bab i

5/10/2018 BAB I - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/bab-i-559e018447a01 1/28

IKTERUS NEONATUS

Rani Frasputy Hallan102007178

A-6

Alamat korespondensi

Fakultas Kedokteran Universitas kristen krida wacana

Jl. Arjuna Utara no. 6 Kebun Jeruk, Jakarta 11510

Email : [email protected]

BAB I

Pendahuluan

Ikterus yang ditemukan pada bayi baru lahir dapat merupakan suatu gejala

fisiologis (terdapat pada 25-50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi lagi pada

neonatus kurang bulan) atau bisa merupakan hal yang patologis misalnya pada

inkompatibilitas rhesus dan ABO, sepsis, galaktomi, penyumbatan saluran

empedu dan sebagainya. Ikterus fisiologis ialah ikterus yang timbul pada hari

kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadar yang

membahayakan atau potensi yang menjadi ‘kernicterus’ dan tidak menyebabkan

suatu morbiditas pada bayi. Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar

patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut

hiperbilirubinemia.

Dasar patologis ini misalnya jenis bilirubin, saat timbul dan

menghilangnya ikterus dan penyebabnya. Memperhatikan hal tersebut diatas,

jelaslah bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis atau patologis pada saat

penderita akan dipulangkan.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



BAB II

ISI

Anamnesis

• Gejala yang timbul sejak kapan

• riwayat ikterus pada anak sebelumnya

• riwayat keluarga anemi

• pembesaran hati dan limpa

• riwayat penggunaan obat selama ibu hamil

• riwayat infeksi maternal

• riwayat trauma persalinan

• asfiksia.

Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik

• Menghitung frekuensi nafas

• Inpeksi (untuk melihat warn bayi pucat, ikterus sinosis sentral )

• Hitung denyut jantung bayi : biasanya meningkat dalam keadaan suhu

tubuh tidak normal, pendarahan, gangguan pernafasan normal 100-160/

menit masih normal dalam kedaan 60 kali/menit.

• Ukur suhu aksila : untuk menentukan apakah bayi dalam keadaan hipo/

hipertensi kondisi normal suhu bayi 36,5-37,5 ° cc.

• Pemeriksaan tonus atau kesadaran bayi : pemeriksaan berfungsi untuk

melihat adanya letargi yaitu penurunan kesadaran dimana bayi dapat

bangun lagi dengan sedikit kesulitan, ada tidaknya tonus otot yang lemah,

mudah teangsang, mengantuk, aktivitas berkurang, dan sadar (tidur yang

dalam tidak merespons terhadap rangsangan). Pemeriksaan ini dalam

keadaan normal dengan tingkat kesadaran mulai diam hingga sadar penuh

serta bayi dapat dibangunkan jika sedang tidur atau dalam keadaan diam

• Pemeriksaan ekstrimitas : pemeriksaan ini berfungsi untuk menilai ada



tidaknya gerakan ekstremitas abnormal, asimetris,posisi dan gerakan yang

abnormal (menghadap keluar ataupun keluar garis tangan) serta menilai

jari kaki yaitu jumlahnya berlebih atau saling melekat

• Berdasarkan Kramer dibagi :

Derajat ikterus

Daerah ikterus

Perkiraan kadar

bilirubin

I Kepala dan leher 5,0 mg%

II Sampai badan atas (di atas umbilikus) 9,0 mg%

III Sampai badan bawah (di bawah

umbilikus) hingga tungkai atas (di atas

lutut)

11,4 mg/dl

IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg/dl

V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium:

• kadar bilirubin

• golongan darah (ABO dan Rhesus) ibu dan anak

• darah rutin

• hapusan darah

• Coomb tes

• kadar enzim G6PD (pada riwayat keluarga dengan defisiensi enzim G6PD).

Pemeriksaan radiologis :

• USG abdomen (pada ikterus berkepanjangan



Working diagnosis :

Ikterus neonatus fisiologis

Diagnosis banding :

1. Neonatal jaundice

Secara umum tidak ada bayi yang jaundice sejak lahir, walaupun jaundice akan

timbul segera setelahnya. Hal ini dikarenakan kemampuan plasenta untuk

membersihka bilirubin dari sirkulasi fetus dalam beberapa hari berikutnya, hampir

semua bayi mengalami peningkatan kadar bilirubin serum (>1.4 mg/dl) dengan

meningkatnya kadar bilirubin serum, kulit menjadi lebih jaundice dengan urutan

sefalo-kaudal. Mula-mula ikterus tampak dikepala dan bergerak kearah kaudal ke

telapak tangan dan telapak kaki. Kramer menemukan kadar bilirubin indirek

serum sebagai perkembangan jaundice, kepala dan leher = 8-16 mg/dl, lengan

dan tungkai bawah = 11-18mg/dl, telapak tangan dan telapak kaki jika > 15 mg/dl,

walaupun demikian jika kadar bilirubin >15 mg/dl , seluruh tubuh akan ikterik.

Cara terbaik untuk melihat jaundice adalah dengan menekan kulit secara hati-hatidengan jari dibawah penerangan yang cukup. Setidaknya 1/3 bayi akan tampak

jaundice. Kombinasi analisis selama beberapa penelitian besar yang melibatkan

ribuan bayi berusia 1minggu menunjukan bahwa moderate jaundice (kadar

bilirubin < 12 mg/dl) tampak pada sekitar 12% bayi-bayi yang mendapatkan ASI

dan 4% bayi yng mendapat PASI , severe jaundice (kadar bilirubin >15 mg/dl)

tampak pada 2 % bayi yang mendapatkan ASI dan 0,3% bayi yang mendapat

PASI.

Terjadi pergeseran dimana lama rawat ibu setelah melahirkan lebih

singkat. Dua dekade yang lalu, para ibu dan bayi dirawat dirumah sakit lebih dari

1 minggu setelah kelahiran normal tanpa komplikasi selama perawatan. Selama di

rumah sakit, jaundice dinilai setiap hari oleh para dokter dan perawat sehingga

dapat didiagnosis dan diterapi, sesuai dengan kegawatan tingginya kadar bilirubin

baru-baru ini, engan kenaikan biaya kesehatan yang begitu tinggi dan adanya

organisasi pelayanan kesehatan untuk mengurangi biaya ini, lama perawatan

menjadi 2 hari untuk kelahiran spontan dan 4 malam untuk kelahiran secara sectio



caesaria. Banyak orang yakin bahwa dalam dekade berikutnya, lama perawatan

akan menjadi 6-12 jam setelah melahirkan. Pada beberapa penelitian besar

ditemukan bahwa bayi-bayi yang terlalu cepat dibawa pulang (< 30 jam )

beresiko tinggi untuk dirawat kembali dirumah sakit karena jaundice yang timbul

satu bulan pertama.

Bayi yang baru lahir dan segera di bawa pulang dirumah mengalami

hiperbilirubinemia (30-40 mg/dl) dn menjadi kernicterus. Walaupun ASI hari

pertama post partum memiliki keuntungan-keuntungan, salah satu kerugian adalah

resiko yang berhubungan dengan diagnosis severe hiperbilirubinemia yang

terlambat. The Amerikan Academy of pediatric telah merekomendasikan bahwa

bayi-bayi yang dibawa pulang sebelum berumur 48 jam, perlu di follow up dalam

48 jam setelah pulang. Banyak dokter yng tidak mengikuti rekomendasi ini

walaupun pengaruh serius rawat inap yang singkat berpengaruh pada jaundice

neonatus. Jaundice dapat disebabkan oleh peningkatan produksi bilirubin,

penurunan eksresi billirubin atau kombinasi mekanisme ini.

Batasan jaundice fisiologis telah digunakan untuk menerangkan jaundice

yang sering ditemuakan pada neonatus yang betul-betul normal. Tetapi jaudice

fisiologis merupakan hasil dari beberapa faktor termasuk peningkatan produksi

bilirubin dan penurunan eksresinya. Jaundice harus dianggap sebagai tanda

penyakit dan tidak secara rutin dianggap fisiologis karateristik spesifik neonatal

jaundice harus dianggap tidak normal sampai terbukti sebaliknya, termsuk yang

timbul sebelum usia 36 jam, persistenn selama 10 hari, berhubungan dengan kadar

bilirubin serum > 12mg/dl dalam waktu kapanpun, dan peningkatan fraksi

bilirubin direk (>2mg/dl atau 30% dari bilirubin serum total ), dalam waktu

kapanpun.

Ada sejumlah faktor epidemiologis yang berhubungan dengan neonatal

jaundice yang telah diulas, beberapa faktor yang berhungan dengan bilirubin

neonatos adalah jenis kelamin laki-laki, berat lahir rendah, rematuritas, etnis

tertentu (oriental,indian, amerika,yunani), obat-obatan pada ibu (oksitosin,

prometasin, obat yang mengandung hidroklorida, ketuban pecah dini, penurunan

bblr yang cepat, keterlambatan pasasae mekonium, pemberian ASI dan infeksi



neonatus. Proses kelahiran dengan ekstrasi vakum meningkatkan resiko sefal

hematom dan neonatal jaundice. Data yang ada menunjukan bahwa pankonorium

berhubungan dengan peningkatan resiko hiperbilirubinemia. Ada hubungan yang

jelas dengan kadar bilirubin serum tali pusat dengan hiperbilirubinemia. Pada

bilirubin ibu saat melahirkan dan gradien bilirubin transplasenta juga mempunyai

korelasi positif dengan konsentrasi bilirubin serum neonatus. Fakor lain yang

berhubungn dengan kadar bilirubin neonatus, termasuk ibu perokok, ras kulit

hitam, dan obat-obatan tertentu yang diberikan pada ibu (fenobarbital ).

Ikterus pada bayi mendapat ASI (Breast milk jaundice)

Pada sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang

berkepanjangan. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI

yang diduga meningkatkan absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan

faktor risiko lain, ibu tidak perlu khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan

frekuensi ditambah. Apabila keadaan umum bayi baik, aktif, minum kuat, tidak

ada tata laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bilirubin.

Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice)

• Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada

neonatus cukup bulan, dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan.

• Terapi sinar dihentikan, dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk

mencari penyebab.

• Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap, persiapkan

kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk

evaluasi lebih lanjut, bila memungkinkan.

• Bila tes sifilis pada ibu positif, terapi sebagai sifilis kongenital.



2. Kolestasis neonatus

Hiperbilirubinemia direk selama bulan pertama kehidupan menandai

keadaan patologis yang signifikan sebagai akibat anomali struktur hepatobiliaris,

infeksi, penyakit metabolik dan genetik toksisitas obat dan nutrisi, serta gangguan

oleh penyebab yang belom diketahui kecuali untuk kolestasis akibat –alimentasi

parenteral pada bayi prematur, gangguan yang paling lazim pada bayi cukup bulan

yang dihubungan dengan kolestasis neonatus adalah atresa biliaris ekstra hepatis

dan hepatitis neonatus idiopatik. Manisfestasi klink kolestasis yang biasa selama

masa bayi dalah ikterus, hepatomegali, urin warna gelap dan tinja alkolik (putih).

Sesudah uji diagnostik spesifik dilakukan, pengobatan suportif pasien

dengan kolestasis neonatus bergantung pada tingkat disfungsi hepatoseluler dan

keparahan kolestasis. Disfungsi hepatoseluler menyebabkan kencenderungan psien untuk mengalami komplikasi seperti pendarahan, ensefalopati, dan sindrom

hepatorenal, sedangkan defisiensi garam empedu dalam lumen intestinum

menyebabkan defisiensi vitamin larut lemak, rakitis, hipokalsemia (defisisensi

vitamin D), pendarahan (defisisensi vit. K ), dan neuropati perifer (defisiensi vit.

E) retensi garam empedu menyebabkan gatal.

Terapi suportif melibatkan penambahan medium rantai trigliserid dan

vitamin larut lemak, pemberian kolestiramin untuk mengurangi reabsorsi asam

empedu dari usus dan pemberian fenobarbital untuk eningkatkan eksresi empedu

hati. Pemberian asam ursodeoksikolat oral dapat memperbaiki sekresi empedu.

Pengobatan efinitf bergantung pada prose yang mendasari dan dapat melibatkan

pengesampingan diet (laktosa pada galaktosemia), pembeahan (pada atresia

biliaris ekstrahepatis atau ista koledukus) transplatasi hati.

3. Crigler Najjar sindrome



Aktivitas glukoronil transferase hati berkurang pada dua gangguan yang berbeda

secara genetik dan fungsional (sindrom crigler najjar) menghasilkan

hiperbiliruinemia tidak terkonjugasi, non hemolitik, non obstruktif kongenital

mekanisme molekuler berbagai sindrome crigler najjar hanya sebagian dipahami

dan tampaknya ukup kompleks ini sebagaian karena kenyataan bahwa aktifitas

isoform glukoronil transferase multiple kurang pada berbagai fenotip sindrom

crigler najjar. Kadar rendah hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi juga terjadi

pada sindrom gilbert suatu gangguan benigna, yang disebabkan oleh mutasi

missenspada gen tranferase.

Sindrom crigler najjar (defisiensi glukoronil transferase tipe I)

Bentuk ini diwariskan sebagai ciri autosomal resesif. Orang tua naka yang

terkena mempunyai defek parsial pada konjugasi yang ditenukan olehdengan

assay enzim hati atau dengan pengukuran, pembentukan glukoronidatetapi kadar

bilirubin serum normal.

Manisfestasi klinis

Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi berat berkembang pada bayi yang

homozigot selama umur tiga hari pertama, dan tanpa pengobatan kadar serum 25-

35mg/dl dicapai selama bulan pertama. Kernicterus, komplikasi yang hampir

universal pada gangguan ini. Biasanya pertama ditemukan pada awal neonatus

tetapi beberapa bayi yang diobati bertahan hidup selama anak tanpa sekuele klinis.

Tinja kuning pucat. Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi menetap pada kadar

diatas 20mg/dl. Setelah usia satu minggu pertama tanpa hemolisis harus

mencurigai sindrom ini.

Diagnosis

Diagnosis crigler najjar didasarkan pada umur dini dann kenaikan kadar bilirubin

yang mencolok tanpa ada hemolisis. Dalam empedeu kadar bilirubin kurang dari

10mg/dl dibanding dengan kadar normal 50-100ml/dl, dan tidak ada bilirubin

glukorunida. Diagnosis pasti ditegakan dengan mengukur aktivitas glukoronil



transferase hati pada spesimen hati yang diambil dengan biopsi tertutup ; biopsi

terbuk harus dihindari karena operasi dan anestesi bisa mempercepat kemicterus.

Identifikasi keadaan heterozigot pada orang tua juga memberi kesan yang kuat

terhadap diagnosis. Penyakit tipe II dapat dibedakn dari tipe I oleh penurunan

yang nyata kadar bilirubin serum yang terjadi pada penyakit tipe II setelah satu

minggu pengobatan dengan fenobarbital

Pengobatan

Kadar bilirubin serum harus dipertahankan dibawah 20mg/dl selama paling tidak

usia 2-4 minggu pertama pada bayi berat badan lahir rendah kadarnya harus

dipertahankan lebih rendah. Ini biasanya membutuhkan transfusi tukar dan foto

terapi berulang-ulang karena resiko kernicterus menetap sampai dewasa.

Walaupun kadar bilirubin serum yang dibuthkan untuk menimbulkan jejas otak

setelah masa neonatus adalah sangat lebih tinggi (biasanya diatas 35mg/dl).

Fototerapi umumnya dilanjutkan sampai awal usia tahun–tahun 1. Pada bayi yang

lebih tua dan anak-anak, fototerapi digunakan selama tidur agar supaya tidak

menggangu aktifitas normal. Namun pemberian intensitas sinar semakin

bertambah selama masa yang lebih lama, respon penurunan bilirubin serum

terhadap fototerapi menurun sesuai dengan umur. Kolestiramin atau agar-agar

dapat digunakan untuk mengikat produk-produk foto bilirubin, dengan demikian

menggangu resirkulasi enterohepatik billirubin. Pengobatan segera terhadap

infeksi diantaranya, episode demam, dan jenis penyakit lain bisa membantu

mencegah perkembangan kernicterus lebih lanjut, yang dapat terjdi pada kadar

bilirubin 45-55mg/dl. Semua penderita tipe I akhirnya mengalami kernicterus

berat pada remaja, walaupun pengelolaan dengan sunguh-sunguh diteruskan

sehingga mempertahankan normalitas neurologis selama masa anak. Transplantasi

hati ortotopik akan menyembukan penyakit dan telah berhasil pada sejumlah kecil

penderita. Cara pengobatan lain telah memasukan plasma viresis dan pembatasan

produksi bilirubin. Pilihan kedua ini menghambat pembentukan bilirubin,

mungkin melalui penghabatan oksigenase heme dengan mengunakan terapi

metaloporfirin. Tetapi pengantian enzim yang direkayasa secara genetik tetap



suatu terapi yang potensial untuk masa yang akan datang.

Sindrom crigler-najjar defisisensi glukoronil tranferase tipe II

Penyakit autosom dominan ini dengan berbagai penetrans yang mencolok bisa

muncul pada cara yang sama pada sindrom tipe I, atau mungkin gangguan kurang

berat, kadang-kadang tanpa manisfestasi neonatus. Penelitian telah mengesankan

bahwa sindrom crigler-najjar tipe II disebakan oleh mutasi homozigot pada

ktivitas isoform I glukoronil tranferase.

Manisfestasi klinis

Apabila gangguann ini muncul pada masa neonatus, biasanya ada

hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi selam usia 3 hari pertama ; kadar bilirubin

serum mungkin dalam rentangan yang sesuai dengan ikterus fisiologis atau

mungkin pada kadar patologis. Ciri-cirinya, kadar tetap meinggi pada dan setelah

usia minggu ke-3, menetap pada rentangan 1,5-22mg/dl; kadar bawah rentangan

ini bisa menyebabkan ketidak jelasan apakah hiperbirubinemia kronis memang

ada. Mulainya kernicterus tidak biasa. Warna tinja normal dan bayi tanpa tanda

atau gejala klinis penyakit. Tak ada bukti adanya hemolisis

Diagnosis

Kadar bilirubin empedu mendekati normal pada sinrom tipe II bayi dan anak kecil

(muda) dengan ikterus yang sedang menderita sindrom tipe II merespon dengan

cepat terhadap 5mg/kg/24jam fenobarbital oral dengan menurunkan kadar

bilirubin serum menjadi 2-3mg/dl dalam 7 sampai 10 hari pengobatan ini tidak

direspon oleh penderita dengan tipe I.

Pengobatan

Pengurangan kadar bilirubin serum dalam waktu lama dapat dicapai dengan

pemberian fenobarbital 5mg/kg/24jam yang lama. Manfaat kosmestik dan

psikososial harus dipertimbangkan terhadap resiko dosis efektif obat karena da

sedikit resiko jangka panjang terhadap kernicterus pada dan tanpa penyakit



hemolitik.

4. Rhesus incompability

5. Hepatitis neonatal

Secara histologis hati menunjukan sel raksasa berinti banyak

yang menganti seluruh sel hati tanpa mengubah susunan

lobulus. Etiologinya penyakit ini belum diketahui dengan pasti.

Banyak hipotesis dikemukan untuk menerangkan dan

diantaranya yang terpenting ialah a. virus yang diperoleh secara

kongenital b. aplasia kanal empedu c. reaksi isoimunologi

(ketidak selarasan darah ) d. penyakit metabolisme herediter

yang autosom resesif.

Prognosis umunya buruk. Mortalitas kira-kira 30-40%. Prognosis

ini berhubungan dengan lengkap atau tidaknya “gliant cell

transformation” itu. Pada penderita dengan “giant cell

transformation” lengkap, akhirnya menjadi kolaps pascanekrotik

dan fibrosis yang merasa tanpa tonjolan regeneratif

(psedolobulus). Walaupun jumlah sel raksasa berkurang akibat

degenerasi dan nekrosis, namun tidak tampak tonjolan

regeneratif. Hal ini disebabkan oleh sel hati yang tidak

berproduksi. Biasanya penderita meninggal dengan ikterus yang

berat dan beberapa gejala yang mirip dengan gejala yang

disebabkan oleh atresia saluran empedu extrahepatik. Prognosis

“giant cell transformation” yang tidak lengkap sebaliknya tidak

terlalu buruk, kecuali bila disertai dengan atresia saluran

empedu atau infeksi interkuren. Sebabnya ialah karena bagian

parenkim yang masih normal dan mengandung kanal empedu

lambat lau dapat bergenerasi mengantikan sel raksasa hati yang

degeneratif dan berjangka hidup terbatas, sehinga kadang-

kadang dapat mencapai keadaan hampir normal, baik strukturil

maupun fungsional.



Etiologi

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat

disebabkan oleh beberapa faktor.

Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi :

1. Produksi yang berlebihan

Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, mislnya pada

hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh,ABO, golongan

darah lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup

dan sepsis.

2. Gangguan dalam proses ‘uptake’ dan konjugasi hepar

Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturasi hepar, kurangnnya substrat

untuk konjugasi bilirubin,gangguan fungsi hepar,akibat asidosis,hipoksia

dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom

criggler-najjar). Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang

berperanan penting dalam ‘uptake’ bilirubin ke sel hepar

3. Gangguan transportasi

Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar.

Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya

salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak

terdapat bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke

sel otak

4. Gangguan dalam ekskresi

Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.

Kelainan diluar hepar biasannya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh

penyebab lain.

Patofisiologi

pembentukan bilirubin



bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jigga ikterus yang merupakan bentuk

akhir dari pemecahan ketabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi

reduksi. Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari

heme dengan bantuan enzim heme ooksigenase yaitu suatu enzim yang

sebagian besar terdapat disel hati, dan organ lain. Pada reaksi tersebut juga

terentuk besi yang digunkan kembali untuk pembentukan hemoglobin dan

carbon monoksida (co) yang dieksresikan kedalam paru. Biliverdin kemudian

akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.

Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan dirubah menjadi

bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan biliverdin,

bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada ph normal

bersifat tidal larut. Jika tumbuh mengeksresikan, diperlukan mekanismr

transport dan elimenasi bilirubin.

Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produksi bilirubin berasal dari katabolisme

heme hemoglobin dari eritrosit sirkulasi 1g hemoglobin akan menghasilkan

34mg bilirubin dan sisanya (25%) disebut early labelled bilirubin yang bersal

dari pelepasan hemoglobin karena eritropoesis yang tidak efektif dalam

sumsum tulang, jaringan yang mengandung protein heme (mioglobin,

sitokrom,katalase,perioksidase) dan heme bebas.

Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10mgkgbb/hari, sedangkan

orang dewasa 3-4mg/kgbb/hari peningkatan produksi bolirubin pada bayi baru

lahir disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70-90 hari)

dibandigkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme,

turnover sitokrom yang meningkat dan juga reabsorsi bilirubin dari usus yang

meningkat (sirkulasi enterohepatik).

mengatasi hiperbilirubinemia

1. mempercepat proses konjugasi, misalnya dengan penggunaan fenobarbital.

Obat ini bekerja sebagai ‘enzyme inducer’ sehingga konjugasi dapat

dipercepat. Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan

membutuhkan waktu 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti

mungkin lebih bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum



melahirkan bayi

2. memberkan substrat yang kurang untuk ttansportasi atau konjugasi

contohnya ialah pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas.

Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20ml/kgbb.

Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh

karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari extravaskuler

kevaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan

dengan transfusi tukar. Pemberian glukosa penting untuk konjugasi hepar

sebgai sumber energi.

3. Melakukan dekompensasi bilirubin denbgan fototerapi. Walaupun

fototerapi dapat menurunkan kadar bilrubin dengan cepat, cara ini tidak

dapat mengantikan transfusi tukar paa proses hemolisis berat. Fototerapi

dapat digunakan untuk pra dan pasca-transfusi tukar

4. Transfusi tukar

Pada umumnya transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut :

a. Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek < 20mg%

b. Kenaikan kadar bilirubun indirek yang cepat, yaitu 0,32- 1 mg%/jam

c. Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung

d. Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat < 14mg% dan uji coombs

direk positif

Tabel 1: pedoman pengelolaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar

bilirubin (modifikasi dari maisels. 1972 )

Bilirubin

(mg %)

<24 jam 24-48 jam 49-72jam > 72 jam

<5 Pemberian makanan yang dini

5-9 Terapi sinar

bila hemolisis

Phenobarbibal + kalori cukup

10-14 Transfusi

tukar bila

hemolisis

Terapi sinar

15-19 Transfusi Transfusi Terapi sinar +



tukar tukar bila

hemolisis>20 Transfusi tukar

Sebelum dan sesudah transfusi tukar beri terapi sinar

Bila tidak berhasil transfusi tukar

Observasi

Penyebab ikterus perlu diselidiki

Bila terdapat

♦ Asfiksia

♦ RDS

♦ Asidosis metabolik

♦ Protein total < 5 g%

♦ BBL < 1500 g

♦ Tanda-tanda kelainan S.S.P

Sesudah transfusi tukar diberi fototerapi. Bila terdapat keadaan seperti asfiksia

perinatal, distres pernafasan, asidosis metabolik, hipotermia, kadar protein serum

kurang atau sama dengan 5 g% , berat badan ahir kurang dari 1.500 g dan tanda-

tanda gangguan sususanan saraf pusat, penderita harus diobati seperti pada kadar

bilirubin yang lebih tinggi sebelumnya.

Manisfestasi klinik

Ikterus dapat ada pada saat lahir atau dapat muncul pada setiap saat selama

Pengobatan seperti pada kadar

bilirubin yang lebih tinggi

berikutnya



masa neonatus, bergantung pada keadaan yang menyebabkan. Ikterus biasanya

mulai pada muka ketika kadar serum bertambah turun keabdomen kemudian kaki

tekanan kulit dapat menampakkan kemajuan anatomi ikterus (muka-5mg/dl,

tengah abdomen sampai 15 mg/dl, telapak kaki-20mg/dl) tetapi tidak dapat

dijadikan tumpuan untuk meperkirakan keadaan dalam darah. Ikterus pada bagian

tengah abdomen, tanda-tanda dan gejala-gejala merupakan faktor resiko-tinggi

yang memberi kesan ikterus non-fisiologis atau hemolisis yang harus dievaluasi

lebih lanjut ikterometer atau ikterus transkutan meter dapat digunakan untuk

menscreaning bayi, tetapi kadar bilirubin serum diindikasikan pada penderita-

penderita yang ikterusnya progresif bergejala atau beresiko untuk mengalami

hemolisis atau sepsis. Ikterus akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit

cenderung tampak kuning terang atau oranye ikterus pada tipe obstruktif(bilirubin

direk) kulit tampak kuning kehijauan atau keruh perbedaan ini biasanya hanya

terlihat pada ikterus yang berat. Bayi apat menjadi lesu dan nafsu makan jelek.

Tanda-tanda kernicterus jarang muncul pada hari pertama ikterus.

Klasifikasi

Pengamatan dan penelitian di RSCM jakarta (moninja dkk,1981)

menunjuk bahwa dianggap hiperbilirubinemia bila:

1. Ikterus terjadi 24jam pertama

2. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5mg% atau lebih 24 jam

3. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10mg% pada neonatus kurang bulan

dan 12,5mg% pada neonatus cukup bulan

4. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi

enzim G-6-PD dan sepsis)

5. Ikteus yng disertai keadaan sebagi berikut :

• Berat lahir kurang dari 2000 gram

• Masa gestasi kurang dari 36 minggu

• Asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan

• Infeksi

• Trauma lahir pada kepala hipoglikemia, hiperkarbia



• Hiperosmolitas darah

Kemicterus ialah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin

indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nukleus subtalamus

hipokampus , nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV.

Gejala klinis pada permulaanya tidak jelas tapi dapat disebutkan ialah

mata yang berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, tonus otot meninggi,

leher kaku dan akhirnya opistotonus. Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini

hidup dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai

ketegangan otot. Ketulian pada nada tinggi dapat ditemukan, gangguan bicara dan

retardasi mental.

Pengamatan ikterus kadang-kadang agak sulit apalagi dengan cahaya

buatan. Paling baik pengamatan dilakukan dengan cahaya matahari dan dengan

menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena

pengaruh sirkulasi. Ikterus biasanya bermanisfestasi pada kadar yang lebih rendah

pada orang yang berkulit putih dan lebih tinggi pada orang yang berkulit

berwarna. Uttley (1974) menyatakan bahwa ikterus baru terlihat kalau kadar

bilirubin mencapai 2mg%. brown (1973) menyebutkan bahwa ikterus baru terlihat

bila kadar bilirubin lebih dari 5mg%. pengamatan moninjta dkk. Di RSCM

jakarta ialah ikterus baru terlihat jelas bila kadar bilirubin lebih dari 6mg%.

pengalaman juga membuktikan bahwa derajat intensitas ikterus tidak selalu sama

dengan tingginya kadar bilirubin darah.



Ikterus fisiologisIkterus fisiologis tidak disebabkan oleh faktor tunggal tapi kombinasi dari

beberapa faktor yang berhubungan dengan maturitas fisiologis bayi baru lahir.

Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi pada bayi baru lahir, disebabkan

oleh kombinasi peningkatan ketersediaan bilirubin dan penurunan clearence

bilirubin.

Dasar Penyebab

Peningkatan bilirubin yang tersedia

• Peningkatan produksi bilirubin

Peningkatan sel darah merah

Penurunan umur sel darah merah

Peningkatan early bilirubin



• Peningkatan resirkulasi melalui

enterohepatik shunt

Penurunan bilirubin clearnce

• Penurunan clearance dari plasma

• Penurunan meatabolisme hepatik

Peningkatan aktivitas β-glucoronidase

adanya flora bakteriPengeluaran mekonium yang terlambat

Defisiensi protein carrier

Penurunan aktivitas UDPGT

Pada bayi yang diberi minum lebih awal atau diberi minum lebih sering dan bayi

dengan aspirasi mekonium atau pengeluaran mekonium lebih awal cenderung

mempunyai insiden yang rendah untuk terjadinya ikterus fisiologis. Pada bayi

yang diberi minum susu formula cenderung mengeluarkan bilirubin lebih banyak

pada mekoniumnya selama 3 hari pertama kehidupan dibandingkan dengan

mendapat ASI. Bayi yang mendapat ASI kadar bilirubin cenderung lebih rendah

pada yang defekasinya lebih sering. Bayi yang terlambat mengeluarkan

mekoniumnya lebih sering terjadi ikterus fisiologis.

Pada bayi yang mendapat ASI terdapat dua bentuk neonatal jaundice yaitu early

(berhubungan dengan breast feeding) dan late (berhubungan dengan ASI). Bentuk

early onset diyakini berhubungna dengan proses pemberian minum. Bentuk late

onset diyakini dipengaruhi oleh kandungan ASI ibu yang mempengaruhi proses

konjugasi dan ekskresi. Penyebab late onset tidak diketahui, tetapi telah

dihubungkan dengan adanya faktor spesifik dari ASI yaitu: 2α-20β-pregnant

nediol yang mempengaruhi aktivitas UDPGT atau pelepasan bilirubin konjugasi

dari hepatosit; peningkatana aktivitas lipoprotein lipase yang kemudian

melepaskan asam lemak bebas ke dalam usus halus; penghambatan konjugasi

akibat peningkatan asam lemak unsaturated; atau β glucorunidase atau adanya

faktor lain yang mungkin menyebabkan peningkatan jalur enterohepatik.

Penatalaksanaan

1. Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab

Menetapkan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan



pemeriksaan yang banyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu

pendekatan khusus untuk dapat memperkirakan penyebabnya. Pendekatan

yang dapat memenuhi kebutuhan itu ialah menggunakan saat timbulnya

ikterus seperti yang dikemukakan oleh harper dan yoon (1974) yaitu :

A. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

Penyebab ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya

kemungkinan dapat disusun sebagai berikut :

1) Inkopatibilitas darah Rh,ABO,atau golongan lain

2) Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang-

kadang bakteri)

3) Kadang-kadang oleh defisiensi G-6-PD

Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah :

Kadar bilirubin serum berkala

Darah tepi lengkap

Golongan darah ibu dn bayi

Uji coombs

Ujian penyaring defisiensi enzim G-6-PD, biakan darah atau biopsi

hepar bila perlu

B. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir

1. Biasanya ikterus fisiologis

2. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau

golongan lain. Hal ini dapat diduga kalu peningkatan kadar bilirubin

cepat, misalnya melebihi 5mg%/24jam

3. Defisisensi enzim G-6-PD juga mungkin

4. Polisitemia

5. Hemolisis pendarahan tertutup (pendarahan subaponeurosis,

pendarahan hepar subskapuler dan lain-lain).

6. Hipoksia

7. Sferositosis, eliptositosis dan lain-lain

8. Dehidrasi asidosis

9. Defisiensi enzim eritrosit lainnya.



Pemeriksaan yang perlu dilakukan :

Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat, dapat

dilakukan pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan kadar bilirubin berkala,

pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD dan pemeriksaan lainya bila perlu.

C. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertam sampai akhir minggu

pertama

1. Biasanya karena infeksi (sepsis)

2. Dehidrasi asidosis

3. Defisiensi enzim G-6-PD

4. Pengaruh obat

5. Sindrom criggler –najjar

6. Sindrom gilbert

D. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama selanjutnya

1. Biasanya karena obstruksi

2. Hipotiroidisme

3. ‘breast milk jaundice’

4. infeksi

5. neonatal hepatitis

6. galaktosemia

7. lain-lain

pemeriksaan yang perlu dilakukan:

1. pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek ) berkala

2. pemeriksaan darah tepi

3. pemeriksaan penyaring G-6-PD

4. biakan darah,biopsi hepar bila ada indikasi

5. pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab

dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis

sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukan dasar

patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi ‘kernicterus’

ikterus yang kemungkinan menjadi patologis adalah :

1. ikterus yang terjadi 24 jam pertama



2. ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 12,5 mg% pada nenonatus

cukup bulan dan 10mg% pada neonatus kurang bulan

3. ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5mg%/hari

4. ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama

5. ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi

tau keadaan patologis lain yang telah diakui

6. kadar bilirubin direk melebihi 1mg%

Tata laksana

1. Ikterus Fisiologis

Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat,

aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan

terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat,

dapat dilakukan beberapa cara berikut:

• Minum ASI dini dan sering

• Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO

• Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan

kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).

Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan

sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada

minggu pertama kehidupannya. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia

karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar.

Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)

• Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat.

•

Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg,



lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

•

Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin,tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:

• Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya

terapi sinar, hentikan terapi sinar.

• Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai

dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar

• Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan

merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi

G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.

• Tentukan diagnosis banding

Pengobatan umum

Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab perawatan yang

baik hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian makanan yang dini dengan

cairan dan kalori cukup dan iluminasi kamar bersalin dan bangsal bayi yang baik.

Tindak lanjut

Bahaya hiperbilirubinemia ialah ‘kemicterus’ oleh karena itu terhadap bayi yangmenderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sebagai berikut :

1. Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan

2. Penilaian berkala pendengaran

3. Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa

Terapi sinar pada ikterus neonatal

Pengaruh sinar terhadap ikterus pertama-tama diperhatikan dan dilaporkan



oleh seorang perawat disalah satu rumah sakit inggris. Perawat ward melihat

bahwa bayi yang mendapat sinar matahari di bangsalnya ternyata ikterusnya lebih

cepat menghilang dibandingkan bayi lainnya. Cremer (1958) yang mendapatkan

laporan tersebut mulai melakukan penyelidikan mengenai pengaruh sinar terhadap

hiperbilirubinemia ini. Dari penelitiannya terbukti bahwa disamping sinar

matahari, sinar lampu tertentu juga mempunyai pengaruh dalam menurunkan

kadar bilirubin pada bayi prematur yang diselidikinya.

Penelitian lucey (1968 ) yang meperlihatkan efektifitas terapi sinar pada

penderita yang disertai kelola, mendorong secara universal penggunaan cara ini

dalam menangani hiperbilirubinemia pada neonatus. Terapi sinar ini tidak hanya

bermanfaat bagi bayi kurang bulan tetapi juga efektif pada penderita

hiperbilirubinemia oleh sebab lain.

Cara kerja terapi sinar

Pengaruh terapi sinar terhadap penurunan kadar bilirubin darah banyak

menarik perhatian para sarjana. Bermacam-macam hipotesis telah dikemukanan di

dalam kepustakaan. Pada penelitian terdahulu dilaporkan bahwa terapi sinar

dengan mengunakan kekuatan 400-500 nanometer secaa invitro dapat

menimbulkan dekompensasi bilirubin dari satu senyawaan tetrapirol yang slit

larut dalam air menjai senyawa dipirol yang muah larut alam air (ostrow 1971).

Perubahan kimiawi yang terjadi dianggap karena adannya oksidasi dari

billirubin indirek sehingga pada terapi sinar perubahan yang terjadi pada ikterus

tersebut akibat fotooksidasi. Tetapi dalam penelitian klinis ternyata terdapat

beberapa kenyataan yang menimbulkan pertanyaan akan kebenaran teori tersebut.

Kenyataan tersebut antara lain ialah dengan ditemukannya penurunan kadar

bilirubin darah yang tidak sebanding dengan jumlah dipirol yang terjadi.

Disamping itu pada terapi sinar ditemukan pula peninggian konsentrasi bilirubin

indirek dalam cairan empedu duodenum (lundk dkk, 1974). Pada penelitian

selanjutnya ternyata bahwa terapi sinar terjadi mekanisme lain yang beperan labih

penting daripada peranan dekompensasi/fotooksidasi bilirubin diatas.

Mc Donagh dkk (1981) melaporkan bahwa baik secara in vitro maupun in



vivo terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin indirek yang

mudah larut didalam plasma dan lebih mudah didalam plasma dan lebih mudah

dieksresi oleh hati kedalam saluran empedu. Meningkatkan fotobilirubin didalam

empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu kedalam usus

sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin dan lebih cepat meninggalkan

usus.

Pencegahan

Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatan dengan :

1. pengawasan antenatal yang baik

2. menghindari obat yang dapat meningkatan ikterus pada bayi pada masa

kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafurazole,novobiosin,oksitosin dan

lan-lain

3. pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus

4. penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus

5. imunisasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir

6. pemberian makanan yang dini

7. pencegahan infeksi

1. Pencegahan primer

Rekomendasi 1.0: menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit

8-12 kali perhari untuk bebeapa hari pertama :

Rekomendasi 1.1 : tidak memberikan cairan rutin seperti dekstrose atau air

pada bayi yang mendapat ASIdan tidak mengalami dehidrasi.

2. Pencegahan sekunder

Rekomendasi 2.0

Harus melakukan penilaian sistematis terhadap resiko kemungkinan terjainya

hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal



• Rekomendasi 2.1tetang golongan darah : semua wanita hamil harus

diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa.

o Rekomendasi 2.1.1 : bila golongan darah ibu tidak diketahui atau

rh negatif, dilakukan pemeiksaan antibody direk (test coombs),

golongan darah dan tipe Rh(D) darah tali pusat bayi

o Rekomendasi 2.1.2 : bila golongan darah ibu O, Rh positif,

terdapat pilihan untuk dilakukan test golongan darah dan tes

Coombs pada darah tali pusat bayi, tetapi hal itu tidak diperluan

jika dilukan pengawasan, penlaian terhdap resiko sebelum keluar

dari rumah sakit dan tindakan lanjut yang memadai.

• Rekomendasi 2.2 tentang penilaian klinis : harus memastikan bahwa

semua bayi secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan

menetapkan protokol terhadap penilaian i ikterus yang harus dinilai saat

memeriksa tanda vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam.

o Rekomendasi 2.2.1 : protokol untuk penilaian ikterus harus

melibatkan seluruh staf perawatan yang ditunut untuk dapat

memeriksa tingkat bilrubin secara transkutaneus atau memeriksa

bilirubin serum total.



Daftar Pustaka

1. Rusepno hassan,Husein alatas [editor].buku kuliah 2 ilmu kesehatan anak.

Jakarta : bagian ilmu kesehatan anak FKUI 2007. Hal :519-522, 542

2. M. soleh kosim, Ari yunanto, Rizalnya dewi,Gatot irawan sarosa,Ali

usman[editor]. Jakarta : Buku ajar Neonatologi. Badan penerbit IDAI. 2010.

Hal : 147-168

3. Richard E.Behrman, Robert M. Klingman [editor]. Nelson esensi pediatri, ed.

IV. Jakarta : EGC. 2010. Hal : 244-248, 524



4. Richard E.Behrman, Robert M. Klingman, Ann M Arvin [editor]. Nelson ilmu

kesehatan anak ed.15 vol.2. Jakarta : EGC.2000. Hal : 1392, 1398

5. Jonathan gleadle. Anamnesis dan pemeriksaan fisisk. Jakarta : erlangga.2005.

Hal : 90-91

bab i

Documents