BAB I

Pendahuluan

Mata bukanlah suatu organ vital bagi manusia, tanpa mata manusia masih dapat hidup,

namun keberadaan mata sangatlah penting. Mata adalah jendela kehidupan, tanpa mata manusia

tidak dapat melihat apa yang ada di sekelilingnya. Oleh karena itu pemeliharaan mata sangatlah

penting.

Salah satu penyakit mata yang dapat membahayakan serta dapat mengakibatkan

seseorang kehilangan pengelihatannya adalah selulitis orbitalis. Namun selulitis pada mata

berbeda dengan pengertian awam tentang selulit. Oleh karena itu, pada makalah ini kami

mencoba membahas lebih dalam tentang selulitis orbitalis.

BAB II

ANATOMI

Anatomi Palpebra

Kelopak mata atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta

mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra

merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma,

paparan sinar, dan pengeringan bola mata. 1

Kelopak mempunyai lapisan kulit yang tipis pada bagian depan sedangkan pada bagian

belakang ditutupi oleh selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. 1

Pada kelopak terdapat bagian-bagian :

- Kelenjar, seperti : kelenjar

sebasea, kelenjar Moll atau

kelenjar keringat, kelenjar

Zeis pada pangkal rambut,

dan kelenjar Meibom pada

tarsus. 1

- Otot, seperti : M. orbikularis

okuli yang berjalan

melingkar di dalam kelopak

atas dan bawah, dan terletak di

bawah kulit kelopak. Pada

dekat tepi margo palpebra

terdapat otot orbikularis okuli yang disebut M. Rioland. M. orbikularis berfungsi

menutup bola mata yang dipersarafi N. fasial. M. levator palpebra, yang berorigo

pada annulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian

menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit

tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini

dipersarafi oleh N. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau

membuka mata. 1

- Di dalam kelopak mata ada tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di

dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra. 1

- Septum orbita, yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan

pembatas isi orbita dengan kelopak depan. 1

- Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh

lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus, terdiri atas jaringan ikat yang

merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 buah di

kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah). 1

- Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. 1

- Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal n. V, sedangkan

kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. 1

Anatomi Rongga Orbita

Volume orbita dewasa + 30cc dan bola mata hanya menempati sekitar 1/5 bagian

ruangannya. Lemak dan otot menempati bagian terbesarnya.

Orbita berhubungan dengan :

Atas : Sinus frontalis

Bawah : Sinus maksilaris

Medial : Sinus ethmoidalis dan sphenoidalis

Dinding Orbita :

Atap : - facies orbitais ossis frontalis

facies orbitais os frontalis

facies orbitais os sphenoidale

facies orbitais os zygomatici

os zygomaticum

pars orbitais os maksilaris

pars frontalis os maksilaris

crista lacrimalis anterior

crista lacrimalis posterior

os lakrimale

os ethmoidale

os ethmoidale

Proc orbitais os palatini

Facies orbitaes os maxilla

Os lacrimale

Facies orbitaes os frontale

- Ala parva ossis sphenoidalis (bgn posterior) mengandung kanalis

optikus

Dasar : - pars orbitais ossis maksilaris (bgn sentral yang luas)

- pars frontalis ossis maksilaris (medial)

- os zygomaticum (lateral)

- processus orbitais ossis palatini (daerah segitiga kecil di posterior)

Lateral : - anterior : facies orbitais ossis zygomatici (malar)

Medial : - os ethmoidale

- os lakrimale

- korpus sphenoidale

- crista lacrimalis anterior : dibentuk oleh processus frontalis ossis maksilaris

- crista lacrimalis posterior yg dibentuk oleh :

Atas : processus angularis ossis frontalis

Bawah : os lacrimale

Diantara kedua crista lacrimalis terdapat sulkus lakrimalis dan berisi sakus lakrimalis.

Vaskularisasi Orbita

Arteri utama : Arteri Oftalmika yang bercabang menjadi :

1. Arteri retina sentralis memperdarahi nervus optikus

2. Arteri lakrimalis memperdarahi glandula lakrimalis dan kelopak mata atas

3. Cabang-cabang muskularis berbagai otot orbita

4. Arteri siliaris posterior brevis memperdarahi koroid dan bagian-bagian nervus

optikus

5. Arteri siliaris posterior longa memperdarahi korpus siliare

6. Arteri siliaris anterior memperdarahi sklera, episklera,limbus, konjungtiva

7. Arteri palpebralis media ke kedua kelopak mata

8. Arteri supraorbitais

9. Arteri supratrokhlearis

Arteri-arteri siliaris posterior longa saling beranastomosis satu dengan yang lain serta

dengan arteri siliaris anterior membentuk circulus arterialis mayor iris.

Vena utama : Vena Oftalmika superior dan inferior. Vena Oftalmika Superior dibentuk

dari :

Vena supraorbitais

Vena supratrokhlearis mengalirkan darah dari kulit Satu cabang vena

angularis di daerah periorbita

Vena ini membentuk hubungan langsung antara kulit wajah dengan sinus kavernosus sehingga

dapat menimbulkan trombosis sinus kavernosus yang potensial fatal akibat infeksi superfisial di

kulit periorbita.mempercepat penguapan. Air mata tidak meleleh melalui pipi juga, karena isi

dari glandula meibom, menjaga margo palpebra tertutup rapat pada waktu berkedip.

BAB III

Selulitis Orbita

A. Definisi

Septum orbita adalah lapisan dari fascia yang meluas secara vertikal dari periosteum di bagian

orbita ke aponeurosis levator pada bagian kelopak mata atas dan batas inferior lempeng tarsal

pada bagian bawah kelopak mata. Selulitis orbital (selulitis post septal) dan selulitis preseptal

merupakan infeksi tersering yang menyerang jaringan di orbita dan adneksa mata. Selulitis

orbita merupakan penyakit yang menyerang jaringan halus pada bagian orbita posterior yang

meluas sampai ke septum orbita dan bisa dibedakan dengan selulitis preseptal yang merupakan

penyakit yang menginfeksi jaringan halus pada kelopak mata dan regio periocular anterior dari

septum orbita. Penyakit ini merupakan penyebab tersering proptosis pada anak-anak. Walaupun

sebagian besar kasus timbul pada anak-anak, orang dewasa,dan yang mengalami gangguan

kekebalan juga dapat terkena. Penyebab dari penyakit ini sangat bervariasi dan dapat

mengakibatkan komplikasi serius jika tidak ditangani segera.

B. Epidemiologi

Penyakit ini biasanya terjadi pada negara yang terdapat musim dingin akibat

meningkatnya insiden sinusitis. 90% kasus selulitis orbita disebabkan oleh Sinusitis Ethmoid

dan biasanya diikuti oleh penyakit-penyakit seperti dakriosistisis, ostiomielitis pada tulang

orbita, pleblitis pada vena fasial, dan infeksi pada gigi.Di Amerika Serikat terdapat bukti

peningkatan insiden penyakit selulitis orbita pada mereka yang memiliki memiliki riwayat

resisten metisilin pada Staphylococcus Aureus salah satu bakteri penyebab selulitis orbita.

Berdasarkan ketersediaan antibiotik penderita yang mengalami selulitis o rbital mempunyai rasio

mortalitas 17 % dan 20% yang hidup mengalami kebutaan. Namun dengan diagnosa segera dan

pemberian antibiotik yang tepat rasio penyakit ini menurun hingga 11 %. Pada kasus selulitis

orbita dengan penyebab jamur, mempunyai angka mortalitas yang tinggi pada pasien dengan

keadaan imunosupresi. Namun perlu dicatat bahwa pada kasus selulitis orbita dengan resisten

metisilin pasien tetap akan mengalami kebutaan meskipun mendapat terapi antibiotik. Secara

umum penyakit ini lebih sering menyerang anak-anak pada usia pertengahan daripada dewasa

pada usia 7 – 12 tahun. Pada usia dewasa penyakit ini bisa terjadi dengan rasio perbandingan

yang sama baik pria maupun wanita,kecuali pada kasus resisten metisilin dimana wanita lebih

sering daripada pria dengan rasio perbandingan 4:1, sedangkan pada anak-anak pria lebih sering

daripada wanita.

BAB IV

Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi

Selulitis orbita biasanya disebabkan oleh :

Infeksi pada jaringan halus pada orbita akibat penyebaran infeksi dari bagian periorbital.

Trauma yang mengakibatkan perforasi pada septum oribita yang dapat mengakibatkan

reaksi inflamasi dalam waktu 48-72 jam setelah terjadinya trauma.

Infeksi post operatif.

Infeksi bakteri seperti Streptococcus Sp, Staphylococcus Aureus, Haemophilus

influenzae type B. Pseudomonas, Klebsiella, Eikenella, dan Enterococcus sangat jarang.

Infeksi jamur seperti Mucor dan Aspergillus sp.

Patofisiologi

Dinding bagian medial orbita sangat tipis dan dapat dilalui oleh pembuluh darah dan

saraf. Dengan adanya keadaan tersebut dapat memudahkan terjadinya penyebaran

mikroorganisme penyebab infeksi khususnya antara rongga ethmoid dan ruang subperiorbital

pada bagian medial orbita. Lokasi yang paling tersering terkena abses subperiorbital adalah

sepanjang dinding medial orbita, karena pada medial orbita bagian ini termasuk jaringan

penyambung jarang sehinga memudahkan penyebaran material-material abses tersebut ke arah

lateral, superior dan inferior didalam ruang subperiorbital.

Disamping itu penyebaran dari bagian otot-otot ekstraokular dan septum intermuskular

terjadi diantara otot rektus yang satu dan yang lain serta berinsersi pada bagian posterior annulus

zinii. Pada bagian posterior fascia diantara otot-otot rektus yang tipis dan tidak sempurna ini

dapat memudahkan penyebaran infeksi di bagian intra dan ekstra piramid pada ruang orbita.

Penyebaran infeksi juga dapat terjadi melalui vena orbitalis yang memperdarahi sepertiga bagian

medial wajah terutama sinus paranasal.

Pada kasus selultis orbita dengan penyebabnya jamur terutama mucor dan aspergillus sp

bisa terdapat dua keadaan mucomycosis dan aspergillosis.

Tabel perbedaan antara mucomycosis dan aspergilosis

Perbedaa

n

Mucomycosis Aspergilosis

1 Onset cepat 1-7 hari Bulan sampai tahun

2 Orbital apex sindrom ( saraf 2,3,4,5,6 dan saraf

simpatis orbita ) ditandai dengan nyeri edema

palpebra dan kehilangan penglihatan

Proptosis dan penglihatan

menurun

3 Nekrosis pada hidung dan dinding palatum Nekrosis pada hidung dan

dinding palatum

4 Trombosis arteritis dan nekrosis Fibrosis kronik dan

granulomatosa nonnekrotik

Diagnosa banding

Eksoftalmus Retinoblastoma Sarciodosis Gigitan laba-laba Oftalmopati tiroid

Pemeriksaan laboratorium

Hitung sel darah : leukositosis (leukosit >15.000) dengan netrofilnya shift to the left.

Cultur darah untuk dan papsmear untuk mengetahui penyebab penyakit dan terapi yang

akan digunakan.

Pemeriksaan radiologi

CT-Scan dengan kontras dengan dua cara pengambilan :

Axial : untuk mengetahui ada tidaknya pembentukan abses otak pada bagian peridural

dan parenkim.

Koronal : untuk mengetahui ada tidaknya abses subperiorbital, namun pda potongan

ini sangat sulit dilakukan pada anak-anak yang tidak kooperatif dan yang sedang

mengalami onset akut penyakit ini. Hal ini diakibatkan karena membutuhkan

hiperfleksi atau hiperekstensi dari leher.

MRI : untuk mengetahui ada tidaknya abses orbital dan kemungkinan terjadinya

penyakit sinus kavernosa.

Jika terdapat gejala-gejala menigeal pungsi lumbar sangat penting untuk dilakukan.

Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit

Penelusuran riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik merupakan salah satu elemen penting dalam

mendiagnosa selulitis orbital. Pasien biasanya mengeluhkan demam, malaise, riwayat sinusitis

dan infeksi saluran nafas bagian atas. Perlu untuk ditanyakan riwayat trauma, operasi yang

pernah dilakukan atau ada tidaknya infeksi sistemik yang sedang atau mungkin pernah dialami.

Selain gejala-gejala diatas juga terdapat gejala-gejala tambahan yaitu :

1. Kemosis konjungtiva

2. Penurunan penglihatan

3. Peningkatan tekanan intraokular

4. Nyeri pada saat mengerakan mata

5. Sakit kepala

6. Edema palpebra

7. Rhinorhea

Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan :

Proptosis dan oftalmoplegia (tanda cardinal dari selulitis orbital) biasanya di ikuti oleh gejala

1-4 ditambah beberapa gejala seperti :

Penglihatan yang awalnya normal namun semakin bertambah sulit dievaluasi pada anak

yang mengalami edema palpebra.

Discharge cairan nasal yang purulen

Konjungtiva yang hiperemis dan adanya kemosis

Palpebra yang berwarna merah tua

Penatalaksanaan

Terapi medikamentosa

Antibiotik :

Vancomycin

Indikasi Terapi untuk infeksi serius karena strain

yang peka terhadap resisten

metisilin(resisten beta lactam) untuk

penderita yang alergi penisilin.

Dosis

Anak-anak

Dewasa

Efek samping Hipotensi, Vasculitis,Stevens-Johnson syndrome,Ototoxicity , Thrombocytopenia, Nephrotoxicity,

kontraindikasi Hipersensitivitas

Farmakologi Menghambat biosintesis dinding sel, merusak

permeabilitas membran dan sintesis RNA.

Clindamycin

Indikasi Infeksi bakteri gram +, infeksi saluran

nafas atas dan bawah, kulit dan jaringan

lunak serta infeksi serius lain

Dosis

Anak-anak

Dewasa

Efek samping Diare, ikterus ,hipersensitivitas, kelainan hematopoetik, nausea , muntah, Thrombophlebitis, disfungsi renal

Kontraindikasi Hypersensitivitas to clindamycin atau tartrazine

colitis Ulseratif, regional enteritis, pseudomembran colitis

farmakologi Menghambat sintesis protein bakteri di ribosom bakteri tersebutdan menginisiasi ikatan peptida.

Ceftazidime

Indikasi gram-negatif aerobe, seperti H influenzae, gram-positif aerobes, seperti S aureus (termasuk penicillinase and non-penicillinase strains) dan S pyogenes, dan anaerobe, termasuk Bacteroides sp.

Dosis

Anak-anak

Dewasa

Efek samping Peningkatan enzim transaminase, kelainan

darah, diare, pruritus, fotosensitivitas

Kontraindikasi Konsentrasi dalam serum yang tinggi dapat mengakibatkan gangguan serius pada sistem saraf

Farmakologi Generasi ketiga dari cefalosporin spektrum luas,melawan bakteri gram-negatif, secara aktif termasuk pseudomonas, effikasi rendah terhadap bakteri gram-positive, higher effikasi tinggi terhadap resisten organisme. Menghambat pertumbuhan bakteri dengan berikatan dengan satu atau penicillin-binding proteins, yang mengakibatkan terhambatnya biosintesis dinding sel bakteri.

Nafcilin

Indikasi Melawan bakteri gram positif spektrum luas, yaitu Staphylococcus, pneumococci, dan streptococci beta-hemolytic group A.

Dosis

Anak-anak

Dewasa

Efek samping Hipersesitifitas, nefritis intertisial, Toksin

pada otak (dosis tinggi), colitis Pseudomembran, trombophlebitis

Kontraindikasi Alergi dengan penicillin, cephalosporin.

Farmakologi Terapi inisial untuk suspek resisten penicillin G, infeksi streptococcal or staphylococcal.

Terapi parenteral pada infeksi berat, diganti ke oral terapi jika kondisi membaik

Pada trombophlebitis, biasanya pada usia lanjut, diberikan secara parenteral hanya untuk jangka pendek (1-2 hari). Oral jika terdapat indikasi klinis.

Chloromycetin

Indikasi  Berssifat bakteriostatik dengan efek luad

terhadap bakteri gram positif dan negatif

seperti H. Infulenzae.

Dosis

Anak-anak

Dewasa

Efek samping Mual, muntah, diare, stomatitis, enterocolitis,

optic neuritis, gray syndrome, supresi tulang

belakang.

Kontraindikasi Hipersensitivitas, tidak digunakan secara oral atau topical, dan profilaksis, serta tidak diberikan untuk wanita menyusui.

Farmakologi Menghambat sintesis protein bakteri

Dekongestan nasal

Phenylephrine nasal

Indikasi Mengobati kongesti pada hidung yang

menyebabkan blok pada sinus dengan

aliran sinusnya.

Dosis

Anak-anak

Dewasa

Efek samping Rasa tersengat, terbakar pada hidung,

kongesti rebound.

Kontraindikasi Kelainan jantung (tekanan darah meningkat, takikardi, palpitasi)

Nonselective MAO inhibitors: resiko terjadinya hipertensi

Farmakologi

Anti fungal

Amphotericin B

Drug of choice dalam pengobatan selulitis orbital karena jamur. Diberikan secar intravena dan sangat baik diberikan sebelum konfirmasi hasil laboratorium pada kasus infeksi berat.

Diuretik

Acetazolamide

Indikasi Mengobati glaukoma sudut empit

Dosis Anak-anak

Dewasa

Efek samping Parestesia, hipokalemia, anoreksia, depresi terutama pada pasien usia lanjut, fotosensitivitas, urtikaria, diare, kelainan darah, nefrolitiasis

Kontraindikasi Hypokalemia, hyponatremia, acidosis hiperkloremik, penyakit hati dan ginjal,tidak dianjurkan pada pengunaan lama.

Farmakologi Menghambat enzim karbonat anhidrase sehingga menurunkan laju pembentukan aqueous humour dan menurunkan tekanan intraokular. Menghambat ekskresi ion H+ di tubulus renal yang mengakibatkan peningkatan sodium, potasium, bikarbonat dan ekskresi air sehingga mengakibatkan diuresis.

Tindakan operatif

Surgical drainage of an orbital abscess is indicated if any of the following occurs:

Terjadi penurunan penglihatan. Defek aferen pupil terjadi Proptosis tetap terjadi meskipun telah diberikan antibiotik. Ukuran dari abses pada sinus tidak berkurang pada CT scan dalam jangka waktu 48-72

jam pasca pemberian terapi antibiotik. Dapat dilakukan crainiotomy jika terdapat abses pada otak.

Komplikasi

Komplikasi selulitis orbital dapat terjadi di bagian orbita itu sendiri atau menyebar ke bagian intracranial. Abses subperiorbital dapat terjadi(7-9%). Kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi akibat kerusakan kornea atau neurotropik keratitis, rusaknya jaringan intraokular, glaukoma sekunder, neuritis optik, dan oklusi arteri centralis retina. Kebutaan juga bisa terjadi secara sekunder akibat peningkatan tekanan intraorbital atau infeksi secara langsung pada nervus optikus melalui sinus sfenoid dan nervus okulomotor sehingga dapat mengakibatkan kelemahan otot-otot ekstraokular.

Komplikasi intrakranial meliputi meningitis (2%), trombosis sinus kavernosus (1%), abses intrakranial, subdural dan epidural.