectomy pada bagian distal molar ketiga (2) Keadaan gigi molar ketiga setelah dilakukan operculectomy Operculectomy dilakukan untuk mempertahankan gigi molar yang masih memiliki tempat untuk erupsi tetapi tertutup oleh sebagian operculum. Tujuan utama dari operculectomy ini adalah untuk menghilangkan operculum yang menutupi gigi molar tiga yang akan erupsi tersebut. Flap periodontal diinsisi menggunakan pisau periodontal atau electrosurgical. Insisi dilakukan mulai dari anterior sampai ke perbatasan anterior ramus dan dibawa ke bawah dan ke depan ke permukaan distal mahkota sedekat mungkin ke tingkat CEJ, yang akan mendeteksi jaringan lebar yang tajam. Hal ini diperlukan untuk menghilangkan jaringan distal gigi. Serta flap pada permukaan oklusal. Penggoresan yang hanya dilakukan pada bagian oklusal flap meninggalkan poket distal yang dalam, yang mengundang kekambuhan pericoronitis akut (Bathla, 2011). 2.3 Instrumen Bedah Periodontal 1. Alat Eksisi dan Insisi9a. Pisau Gingivektomi, contoh: pisau Kirkland yang berbentuk seperti ginjal b. Pisau Interdental, contoh: Pisau Orban yang berbentuk lembing, mempunyai sisi pemotong pada kedua sisi pisau c. Pisau Bedah (scalpel) 2. Elevator Periosteal( Raspatorium), berfungsi membuka dan menggeser flap setelah dilakukannya insisi pada bedah flap 3. Pahat Bedah, berfungsi untuk membentuk tulang alveolar pada waktu bedah tulang 4. Kikir bedah, berfungsi meratakan permukaan cacat tulang berparit 5. Gunting bedah, berfungsi untuk menyingkirkan sisa-sia jaringan pada prosedur gingevektomi, memangkas tepi flap, memperbesar insisi pada abses periodontal dan menyingkirkan perlekatan otot& frenulum pada bedah mukogingiva 6. Hemostat dan penjepit JaringanBAB 3. PEMBAHASAN 3.1 Macam-macam Perawatan Bedah Periodontal Sederhana a. Gingivektomi Menurut Harty dan Ogston (1995) gingivektomi adalah eksisi jaringan gingiva yang berlebih untuk menciptakan gingiva margin yang baru. Gingivektomi dilakukan apabila gingivitis tidak berhasil dirawat dengan perawatan biasa dan prosedur oral hygiene, atau pada kasus hiperplasi gingiva. b. Kuretase Kuretase adalah penghilangan jaringan granulasi kronis-terinflamasi yang terbentuk di dinding lateral dari poket periodontal. Jaringan yang selain memiliki komponen biasa seperti proliferations fibroblastik dan angioblastic, juga berisi area peradangan kronis, potongan kalkulus yang terlepas dan koloni bakteri (pembenaran untuk kuretase adalah lebih dari kenyataan bahwa jaringan granulasi yang dilapisi oleh epitel dapat menghambat atau bertindak sebagai penghalang untuk perlekatan dari serat-serat baru. c. Opeculctomy Operculectomy dilakukan untuk mempertahankan gigi molar yang masih memiliki tempat untuk erupsi tetapi tertutup oleh sebagian operculum. Tujuan utama dari operculectomy ini adalah untuk menghilangkan operculum yang menutupi gigi molar tiga yang akan erupsi tersebut. 3.2 Dasar Pemikiran, Indikasi, dan Kontra Indikasi Perwatan Bedah Periodontal Sederhana a. Gingivektomy Dasar Pemikiran Merupakan tindakan pemotongan gingival untuk mendapatkan visibilitas dan aksesibilitas untuk skaling dan rootplaning, sehingga11membentuk lingkungan yang menguntungkan bagi proses penyembuhan dan untuk memperbaiki kontur gingival. Indikasi Gingivektomy: Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingival yang adekuat. Adanya pembengkakan gingival yang menetap dimana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingival yang cukup besar. Bila jaringan gingival merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingival yang cukup lebar. Abses gingival yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak. Flap perikoronal. (Manson and Eley ,1993) Kontraindikasi gingivektomi : Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih ke apikal dari pertautan mukogingiva. Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosaa alveolar. Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak di daerah yang akan dibedah. Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni. Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik. Apabila gingiva cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia (sehingga jika gingivektomi dilakukan, tepi gingiva terbentuk dari mukosa alveolar). (fedi, dkk, 2004) Keadaan yang membutuhkan bedah tulang. Keadaan yang membutuhkan pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang.Dasar poket meluas sampai apical mucogingival junction. Bila ada infeksi akut. Bila estetik pascaoperasi sangat buruk sehingga mengganggu kejiwaan pasien. Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin dicegah. b. Kuretase Dasar Pemikiran Kuretase mempercepat penyembuhan dengan jalan mengurangi tugas enzim-enzim tubuh dan fagosit-fagosit yang biasanya berperan menghilangkan debris jaringan. Dengan hilangnya epitel lining poket, berarti kuretase mnghilangkan hambatan untuk reattachment (perlekatan kembali) serat-serat periodontal ke permukaan akar gigi Indikasi kuretase: Indikasi untuk kuretase sangat terbatas. Dapat digunakan setelah scaling dan root planing untuk tujuan berikut: Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru (new attachment) pada pocket infrabony dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah tertutup diperhitungkan lebih menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan teknik ini dikontraindikasikan Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum menyingkirkan pocket dengan teknik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alas an medis, usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flap misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran pocket adalah13dikompromikan dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila teknik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidaka memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase pemeliharaan, sebagai metode perawatan pemeliharaan pada daerah daerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman pocket, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah pocket (Carranza, 1996). Poket dangkal moderat (3-5 mm) Oedematous, inflamasi, non fibrotik Kontur gingiva relatif baik Ada kontra indikasi bedah perio lanjut Recall visit untuk maintenance poket yang rekuren Kontraindikasi kuretase Kesulitan teknik dan akses yang tidak adekuat Poket yang dalam Dinding poket fibrotic Poket periodontal dengan dinding yang tipis Keterlibatan percabangan akar Problem usia dan masalah sistemik. Daerah sulit dijangkauc. Opeculectomy Dasar Pemikiran Menghilangkan port de entry mikroorganisme dengan cara memotongoperkulum yang menutupi gigi. Indikasi operculectomi: Erupsi sempurna ( bagian dari gigin terletak pada ketinggian yang sama pada garis oklusal). Adanya ruang yang cukup untuk ditempati coronal, adanya ruangan yang cukup antara ramus dan sisi distal M2 Inklinasi yang tegak Ada antagonis dengan oklusi yang baik. Kontraindikasi Operculectomi Erupsi tegak tetapi erupsi belum sempurna karena tertutup tulang Erupsi horizontal saat difoto posisi gigi miring. Teknik dan Instrument pada Perawatan Bedah Periodontal Sederhana Gingivektomi Teknik gingivektomi 1. Isolasi dan pemberian anestesi local infiltrasi atau blok anestesi 2. Menandai kedalaman poket dengan Pocket Marking Forcep(PMF) a. Mula-mula gunakan probe untuk mendeteksi poket, kemudian dengan PMF tandai kedalam poket tersebut, carannya, masukkan ujung yang tajam dari PMF ke dalam poket (gambar 1.1) Tekan ujung yang runcing ke gingiva sehingga menimbulkan bercak darah (bleeding point) Lakukan hal tersebut secara sistematis pada daerah-daerah yang terdapat periodontal poket (gambar 1.2)15Gambar 1.1 : A. Menandai kedalaman pocket dengan PMF B. Eksisi meluas ke apical pocketGambar 1.2 : Perforasi dengan PMF yang menunjukan kedalaman poket Eksisi (pemotongan) gingiva: . Eksisi gingiva dapat dilakukan dengan pisau periodontal (periodontal knife), skalpel atau gunting, tergantung pada keadaan sebagai berikut: Sebelum dilakukan eksisi, buat insisi yang dimulai agak ke arah apikal dari bleeding poit. Bila gingivektomy dilakukan pada beberapa gigi, maka insisi dapat dilakukan secara kontinu atau diskontinu (gambar 1.3)Gambar 1.3 :A.Inisisi discontinuosB.ContinousEksisi sesuai dengan insisi yang telah dibuat, dan dengan menggunakan skalpel atau pisau dilakukan eksisi sedemikian rupa sehingga membentuk sudut 45o dengan sumbu gigi dan sampai mencapai bagian apikal dari dasar poket (gambar 1.4)Gambar 1.4 : eksisi pada gingvektomy, sehingga kalkulus subgingiva tampak Instrument Alat dan bahan yang digunakan dalam gingivektomi adalah sebagai berikut: Alat dasar: kaca mulut, sonde, pinset KG, dan eskavator Scaler Periodontal probe Glass plate Gunting Cotton roll + tempat Alkohol 70% + tempat Betadine antiseptic H2O + spuit PMF (pocket marking forcep) Neir beiken Semen spatel Tampon + tempat Cotton pelet + tempat Periodontal knife Periodontal pack Scalpel Kuretase Teknik Kuretase Terdapat dua teknik kuretase, yaitu Teknik dasar (basic)17Teknik yang lain, misalnya: ENAP (Excisional Neew Attachment Prochedure) Prosedur kuretase subgingiva dengan eksisi internal bevel incision pada margin gingival ke arah poket. Jaringan yang terpotong diambil dengan kuret kemudian dilakukan saling an root planing. Tekan tepi luka, bila perlu, rekontur tulang untuk mendapatkan adaptasi tepi luka yang baik. Jahit dan beri periodontal packKuretase ultrasonic Sama efektif dengan kuretase manual. Hasil : inflamasi dan pengambila jaringan lebih sedikit. Vibrasi ultrasonic mampu menghilangkan kontinuitas jaringan dan epitel, memotong serabut kolagen, merusak inti sel fibroblast. Ultrasonic : efektif, menyebabkan selapis tipis jaringan yang nekrosis pada dinding poket (microcauterization) Obat-obatan. Menginduksi kuretase gingival secara kimia pada dinding lateral poket atau lapisan epitel. Sodium sulfide, alkaline sodium hypochloride solution, dan phenol. Saat ini sudah tidak direkomendasikan oleh karena kerusakan jaringan dengan obat tersebut tidak dapat terkontrol. Instrument Alat dan bahan kuretase gingiva Alat dasar (kaca mulut, sonde semilunar dan lurus, ekskavator, pinset, probe periodontal, neir beikenScaler Kuret Rubber cusp Semen spatel Tampon + tempat Cotton roll + tempat Cotton pellet + tempat Pumice + tempat Periodontal pack Glass plate Ada juga yang menggunakan ultrasonic kuretase Aquades steril + spuit Alkohol 70 % + tempat Betadine antiseptik Pehacain 2 % ukuran 2 ml + disposible spuit 2.3 ml Larutan saline Untuk causatic drug bisanya menggunakan bahan sodium sulfida, alkaline sodium hypochloride solution dan phenol. c. Operculectomi Teknik operculectomi Insisi secara pactial thickness mucogingival flap pada daerah lingual. Untuk daerah bukal juga dibuat insisi partial thickness flap dengan selapis jaringan. Eksisi seluruh jaringan retromolar pad. Menyatukan flap bukal dan lingual dengan melakukan penjahitan. Instrument Alat dan bahan yang digunakan untuk operkulektomi ada;ah sebagai berikut : Alat dasar: kaca mulut, sonde, pinset KG, dan eskavator19Pinset chirurgis Glass plate Aquades steril + spuit Cotton roll + tempat Alkohol 70% + tempat Betadine antiseptic Neir beiken Semen spatel Tampon + tempat Cotton pellet + tempat Periodontal pack Periodontal probe Gunting Scalpel 3.4 Prosedur dan Penatalaksanaan Perawatan Bedah Periodontal Sederhana a. Gingivektomi Prosedur gingivektomi Melalakukan perawatan fase I (initial phase terapy) Menentukan kedalaman poket dengan menggunakan probe periodontal Menandai poket Untuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apikal dari poket harus diidentifikasi terlebih dahulu dan diberi tanda dengan menggunakan tang penanda poket atau sonde periodontal. Beberapa tanda yang dibuat pada gingiva fasial dan lingual dapat digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi. (Manson, 1993) Insisi gingivektomi Insisi dapat dibuat dengan bantuan beberapa buah pisau seperti misalnya; Swann-Morton No. 12 atau 15 pada pegangan skalpel konvensional; pisau Blake yang menggunakan blade disposable; pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban, atau pisau Goldman-Foxyang harus diasah setiap akan digunakan. Pemilihan jenis pisau yang akan digunakan adalah tergantung pada operator masing-masing, namun bila memungkinkan selalu gunakan blade yang disposable. Insisi harus dibuat di sebelah apikal dari tanda yang sudah dibuat yaitu di apikal dasar poket dan bersudut 45 sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang kontinyu (tidak berupa insisi sabit yang terputus) dibuat mengikuti dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pascaoperasi yang kurang memuaskan. Kesalahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali. Setelah pembuatan insisi bevel, dapat dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan menggunakan blade No. 12 yang mempunyai pegangan skalpel konvensional, untuk memisahkan sisa jaringan interdental. (Manson, 1993) Pengambilan atau pemotonagn dinding poket yang sudah diinsii Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar misalnya skaler Cumine Kuretase Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk membuka permukaan akar. Di sini dibutuhkan penyedotan yang efisien namun bila jaringan granulasi sudah dibersihkan seluruhnya perdarahan umumnya akan sangat berkurang.(Manson, 1993) Skaling dan root planning Permukaan akar harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus diskaling dan dilakukan root planning.21Bila perlu, gingiva dapat dirampingkan dan dibentuk ulang kembali dengan menggunakan skalpel, gunting kecil atau diatermi. Kasa steril dapat ditempatkan di atas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga dapat dipasang dressing periodontal pada daerah luka yang relatif sudah cukup kering.(Manson, 1993) Dressing periodontal Dressing yang digunakan untuk menutupi luka mempunyai berbagai macam fungsi sebagai berikut : Untuk melindungi luka dari iritasi Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih Untuk mengontrol perdarahan Untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan Karena itu, dressing dapat mempercepat pemulihan dan memberikan kenyamanan pascaoperasi. Dressing periodontal yang ideal harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: Harus bersifat tidak mengiritasi dan tidak merangsang terjadinya reaksi alergi. Harus dapat dipasang cekat pada gigi-geligi dan jaringan dan dapat mengalir di antara gigi-geligi sehingga dapat tertahan cukup kuat. Waktu pengerasan yang lambat memungkinkan dressing dimanipulasi dengan mudah. Dapat mencegah akumulasi sisa makanan dan saliva. Mempunyai sifat antibakteri sehingga dapat mencegah pertumbuhan bakteri. Harus cukup keras sehingga tidak mudah tergeser. Rasanya tidak mengganggu.Dressing harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental. Dressing harus dimuscle trimming dengan cara menggerakkan bibir, pipi, dan liidah dan semua kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan. Dewasa ini sudah dipasarkan sejumlah bahan dressing yang berbahan dasar zinc-oxide eugenol namun rasa eugenol ternyata kurang disukai oleh sebagian besar pasien dan bahkan dilaporkan dapat merangsang terjadinya kontak alergi. Karena alasan tersebut, sekarang ini mulai diperkenalkan bahan dressing bebas bahan eugenol misalnya pasien. Kuretase Prosedur Kuretase Menurut Yukna (1978) tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut: 1. Anestesi: Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal. 2. Scalling dan root planning: Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, scalling dan root planning diulangi kembali. 3. Penyingkiran epitel saku: Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia Coe-pack, Peripak, Septopak. Dressing ini cara pemasangannya cukup mudah dan dapat ditolerir dengan baik oleh234R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan. Kuretase diadaptasikan dengan bagian blade menghadap dapat dinding lateral poket. Dilakukan gerakan tarikan kea rah horizontal secara berulang-ulang untuk mengambil epitel Dinding dinging poket, junctional epithelium dan jaringan granulasi. Bagian luar dinding poket ditahan dengan jari tangan operator untuk menghindari terkoyaknya dinding poket.Gambar 1. dindingproses pengambilan poket periodontaluntuk menghilangkan jaringan lunak yang terinflamasi dengan kuret. 4. Penyingkiran epitel penyatu: Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan. 5. Pembersihan daerah kerja: Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa sisa debris. 6. Pengadaptasian: Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan kepermukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan 9. Pemasangan periodontal pack: periodontal pack dipasang menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian. Operculectomy Prosedur Operculectomy Menurut Manson (1993), langkah-langkah melakukan operculectomy adalah sebagai berikut: Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yang terlibat serta komplikasi toksisitas sistemik yang ditimbulkan. Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan operkulum dengan aliran air hangat atau aquades steril. Usap dengan antiseptik Operkulum/pericoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler dan debris di bawah operkulum dibersihkan Irigasi dengan air hangat/aquades steril Cek poket periodontal yang ada untuk mengetahui apakah tipe poket (false pocket atau true pocket). Lakukan probing pada semua sisi. Anastesi daerah yang ingin dilakukan operkulektomi. Anastesi tidak perlu mencapai sampai tulang, hanya sampai periosteal. Melakukan operkulektomi (eksisi periodontal flap) dengan memotong bagian distal M3. Jaringan di bagian distal M3 (retromolar pad) perlu dipotong untuk menghindari terjadinya kekambuhan perikoronitis. Ambil seadekuat mungkin. Penjahitan dilakukan jika trauma terlalu besar atau bleeding terlalu banyak. Teknik operkulektomi yang lain dapat dilakukan secara partial thickness mucogingival flap pada daerah lingual. Untuk daerah bukal juga dibuat insisi partial thickness flap dengan meninggalkan selapis jaringan. Partial thickness flap adalah25flap yang dibuat dengan jalan menyingkap hanya sebagian ketebalan jaringan lunak yakni epitel dan selapis jaringan ikat, tulang masih ditutupi jaringan ikat termasuk periosteum. Indikasi untuk dilakukannya teknik ini adalah flap yang akan ditempatkan ke arah apikal atau operator tidak bermaksud membuka tulang. Setelah dilakukan flap dapat dilakukan eksisi seluruh jaringan retromolar pad kemudian menyatukan flap bukal dan lingual dengan melakukan penjahitan. Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril.Keringkan agar periodontal pack yang akan diaplikasikan tidak mudah lepas. Aplikasikan periodontal pack. Penggunaan periodontal pack bukan medikasi, namun menutupi luka (dressing) agar proses penyembuhan tidak terganggu. Dressing periodontal dulu mengandung zinc-oxide eugenol, namun sekarang kurang disukai karena dapat mengiritasi. Karena alasan itu, sekarang ini digunakan bahan dressing periodontal bebas eugenol. Dalam mengaplikasikannya harus hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental karena di situlah letak retensinya. Pada daerah apikal, periodontal pack diaplikasikan jangan melebihi batas epitel bergerak dan epitel tak bergerak dan mengikuti kontur. Pada daerah koronal jangan sampai mengganggu oklusi. Dengan demikian, retensi periodontal pack menjadi baik. Instruksikan pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya (kalau tidak ada keluhan, satu minggu kemudian). Pada kunjunganberikutnya, pack dibuka dan dievalusi keadaannya. 3.5 Respon Jaringan Pasca Bedah Periodontal Sederhana a. Gingivektomi Mengganti dresing dan membuang debris pada daerah luka setiap minggu sampai jaringan sembuh sempurna dan dengan mudah dibersihkan oleh pasien. Epitel akan menutupi luka dengan kecepatan 0,5 mm per hari setelah hilangnya aktivitas mitosis awal dari epitel, 24 jam setelah operasi. Luka jaringan ikat tertutup beku darah. Daerah di baliknya akan mengalami fase inflamasi akut yang singkat, diikuti dengan demolisi dan organisasi. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka ke balik beku darah. Sel akan menutupi luka dalam waktu 7-14 hari dan keratinisasi setelah 2-3 minggu. Pembentukan perlekatan epitel yang baru berlangsung selama 4 minggu. Kebersihan mulut yang sangat baik diperlukan selama periode pemulihan ini.Penyembuhan luka Setelah dressing terakhir dilepas, poles gigi dan instruksikan pasien untuk melakukan pengendalian plak dengan baik.27Dressing dilepas dan gigi dipolesPenampakan klinis gingiva pasca gingivektomi b. Kuretase Segera setelah kuretase gingiva, jendalan darah (blood clot) akan mengisi daerah poket periodontal. Selanjutnya terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring dengan maturenya jaringan. Secara umum, restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2-7 hari dan restorasi junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari setelah kuretase gingiva. Kuretase gingiva setelah kunjungan 1 minggu tidak perlu dilakukan probing. Adanya serabut kolagen yang immature tampak pada hari ke 21. Secara klinis, segera setelah dilakukan kuretase gingiva, gingiva akan tampak merah terang. Setelah 1 minggu, posisi gingiva tampak lebih ke apikal, warna sedikit lebih merah Dua minggu setelah kuretase gingiva dan kontrol plak yang adekuat dari penderita, maka akan didapatkan gambaran klinis gingiva yang normal. Tiga minggu terjadi perlekatan yang sempurna (Fermin A.Carranza and Henry H. Takei, Carranza Part 5, 2002, 747)c.Operculectomi Permukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Beku darah yang tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2 5 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulanguntuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. Kira-kira 2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan kecepatan0,5 mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru. Perlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu. Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar epithelium jungsional. Dengan cara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi lebih apical lagi. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini.Perawatan Pasca Bedah Periodontal Sederhana Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis. Hindari makan atau minum selama satu jam. Jangan minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi. Jangan makan makanan yang keras, kasar, atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi. Minumlah analgesik bila anda merasakan sakit setelah efek anestesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di29dalam mulut. Teh, kopi, dan rokok harus dihindari apabila anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur; hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda. Antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan, luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian. Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat. Pada tahap ini dapat digunakan teknik roll atau Charter. Teknik Bass dan pembersihan interdental sebaiknya baru digunakan setelah satu minggu kemudian. Pasien dapat diinstruksikan untuk menghindari makanan dingin dan keras. Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengan interval 3-6 bulan kemudian. BAB 4. KESIMPULAN Perawatan bedah periodontal sederhana terdiri dari gingivektomi, kuretase, operculectomi Indikasi bedah periodontal:Daerah-daerah dengan kontur tulang yang tidak teratur atau krater tulang yang dalam Poket pada gigi dimana penyingkiran iritan akar secara tuntas tidak mungkin dilakukan Pada kasus lesi furkasi derajat II & IIIatau lesi furkasi yang untuk perawatannya perlu dilakukan reseksi akar/ hemiseksi Poket infraboni pada sisi distal dari molar terakhir beserta komplikasi masalah mukogingival Inflamasi yang menetap pada (a) sisi dengan poket sedang sampai dalam karena masalah aksesibilitas (b) poket yang dankal atau sulkus normal karena masalah mukogingival Kontraindikasi bedah periodontal Dapat oral atau sistemik. Pada pasien berusia lanjut dimana gigigeligi dapat bertahan tanpa perlu melakukan perawata yang radikal Adanya penyakit sistemik dilakukan rujukan ke dokter yang merawat pasien. Bila skaling subgingival dan pembersihan gigi di rumah yang menyeluruh dapat menghilangkan dan mengontrol lesi. Bila motivasi pasien jelas kurang adekuat. Bila ada infeksi akut. Bila estetik pascaoperasi sangat buruk sehingga mengganggu kejiwaan pasien. Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin dicegah. 3. Teknik gingivektomi 1. Isolasi dan pemberian anestesi local infiltrasi atau blok anestesi 2. Menandai kedalaman poket dengan Pocket Marking Forcep(PMF) Teknik Kuretase a. Teknik dasar (basic) b. Teknik yang lain, Teknik operculectomi311. Insisi secara pactial thickness mucogingival flap pada daerah lingual. Untuk daerah bukal juga dibuat insisi partial thickness flap dengan selapis jaringan. 2. Eksisi seluruh jaringan retromolar pad. 3. Menyatukan flap bukal dan lingual dengan melakukan penjahitan Instrumen Bedah Periodontal 1. Alat Eksisi dan Insisi a. Pisau Gingivektomi, b. Pisau Interdental, c. Pisau Bedah (scalpel) 2. Elevator Periosteal( Raspatorium), 3. Pahat Bedah, 4. Kikir bedah, 5. Gunting bedah, 6. Hemostat dan penjepit Jaringan 4. Proses penyembuhan pasca bedah periodontal sederhana memerlukan waktu beberapa minggu untuk menyerupai gingiva normal, tetapi dibutuhkan waktu beberapa bulan agar bundel-bundel serabut sembuh dengan sempurna dan teratur.DAFTAR PUSTAKA Balaji, SM. 2007. Textbook of oral and maxillofacial surgery. India: Elsevier Bathla, Shalu.2011. Periodontics Revisited.new Delhi: Jaypee Brother medical publisher Carranza, Newman, M.G., Takei, H.H., , F.A, 1996, Carranzas Clinical Periodontology, 9th ed., Saunders Comp., Phildelphia Fedi, P.F., Vernino, A.R., dan Gray, J.L., 2004, Silabus Periodonti, EGC, Jakarta J.D. Manson, dkk. 1993. Buku Ajar Periodonti Edisi 2. Alih bahasa : drg. Anastasia S. Hipokrates: Jakarta Lelyati S. Kalkulus hubungannya dengan penyakit periodontal dan penanganannya. Cermin dunia kedokteran. 1996; n113:1 Available from:http://www.kalbeframa.com/files/cdk/files/08113.pdf/html. Reddy, M.S., 2003, Achieving Gingival Esthetics, J Am Dent Assoc,134 (3) : 295 304. http://jada.ada.org/cgi/content/full/134/3/295 Shantipriya, Reddy. 2008. Essentials of Clinical Periodontology and Periodontics Second Ed. New Delhi: Ajanta Offset & Packagings Ltd. Tim Penyusun Periodonsia. Buku Praktikum Periodonsia FKG Unej Yukna RA. 1978. Longitudinal evaluation of the Excisional New Attahment Procedure in humans, J Periodontal; 49: 142-4.33