BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi menyebabkan gangguan sekitar 5 -10 persen dari seluruh

kehamilan, dan dapat menjadi suatu komplikasi yang mematikan, yaitu

pendarahan dan infeksi, yang berkontribusi besar terhadap morbiditas dan angka

kematian ibu. Dengan hipertensi, sindrom preeklampsia, baik sendiri atau yang

berasal dari hipertensi kronis, adalah yang paling berbahaya. 

  WHO meninjau secara sistematis angka kematian ibu di seluruh dunia

(Khan dan rekan, 2006), di negara-negara maju, 16 persen kematian ibu

disebabkan karena hipertensi. Persentase ini lebih besar dari tiga penyebab utama

lainnya: perdarahan-13 persen, aborsi-8 persen, dan sepsis-2 persen. Di Amerika

Serikat pada tahun 1991-1997, Berg dan rekan (2003) melaporkan bahwa hampir

16 persen dari 3.201 kematian ibu berasal dari komplikasi hipertensi yang

berhubungan dengan kehamilan. Belakangan, Berg dan rekan kerja (2005)

kemudian melaporkan bahwa lebih dari separuh kematian yang berkaitan dengan

hipertensi dapat dicegah.Bagaimana kehamilan memperburuk hipertensi tetap

belum terpecahkan meskipun telah dilakukan berbagai penelitian intensif.

Memang, gangguan hipertensi tetap antara masalah yang belum terpecahkan yang

paling penting dan menarik dalam kebidanan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Terminologi dan Klasifikasi

Istilah Hipertensi gestasional seperti yang digunakan dalam buku Williams

obstetric edisi terdahulu, dipilih oleh Dr Jack Pritchard untuk menggambarkan

setiap onset baru hipertensi tanpa komplikasi selama kehamilan bila tidak ada

bukti jelas dari sindrom preeklampsia . Sayangnya, kebingungan muncul karena

banyak yang menggunakan istilah ini untuk keduanya, baik hipertensi pada

kehamilan kehamilan dan preeklampsia.

B. Diagnosis Hipertensi dalam Kehamilan

1. Hipertensi gestasional

Didapatkan tekanan darah sistolik 140 atau diastolik 90 mm Hg untuk

pertama kalinya pada kehamilan di atas 20 minggu

Tidak ada proteinuria

Tekanan darah kembali normal sebelum 12 minggu postpartum

Diagnosis hanya dibuat pada postpartum

Mungkin memiliki tanda-tanda atau gejala preeklampsia, misalnya, tidak

nyaman atau trombositopenia epigastrika

2. Preeklampsia 

     Kriteria minimum

Didapatkan tekanan darah lebih atau sama dengan 140/90 mmHg setelah

kehamilan 20 minggu

Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1 + Dipstick

Gejala menghilang setelah 12 minggu post partum.

    Gejala yang mennambah ketepatan diagnosis

 Didapatkan peningkatan tekanan darah sampai 160/110 mm Hg atau lebih

Proteinuria 2.0 g/24 dijam atau urine dipstick 2+

Peningkatan kreatinin serum >1.2 mg/dL kecuali kalau sebelumnya sudah

memiliki riwayat gangguan ginjal.

Trombosit < 100,000/L

Adanya anemia mikroangiopqti hemolisis—peningkatan LDH 

Peningkatam serum transaminase—ALT or AST 

Nyeri kepala yang hebat dan atau gangguan visus

Nyeri epigastrik persisten 

3. Eklampsia

Adanya kejang yang timbul pada penderita preeklampsia,

Atau didapatkan kejang pada usia kehamilan di atas 20 minggu. 

4. Superimposed preeklampsia 

Timbulnya proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita yang telah memiliki

hipertensi kronik pada usia kehamilan di atas 20 minggu

Terjadi peningkatan mendadak dalam proteinuria atau tekanan darah atau

trombosit <100,000 / L pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria

sebelum gestasi 20 minggu 

5. Hipertensi kronik

 TD sebelum kehamilan 140/90 mm Hg atau terdiagnosis sebelum

kehamilan 20 minggu , tidak timbul penyakit trofoblas gestasional o

Gejala menetap setelah 12 minggu postpartum

Hipertensi didiagnosa secara empiris ketika didapatkan tekanan darah tepat

melebihi 140 mm Hg sistolik atau diastolik 90 mm Hg. Korotkoff tahap V

digunakan untuk menentukan tekanan diastolik. Sebelumnya, telah

direkomendasikan bahwa peningkatan nilai incremental saat hamil sebesar 30

mmHg sistolik atau 15 mmHg diastolik tekanan digunakan sebagai kriteria

diagnostik, bahkan ketika nilai-nilai mutlak berada di bawah 140/90 mm Hg.

Kriteria ini tidak lagi dianjurkan karena menunjukkan bukti bahwa wanita tersebut

tidak akan mengalami kehamilan yang menunjukkan gejala yang merugikan

(Levine dan rekan kerja, 2000; Utara dan rekan, 1999). 

Dikatakan bahwa wanita yang memiliki kenaikan tekanan 30 mmHg sistolik atau

diastolik 15 mmHg harus dikontrol lebih sering. Seringkali bahwa eklampsia

kejang berkembang pada beberapa wanita yang tekanan darah telah di bawah

140/90 mmHg (Alexander dan rekan, 2006). Edema juga tidak lagi digunakan

sebagai kriteria diagnostik karena terlalu sering terjadi pada kehamilan normal.

Hipertensi Gestasional Diagnosis hipertensi dibuat pada wanita hamil yang

memiliki tekanan darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih besar untuk pertama

kalinya setelah trimester I, tetapi dengan proteinuria yang tidak teridentifikasi.

Hampir setengah dari wanita-wanita ini kemudian mengembangkan sindrom

preeklampsia, yang meliputi tanda-tanda seperti proteinuria dan trombositopenia

atau gejala seperti sakit kepala atau nyeri epigastrium. 

Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang direklasifikasi sebagai transient jika

bukti untuk preeklampsia tidak muncul, dan tekanan darah kembali normal setelah

12 minggu postpartum. Proteinuria adalah penanda yang mendefinisikan sistem

kebocoran endotel luas, yang menjadi ciri sindrom preeklampsia. Meskipun

demikian, ketika tekanan darah meningkat drastis, sangat berbahaya untuk ibu dan

janin jika kita mengabaikan peningkatan ini hanya karena proteinuria belum

muncul . Seperti yang Chesley (1985) tegaskan, 10 persen dari kejang eklampsia

terjadi sebelum proteinuria diidentifikasi. 

Preeklampsia Seperti yang dibahas sebelumnya , preeklampsia paling tepat

digambarkan sebagai sindrom spesifik pada kehamilan yang dapat mempengaruhi

hampir semua organ tubuh. Seperti telah dibahas, meskipun preeklampsia jauh

lebih dari sekadar hipertensi kehamilan dengan proteinuria, adanya proteinuria

tetap merupakan kriteria diagnostik penting yang objektif. Proteinuria

didefinisikan oleh ekskresi protein urin 24 jam melebihi 300 mg, protein urin:

rasio kreatinin 0,3 atau persisten 30 mg /dL (+1 Dipstick) protein dalam sampel

acak urin (Lindheimer dan kolega, 2008a). Tidak ada nilai-nilai yang sakral.

Konsentrasi urin sangat bervariasi pada siang hari, dan demikian juga pembacaan

dipstick. Jadi, penilaian bahkan bisa menunjukkan nilai 1-2 dari spesimen urin

terkonsentrasi dari wanita yang mengeluarkan protein urine >300 mg / hari. Ada

kemungkinan bahwa penentuan urin spot: rasio kreatinin akan menjadi pengganti

yang sesuai untuk pengukuran 24-jam.Seperti ditekankan sebelumnya, semakin

parah hipertensi atau proteinuria, yang lebih pasti adalah diagnosis preeklampsia

serta hasil yang merugikan ibu. 

Demikian pula, temuan laboratorium abnormal dalam tes kenaikan fungsi ginjal,

hati, dan hematologi dapat merupakan kepastian preeklampsia. Gejala persisten

dari eklampsia, seperti sakit kepala dan nyeri epigastrium, juga meningkatkan

kepastian. Beberapa ahli mengatakan, beberapa wanita mungkin memiliki

preeklampsia atipikal dengan semua aspek sindrom tersebut, tetapi tanpa

hipertensi atau proteinuria, atau keduanya (Sibai dan Stella, 2009).

Eklampsia

Terjadinya kejang pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat dikaitkan

dengan penyebab lain disebut eklampsia. Kejang yang umum dan dapat muncul

sebelum, selama, atau setelah melahirkan. Dalam penelitian terdahulu didapatkan

sampai 10 persen wanita eklampsia, terutama nullipara, tidak timbul serangan

hingga setelah 48 jam postpartum (Sibai, 2005). Penelitian lain telah melaporkan

bahwa seperempat kejang eklampsia muncul di luar 48 jam postpartum (Chames

dan rekan kerja, 2002). 

Pengalaman dari Parkland Hospital adalah bahwa eklampsia yang muncul setelah

persalinan terus terjadi dalam waktu kurang dari 10 persen dari kasus

sebagaimana pernah dilaporkan lebih dari 20 tahun yang lalu (Alexander dan

rekan kerja, 2006; Brown dan rekan, 1987). Ini juga adalah pengamatan dari 222

wanita dengan eklampsia selama periode 2 tahun terakhir di Belanda (Zwart dan

rekan, 2008).

Superimposed Preeklampsia Pada Hipertensi Kronis

Semua gangguan hipertensi kronis, terlepas dari penyebabnya, merupakan faktor

predisposisi untuk terjadinya preeklampsia dan eklampsia. Diagnosis hipertensi

kronis yang mendasarinya didasarkan pada temuan yang tercantum di atas.

Seorang wanita dengan sebelumnya terdiagnosis penyakit vaskular kronis, yang

terlihat untuk pertama kalinya pada 20 minggu, sering memiliki tekanan darah

dalam kisaran normal. Selama trimester ketiga, namun, dapat terjadi tekanan

darah kembali ke level awalnya hipertensi, sehingga sulit untuk menentukan

apakah hipertensi kronis atau diinduksi oleh kehamilan. Bahkan pencarian bukti

kerusakan end-organ yang sudah ada mungkin sia-sia karena banyak wanita-

wanita memiliki penyakit ringan. Dengan demikian, mungkin tidak ada bukti dari

hipertrofi ventrikel, perubahan pembuluh darah retina kronis, atau disfungsi ginjal

ringan.

Pada beberapa wanita dengan hipertensi kronis, tekanan darah akan meningkat

jauh di atas , dan ini biasanya setelah 24 minggu. Jika disertai oleh proteinuria,

maka superimposed preeklampsia didiagnosis. superimposed preeklampsia

umumnya dapat berkembang pada awal kehamilan dari preeklampsia "murni".

Superimposed preeklampsia cenderung lebih parah dan sering disertai dengan

pertumbuhan janin terhambat. Kriteria yang sama juga digunakan untuk

mengetahui keparahan karakter preeklampsia.

Insiden Dan Faktor Risiko

Preeklampsia sering terjadi pada wanita muda dan nulipara, sedangkan wanita

yang lebih tua memiliki risiko lebih besar untuk menderita hipertensi kronis

dengan superimposed preeklampsia. Juga, kejadian ini nyata dipengaruhi oleh ras

dan etnis-dan dengan demikian oleh predisposisi genetik. Faktor lainnya termasuk

lingkungan, sosial ekonomi, dan bahkan pengaruh musiman (Lawlor, 2005;

Palmer, 1999; Spencer, 2009).

Dengan pertimbangan untuk perubahan-perubahan tersebut, dalam sejumlah studi

di seluruh dunia ditinjau oleh Sibai dan Cunningham (2009), kejadian

preeklampsia dalam rentang populasi nulipara adalah 3-10 persen. Insiden

preeklampsia di multiparas juga bervariasi tetapi kurang dari itu untuk nullipara.

Namun, Ananth dan Basso (2009) melaporkan bahwa risiko untuk kelahiran

preterm lebih mungkin di multipara dibandingkan dengan nullipara. Faktor risiko

lain terkait dengan preeklampsia termasuk obesitas, kehamilan multifetal, usia ibu

lebih tua dari 35 tahun, dan etnis Afrika-Amerika (Conde-Agudelo dan Belizan,

2000; Sibai dan rekan, 1997; Walker, 2000). 

Hubungan antara berat badan ibu dan risiko preeklampsia sangat erat. Ini

meningkat dari 4,3 persen untuk wanita dengan indeks massa tubuh (BMI) > 20

kg/m2 sampai 13,3 persen pada mereka dengan BMI >35kg/m2. Pada wanita

dengan kehamilan kembar dibandingkan dengan mereka yang lajang, kejadian

kehamilan hipertensi adalah 13 versus 6 persen, dan kejadian preeklampsia-13

versus 5 persen, keduanya signifikan meningkat (Sibai dan rekan kerja, 2000).

kejadian ini tidak terkait dengan zygositas (Maxwell dan rekan, 2001).

Meskipun merokok selama kehamilan menyebabkan berbagai hasil kehamilan

yang merugikan, ironisnya, telah secara konsisten dikaitkan dengan penurunan

risiko hipertensi selama kehamilan (Bainbridge dan rekan, 2005; Zhang dan

rekan, 1999). Plasenta previa juga telah dilaporkan untuk mengurangi risiko

gangguan hipertensi pada kehamilan (Ananth dan rekan, 1997). Pada wanita yang

darah normal pada kehamilan pertama, kejadian preeklampsia pada kehamilan

berikutnya lebih rendah dari yang disebutkan di atas. 

Dalam analisis kohort retrospektif berdasarkan populasi, Getahun dan rekan

(2007) mempelajari hampir 137.000 kehamilan kedua pada wanita tersebut.

Kejadian untuk preeklampsia pada wanita putih adalah 1,8 persen dibandingkan

dengan 3 persen pada wanita Afrika-Amerika. Sekali lagi, obesitas adalah faktor

risiko utama.

Etiopathogenesis

Setiap teori tentang etiologi dan patogenesis preeklampsia harus menjelaskan

pengamatan bahwa hipertensi gangguan kehamilan lebih mungkin untuk terjadi

pada wanita yang:

Terkena villi korionik untuk pertama kalinya

Terpapar villi korionik yang berlebihan, seperti kembar atau mola

hidatidosa

Sudah ada penyakit ginjal atau jantung

Secara genetik memang cenderung menjadi hipertensi selama kehamilan.

Janin bukanlah syarat bagi preeklampsia. Meskipun villi chorionic sangat penting,

namun tidak perlu berada di dalam rahim. Misalnya, Worley dan rekan (2008)

melaporkan insiden 30-persen pada wanita dengan kehamilan ekstrauterin

melebihi kehamilan 18 minggu. 

Terlepas dari etiologi, tingkatan peristiwa yang mengarah ke sindrom

preeklampsia ditandai oleh sejumlah kelainan yang mengakibatkan kerusakan

endotel vaskular dan vasospasme yang terjadi berikutnya, transudasi plasma, dan

iskemik dan gejala sisa trombotik.

Preeklampsia sebagai Penyakit Dua-Tahap

Pengamatan bahwa jaringan antarmuka abnormal antara ibu, ayah, dan janin dapat

menyebabkan preeklampsia telah menyebabkan hipotesis bahwa sindrom ini

adalah gangguan dua-tahap. Dalam skenario ini, ada spektrum untuk memasukkan

"preeklampsia, ibu dan plasenta" (Ness dan Roberts, 1996). Menurut Redman dan

rekan (2009), tahap 1 adalah disebabkan oleh kesalahan perbaikan trofoblastik

endovascular yang menyebabkan sindrom klinis tahap 2.

Tentu saja ada bukti bahwa beberapa kasus preeklampsia sesuai teori ini. Hal yang

penting, tahap 2 memang rentan terhadap modifikasi dengan kondisi ibu yang

sudah ada sebelumnya termasuk penyakit jantung atau ginjal, diabetes, obesitas,

atau mempengaruhi turun-temurun. kompartementalisasi tersebut tampaknya

buatan, dan tampaknya logis bahwa ada kemungkinan besar merupakan proses

yang berkesinambungan. Jadi, meskipun mungkin membantu untuk

mengklasifikasikan sindrom untuk tujuan penelitian, preeklampsia secara klinis

lebih realistis sebagai sebuah penyakit kontinu yang memburuk.

Skematis yang menguraikan teori bahwa sindrom preeklampsia adalah gangguan "dua-tahap."

Tahap 1 adalah praklinis dan ditandai dengan terjadinya plasentasi trofobalstik dengan arteri

spiralis yang menyebabkan hipoksia plasenta. Tahap 2 ini disebabkan oleh pelepasan faktor

plasenta ke sirkulasi ibu menyebabkan respon inflamasi sistemik dan aktivasi endotel.

(Diadaptasi dari Borzychowski, 2006, dan Redman, 2009.)

Etiologi

Tulisan-tulisan yang menjelaskan eklampsia telah ditemukan pada 2200 SM

(Lindheimer dan rekan, 2009), dan jumlah mekanisme-mekanisme yang

mengagumkan telah diusulkan untuk menjelaskan penyebabnya. Alih-alih hanya

"satu penyakit," preeklampsia tampaknya merupakan puncak dari faktor-faktor

yang mungkin melibatkan sejumlah faktor ibu, plasenta, dan janin. Yang sedang

dipertimbangkan termasuk penting:

Implantasi plasenta dengan invasi trofoblas abnormal pembuluh rahim.

Imunologi maladaptive toleransi antara ibu, ayah (plasenta), dan jaringan

janin

Ibu maladaptative pada perubahan kardiovaskular atau peradangan dari

kehamilan normal

Faktor genetik termasuk warisan predisposisi gen serta pengaruh

epigenetik

Invasi trofoblas abnormal

Dalam implantasi normal, diperlihatkan pada gambar di bawah, arteriola spiral

rahim mengalami renovasi luas karena diinvasi oleh trophoblasts endovascular.

Sel-sel ini menggantikan sel-sel lapisan endotel dan otot pembuluh darah untuk

memperbesar diameter pembuluh darah.

Vena hanya diinvasi pada superfisial. Pada preeklampsia, mungkin ada invasi

trofoblas yang tidak lengkap. Dengan invasi dangkal seperti itu, pembuluh

desidua, tetapi tidak pembuluh miometrium, menjadi berjajar dengan trophoblasts

endovascular. Arteriola miometrium tidak kehilangan lapisan endotel dan jaringan

musculoelastic, dan diameter eksternal nya hanya setengah dari pembuluh darah

di plasenta normal (Fisher dan rekan, 2009). Madazli dan rekan (2000)

menunjukkan bahwa besarnya invasi trofoblas rusak dari arteri spiralis berkorelasi

dengan keparahan gangguan hipertensi.

A. Implantasi normal plasenta menunjukkan proliferasi trophoblasts ekstravili dari vilus-vilus

yang menahannya. Trophoblasts ini menyerang desidua dan memperpanjang ke dinding

arteriola spiral untuk menggantikan endotelium dan dinding otot. Renovasi ini akan

menciptakan sebuah pembuluh dengan resistensi rendah yang melebar. B. Pembatasan

plasenta pada kehamilan preeklampsia atau janin-pertumbuhan menunjukkan implantasi yang

cacat. Hal ini ditandai dengan invasi lengkap spiral dinding arteriolar oleh trophoblasts

ekstravili dan hasil dalam sebuah pembuluh kaliber kecil dengan tahanan tinggi.

Faktor imunologi

Beberapa teori mengatakan adanya toleransi Ibu yang kebal terhadap antigen

plasenta yang berasal dari ayah dan janin. Hilangnya toleransi ini, atau mungkin

disregulasi, adalah teori lain untuk sindroma preeklampsia. Beberapa faktor-faktor

ini ditunjukkan pada Tabel di bawah ini

Beberapa Contoh Faktor Immunogenetic Warisan 

---------------------------------------------------------------------------------------------------

-

Yang Dapat Mengubah Genotipe Dan Ekspresi Fenotip Di Preeklampsia

"Imunisasi" dari kehamilan sebelumnya

Mewarisi haplotype untuk HLA-A,-B,-D,-IA, II

Mewarisi haplotype untuk NK-sel reseptor-pembunuh-juga disebut

imunoglobulin-seperti reseptor-KIR

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------

Mungkin berbagi gen kerentanan dengan diabetes dan hipertensi kronis

HLA = human leukocyte antigen; NK = natural killer.

Dengan data tersebut dapat disimpulkan bahwa adanya proses yang menunjukkan

gangguan sistem imun. Sebagai contoh, risiko preeklampsia adalah dapat

meningkat dalam keadaan di mana pembentukan antibodi untuk memblokir situs

antigenik plasenta yang terganggu. Dalam skenario ini, kehamilan pertama akan

membawa risiko yang lebih tinggi.

Disregulasi toleransi mungkin juga menjelaskan peningkatan risiko ketika beban

antigenik ayah meningkat, yaitu, dengan dua set kromosom ayah-dosis suatu

"ganda." Sebagai contoh, wanita dengan kehamilan mola memiliki insiden tinggi

preeklampsia onset dini. Juga, wanita dengan janin memiliki trisomi 13 30 - untuk

insiden 40 persen dari preeklampsia.

Bdolah dan rekan (2006) menunjukkan bahwa wanita juga memiliki tingkat serum

faktor antiangiogenic. Gen untuk satu faktor ini, sflt-1, adalah pada kromosom 13.

Sebaliknya, wanita yang sebelumnya terkena antigen paternal, seperti sebelum

kehamilan- dengan yang sama, tetapi tidak berbeda mitra-adalah "imunisasi"

terhadap preeklampsia. Fenomena ini tidak seperti yang terlihat pada wanita

dengan aborsi sebelumnya. Strickland dan rekan (1986) meneliti lebih dari 29.000

kehamilan di Parkland Hospital dan melaporkan bahwa gangguan hipertensi

menurun secara bermakna, tetapi tidak banyak -22 versus 25 persen- pada wanita

yang sebelumnya mengalami keguguran dibandingkan dengan nulligravidas. 

Redman dan rekan (2009) baru-baru ini mengkaji kemungkinan peran maladopsi

kekebalan dalam patofisiologi preeklampsia. Pada awal kehamilan yang

cenderung untuk menjadi preeklampsia, trofoblas ekstravili mengekspresikan

immunosuppressive human leukocyte antigen G (HLA-G). Hal ini dapat

berkontribusi untuk vaskularisasi plasenta yang rusak di tahap 1. Ingatlah bahwa

imunogenisitas dari Trophoblasts, selama kehamilan normal, T-helper (Th)

limfosit yang diproduksi sehingga kegiatan tipe 2 meningkat dalam kaitannya

dengan tipe 1-disebut tipe 2 bias (Redman dan Sargent, 2008) . 

Sel Th2 meningkatkan imunitas humoral, sedangkan sel Th1 merangsang sekresi

sitokin inflamasi. Dimulai pada awal trimester kedua pada wanita yang

mengembangkan preeklampsia, tindakan Th1 meningkat dan perubahan rasio

Th1/Th2. Kontributor untuk peningkatan reaksi inflamasi kekebalannya dimediasi

dirangsang oleh mikropartikel plasenta, serta oleh adiposit (Redman dan Sargent,

2008).

Aktivasi sel endotel

Dalam banyak hal, perubahan inflamasi dianggap merupakan kelanjutan dari

tahap 1. Perubahan yang disebabkan oleh cacat plasenta telah dibahas di atas.

Sebagai respon faktor plasenta dirilis oleh perubahan iskemik atau oleh penyebab

lain, serangkaian peristiwa digerakkan (Taylor dan rekan, 2009). Jadi, faktor

antiangiogenic dan metabolik dan mediator inflamasi lainnya diperkirakan

memprovokasi cedera sel endotel.

Telah diusulkan bahwa disfungsi sel endotel ini disebabkan oleh keadaan aktif

leukosit yang ekstrem dalam sirkulasi ibu (Faas, 2000; Gervasi, 2001; Redman,

1999). Secara singkat, sitokin seperti tumor nekrosis faktor-(TNF-) dan

interleukin (IL) dapat memberikan kontribusi pada stres oksidatif yang terkait

dengan preeklampsia. Hal ini ditandai oleh spesies oksigen reaktif dan radikal

bebas yang mengarah pada pembentukan peroksida lipid yang menyebar (Manten

dan rekan, 2005). Ini pada gilirannya menghasilkan radikal beracun yang sangat

melukai sel-sel endotel, memodifikasi produksi nitrit oksida, dan mengganggu

keseimbangan prostaglandin. Konsekuensi lainnya stress, oksidatif termasuk

produksi sel makrofag lipid-sarat busa- terlihat di atherosis; aktivasi koagulasi

mikrovaskuler nyata oleh trombositopenia, dan peningkatan permeabilitas kapiler

nyata oleh edema dan proteinuria.

Pengamatan ini pada efek dari stres oksidatif pada preeklampsia telah

menimbulkan meningkatnya minat dalam potensi manfaat antioksidan untuk

mencegah preeklampsia. Antioksidan adalah keluarga beragam senyawa yang

berfungsi untuk mencegah berlebihan dan kerusakan akibat radikal bebas

berbahaya. Contoh antioksidan termasuk vitamin E (tokoferol), vitamin C (asam

askorbat), dan-karoten. Suplementasi diet dengan antioksidan untuk mencegah

preeklampsia sejauh ini terbukti gagal.

Faktor genetik

Preeklampsia adalah gangguan multifaktorial poligenik. Dalam review

komprehensif mereka, Ward dan Lindheimer (2009) menyebutkan insiden risiko

preeklampsia adalah 20 sampai 40 persen untuk anak wanita ibu preeklampsia; 11

sampai 37 persen untuk saudara wanita preeklampsia dan 22-47 persen dalam

studi kembar.

Dalam sebuah studi oleh Nilsson dan rekan kerja (2004) yang mencakup hampir

1.200.000 Kelahiran di Swedia, mereka melaporkan komponen genetik untuk

hipertensi kehamilan serta preeklampsia. Mereka juga melaporkan konkordansi 60

persen di monozigotik pasangan kembar wanita.

Kecenderungan ini kemungkinan besar turun temurun adalah hasil interaksi dari

ratusan gen pewaris-baik ibu dan ayah-yang mengontrol fungsi metabolik

enzimatik dan banyak sekali setiap seluruh sistem organ. Dengan demikian,

manifestasi klinis pada wanita diberikan dengan sindrom preeklampsia akan

menempati spektrum sebagaimana dijelaskan sebelumnya (konsep dua tahap

dalam Preeklampsia sebagai Penyakit Dua-Tahap). Dalam hal ini ekspresi,

fenotipik akan berbeda antara genotipe yang sama tergantung pada interaksi

dengan faktor lingkungan.

PATOGENESIS PREEKLAMPSIA

Vasospasme

Konsep vasospasme diajukan oleh Volhard (1918) berdasarkan pengamatan

langsung tentang pembuluh darah kecil di kuku, mata, dan conjunctivae bulbar. Ia

juga menduga dari perubahan histologis terlihat dalam berbagai organ yang

terkena (Hinselmann, 1924; Landesman dan rekan kerja, 1954).

Penyempitan pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi dan hipertensi

berikutnya. Pada saat yang sama, kerusakan sel endotel menyebabkan kebocoran

yang interstisial melalui darah konstituen, termasuk platelet dan fibrinogen, yang

disimpan pada subendothelial. 

Wang dan kolega (2002) juga menunjukkan gangguan protein endothel junctional.

Suzuki dan rekan kerja (2003) menjelaskan perubahan resistensi ultrastruktural di

wilayah subendothelial arteri pada wanita preeklampsia. Dengan aliran darah yang

berkurang karena maldistribusi, iskemia jaringan sekitarnya akan menyebabkan

nekrosis, perdarahan, dan lain organ akhir gangguan karakteristik sindrom

tersebut.

Aktivasi sel endotel

Selama dua dekade terakhir, aktivasi sel endotel menjadi bintang dalam

pemahaman kontemporer dari patogenesis preeklampsia. Dalam skema ini, faktor

yang tidak diketahui - kemungkinan berasal dalam plasenta - juga dikeluarkan ke

sirkulasi ibu dan memprovokasi aktivasi dan disfungsi vaskular endotelium.

Sindrom klinis preeklampsia diperkirakan merupakan hasil dari perubahan sel

endotel yang luas.

Selain mikropartikel, Grundmann dan rekan (2008) telah melaporkan bahwa

sirkulasi sel endotel , secara signifikan meningkat empat kali lipat dalam darah

perifer wanita preeklampsia.

Endotelium utuh memiliki sifat antikoagulan, dan sel endotel menumpulkan

respon otot polos vaskular untuk agonis dengan melepaskan oksida nitrat. Sel

endotel yang rusak atau teraktivasi dapat memproduksi oksida nitrat dan

mengeluarkan zat yang mempromosikan koagulasi dan meningkatkan kepekaan

terhadap vasopressors (Gant dan rekan kerja, 1974). 

Bukti lebih lanjut dari aktivasi endotel termasuk perubahan karakteristik

morfologi endotel kapiler glomerulus, permeabilitas kapiler meningkat, dan

konsentrasi darah tinggi zat yang terkait dengan aktivasi endotel. Kedua zat ini

dapat dialihkan, dan serum dari wanita dengan preeklampsia merangsang

beberapa zat dalam jumlah yang lebih besar (Myers dan rekan, 2007; Walsh,

2009).

Patofisiologi

Meskipun penyebab preeklampsia masih belum diketahui, bukti untuk

manifestasinya dimulai awal kehamilan dengan perubahan patofisiologi

terselubung yang mendapatkan momentum di seluruh kehamilan dan akhirnya

menjadi jelas secara klinis. Hasil perubahan ini akhirnya dalam keterlibatan multi-

organ dengan spektrum klinis mulai dari yang hampir tak terlihat, sampai ke salah

satu kerusakan patofisiologi yang dapat mengancam kehidupan bagi ibu dan

janin. 

Seperti telah dibahas, ini dianggap sebagai konsekuensi dari vasospasme,

disfungsi endotel, dan iskemia. Meskipun berbagai konsekuensi ibu dari sindrom

preeklampsia biasanya digambarkan menurut sistem organ individu, mereka

seringkali tidak banyak dan secara klinis tumpang tindih.

Sistem kardiovaskular

Gangguan berat fungsi jantung adalah hal yang sering terjadi pada preeklampsia

atau eklampsia. Ini adalah mengenai: (1) afterload jantung meningkat disebabkan

oleh hipertensi; (2) preload jantung, yang secara substansial dipengaruhi oleh

hypervolemia patologis berkurang kehamilan atau iatrogenic meningkat karena

cairan intravena atau kristaloid oncotic; dan (3) aktivasi endotel dengan

pengeluaran darah cairan intravaskuler ke ruang ekstraselular, dan ke paru-paru . 

Sistem kardiovaskular, selama kehamilan normal, massa ventrikel kiri bertambah,

tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa perubahan struktural tambahan

yang disebabkan oleh preeklampsia (Hibbard dan rekan, 2009).

Perubahan hemodinamik

Penyimpangan kardiovaskular pada kehamilan dengan gangguan hipertensi

sifatnya bervariasi tergantung pada sejumlah faktor. Penyimpangan ini meningkat

di sekitar pusat afterload dan mencakup keparahan hipertensi, adanya penyakit

kronis yang mendasarinya, kehadiran preeklampsia, dan tahap dari perjalanan

klinis.

Ada penelitian yang mengatakan bahwa dalam beberapa wanita perubahan bahkan

mungkin mendahului onset hipertensi (Bosio, 1999; De Paco, 2008; Easterling,

1990; Hibbard, 2009). Namun demikian, dengan onset klinis preeklampsia, ada

pengurangan dalam output jantung mungkin disebabkan oleh resistensi perifer

yang meningkat.

Ada beberapa studi dimana data diperoleh dengan menggunakan metode

hemodinamik invasif. Kedua wanita hamil yang nonhypertensive dan wanita

dengan preeklampsia berat yang telah normal atau dengan fungsi ventrikel

hiperdinamik, seperti yang ditunjukkan pada Gambar di bawah. Data dari wanita

preeklampsia yang diperoleh dari studi hemodinamik invasif sedikit terhambat

karena heterogenitas populasi dan intervensi yang signifikan yang juga dapat

mengubah ukuran ini, seperti infus kristaloid substantif, agen antihipertensi, dan

magnesium sulfat.

Studi fungsi ventrikel pada wanita preeklampsia dari sejumlah investigasi

diperlihatkan pada Gambar 34-6. Meskipun fungsi jantung adalah hiperdinamik

pada semua wanita, pengisian tekanan sangat bergantung pada infus cairan

intravena. Secara khusus, hidrasi agresif mengakibatkan fungsi ventrikel menjadi

hiperdinamik di sebagian besar wanita. 

Penting, ini juga disertai dengan peningkatan tekanan kapiler paru. Dalam

beberapa wanita, edema paru dapat mengembangkan fungsi ventrikel normal

meskipun karena adanya kebocoran endotel-epitel alveolar yang diperparah

dengan penurunan tekanan oncotic dari konsentrasi albumin serum rendah

(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002a). Nilai-nilai fungsi

jantung serupa juga telah dilaporkan sebelumnya oleh Lang dan rekan (1991) dan

lebih baru-baru ini oleh Tihtonen dan rekan (2006), yang menggunakan

kardiografi impedansi noninvasif

Fungsi ventrikel pada wanita hamil normal (daerah bergaris) dan pada wanita dengan

eklampsia (daerah kotak) diplot pada kurva fungsi ventrikel Braunwald. nilai normal adalah

dari Clark dan rekan (1989) dan orang-orang untuk eklampsia berasal dari Hankins dan rekan

(1984).

Fungsi ventrikel pada wanita dengan preeklampsia-eklampsia berat diplot pada kurva fungsi

ventrikel Braunwald. Tekanan wedge kapiler paru (PCWP) lebih rendah pada yang dikelola

dengan restriksi cairan (daerah bergaris dalam A) dibandingkan dengan yang dikelola dengan

terapi cairan agresif (daerah bergaris di B). Pada kelompok yang dikelola dengan infus cairan

agresif, delapan edema paru didapatkan meskipun semua memiliki fungsi ventrikel

hiperdinamik normal kecuali satu. Data untuk A adalah dari Benedetti (1980) dan Hankins

(1984) dan rekan-rekan dan untuk B dari Rafferty dan Berkowitz (1980) dan Phelan dan Yurth

(1982).

Dengan demikian, fungsi ventrikel hiperdinamik ini disebabkan tekanan wedge

yang rendah dan bukan hasil pertambahan kontraktilitas miokard yang diukur

sebagai indeks kerja ventrikel kiri stroke. Sebagai perbandingan, wanita yang

diberikan volume cairan yang lebih besar dari umumnya telah mengisi tekanan

yang melebihi normal, tetapi fungsi ventrikel mereka tetap hiperdinamik karena

curah jantung meningkat.

Dari studi ini, adalah wajar untuk menyimpulkan bahwa pemberian cairan agresif

untuk wanita dengan preeklampsia berat menyebabkan peningkatan tekanan

normal yang mengisi sisi kiri dan output jantung meningkat secara substansial ke

tingkat supranormal.

Volume Darah

Telah diketahui selama hampir 100 tahun bahwa hemokonsentrasi adalah ciri khas

dari eklampsia. Zeeman dan rekan (2009a) memperluas pengamatan sebelumnya

dari Pritchard dan rekan kerja (1984). Mereka menemukan bahwa pada wanita

eklampsia, hypervolemia yang ditemukan di kehamilan normal hampir tidak ada,

dan dalam beberapa wanita, bahkan tidak ada

Wanita dengan ukuran rata-rata memiliki volume darah sekitar 5.000 mL selama

beberapa minggu terakhir dari kehamilan normal, dibandingkan dengan sekitar

3.500 mL saat tidak hamil

.

Pada eklampsia, semua kelebihan 1500 mL ini hilang. Hemokonsentrasi yang

merupakan hasil vasokonstriksi diikuti dengan aktivasi endothel dan kebocoran

plasma ke dalam ruang interstisial disebabkan karena permeabilitas meningkat.

Pada wanita dengan preeklampsia, dan tergantung pada beratnya,

hemokonsentrasi biasanya tidak ditandai. Wanita dengan hipertensi dalam

kehamilan, tetapi tanpa preeklampsia, biasanya memiliki volume darah normal

(Silver dan rekan, 1998).

Grafik bar yang membandingkan volume darah berarti tidak hamil dengan yang diperoleh pada

saat persalinan dalam kelompok wanita dengan kehamilan normal, eklampsia pada kehamilan

pertama mereka, dan kehamilan normal berikutnya dalam beberapa wanita yang mengalami

eklampsia sebelumnya. Ekstensi di atas bar merupakan salah satu standar deviasi.

Perbandingan antara nilai-nilai yang identik dengan huruf kecil, yaitu, aa, bb, cc, dd, adalah

signifikan p <0,001. (Data dari Zeeman dan Cunningham, 2009) 

Pada wanita dengan hemokonsentrasi yang parah, dikatakan bahwa penurunan

akut hematokrit merupakan tanda dari resolusi preeklampsia. Pada konsep ini,

hemodilusi diikuti penyembuhan endotel dengan kembalinya cairan interstisial ke

dalam ruang intravaskuler. Penting untuk mengakui bahwa penyebab substantif

hematokrit ini jatuh biasanya diakibatkan kehilangan darah saat melahirkan. Ini

juga mungkin sebagian hasil dari perusakan eritrosit yang meningkat. Vasospasme

dan kebocoran dapat setelah melahirkan, dan saat itu endotelium mengalami

perbaikan. 

Ketika hal ini terjadi, vasokonstriksi membalik, dan dengan meningkatnya volume

darah, hematokrit biasanya jatuh. Darah dan Koagulasi Kelainan hematologi

berkembang pada beberapa wanita dengan preeklampsia. Di antara mereka

biasanya yang teridentifikasi adalah trombositopenia, yang setiap saat dapat

menjadi begitu parah sehingga mengancam nyawa. Selain itu, tingkat beberapa

faktor pembekuan plasma mungkin akan menurun, dan eritrosit mungkin

menampilkan bentuk aneh dan mengalami hemolisis dalam waktu yang singkat.

Trombositopenia pada eklampsia telah dijelaskan setidaknya sejak tahun 1922

oleh Stancke. 

Prosedur secara umum, jumlah platelet secara rutin diukur pada wanita dengan

segala bentuk hipertensi dalam kehamilan. Frekuensi dan intensitas

trombositopenia bervariasi dan tergantung pada tingkat keparahan dan durasi dari

sindrom preeklampsia serta frekuensi dimana pengitungan trombosit yang

dilakukan (Heilmann dan rekan, 2007; Hupuczi dan rekan kerja, 2007).

Trombositopenia - didefinisikan dengan jumlah trombosit < 100.000 / L -

menunjukkan penyakit yang berat. Secara umum, semakin rendah jumlah

trombosit, semakin tinggi tingkat morbiditas ibu dan janin dan kematian (leduc

dan rekan kerja, 1992). 

Dalam kebanyakan kasus, persalinan sangat dianjurkan karena trombositopenia

biasanya terus memburuk. Setelah melahirkan, jumlah platelet dapat terus

menurun untuk hari pertama atau lebih. Kemudian biasanya meningkat secara

progresif untuk mencapai tingkat normal biasanya dalam waktu 3 sampai 5 hari. 

Dalam beberapa kasus, misalnya, dengan sindrom HELLP, jumlah platelet terus

turun setelah melahirkan. Pada beberapa wanita dengan jumlah trombosit tidak

nadir hingga 48 sampai 72 jam, sindrom preeklampsia mungkin tidak tepat

dihubungkan dengan salah satu trombotik mikroangiopatik. Kelainan trombosit

lainnya Selain trombositopenia, ada perubahan trombosit segudang lain yang

dijelaskan dengan sindrom preeklampsia. 

Baru-baru ini ditinjau oleh Kenny dan asosiasi (2009) dan meliputi aktivasi

platelet dengan degranulasi yang meningkat, pelepasan tromboksan A2, dan

penurunan umur. Paradoksnya, dalam kebanyakan studi, agregasi platelet in vitro

menurun dibandingkan dengan karakteristik peningkatan kehamilan normal

(Kenny dan rekan, 2009). Ini kemungkinan disebabkan platelet yang "kelelahan"

setelah di aktivasi vivo. Meskipun penyebabnya tidak diketahui, proses imunologi

atau hanya deposisi trombosit pada tempat kerusakan endotel mungkin terlibat.

Platelet-terikat dan peningkatan peredaran imunoglobulin platelet-yang terikat,

yang menunjukkan perubahan permukaan trombosit (Samuels dan rekan, 1987).

Hemolisis preeklampsia berat sering disertai dengan bukti hemolisis, yang diukur

secara semiquantitatif dengan peningkatan serum laktat dehidrogenase . 

Bukti lain berasal dari schizocytosis, spherocytosis, dan retikulositosis dalam

darah perifer (Cunningham dan asosiasi, 1985; Pritchard dan rekan, 1954, 1976).

Ini merupakan hasil dari perubahan sebagian dari mikroangiopati hemolisis yang

disebabkan oleh gangguan endotel dengan penghancuran trombosit dan deposisi

fibrin. Cunningham dan rekan-rekan kerja (1995) menyatakan bahwa perubahan

ini adalah akibat perubahan lipid serum, perubahan membran Erythrocytic,

penigkatan adhesivitas, dan agregasi juga dapat memfasilitasi keadaan

hiperkoagulasi (Gamzu dan rekan kerja, 2001; Grisaru dan rekan, 1997). 

Sindrom HELLP Selain hemolisis dan trombositopenia, juga diperkirakan bahwa

tingkat serum transaminase hati meningkat yang umumnya ditemukan pada

preeklampsia berat dan menunjukkan nekrosis hepatoseluler (Chesley, 1978).

Weinstein (1982) menyebut kombinasi peristiwa ini sebagai sindrom HELLP, dan

istilah ini sekarang dipakai di seluruh dunia. Faktor Koagulasi Perubahan kecil

pada koagulasi intravaskular, dan kerusakan eritrosit, umumnya ditemukan pada

preeklampsia dan khususnya eklampsia (Kenny dan rekan, 2009). 

Beberapa perubahan ini meliputi peningkatan faktor konsumsi VIII, peningkatan

kadar fibrinopeptides A dan B dan produk degradasi fibrin, dan penurunan tingkat

III protein-antithrombin dan protein C dan S. Yang mengatakan, ada sedikit bukti

bahwa kelainan secara klinis signifikan (Chesley, 1978; Pritchard dan rekan,

1984). Kadar fibrinogen plasma tidak berbeda sangat dari tingkat yang ditemukan

pada kehamilan normal, dan produk-produk degradasi fibrin meningkat hanya

kadang-kadang. 

Barron dan rekan (1999) dalam penelitiannya mendapatkan bahwa penilaian

laboratorium rutin terhadap faktor koagulasi, termasuk prothrombin time,

tromboplastin time dan tingkat plasma fibrinogen, tidak perlu dilakukan dalam

pengelolaan gangguan hipertensi dalam kehamilan. Faktor Pembekuan lain

Trombofili adalah kekurangan faktor pembekuan darah yang mengarah ke

hiperkoagulabilitas. mungkin berhubungan dengan pada awal preeklampsia.

Fibronektin, sebuah glikoprotein yang berhubungan dengan sel basal membran

endotel vaskular, meningkat pada wanita dengan preeklampsia (Brubaker dan

rekan, 1992). Pengamatan ini sesuai dengan pandangan bahwa preeklampsia

menyebabkan cedera endotel pembuluh darah dengan kelainan hematologi

selanjutnya. 

Perubahan cairan dan elektrolit Pada wanita dengan preeklampsia berat, volume

cairan ekstraseluler, bermanifestasi sebagai edema, biasanya jauh lebih besar

daripada wanita-wanita hamil normal. Mekanisme yang bertanggung jawab untuk

retensi cairan patologis adalah kerusakan endotel. Selain edema dan proteinuria,

para wanita ini telah mengalami penurunan tekanan plasma onkotik. 

Penurunan ini menciptakan ketidakseimbangan penyaringan dan selanjutnya

menggantikan cairan intravaskuler ke interstitium sekitarnya. Konsentrasi

elektrolit tidak berbeda jauh pada wanita dengan preeklampsia dibandingkan

dengan wanita hamil normal. Ini tidak mungkin terjadi jika telah ada terapi

diuretik kuat, pembatasan natrium, atau administrasi air dengan oksitosin yang

cukup untuk menghasilkan antidiuresis. 

Pada kejang eklampsia, ph dan konsentrasi bikarbonat serum menurun karena

asidosis laktat dan kompensasi pengeluaran karbondioksida. Intensitas asidosis

berkaitan dengan jumlah asam laktat yang dihasilkan dan tingkat di mana

karbondioksida dihembuskan. Ginjal Selama kehamilan normal, aliran darah

ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat . 

Dengan preeklampsia, diduga ada sejumlah perubahan anatomi dan patofisiologi

yang reversibel. Secara klinis, perfusi ginjal dan filtrasi glomerulus berkurang.

Berkurangnya filtrasi glomerular diduga akibat dari volume plasma berkurang.

Sebagian besar pengurangan tersebut mungkin diakibatkan dari meningkatnya

resistensi arteriol aferen ginjal yang mungkin meningkat sampai lima kali lipat

(Conrad dan rekan kerja, 2009). Ada juga perubahan morfologi dicirikan oleh

endotheliosis glomerulus yang menghalangi filtrasi. Hilangnya filtrasi

menyebabkan nilai serum kreatinin meningkat, yaitu, 1 mg / mL, tapi kadang-

kadang bahkan lebih tinggi (Lindheimer dan rekan, 2008a). 

Pada kebanyakan wanita preeklampsia, konsentrasi natrium urin terangkat.

osmolalitas urin, rasio plasma kreatinin, dan ekskresi fraksional natrium juga

merupakan indikasi bahwa mekanisme prerenal juga terlibat. Kirshon dan rekan

kerja (1988) menggabungkan dopamin secara intravena pada wanita oliguri

dengan preeklampsia, dan vasodilator ginjal ini merangsang peningkatan output

urin, ekskresi fraksional natrium, dan clearance air bebas. Infus kristaloid

meningkatkan tekanan pengisian ventrikel kiri, dan meskipun oliguria sementara

membaik, infus yang cepat dapat menyebabkan edema paru. Terapi cairan

intravena intensif tidak diindikasikan untuk wanita-wanita ini dengan oliguria,

kecuali disebabkan oleh perdarahan. 

Plasma konsentrasi asam urat biasanya meningkat pada preeklampsia. elevasi ini

melebihi penurunan tingkat filtrasi glomerular dan kemungkinan juga disebabkan

reabsorpsi tubular yang meningkat (Chesley dan Williams, 1945). Pada saat yang

sama, preeklampsia dikaitkan dengan ekskresi kalsium urin yang berkurang yang

diduga mungkin karena reabsorpsi tubular meningkat (Taufield dan rekan, 1987). 

Kemungkinan lain adalah karena peningkatan produksi asam urat dari plasenta

yang merupakan kompensasi terhadap stres oksidatif yang meningkat. Proteinuria

Setidaknya beberapa derajat proteinuria akan menetapkan diagnosis preeklampsia-

eklampsia. Proteinuria dapat terjadi belakangan, dan beberapa wanita eklampsia

dilaporkan tidak memiliki proteinuria positif saat kejang berlangsung. Sebagai

contoh, Sibai (2004) melaporkan bahwa 10 sampai 15 persen wanita dengan

sindrom HELLP tidak memiliki proteinuria . Zwart dan rekan (2008) melaporkan

bahwa 17 persen wanita eklampsia tidak memiliki proteinuria pada saat kejang. 

Masalah lainnya adalah bahwa metode yang optimal dalam mengukur kadar

protein urin abnormal atau albumin masih harus diteliti. Chen dan rekan kerja

(2008) menunjukkan bahwa penggunaan sediaan urin tengah yang dikumpulkan

dengan baik menunjukkan korelasi yang positif. Tapi penentuan kualitatif dipstick

tergantung pada konsentrasi urin dan dikenal dengan hasilnya yang menunjukkan

positif palsu, atau negatif palsu. Untuk spesimen kuantitatif 24 jam, standar

"konsensus" nilai ambang yang digunakan adalah > 300 mg/24 jam.

Penentuan protein urin: atau rasio albumin: kreatinin dapat menggantikan

pengukuran urin kuantitatif 24 jam yang rumit. (Kyle dan rekan, 2008). Dalam

review sistematis baru-baru ini, Papanna dan rekan (2008) menyimpulkan bahwa

protein urin acak: rasio kreatinin yang di bawah 130-150 mg/g-0.13 dengan 0,15-

menunjukkan bahwa kemungkinan proteinuria melebihi 300 mg / hari adalah

rendah. 

Penelitian ini menyarankan bahwa dengan nilai-nilai tengah, spesimen 24 jam

dapat diukur untuk akurasi. Ada beberapa metode digunakan untuk mengukur

proteinuria, dan tidak mendeteksi semua berbagai protein yang biasanya

dikeluarkan. Metode yang lebih akurat meliputi pengukuran ekskresi albumin.

Sekarang telah tersedia alat tes cepat yang memungkinkan pengukuran albumin

urin: rasio kreatinin dalam pengaturan rawat jalan (Kyle dan rekan kerja, 2008). 

Akhirnya, meskipun proteinuria nefrotik telah dipertimbangkan oleh sebagian

besar untuk menjadi tanda dari preeklampsia berat, ini mungkin tidak

berhubungan (Airoldi dan Weinstein, 2007). Dengan demikian, jumlah ekskresi

protein sendiri sebagai indikator tingkat keparahan preeklampsia saat ini sedang

diteliti.

Skematis yang menunjukkan endotheliosis kapiler glomerulus. Kapiler-kapiler dari glomerulus

normal ditunjukkan di sebelah kiri telah kerusakan endotel yang luas, dan tangkai yang berasal

dari podocytes secara luas (tanda panah) Ilustrasi di sebelah kanan adalah sebuah glomerulus

dengan perubahan yang disebabkan oleh sindrom preeklampsia. Sel-sel endotel membengkak

dan kerusakan mereka menyempit, begitu juga tangkai yang sekarang berbatasan satu sama

lain.

Gagal Ginjal Akut 

Sangat jarang kejadian dimana nekrosis tubular akut yang disebabkan oleh

preeklamsia saja. Meskipun derajat ringan ditemui dalam beberapa kasus, gagal

ginjal klinis jelas hampir selalu disebabkan oleh hipotensi hemorrhagic yang

sebelumnya sudah ada. 

Hal ini biasanya disebabkan oleh perdarahan obstetri berat yang tidak mendapat

penggantian darah yang memadai. Drakeley dan rekan kerja (2002) mendapatkan

72 wanita preeklampsia dengan gagal ginjal. Setengah diantaranya adalah sindrom

HELLP dan sepertiga adalah solusio plasenta. Haddad dan rekan (2000)

melaporkan bahwa 5 persen dari 183 wanita dengan sindrom HELLP menderita

gagal ginjal akut. Setengah dari ini juga memiliki solusio, dan sebagian besar

menngalami perdarahan postpartum.

Hepar

Perubahan hepar pada wanita dengan eklampsia yang parah telah digambarkan

pada tahun 1856 oleh Virchow. Lesi yang khas banyak ditemukan adalah

perdarahan periportal di daerah pinggiran hepar. Dalam studi otopsi mereka,

Sheehan dan Lynch (1973) menjelaskan bahwa didapatkan infark hepar disertai

perdarahan di hampir separuh dari wanita yang meninggal dengan eklampsia. Hal

ini sejalan dengan laporan yang muncul selama tahun 1960-an menggambarkan

peningkatan kadar serum transaminase hati. 

Seiring dengan pengamatan sebelumnya oleh Pritchard dan rekan (1954), yang

menggambarkan hemolisis dan trombositopenia dengan eklampsia, Konstelasi ini

yang menggambarkan kumpulan gejala hemolisis, nekrosis hepatoseluler, dan

trombositopenia kemudian disebut sindrom HELLP oleh Weinstein (1985).

Luas lesi anatomis seperti ditunjukkan pada gambar di bawah jarang diidentifikasi dengan

biopsi hati dalam kasus-kasus fatal (Barton dan rekan, 1992). 

Dari sudut pandang pragmatis, keterlibatan hepar pada preeklamsia mungkin

secara klinis signifikan dalam beberapa situasi sebagai berikut:

1. Gejala yang menunjukkan keterlibatan hepar, yang biasanya ditunjukkan

dengan adanya nyeri epigastrik. Pada beberapa kasus, beberapa wanita

juga akan mengalami peningkatan level aminotransferase (aspartat

transferase atau alanin transferase),

2. Peningkatan level transaminase hepatik (AST dan ALT) dipertimbangkan

sebagai marker untuk preeklampsia. Nilainya kadang melewati 500U/L,

namun pernah dilaporkan mencapai lebih dari 2000U/L pada beberapa

wanita. Secara umum, peningkatan serum ini biasanya disertai dengan

penurunan platelet, dan biasanya akan kembali normal dalam 3 hari setelah

melahirkan.

3. Perdarahan pada hepar dari area yang terkena infark dapat melebar dan

membentuk hematoma hepatik. Perubahan ini dapat berlanjut mnjadi

hematoma subskapular yang mudah pecah. Keadaan ini dapat dideteksi

dengan menggunakan CT scan. Hematoma yang tidak ruptur lebih sering

terjadi, terutama pada HELLP syndrome.

4. Accute fatty liver pada kehamilan kadang-kadang mengaburkan diagnosis

pada kasus preeklampsi. Keadaan ini juga memiliki onset yang lambat

pada akhir kehamilan, dan sering disertai hipertensi, pningkatan serum

transaminase dan kreatinin dan trombositopenia.

Kerusakan Jaringan Otak dan Sekitarnya

Ada beberapa gejala klinis pada sindrom preeklampsia yang menggambarkan

adanya kerusakan pada jaringan otak dan sekitarnya, diantaranya adalah:

1.  Sakit kepala dan scotomata yang diduga diakibatkan karena hiperperfusi

serebrovaskular, dimana terjadi karena adanya predileksi pada lobus

oksipital. Menurut Sibai (2005) dan Zwart (2008), 50 sampai 75 persen

wanita mengalami sakit kepala dan 20-30 persen mengalami perubahan

visus yang merupakan gejala awal untuk terjadinya kejang eklampsia

2.  Kejang adalah syarat diagnostik untuk eklampsia

3.  Kebutaan sangat jarang menyertai preeklampsia sendiri, namun ini sering

menyertai kejang pada eklampsia pada 15% wanita.

4. Edema serebral mungkin didapatkan yang disertai dengan perubahan

kesadaran menuju koma. Keadaan ini merupakan gejala yang serius yang

cenderung untuk mngerah ke kematian.

Penurunan Visus dan Kebutaan

Skotomata , pandangan kabur atau diplopia sering menyertai preeklampsia berat

dan eklampsia. Gejala ini biasanya berkurang dengan pemberian magnesium

sulfat dan penurunan tekanan darah. Kebutaan jarang terjadi, dan biasanya

reversibel. Kebutaan dapat disebabkan karena lesi dari tiga area, yaitu lobus

oksipital, nukleus geniculate lateral, dan retina. Pada retina, lesi nya dapat

termasuk iskemik, infark dan ablasio (detachment)

Oftalmoskopi yang menunjukkan lesi opague pada retina (panah).

Kebutaan oksipital , juga sering disebut amaurosis. Mengenai kebanyakan wanita

dengan edema vasogenik pada lobus oksipital yang dapat dilihat dengan

pemeriksaan CT scan. Dari 15 wanita yang dirawat di Parkland Hospital,

kebutaan dapat berlangsung 4 sampai 8 jam, namun dapat pulih total pada semua

kasus.

Ablasio retina juga dapat menyebabkan penurunan visus, meskipun biasanya

unilateral dan jarang menyebabkan kebutaan total. Kadang-kadang, berdampingan

dengan edema kortikal dan cacat visual yang menyertainya. Ablasio yang

asimtomatik relatif umum dan ditemukan jelas dengan pemeriksaan (Saito dan

Tano, 1998). Pengobatan bedah jarang diindikasikan, prognosis umumnya baik,

dan visus biasanya kembali normal dalam waktu seminggu.

Perfusi uteroplasental

Defek pada invasi trofoblas dan palsentasi yang terlalu erat yang menyebabkan

sindrom preeklampsia dan pertumbuhan janin terhambat telah dibaas sebelumnya.

Hal ini merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas yang meningkat

pada penderita preeklampsia. 

Pemeriksaan velositas aliran darah arteri uterina telah digunakan dalam

memperkirakan aliran uteroplasenta. Adanya resisten vaskular ihitung dengan

membandingkan gambaran velositas sistole dan diastol arteri. Pada plasentasi

yang berlangsung sempurna, tahanan pada aliran darah arteri uterina jelas

berkurang, Namun dengan plasentasi yang tidak sempurna (kegagalan invasi

trofoblas) dapat ditemukan tahanan yang persisten pada aliran darah arteri uterina.

Penelitian sebelumnya dilakukan dengan cara mengukur rasio velositas diastole

dan sistole pada arteri uterina dan umbilikus pada preeklampsia.

Matjevic danb Johnson (1999) mengukur resistensi pada arteri spiralis, dan

didapatkan tahanan yang lebih tinggi pada bagian perifer dari pada central. Rata-

rata tahanan pada semua wanita preeklampsia lebih tinggi dibandingkan dengan

wanita normotensi. Ong dan teman-teman (2003) menggunakan magnetic

resonance imaging dan tehnik lain untuk mengetahui perfusi plasenta pada arteri-

arteri myometrium pada wanita dengan preeklampsia yang disertai pertumbuhan

janin terhambat, mereka mendapatkan pada kedua kondisi tersebut respon arteri

miometrium sangat tergantung dengan vasodilatasi endotelium.

PENCEGAHAN PREEKLAMPSIA

Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preeklampsia

pada perempuan hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklampsia.

Pencegahan dapat dilakukan dengan 

        

         A. Nonmedikal

         B.  Medikal

A. Pencegahan dengan nonmedikal

     1. Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklampsia.

     2. Suplementasi diet yang mengandung :

 minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-

3 PUFA

-carotene, CoQ10, N-Acetylcysteine, asam lipoik. antioksidan : vitamin

C, vitamin E,

 elemen logam berat : seng, magnesium, kalsium.

    3. Tirah baring tidak terbukti :

mencegah terjadinya preeklampsia

mencegah persalinan preterm

Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko

tinggi terjadinya preeklampsia

B. Pencegahan dengan medikal

1. Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklampsia bahkan

memperberat hipovolemia

2. Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklampsia

3.  Kalsium : 1500-2000 mg/hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko

tinggi terjadinya preeklampsia, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk

mencegah preeklampsia.

4. Seng : 200 mg/hari

5. Magnesium 365 mg/hari

6. Obat anti trombotik : aspirin dosis rendah , rata-rata dibawah 100 mg/hari,

tidak terbukti mencegah preeklampsia.

7. -carotene, CoQ10,N-Acetylcysteine asam lipoik.Obat-obat antioksidan:

vitamin C, vitamin E,

PENGELOLAAN PREEKLAMPSIA RINGAN

1. Definisi klinik

Preeklampsia ringan adalah sindroma spesifik kehamilan dengan penurunan

perfusi pada organ-organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel.

2. Kriteria diagnostik

Desakan darah : ≥ 140/90 mmHg < 160/110 mmHg. Kenaikan desakan

sistolik > 30 mmHg dan kenaikan desakan diastolik ≥ 15 mmHg, tidak

dimasukkan dalam kriteria diagnostik preeklampsia, tetapi perlu observasi

yang cermat.

Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam jumlah urine atau dipstick : ≥ 1+

Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik

kecuali anasarka.

3. Pengelolaan

    Pengelolaan preeklampsia ringan dapat secara :

    a. Rawat jalan (ambulatoir)

    b. Rawat inap (hospitalisasi)

a. Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)

1. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya.

Di Indonesia tirah baring masih diperlukan

2. Diet regular : tidak perlu diet khusus

3. Vitamin prenatal

4. Tidak perlu restriksi konsumsi garam

5. Tidak perlu pemberian diuretik, antihipertensi dan sedativum

6. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu

b. Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi)

       1. Indikasi preeklampsia ringan dirawat inap (hospitalisasi)

          a. Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu

          b. Proteinuria menetap selama > 2 minggu

           c. Hasil tes laboratorium yang abnormal

           d. Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklampsia berat

2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu

Pengukuran desakan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur

 Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomen

 Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan

penimbangan dilakukan setiap hari

Pengamatan dengan cermat gejala preeklampsia dengan impending

eclampsia : nyeri kepala frontal atau oksipital, gangguan visus, nyeri

kuadran kanan atas ,nyeri epigastrium

3. Pemeriksaan laboratorium

Proteinuria dengan dipstick pada waktu masuk dan sekurangnya diikuti 2

hari setelahnya

Hematokrit dan trombosit : 2 x seminggu

Tes fungsi hepar 2 x seminggu

Tes fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam urat, dan BUN

Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan kateter tetap)

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin

 Pengamatan gerakan janin setiap hari

NST 2 x seminggu

Profil biofisik janin, bila NST nonreaktif

Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4 minggu

Ultrasound Doppler arteria umbilikalis, arteria uterina

4. Terapi medikamentosa

Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar

Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda-tanda preeklampsia dan umur

kehamilan > 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari

kemudian boleh dipulangkan.

5. Pengelolaan obstetrik

Pengelolaan obstetrik tergantung umur kehamilan

a. Bila penderita tidak inpartu :

1) Umur kehamilan > 37 minggu Bila tanda dan gejala tidak memburuk,

kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm.

2) Umur kehamilan > 37 minggu

Kehamilan dipertahankan sampai timbul permulaan partus

Bila serviks matang pada taksiran tanggal persalinan dapat

dipertimbangkan dilakukan induksi persalinan

b. Bila penderita sudah inpartu :

    Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Partograf Friedman atau Partograf

WHO.

c. Konsultasi

    Selama dirawat di rumah sakit dilakukan konsultasi pada :

Bagian penyakit mata,

Bagian penyakit jantung, dan

 Bagian lain atas indikasi

PENGELOLAAN PREEKLAMPSIA BERAT

Definisi klinik

Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan salah satu atau lebih gejala

dan tanda di bawah ini :

a.       Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik ≥160 mmHg dan desakan diastolik ≥

90 mmHg

b.    Proteinuria : ≥ 5 g/jumlah urine selama 24 jam atau dipstick : 4+

c.    Oliguria : produksi urine < 400-500 ml/24 jam

d.   Kenaikan kreatinin serum

e.    Edema paru dan sianosis

f.    Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran alas kanan abdomen : disebabkan

teregangnya kapsula Glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptura

hepar.

g.    Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata,

dan pandangan kabur.

h.    Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanine atau aspartate amino

transferase

i.     Hemolisis mikroangiopatik

j.     Trombositopenia : < 100.000 / ml

k.    Sindroma HELLP

2.  Pembagian preeklampsia berat

Preeklampsia berat dapat dibagi dalam beberapa kategori :

a.    Preeklampsia berat tanpa impending eclampsia

b.    Preeklampsia berat dengan impending eclampsia, dengan gejala-gejala

impending :

-  nyeri kepala

-  mata kabur

-  mual dan muntah

-  nyeri epigastrium

-  nyeri kuadran kanan atas abdomen

3.  Pemeriksaan laboratorium

darah rutin, urin rutin, kimia darah

4.   Dasar pengelolaan preeklampsia berat

Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan

dasar sebagai berikut :

 Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi

medikamentosa dengan pemberian obat-obatan untuk penyulitnya

Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya : yang

tergantung pada umur kehamilan.

Sikap terhadap kehamilannya dibagi 2, yaitu;

1)      Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu,

artinya : kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan

              terapi medikamentosa

2)      Aktif, agresif ; bila umur kehamilan ≥ 37 minggu,

artinya : kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa 

              untuk stabilisasi ibu.

5.   Pemberian terapi medikamentosa

a.       Segera masuk rumah sakit

b.      Tirah baring miring ke kiri secara intermiten

c.       Infus Ringer Laktat atau Ringer Destrose 5 %

d.      Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang.

e.       Pemberian MgSO4 dibagi :

-    Loading dose (initial dose) : dosis awal

-    Maintainance dose : dosis lanjutan

f.       Anti hipertensi

Diberikan : bila tensi ≥ 180/110 mmHg atau MAP ≥ 126

Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum

120 mg dalam 24 jam.

Nifedipine tidak dibenarkan diberikan di bawah mukusa lidah (sublingual)

karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makan.

Desakan darah diturunkan secara bertahap :

1)      Penurunan awal 25 % dari desakan sistolik

2)      Desakan darah diturunkan mencapai : -   < 160/105

                                        -   MAP < 125

g.      Diuretikum

Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :

1)      Memperberat penurunan perfusi plasenta

2)      Memperberat hipovolemia

3)      Meningkatkan hemokonsentrasi.

Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :

1)      Edema paru

2)      Payah jantung konggestif

3)      Edema anasarka

h.      Diet

Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih

PENGELOLAAN  EKLAMPSIA

1.  Definisi klinik

Eklampsia ialah preeklampsia yang disertai dengan kejang tonik-klonik disusul

dengan koma.

1.    Pengelolaan eklampsia

Dasar-dasar pengelolaan eklampsia

a.       Terapi suportif untuk stabilisasi pada ibu

b.      Selalu di ingat ABC (Airway, Breathing, Circulation)

c.       Pastikan jalan nafas tetap terbuka

d.      Mengatasi dan mencegah kejang

e.       Koreksi hipoksemia dan acidemia

f.       Mengatasi dan mencegah penyulit khususnya hipertensi krisis

g.      Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat

2.      Terapi medikamentosa

Lihat terapi medikamentosa pada preeklampsia berat : nomor IV.5.a

4.      Perawatan kejang

a. Tempatkan penderita diruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu

terang (tidak diperkenankan ditempatkan diruang gelap, sebab bila terjadi

sianosis tidak dapat diketahui)

b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi

Trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi

c. Rendahkan kepala kebawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna

mencegah aspirasi pneumonia

d. Sisipkan penyekat-lidah antara lidah dan gigi rahang atas

e. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi faktur

f. Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat

5.      Perawatan koma

a.       Derajat kedalaman koma diukur dengan “Glasgow-Coma Scale”

b.      Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka

c.       Hindari dekubitus

d.      Perhatikan nutrisi

6.      Perawatan khusus yang harus berkonsultasi dengan bagian lain

Konsultasi ke bagian lain perlu dilakukan bila terjadi penyulit sebagai berikut :

a. Edema paru

b. Oliguria renal

c. Diperlukannya katerisasi arteria pulmonalis

7.      Pengelolaan eklampsia

a. Sikap dasar pengelolaan eklampsia : semua kehamilan dengan eklampsia

harus diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan

keadaan janin. Berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif.

b. Saat pengakhiran kehamilan ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan)

hemodinamika dan metabolisme ibu.

c. Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya : 4-8 jam, setelah salah satu atau

lebih keadaan, yaitu setelah :

1)      Pemberian obat anti kejang terakhir

2)      Kejang terakhir

3)      Pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir

4)      Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari Glasgow-Coma-Scale yang meningkat)

8.      Cara persalinan

Bila sudah diputuskan untuk melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya,

maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut.

9.      Perawatan pascapersalinan

a. Tetap dimonitor tanda vital

b. Pemeriksaan laboratorium lengkap 24 jam pascapersalinan

PENGELOLAAN HIPERTENSI KRONIK DALAM KEHAMILAN

1.   Definisi klinik

Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum

kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak

menghilang setelah 12 minggu pascapersalinan

2.   Etiologi hipertensi kronik dalam kehamilan

Etiologi hipertensi kronik dapat dibagi menjadi :

a. Primer (idiopatik) : 90 %

b. Sekunder : 10%, yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit

endokrin (diabetes melitus), penyakit hipertensi dan vaskular

3.   Diagnosis

a. Berdasarkan risiko yang mungkin timbul, maka hipertensi kronik dibagi :

1)      Risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai kerusakan organ

2)      Risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan disertai dengan perubahan

patologis, klinik maupun biologis, sebagai tanda kerusakan organ

b. Kriteria risiko tinggi pada hipertensi kronik dalam kehamilan :

1)      Hipertensi berat :

-    Desakan sistolik 160 mm Hg dan / atau

-    Desakan diastolik 110 mm Hg, sebelum 20 minggu kehamilan

2)      Hipertensi ringan < 20 minggu kehamilan dengan

-    Pernah preeklampsia

-    Umur ibu > 40 tahun

-    Hipertensi 4 tahun

-    Adanya kelainan ginjal

-    Adanya diabetes melitus (kelas B-kelas F)

-    Kardiomiopati

-    Minum obat anti hipertensi sebelum hamil

4.   Klasifikasi hipertensi kronik

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal

Prehipertensi

Hipertensi derajat I Hipertensi

derajat II

< 120

120 – 139

140 – 159

160

< 80

80 – 89

90 – 99

110

       (The 7 th Report of the National Committee (JNC7)

       MIMs Cardiovascular Guide th. 2003-2004)

5.   Pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan

Tujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan ialah

a.    Menekan risiko pada ibu terhadap kenaikan desakan darah

b.   Menghindari pemberian obat-obat yang membahayakan janin

6.   Pemeriksaan laboratorium

a.      Pemeriksaan (tes) klinik spesialistik :

-      ECG

-      Echocardiography

-      Ophtalmology

-      USG ginjal

b.   Pemeriksaan (tes) laboratorium

-      Fungsi ginjal : kreatinin serum, BUN serum, asam urat, proteinuria 24    jam

-      Fungsi hepar

-      Hematologik : Hb, hematokrit, trombosit

7.   Pemeriksaan kesejahteraan janin

a.   Ultrasonografi

-       USG untuk data dasar diambil dalam 18-20 minggu kehamilan

-       Diulangi pada umur kehamilan 28 – 32 minggu dan diikuti setiap bulan

-       Bila dicurigai IUGR di monitor dengan NST dan profil biofisik

b.      Hipertensi kronik dalam kehamilan dengan penyulit kardiovaskular atau penyakit

ginjal perlu mendapat perhatian khusus

8.   Pengobatan medikamentosa

Indikasi pemberian antihipertensi adalah :

a.       Risiko rendah hipertensi

1)      Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap 100 mmHg

2)      Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik 90 mmHg

b.      Obat antihipertensi

1)      Pilihan pertama : Methyldopa : 0.5 – 3.0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis

2)      Pilihan kedua : Nifedipine : 30 – 120 g/hari, dalam slow-release tablet

(Nifedipine harus diberikan peroral)

9.   Pengelolaan terhadap kehamilannya

a.       Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan : konservatif yaitu

dilahirkan sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm

b.      Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik berat : aktif, yaitu segera

kehamilan diakhiri (diterminasi)

c.       Anestesi : regional anestesi

10. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia

Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia sama dengan

pengelolaan preeklampsia berat

PENGELOLAAN SINDROMA HELLP

A.  Definisi klinik

Sindroma HELLP (H : Hemolysis, EL : Elevated lever enzym,  LP : Low platelets

count) ialah preeklampsia-eklampsia dengan adanya hemolisis, peningkatan

enzim hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia

B.  Diagnosis

1.      Tanda dan gejala yang tidak khas :

a.       Mual

b.      Muntah

c.       Nyeri kepala

d.      Malaise

e.       Kelemahan

(semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus)

2.   Tanda dan gejala preeklampsia

a.       Hipertensi

b.      Proteinuria

c.       Nyeri epigastrium

d.      Edema

e.       Kenaikan asam urat

3.   Tanda- tanda hemolisis intravaskular

a.       Kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirek

b.      Penurunan haptoglobine

c.       Apusan tepi : fragmentasi eritrosit

d.      Kenaikan urobilinogen dalam urine

4.  Tanda kerusakan / disfungsi sel hepatosit hepar, 

Kenaikan ALT, AST, LDH

5.   Trombositopenia

Trombosit ≤ 150.000  / ml

Semua perempuan hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa

memandang ada tidaknya tanda dan gejala preeklampsia harus dipertimbangkan

sindroma HELLP

C.  Klasifikasi

1.      Klasifikasi Missisippi

Kelas I  :    Trombosit ≤ 50.000 /ml

            Serum LDH ≥ 600.000 IU/ l

            ASI' dan / atau ALT > 40 IU / 1

Kelas II :   Trombosit ≤50.000 / ml sampai ≤100.000 / ml

Serum LDH ≥ 600.000 IU/ 1

AST dan /atau ALT ≥ 40 TU / 1

Kelas III:   Trombosit > 100.000 / ml sampai ≤150.000 / ml

Serum LDH ≥600.000 IU / 1

AST dan / atau ALT ≥40 IU / l

2.      Klasifikasi Tennesse

Kelas lengkap:       Trombosit < 100.000 /ml

              LDH ≥ 600.000 IU/1

              AST ≥ 70 IU / 1

Kelas tidak lengkap: Bila ditemukan hanya satu atau dua tanda-tanda diatas

D.  Diagnosis banding preeklampsia - sindroma HELLP

1.      Trombotik angiopati

2.      Kelainan konsumtif fibrinogen

Misalnya : - acute fatty liver of pregnancy

            - hipovolemia berat / perdarahan berat

            - sepsis

3.      Kelainan jaringan ikat : SLE

4.      Penyakit ginjal primer

E.  Terapi medikamentosa

1.      Mengikuti terapi medikamentosa preeklampsia-eklampsia

2.      Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam

3.      Bila trombosit < 50.000 /ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka

harus diperiksa :

a.       Waktu protrombin

b.      Waktu tromboplastin parsial

c.       Fibrinogen

4.      Pemberian Dexamethasone rescue

a.       Antepartum

Diberikan double strength dexamethasone (double dose) jika didapatkan :

1)  Trombosit < 100.000/ml atau

2)  Trombosit 100.000 - 150.000/ml pada kasus :

a)      Eklampsia                   

b)      Hipertensi berat

c)      Nyeri epigastrium       

d)     Gejala fulminan

maka diberikan deksametasone 10 mg IV tiap 12 jam

b.   Postpartum

Deksametason diberikan 10 mg 1V tiap 12 jam 2 kali, kemudian diikuti 5 mg IV

tiap 12 jam, 2 kali

c.   Terapi deksametasone dihentikan, bila telah terjadi :

1)      Perbaikan laboratorium, yaitu :

 - Trombosit >100.000 / ml

 - Penurunan LDH

2)      Perbaikan tanda dan gejala-gejala klinik preeklampsia-eklampsia

5.   Dapat dipertimbangkan pemberian :

a.       Tranfusi trombosit : bila trombosit  < 50.000/ ml

b.       Antioksidan

F.   Sikap : pengelolaan obstetrik

Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah aktif, yaitu kehamilan

diakhiri (terminasi) tanpa memandang umur kehamilan. Persalinan dapat

dilakukan pervaginam atau perabdomen.

SUMBER:

1. Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition , 2010 by The McGraw-Hill

Companies, Inc. 

2. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition

3. Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 

4. Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di

Indonesia,  Edisi 2. Himpunan Kedokteran Fetomaternal . POGI 2005