BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Mata dapat terkena berbagai kondisi, dapat bersifat primer maupun yang

sekunder akibat kelainan pada sistem organ tubuh lain. Kebanyakan kondisi

tersebut dapat dicegah bila terdeteksi lebih awal, dapat dikontrol dan penglihatan

dapat dipertahankan. Infeksi dan peradangan dapat terjadi pada beberapa struktur

mata. Tetapi sebagian orang mengira penyakit radang mata dengan gejala mata

merah merupakan penyakit bias yang hanya dengan diberi tetes mata biasa sudah

cukup. Penyakit radang atau infeksi mata tidak segera ditangani/diobati bisa

menyebabkan kerusakan pada mata/gangguan pada mata dan menimbulkan

berbagai macam komplikasi. Salah satu infeksi pada mata adalah endoftalmitis.1

Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya

akibat trauma pada mata termasuk setelah dilakukannya operasi mata yang

merupakan faktor resiko masuknya mikroorganisme kedalam mata.2

Etiologi dari endoftalmitis dapat diketahui berdasarkan hasil kultur. Hasil

kultur menentukan jenis penyebab dan penatalaksanaan yang tepat untuk

mengatasinya. Pada kasus endoftalmitis ringan pasca operatif dapat dilakukan

tanpa tindakan vitrektomi. Toksin yang ditimbulkan organisme penyebab

endoftalmitis merusak jaringan dan menimbulkan reaksi radang pada penderita

yang berakhir pada hilangnya penglihatan.2,3

2. Tujuan

Referat ini dibuat agar mengetahui tentang definisi endoftalmitis, etiologi,

tanda dan gejala, jenis-jenis endoftalmitis, patofisiologi, diagnosis banding,

pemeriksaan penunjang dan terapi.

BAB II

ENDOFTALMITIS

1. Definisi

Endoftalmitis adalah peradangan intraokular yang melibatkan kedua

kamera posterior dan anterior, yang terjadi akibat infeksi bakteri, jamur atau

keduanya.5 Beberapa penulis mendefinisikan bahwa endoftalmitis adalah

peradangan sebagai akibat infeksi bakteri atau jamur pada korpus vitreus dan

cairan kamera mata. Hal ini tidak pernah disebabkan oleh virus atau parasit,

karena agen ini terutama menyebabkan radang pada retina dan uvea.6

2. Klasifikasi

a. Endogen

Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur ataupun

parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh, yang menyebar secara hematogen

ataupun akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya endocarditis.

b. Eksogen

Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi

sekunder / komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang membuka

bola mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola mata . bakteri Gram

positif menyebabkan 56-90% dari seluruh kasus endoftalmitis. Beberapa bakteri

penyebabnya dalah S. epidermidis, S. aureus, dan spesies Streptococcus. Bakteri

Gram negatif seperti Pseudomonas, E. coli dan Enterococcus dapat ditemukan dari

trauma tembus bola mata.4

3. Gejala dan Tanda

Peradangan yang disebabkan bakteri akan memberikan gambaran klinik rasa sakit

yang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar dibuka, konjungtiva kemotik dan

merah, kornea keruh, bilik mata depan keruh yang kadang-kadang disertai hipopion.

Kekeruhan atau abses dalam badan kaca, keadaan ini akan memberikan refleks pupil

berwarna putih sehingga gambaran seperti retinoblastoma atau pseudoretinoblastoma.

Bila sudah terlihat hipopion keadaan sudah lanjut sehingga prognosis lebih buruk. Karena

itu diagnosis dini dan cepat harus dibuat untuk mencegah berakhirnya kebutaan pada

mata.

Infeksi jamur dapat tidak terlihat sesudah beberapa hari atau minggu. Endoftalmitis

yang disebabkan jamur masa inkubasi lambat kadang-kadang sampai 14 hari setelah

infeksi dengan gejala mata merah dan sakit. Di dalam badan kaca ditemukan masa putih

abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca, dengan proyeksi

sinar yang baik.

Penyulit endoftalmitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata

(retina koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis.

4. Jenis-Jenis Endoftalmitis

Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak 

Ini adalah bentuk yang paling sering dari endoftalmitis, dan hampir selalu

disebabkan oleh infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu

satu sampai dengan enam minggu dari operasi. Namun, dalam 75-80% kasus

mereka muncul di minggu pertama pasca operasi. Sekitar 56-90% dari bakteri

yang menyebabkan akut endoftalmitis adalah gram positif, dimana yang paling

sering adalah Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus dan

Streptococcus. Pada pasien dengan endoftalmitis akut pasca operasi biasa ditemui

injeksi silier, hilangnya reflek fundus, hipopion, pembengkakan kelopak mata,

fotofobia, penurunan visus dan kekeruhan vitreus.6

Gambar 2. Hypopyon, conjunctival injection and purulent discharge associated with postoperative endophthalmitis7

Endoftalmitis Pseudofaki Kronik 

Endoftalmitis Pseudofaki Kronik biasanya berkembang empat minggu

hingga enam minggu. Biasanya, keluhan pasien ringan atau sedang dengan tanda-

tanda mata merah, penurunan ketajaman visus dan adanya fotofobia. Sedangkan

tanda-tanda yang dapat ditemui yaitu adanya eksudat serosa dan fibrinous dari

berbagai derajat dapat diamati di segmen anterior adanya hipopion dan tanda-

tanda moderat blur dan opacity dalam tubuh vitreous.8

Salah satu yang khas dari endoftalmitis pseudofaki kronik adalah adanya

plak kapsul putih dan tingkat yang lebih rendah secara proporsional kabur di

vitreous body dibandingkan dengan endophthalmitis akut. Hal ini dianggap bahwa

penyebab endoftalmitis pseudofaki kronik adalah bakteri yang memiliki virulensi

rendah, dengan tanda-tanda inflamasi yang muncul lambat.6

Endoftalmitis Pasca Operasi Filtrasi Anti-Glaukoma

Diantara semua kasus endoftalmitis pasca operasi, komplikasi ini terjadi

pasca operasi filtrasi anti-glukoma yang terjadi sebanyak 10% kasus. Dari

total jumlah kasus dengan operasi filtrasi glaukoma, endoftalmitis terjadi dalam

persentase yang sama seperti di Katarak (0,1%). Trabeculectomy dan trepano

trabeculectomy, sebagai metode yang tersering, pembentukan fistula filtrasi yang

mengarahkan cairan ruang bawah konjungtiva. Akumulasicairan ini berdiri untuk

mungkin situs peradangan yang dapat disebabkan dengan inokulasi bakteri selama

operasi, atau bisa terjadi selama periode pasca operasi. Tanda-tanda endoftalmitis

muncul empat minggu setelah operasi di 19% dari pasien, atau bahkan kemudian

dalam sebagian besar kasus. Infeksi juga dapat terjadi satu tahun berikutnya

setelah operasi. Manfestasi klinis yang terjadi sangat mirip dengan salah satu

endoftalmitis akut dengan tanda-tanda akumulasi nanah di area fluida dan

kerusakan nekrotik dari sclera sebagai konsekuensi efek beracun. Bakteri

penyebab paling biasa ini adalah jenis Streptococcus dan Staphylococcus aureus

disamping itu Haemophilus influenza juga menjadi salah satu penyebabnya.6

Endoftalmitis Pasca Trauma

Setelah terjadinya cedera mata, endoftalmitis dapat terjadi dalam

persentase tinggi (20%), terutama jika cedera ini terkait dengan adanya benda

asing intraokular. Dengan adanya perforasi, infeksi akan berkembang pesat.

Tanda-tanda infeksi biasanya berkembang segera setelah cedera, tapi biasanya

diikuti oleh reaksi dari jaringan mata yang rusak.6

Informasi yang sangat penting dalam anamnesis adalah apakah pasien

berasal dari pedesaan atau perkotaan lingkungan, seperti cedera dilingkungan

pedesaan lebih sering diikuti oleh endoftalmitis (30%) dibandingkan dengan

pasien dari perkotaan (11%).6

Klinis endoftalmitis pasca-trauma adalah ditandai dengan rasa sakit,

hiperemi ciliary, tampilan hypopyon dan kabur di korpus vitreous. Dalam kasus

endoftalmitis pasca-trauma, penyebab paling sering adalah bakteri dari kelompok

Bacillus dan Staphylococcus. Dalam endoftalmitis pasca-traumatic, khususnya

dengan masuknya benda asing, sangat penting untuk dilakukan vitrektomi

sesegera mungkin, dengan membuang benda asing intraokular dan aplikasi terapi

antibiotik yang tepat.6

Endoftalmitis Endogen

Dalam endoftalmitis endogen ini tidak ada riwayat operasi ataupun trauma

pada mata. Biasanya ada beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi, baik

melalui penurunan mekanisme pertahanan tubuh atau kehadiran fokus sebagai

situs potensial infeksi. Dalam kelompok ini penyebab tersering adalah adanya

septikemia, pasien dengan kekebalan lemah kronis, penggunaan kateter dan

kanula intravena. Agen bakteri yang biasanya menyebabkan endoftalmitis

endogen adalah Staphylococcus aureus, Escherichia coli  dan spesies

Streptococcus. Namun, agen yang paling sering menyebabkan endoftalmitis

endogen adalah jamur (62%), bakteri gram positive (33%), dan bakteri gram

negatif dalam 5% dari kasus.6,8

Endoftalmitis Jamur 

Endoftalmitis jamur dapat berkembang melalui mekanisme endogen

setelah beberapa trauma atau bedah prosedur dengan inokulasi langsung

keanterior ruang atau badan vitreous, atau dengan hematogenous transmisi dalam

bentuk candidemia chorioretinitis. Tidak seperti jamur yang disebabkan oleh

kandidiasis, yang disertai dengan minimal tanda-tanda peradangan korpus

vitreous, endoftalmitis jamur merupakan penyakit serius dengan karakteristik

tanda-tanda endoftalmitis akut.5,6

5. Diagnosis

Diagnosis endoftalmitis dapat diketahui dari anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Berikut ini penjelasannya :

a. Anamnesis

Secara umum, gejala subjektif dari endoftalmitis adalah fotofobia, nyeri

pada bola mata, penurunan tajam penglihatan, nyeri kepala, mata dan kelopak

mata bengkak, merah dan kadang sulit untuk dibuka. Adanya riwayat tindakan

bedah mata, trauma tembus bola mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi

benda asing perlu diperhatikan karena adanya kemungkinan penyebab eksogen.

Mengenai penyebab endogen maka penderita perlu di anamnesis mengenai ada

atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dideritanya. Penyakit yang

merupakan predisposisi adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat

dihubungkan dengan imunitas yang rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi

yang dapat menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara

hematogen adalah meningitis, endokorditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-

paru dan pielonefritis. Untuk endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan

tentang adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita pasien

sebelumnya.1,2,3

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan luar, slit lamp dan

funduskopi. Kelainan fisik yang dapat ditemukan dapat berupa edema palpebra

superior, reaksi konjungtiva berupa hiperemis dan kemosis, injeksi siliar dan

injeksi konjungtiva, edema kornea, kornea keruh, bilik mata depan keruh,

hipopion, kekeruhan vitreus, penurunan refleks fundus dengan gambaran warna

yang agak pucat ataupun hilang sama sekali.2,4 Pada endoftalmitis yang

disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan masa putih abu-abu, hipopion

ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca,dengan proyeksi sinar yang baik.1

c. Pemeriksaan Penunjang

Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat spesifik untuk

mendeteksi mikroorganisme penyebab. Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan

pada corpus vitreous. Oleh sebab itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak

terlihat, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG mata. Dengan pemeriksaan ini dapat

ditentukan apakah ada benda asing dalam bola mata, menilai densitas dari vitreitis yang

terjadi dan mengetahui apakah infeksi telah mencapai retina. Pemeriksaan penunjang

lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti penyebab endoftalmitis, terutama bila

ada penyakit sistemik yang dapat menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara

hematogen.1,2, otamologi umum

6. Diagnosa Banding

Endophthalmitis yang disebabkan oleh bakteri dan jamur seringkali sulit

untuk dibedakan dengan peradangan intraocular lainnya. Peradangan berlebihan

tanpa endopthalmitis sering ditemui pasca operasi yang rumit, uveitis yang sudah

ada sebelumnya dan keratitis, diabetes, terapi glaukoma,dan bedah sebelumnya.

Toxic anterior segment syndrome (TASS) juga termasuk dalam diagnosis

diferensial endoftalmitis. TASS disebabkan oleh pengenalan substansi zat beracun

selama operasi yang bias disebabkan oleh instrumen, cairan, atau lensa

intraokular. Keratitis dan infeksi pasca operasi sering disertai dengan hypopyon

tanpa infeksi intraokular. Ini penting untuk menghindari memperkenalkan infeksi

eksternal (seperti dalam kasus keratitis bakteri) ke mata dengan melakukan

paracentesis yang tidak perlu. Sel tumor dari limfoma mungkin menumpuk di

vitreous, atau sel retinoblastoma dapat terakumulasi di ruang depan, simulasi

peradangan intraocular. Pada retinoblastoma intraokular biopsi merupakan

kontraindikasi. Karakteristik yang paling membantu untuk membedakan

endophthalmitis yang benar adalah bahwa vitritis ini progresif dan keluar dari

proporsi lain temuan segmen anterior. Jika ragu, dokter harus menangani kondisi

ini sebagai suatu proses infeksi.5

7. Terapi

Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endoftalmitis.

Hasil akhir ini sangat tergantung pada penegakan diagnosis dan pengobatan tepat

waktu. Tujuan dari terapi endoftalmitis adalah untuk mensterilkan mata,

mengurangi kerusakan jaringan dari produk bakteri dan peradangan, serta

mempertahankan penglihatan. Dalam kebanyakan kasus terapi yang diberikan

adalah antimikroba intravitreal, periokular, dan topikal. Sedangkan dalam kasus

yang parah, dilakukan vitrectomy.8

Antibiotik yang digunakan dalam endophthalmitis

Antibiotik 

Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus mencakup

semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis.

Intravitreal antibiotik8

Pilihan pertama: Vancomicin 1 mg dalam 0.1 ml + ceftazidine 2.25mg dalam

0.1ml

Pilihan kedua : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + amikacin 0.4 mg dalam 0.1 ml

Pilihan ketiga : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + gentamicin 0.2mg dalam 0.1 ml

Antibiotik topikal 

Vancomicin (50 mg/ml) atau cefazolin (50 mg/ml), dan

Amikacin (20 mg/ml) atau tobramycin (15mg%)

Antibiotik sistemik (jarang).

Ciprofloxacin intravena 200mg BD selama 2-3hari, diikuti 500mg oral BD

selama 6-7 hari, atau

Vancomicin 1gm IV BD dan ceftazidim 2g IV setiap 8 jam

Steroid

Dexamethasone intravitreal 0.4 mg dalam 0.1 ml

Dexamethasone 4 mg (1 ml) OD selama 5 – 7 hari

Steroid sistemik : Terapi harian dengan prednisolone 60 mg diikuti dengan

50 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg, dan 10 mg selama 2 hari.9

Terapi suportif 

Siklopegik, disarankan tetes mata atropin 1% atau bisa juga hematropine

2% 2 – 3 hari sekali.

Obat – obat anti glaucoma disarankan untuk pasien dengan peningkatan

tekanan intraokular. Acetazolamide (3 x 250 mg)atau Timolol (0.5 %) 2

kali sehari.

Operatif 

Vitrektomy

Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis.

Bedahdebridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-sel

inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal, untuk

menghapus membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio retina, dan

membantu pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy Study (EVS)

menunjukkan bahwa di mata dengan akut endophthalmitis operasi post cataract

dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy juga memainkan peran

penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang tidak responsif terhadap terapi

medikamentosa.7

Pencegahan

1. Identifikasi keadaan pasien yang punya faktor resiko sebelum operasi

(blepharitis, kelainan drainase lakrimal, adanya infeksi yg aktif)

2. Persiapan operasi, termasuk :

Pov. Iodine 5-10%

Sarung tangan steril

Profilaksis topikal / perikoular antibiotik

Profilaksis intravitreal (pada kasus – kasus trauma)

Prognosis

Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung durasi dari endoftalmitis, 

jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, virulensi bakteri dan keparahan

dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat dengan tatalaksana yang

tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan endoftalmitis.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Scheidler V, Scott IU, Flun HW. Culture-proven endogenous endophtalmitis:

Clinical features and visual acuity outcomes. Am J Ophtalmol 2004;137:4:

2. Kalamalarajah S, Silvestri G, Sharma N. Surveillance of endophthalmitis

following cataract surgery in the UK. Eye 2004; 18:6: 580-7.

3. Hanscom TA. Postoperative edophthalmitis. Clin Infect Dis 2004; 38:4:542-6.

4. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata: Anatomi dan Fisiologi Mata. Edisi Ketiga.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2009; h: 9.

5. Intraocular Inflammation and Uveitis: Endophthalmitis. American Academy of

Ophthalmology. Ed 2009-2010. BSSC Section 9; p: 293-310.

6. Vaselinovic D. Endoftalmitis. Ophthalmology Clin. Acta Medica Medianae

2009,Vol.48 [cited on Jan 8 2013]

http://publisher.medfak.ni.ac.rs/2009-html/1-broj/ENDOFTALMITIS-en.pdf

7. Maguire JI. Postoperative endophthalmitis: optimal management and therole

and timing of vitrectomy surgery. Eye 2008;22(10):1290-300 [cited on Jan 8

2013] http://www.nature.com/eye/journal/v22/n10/full/eye200851a.html

8. Callegan MC, Elenbert M, Parke DW. Bacterial endophthalmitis:

Epidemiology, therapeutics, and bacterial host interactions. Clin Microbiol Rev

2002;15:1:111-24 [cited on Jan 8 2013] http://cmr.asm.org/content/15/1/111.

full

9. Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT, Feron E, PeperkampE, Veckeneer M etal.

Intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of postoperative

endophthalmitis: a prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp

Ophthalmol. 2005;243(12):1200-5.