bab i
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Diskolorasi pada gigi merupakan faktor yang sangat merugikan bagi penderitanya,
terutama jika terjadi pada gigi anterior yang menarik perhatian sebagai titik pandang
pertama ketika seseorang membuka mulut atau berbicara. Banyak faktor yang dapat
menyebabkan diskolorasi gigi, baik secara instrinsik maupun ekstrinsik. Faktor intrinsik
dapat berupa dekomposisi jaringan pulpa dari jaringan nekrosis yang menghasilkan ion
sulfida yang berwarna hitam, pemakaian antibiotik seperti tetrasiklin, penyakit metabolik
yang berat, perdarahan kamar pulpa, medikamentasi saluran akar, maupun dari bahan
pengisi saluran akar dalam perawatan endodontik. Di sisi lain, faktor ekstrinsik dapat
dikarenakan kebersihan mulut yang buruk, pengaruh makanan dan minuman, pengaruh
rokok dan tembakau, serta bahan tambalan logam.1
Saat ini, perkembangan estetik dalam bidang kedokteran gigi sangat menonjol
untuk menanggulangi masalah diskolorasi yaitu dengan cara restoratif, salah satunya
adalah dengan cara bleaching.
Bleaching merupakan suatu cara pemutihan kembali gigi yang berubah warna
sampai mendekati warna gigi asli melalui proses perbaikan secara kimiawi. Teknik bleaching
memiliki beberapa keuntungan, antara lain tidak banyak dilakukan pengambilan jaringan
keras gigi dan teknik perawatan relatif lebih mudah jika dibandingkan dengan pembuatan
suatu mahkota tiruan. Bleaching dapat dilakukan, baik pada gigi vital maupun gigi non vital
yang mengalami perubahan warna.
Penggunaan material bleaching, khususnya hidrogen peroksida (H2O2) saat ini masih
terus diperdebatkan karena dampaknya terhadap jaringan tubuh. Sifatnya yang hipertonik
membuat bahan tersebut sangat sensitif terhadap jaringan mulut, baik jaringan keras
maupun jaringan lunak. Akan tetapi, di lain pihak efektivitas bleaching belum tergantikan.
Saat ini masih kurang informasi tentang bahan bleaching yang aman dan efektif.
Berdasarkan hal tersebut, maka makalah ini akan membahas efek sitotoksisitas hidrogen
peroksida (H2O2) terhadap jaringan mulut.
1
BAB II
ISI
2.1 Mekanisme Bleaching
Hidrogen peroksida merupakan suatu zat yang mempunyai kemampuan untuk
menembus email, mencapai email dan dentin yang terkena diskolorasi. Penembusan ini
terjadi karena berat molekul hidrogen peroksida yang rendah dan mempunyai kemampuan
denaturasi protein sehingga dapat meningkatkan gerakan ion-ion melalui gigi.
Reaksi reduksi-oksidasi pada bleaching dikenal sebagai reaksi redoks. Noda-noda
yang ada di email dan dentin akan dioksidasi oleh hidrogen peroksida yang bersifat sebagai
oksidator kuat. Bahan oksidator ini mempunyai kemampuan untuk merusak molekul-
molekul zat warna, melalui reaksinya dengan oksigen bebas yang dilepaskan sehingga
warna menjadi netral dan menyebabkan terjadinya efek pemutihan.2
Bahan pemutih hidrogen peroksida akan menghasilkan HO2 (peryhydroxil) yang
merupakan radikal bebas kuat dan O sebagai radikal bebas lemah.3 Dalam bentuk cairan
murni, H2O2 merupakan asam lemah yang menghasilkan lebih banyak radikal bebas lemah
yaitu O sehingga untuk mendorong pembentukan HO2 maka hidrogen peroksida harus
dibuat basa pada pH optimum 9,5-10,8. Setelah terbentuk HO2 dalam jumlah yang besar
maka radikal bebas ini akan bereaksi dengan ikatan tidak jenuh. Hal ini menyebabkan
gangguan pada konjugasi elektron dan perubahan penyerapan energi pada molekul organik
email. Hidrogen peroksida berdifusi melalui matriks organik email dan dentin. Radikal bebas
bermuatan merupakan radikal yang tidak stabil dan akan bereaksi dengan molekul organik
atau radikal bebas lainnya terutama molekul-molekul zat warna di dalam gigi setelah zat
warna dirusak. Selain itu, terjadi perubahan berat molekul bahan organik gigi yang
memantulkan gelombang cahaya spesifik penyebab diskolorasi pada bahan dengan berat
molekul lebih rendah dan berkurangnya molekul yang merefleksikan cahaya. Dengan
demikian, akan terbentuk molekul organik yang lebih kecil dengan warna yang lebih
terang.4
Reaksi terbentuknya warna putih pada gigi oleh bleaching agent dapat ditunjukkan
melalui reaksi di bawah ini.
2
H2O2 H2O + O2
Ca10(PO4)6(OH)2 + O2 10 CaO + 3 P2O5 + H2O
Hidroksiapatit putih
Mekanisme terbentuknya radikal bebas dapat ditunjukkan pada gambar di bawah
ini.5
Gambar : Proses buffer menghasilkan banyak radikal bebas yang lebih kuat (peryhydroxil)
Pada awal proses bleaching, cincin karbon yang terpigmentasi akan terbuka
menjadi ikatan tidak jenuh dengan warna yang lebih terang. Apabila proses ini dilanjutkan
akan tercapai titik saturasi yang menunjukkan bahwa proses bleaching itu telah berjalan
dengan optimal. Pada proses bleaching, hidrogen peroksida berdifusi melalui matriks email.
Radikal bebas yang dihasilkan ini tidak mempunyai pasangan, bersifat elektrofilik ekstrim
dan sangat tidak stabil, dapat menyerang hampir semua molekul organik untuk
menstabilkan elektronnya dan menghasilkan radikal bebas lainnya. Sedangkan pada
permukaan email gigi, bahan tersebut dapat bereaksi dengan ikatan tak jenuh, sehingga
menghasilkan konjugasi elektron serta perubahan penyerapan energi molekul organik,
serta terbentuk juga molekul sederhana yang kurang dipengaruhi cahaya. Hal ini dapat
menjelaskan timbulnya reaksi pemutihan.4
2.2 Teknik-teknik Bleaching
2.2.1 Teknik Ekstrakoronal
3
1. Home Bleaching
Home bleaching merupakan suatu teknik yang sederhana dan dapat
dilakukan oleh pasien sendiri di rumah dengan menggunakan individual tray.
Individual tray merupakan suatu alat yang menyerupai protesa. Bahan yang
biasanya digunakan adalah karbamid peroksida 10% yang berbentuk gel dalam
tray selama 4-8 jam. Karbamid peroksida 10% sebanding dengan 3% hidrogen
peroksida. Teknik ini juga disebut dengan “Nightguard Vital Bleaching” karena
biasanya pasien menggunakan tray-nya pada malam hari saat pasien tidur.6
Sebelum melakukan perawatan, pasien harus diberi tahu bahwa
selama proses perawatan pasien harus mengurangi jumlah konsumsi makanan
atau minuman yang dapat menyebabkan stain pada gigi yang dapat
menghambat proses bleaching. Pasien diberi tahu efek samping dari obat yang
akan diberikan selama perawatan, seperti antihistamin yang dapat
menyebabkan keadaan mulut yang kering. Dokter gigi terlebih dahulu harus
mengecek apakah pasien mempunyai alergi terhadap komponen dari bahan
bleaching dan individual tray yang akan digunakan nanti. Pasien dengan
kebiasaan merokok diminta untuk tidak merokok minimal seminggu sebelum
perawatan dimulai, selama perawatan berlangsung (kurang lebih 1 bulan), dan
minimal 1 bulan pasca perawatan.6
Teknik home bleaching mempunyai beberapa nama lain, di antaranya
nightguard vital bleaching, matrix bleaching, dentist-assisted/ prescribed
home-applied bleaching, dentist-supervised at-home bleaching, dan at-home
bleaching.6
Teknik home bleaching diindikasikan dilakukan pada keadaan antara
lain:6
1. Stain pada gigi tingkat sedang.
2. Diskolorasi gigi karena penuaan.
3. Stain tetrasiklin tingkat sedang.
4. Fluorosis ringan (kecoklatan atau keputihan).
5. Stain superfisial.
4
6. Stain akibat kebiasaan merokok.
7. Stain absorpsi dan penetrasi (teh dan kopi).
8. Perubahan warna gigi akibat trauma atau nekrosis pulpa.
9. Pasien yang menginginkan perawatan yang minimal.
Sebaliknya, teknik home bleaching dikontraindikasikan pada keadaan
berikut ini.6
1. Stain tetrasiklin yang parah.
2. Fluorosis yang parah.
3. Pasien yang mempunyai ruang pulpa besar.
4. Gigi atrisi, abrasi, dan erosi.
5. Gigi dengan fisur yang dalam karena sulit untuk dilakukan
perawatan bleaching.
6. Pasien yang tidak disiplin.
7. Pasien dengan gigi anterior yang direstorasi dengan ukuran besar.
8. Gigi dengan penyakit periapikal.
9. Pasien yang sedang hamil dan menyusui.
10. Pasien perokok.
11. Pasien yang hypersensitive.
Kelebihan dari teknik home bleaching ini antara lain:6
1. Sederhana, mudah, dan cepat sehingga pasien dapat melakukannya
sendiri.
5
2. Mempermudah dokter gigi untuk memonitor perkembangan
perubahan warna gigi.
3. Lebih efektif.
4. Biaya pembuatan individual tray tidak terlalu mahal.
5. Prosedurnya nyaman dan tidak menyakiti pasien.
6. Karena proses bleaching dilakukan sendiri, pasien dapat
melakukannya sesuai dengan jadwal masing-masing.
7. Pasien dapat melihat langsung perubahan warna giginya.
Sebaliknya, kekurangan dari teknik home bleaching ini antara lain:6
1. Perubahan warna gigi tergantung pada kedisiplinan pasien
menggunakan tray-nya. Apabila pasien tidak menggunakan tray
sesuai waktu yang telah ditentukan maka perubahan warna gigi akan
berjalan lambat.
2. Beberapa pasien kurang mengerti bagaimana cara yang benar untuk
menggunakan bleaching tray.
3. Dapat membahayakan pasien karena ada kemungkinan penggunaan
bahan bleaching dalam jumlah yang berlebihan sehingga
memberikan efek toksik.
4. Sulitnya adaptasi rongga mulut pasien dengan bleaching tray.
Ada beberapa bahan yang dapat digunakan untuk perawatan
bleaching. Misalnya, semakin tinggi konsentrasi bahan yang digunakan,
semakin banyak pengaplikasian bahan, maka semakin cepat proses bleaching
berlangsung dan bleaching tray tidak harus digunakan dalam waktu lama.6
6
Karbamid peroksida dalam konsentrasi antara 10-20% atau hidrogen
peroksida dalam konsentrasi 4-8% diindikasikan untuk home bleaching selama
periode waktu yang lama.7
Adapun tahap-tahap home bleaching yaitu:6
1. Pasien diberikan penjelasan mengenai perawatan yang akan
dilakukan. Tentukan warna gigi pasien yang sesuai dengan indikator
shade guide untuk digunakan sebagai pembanding dengan warna
gigi setelah dilakukan home bleaching.
2. Cetak seluruh permukaan gigi dengan menggunakan alginat.
3. Tuangkan stone ke dalam cetakan alginat untuk pembentukan model
kerja.
7
4. Aplikasikan block-out resin pada permukaan bukal gigi dimulai dari
gigi anterior hingga gigi molar 1, untuk membentuk reservoir bagi
bahan pemutih. Lalu, lakukan penyinaran.
5. Lakukan penyinaran selama 4 menit di dalam light box, model
diposisikan di tengah untuk memastikan terkenanya cahaya.
6. Setelah penyinaran, aplikasikan separation agent agar dapat
mempermudah penghilangan kelebihan-kelebihan yang tidak
diperlukan.8
7. Pilih jenis plastik yang akan digunakan sebagai bahan individual
tray, bahan yang biasa digunakan adalah ethyl vinyl acetate (Eva).
Setelah itu, letakkan plastik pada vacuum tray-forming machine.
Press-kan plastik yang telah diletakkan pada mesin ke arah model
rahang.
8. Rapikan individual tray yang sudah jadi, sisakan 1 mm di atas
marginal gingiva. Bagian servikal dan mahkota gigi dirapikan
dengan menggunakan scalpel yang telah dipanaskan agar hasil yang
didapatkan lebih akurat.
9
9. Lepaskan tray dari model rahang, lalu poles bagian tepinya dengan
menggunakan cotton wheel hingga tidak ada lagi bagian yang kasar.
10. Tray yang sudah siap digunakan.
11. Gel sodium fluoride digunakan untuk desensitisasi, diaplikasikan
pada tray dan dipasangkan pada gigi.
10
12. Diamkan selama beberapa jam, dalam sebuah penelitian oleh
Bernardon, dkk perlakuan yang efektif didiamkan selama 8 jam
dalam 14 hari.7
13. Setelah itu, tray dilepas dan gigi dibersihkan.
14. Perawatan dilakukan selama 4-24 minggu, pasien diperiksa setiap 2
minggu.
Sebelum perawatan bleaching
Setelah perawatan bleaching
11
15.In- Office Bleaching
In-office bleaching merupakan teknik yang lebih disukai oleh dokter
gigi dan pasien. Hidrogen peroksida berkonsentrasi tinggi dengan agen aktivasi
panas/ cahaya untuk mempercepat proses pewarnaan. Pada home bleaching,
bahan pemutih yang biasanya digunakan berkonsentrasi lebih rendah dan
tidak menggunakan rubber dam.6
In-office bleaching berguna untuk menghilangkan stain yang meluas ke
seluruh lengkung gigi (faktor penuaan atau stain karena tetrasiklin), atau untuk
mencerahkan salah satu gigi (pasca perawatan endodontik). Proses ini
dilakukan di tempat praktek dokter gigi sehingga memungkinkan dokter gigi
untuk memonitor perkembangan perubahan warna pada gigi. Hasil dari in-
office bleaching biasanya langsung dapat terlihat dalam satu kali perawatan.
Pasien biasanya langsung merasa puas pada pertemuan pertama sehingga
mereka lebih bersemangat untuk melakukan proses perawatan selanjutnya.6
Nama lain dari in-office bleaching antara lain chairside bleaching,
power bleaching, laser bleaching, dentist administrated/ applied bleaching,
assisted bleaching/ dentist supervised bleaching.6
Bahan yang digunakan untuk in-office bleaching antara lain:6
1. Hidrogen peroksida 35% (bisa berbentuk likuid, bubuk, atau gel).
2. Karbamid peroksida 35%.
3. Kombinasi antara hidrogen peroksida dan karbamid peroksida
dengan konsentrasi yang bervariasi.
4. Sistem bleaching dual-activated (mengandung 35% gel hidrogen
peroksida yang diaktivasi dengan cahaya dan secara kimiawi).
Alat-alat yang diperlukan untuk melakukan proses perawatan yaitu:6
1. Power Bleach Materials
12
Gel bleaching lebih efektif karena lebih sedikit dalam
mengeluarkan panas. Selain itu, waktu yang diperlukan untuk
aktivasi dan penetrasi ke dalam gigi juga cukup singkat.
2. Tissue Protector
Alat yang biasanya digunakan untuk melindungi mukosa adalah
rubber dam, namun bisa juga digunakan likuid resin dengan aktivasi
cahaya untuk melindungi gingiva.
3. Energizing / Activating Source
Sumber aktivasi dapat berupa panas atau cahaya. Sumber cahaya ini
dapat mengaktivasi/ mengkatalisis material bleaching. Ada beberapa jenis
cahaya yang dapat digunakan antara lain:
1. Cahaya Bleaching Konvensional.
Cahaya ini digunakan untuk mengaplikasi hidrogen peroksida 35%,
langsung diarahkan ke arah rubber dam pada rongga mulut pasien
selama 1 jam. Cahaya ini dapat menyebabkan dehidrasi.
2. Regular Halogen Curing Light.
3. Plasma arc light.
4. Laser argon dan CO2.
5. Xenon power arc light
6. Heat source
Beberapa bahan bleaching dipanaskan ke dalam air panas terlebih
dahulu atau dipanaskan dengan api sebelum diaplikasikan pada gigi.
Curing light dan plasma arc light hanya menghasilkan panas yang rendah.
7. Protective clothing and eyewear
8. Mechnical timer
13
In-office bleaching diindikasikan untuk menghilangkan stain pada email
dan dentin, stain kuning kecoklatan, stain karena penuaan, dan stain karena
tetrasiklin tipe ringan hingga moderat. In-office/ power bleaching memiliki
beberapa keuntungan. Pasien biasanya lebih menyukai in-office/ power
bleaching daripada home bleaching karena biasanya mereka tidak biasa
menggunakan bleaching tray. Beberapa pasien juga biasanya sensitif terhadap
bahan yang digunakan pada teknik home bleaching. Waktu perawatan in-office
bleaching juga lebih singkat daripada home bleaching. Teknik ini tidak merusak
email, terbukti saat dilihat gambaran mikroskopisnya tidak tampak adanya
efek pada permukaan email.6
Teknik in-office/ power bleaching juga memiliki beberapa kerugian.
Teknik in-office/ power bleaching ini menghabiskan biaya yang lebih besar
daripada home bleaching. Waktu yang diperlukan untuk perawatan juga lebih
lama. Pada pertemuan pertama, biasanya tidak terlihat perubahan yang
signifikan pada gigi.6
Selama perawatan, gigi biasanya mengalami dehidrasi yang biasanya
dapat menimbulkan masalah lain. Karena bahan bleaching ini biasanya
berkonsentrasi tinggi dan berbahaya, jadi dapat melukai bibir, mukosa pipi,
dan gingiva pasien. Oleh karena itu, selama proses perawatan seluruh jaringan
lunak harus dilindungi.6
Teknik melakukan in-office/ power bleaching yaitu:6
1. Beritahukan kepada pasien penyebab dari diskolorasi gigi, prosedur
yang akan dilakukan, kemungkinan pengeluaran, dan kemungkinan
diskolorasi kembali pada waktu yang akan datang.
2. Lakukan foto radiografi untuk melihat adanya karies, restorasi, dan
ketinggian dari tanduk pulpa. Dentin yang terekspos biasanya
menjadi kontraindikasi untuk dilakukan bleaching.
3. Periksa warna gigi dengan menggunakan shade guide dan lakukan
pemotretan gigi sebelum perawatan.
4. Aplikasikan krim pelindung pada seluruh jaringan gingiva dan
isolasi gigi dengan rubber dam dan waxed dental floss.
14
5. Jangan menginjeksikan anestesi lokal.
6. Gunakan kaca mata pelindung pada pasien dan operator.
7. Bersihkan permukaan gigi dengan pumice dan air. Hindari
pemakaian pasta profilaksis yang mengandung gliserin atau fluoride.
8. Sebagai prosedur pilihan (dapat dilakukan atau tidak), aplikasikan
etsa asam pada bagian gigi yang paling gelap atau stain yang paling
parah dengan asam fosforic selama 10 detik dan bilas dengan air
selama 60 detik. Etsa dalam bentuk gel mempunyai kontrol yang
lebih optimal. Etsa email untuk bleaching ekstrakoronal sebenarnya
masih menjadi kontroversi dan tidak boleh dilakukan terlalu sering.
15
9. Letakkan hidrogen peroksida 30-35% pada dappen dish. Lalu,
aplikasikan larutan hidrogen peroksida pada permukaan labial gigi.
Bahan berwujud gel lebih banyak digunakan daripada yang
berbentuk cairan.
10. Aplikasikan panas dengan mesin pemanas atau sumber cahaya. Suhu
yang digunakan harus sesuai dengan toleransi pasien, biasanya
sekitar 52-60°C. Basahi kembali permukaan email dengan hidrogen
peroksida bila diperlukan.
16
11. Hentikan sumber panas dan biarkan suhu gigi turun dengan
sendirinya sekitar 5 menit. Lalu, bilas dengan air hangat selama 1
menit dan singkirkan rubber dam. Jangan membilas dengan air
dingin karena perubahan suhu yang terlalu drastis dapat melukai
pulpa dan mengakibatkan rasa sakit pada pasien.
12. Keringkan gigi dan poles dengan alat poles resin komposit. Seluruh
permukaan yang dietsa dan di-bleaching diolesi dengan sodium
fluoride (gel) selama 3-5 menit.
13. Beritahukan kepada pasien bahwa selama 24 jam pasca perawatan,
gigi sensitif terhadap rasa dingin. Instruksikan juga pasien untuk
berkumur fluoride setiap hari selama 2 minggu.
14. Periksa kembali keadaan gigi pasien dan efektivitas dari bleaching
pada 2 minggu setelah perawatan. Ambil foto gigi dengan shade
guide yang sama saat pertama kali dilakukan perawatan untuk
digunakan sebagai pembanding. Bila diperlukan, ulangi prosedur
perawatan.
17
2.2.2 Teknik Intrakoronal
Teknik intrakoronal dilakukan pada gigi yang telah dirawat endodontik
dengan baik.6
Indikasi dari teknik intrakoronal antara lain:6
1. Perubahan warnanya berasal dari kamar pulpa.
2. Perubahan warna dentin.
3. Perubahan warna yang tidak dapat diatasi dengan teknik eksrakoronal.
Sebaliknya, kontraindikasi dari teknik intrakoronal ini antara lain:6
1. Perubahan warna email superfisial.
2. Pembentukan email yang tidak sempurna.
3. Kehilangan dentin yang parah.
4. Terdapat karies.
5. Tumpatan resin komposit yang berubah warna.
Teknik intrakoronal yang umumnya dilakukan antara lain walking bleach,
teknik termokatalitik, kombinasi antara walking bleach dan teknik termokatalitik,
dan teknik foto oksidasi ultraviolet.6
1. Walking Bleach
18
Teknik walking bleach merupakan teknik bleaching intrakoronal yang
banyak dipilih karena waktu kunjungannya yang singkat, lebih nyaman, dan
lebih aman bagi pasien. Teknik ini dilakukan dengan cara menempatkan pasta
campuran superoxol dan sodium perborat dalam kamar pulpa.8
Teknik melakukan walking bleach yaitu:8
1. Siapkan gigi yang akan di-bleaching dengan memoles permukaan
email menggunakan pasta profilaksis untuk menghilangkan seluruh
debris permukaan atau diskolorasi.
Gambar :
Pewarnaan interna dari dentin yang
disebabkan oleh sisa material obturasi
(OM) dalam ruang pulpa, juga oleh material
dan debris jaringan di dalam tanduk pulpa
(PH)
2. Aplikasikan gel petroleum pada jaringan gingiva di sekeliling gigi
yang akan di-bleaching guna melindungi jaringan terhadap iritasi,
superoxol bila berkontak dengan kulit atau selaput lendir dapat
menimbulkan rasa yang tidak nyaman.
3. Sesuaikan rubber dam, ikat dengan waxed dental floss, dan jepitkan
dengan kuat pada gigi yang akan di-bleaching.
4. Tentukan kembali akses jalan masuk kavitas.
19
5. Kurangi gutta percha yang meluas ke dalam kamar pulpa dengan
instrument Weichman yang panas hingga setinggi 2 mm di bawah
orifis. Sisa bahan pengisi saluran akar yang tertinggal
dikondensasikan ke arah vertikal dengan menggunakan plugger.
6. Periksa kamar pulpa dan hilangkan sisa debris atau stain di dalam
tanduk pulpa dan sepanjang tepi insisal kavitas pulpa dengan bur
bulat kecil pada contra angle low speed.
Gambar :
Restorasi korona dibuang semua,
preparasi akses diperbaiki dan gutta
perca dibuang sampai 2 mm di bawah
orifis. Kemudian, tanduk pulpa
dibersihkan dengan bur bulat.
7. Tutup orifis saluran akar setebal 1 mm di atas gutta percha dengan
menggunakan zinc oxide eugenol.
8. Hilangkan smear layer dan buka tubuli dengan mengaplikasikan
larutan asam sitrat 25% atau larutan asam orthophospat 30% pada
permukaan dentin di kamar pulpa, bilas permukaan dengan sodium
hipoklorit atau air untuk menghilangkan asam. Smear layer akan
hilang dengan membilas kamar dengan larutan
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) dan sodium hipoklorit.
Lalu, gigi dikeringkan.
9. Bilas kamar pulpa dengan alkohol 70% dan keringkan dengan udara
agar dentin benar-benar kering.
10. Lindungi wajah pasien yang terbuka dan tutup mata pasien dengan
kaca mata. Pakaian pasien sebaiknya ditutup dengan apron plastik.
20
Operator sebaiknya menggunakan sarung tangan untuk melindungi
tangannya.
11. Campur bubuk sodium perborat dengan superoxol sampai menjadi
pasta.
12. Masukkan pasta tersebut ke dalam kamar pulpa dengan instrumen
plastis dan pastikan seluruh permukaan fasial kamar pulpa tertutup
dengan pasta.
Gambar :
Basis semen protektif (B) diletakkan di atas
gutta percha dan tidak melampaui margin
gingival. Setelah sisa semen saluran akar dan
material dibersihkan dari kamar pulpa dengan
pelarut, letakkan pasta (P) campuran dari Na-
perborat dengan air yang konsistensinya seperti
pasir basah. Daerah insisal diberi undercut
guna retensi tumpatan sementara
13. Letakkan cotton pellet yang dibasahi dengan superoxol di atas pasta
pemutih.
14. Tutup kavitas dengan tumpatan sementara zinc oxide eugenol.
Gambar :
Tutup akses dengan campuran tebal OSE (Z)
21
15. Kunjungan berikutnya dilakukan 3-7 hari kemudian. Bila pemutihan
gigi belum berhasil, ulangi prosedur di atas, tetapi bila sudah
berhasil, bersihkan gigi. Kemudian lakukan tumpatan tetap dengan
resin komposit.
Menambal kamar pulpa dengan tumpatan
sementara yang putih (TS) atau dengan
polikarboksilat atau Zn-fosfat berwarna muda.
Komposit (C) etsa asam merestorasi akses
lingual dan meluas ke tanduk pulpa untuk
retensi dan mendukung insisal.
22
16.Teknik Termokatalitik
Teknik termokatalitik merupakan teknik intakoronal dengan
meletakkan material oksidator di dalam kamar pulpa dan kemudian
memanaskannya. Teknik ini menggunakan panas untuk mempercepat proses
oksidasi. Sumber panas yang digunakan adalah rheostat controlled photoflood
light activated atau instrumen Woodson.8
Teknik termokatalitik dilakukan dengan prosedur sebagai berikut.8
1. Isolasi gigi yang akan dirawat dengan rubber dam. Lindungi jaringan
lunak dengan gel petroleum.
2. Buang bahan pengisi dari kamar pulpa 2-3 mm di bawah orifis.
3. Buang dentin di bagian labial kamar pulpa dengan bur bulat dengan
kecepatan rendah.
4. Bersihkan kamar pulpa dengan kloroform atau xylene, kemudian
keringkan dengan hembusan udara.
5. Lindungi jaringan lunak dan gigi tetangga dari panas yang berasal
dari sumber panas. Letakkan kasa yang telah dibasahi air di bawah
rubber dam untuk menutup bibir dan jaringan lunak.
6. Letakkan sebuah kapas dalam kamar pulpa yang dibasahi hidrogen
peroksida 30-35%, tutup permukaan labial gigi dengan kapas yang
telah dibasahi bahan pemutih. Arahkan sumber panas pada gigi
tersebut.
23
7. Basahi lagi kapas dengan hidrogen peroksida. Ulangi langkah ini
sebanyak 4-5 kali.
8. Evaluasi efek pemutihan. Bila belum berhasil, pertemuan berikutnya
dilakukan seminggu setelah kavitas ditutup tumpatan sementara.
Apabila hasilnya sudah memuaskan, bersihkan kamar pulpa dengan
kloroform xylene atau alkohol, kemudian lapisi dengan zinc oxide
eugenol sebelum dilakukan tumpatan tetap dengan resin komposit.
Kerusakan berat yang timbul karena teknik termokatalitik ini adalah
resorpsi eksterna dari akar di daerah servikal akibat iritasi pada sementum dan
24
ligamen periodontal. Iritasi mungkin berasal dari bahan oksidator yang
dikombinasikan dengan panas. Oleh karena itu, aplikasi panas selama
pemutihan harus dibatasi. Teknik termokatalitik tidak terbukti lebih efektif
dibandingkan metode lain dan tidak direkomendasikan untuk teknik
intrakoronal secara rutin.8
Pada teknik termokatalitik, dengan menggabungkan pemanasan dan
konsentrasi hidrogen peroksida yang tinggi dapat menyebabkan resorpsi di
bagian servikal. Teknik termokatalitik ini tidak sering digunakan lagi pada saat
ini.9
9. Teknik Kombinasi
Teknik kombinasi merupakan teknik bleaching yang
menggabungkan teknik walking bleach dengan teknik termokatalitik
secara bergantian sehingga hasilnya dapat lebih cepat dan memuaskan.8
Pada prosedur teknik kombinasi, langkah pertamanya sama
dengan teknik termokatalitik. Setelah dilakukan pemanasan, kapas yang
telah dibasahi hidrogen peroksida dalam kamar pulpa dikeluarkan, lalu
gigi dikeringkan. Kemudian pasta hasil pencampuran superoxol dengan
bubuk natrium perborat diletakkan ke dalam kamar pulpa. Tindakan
selanjutnya dilakukan sama seperti walking bleach.8
10.Teknik Foto Oksidasi Ultraviolet
Sinar ultraviolet diaplikasikan pada permukaan labial gigi yang
akan diputihkan. Cairan hidrogen peroksida 30-35% diletakkan di dalam
kamar pulpa dengan kapas, lalu dilakukan penyinaran ultraviolet selama
2 menit. Diduga hal inimengakibatkan pelepasan oksigen sama dengan
teknik termokatalitik. Cara ini kurang efektif jika dibandingkan dengan
teknik walking bleach serta memerlukan waktu yang lebih lama.8
25
1. Efek Sitotoksisitas Bleaching Agent
Jika dipandang biokompatibilitas bleaching agent, perawatan bleaching ini memiliki
efek terhadap struktur gigi, jaringan pulpa, mukosa oral, serta dapat berakibat sistemik.
Radikal bebas yang dihasilkan oleh bleaching agent ini dapat bereaksi dengan protein, lipid,
dan asam nukleat, yang dapat merusak sel. Karena hidrogen peroksida ini berpotensial
untuk berinteraksi dengan DNA, berhubungan dengan karsinogenik, dan co-karsinogenik
yang ditimbulkannya, namun sejauh ini, penelitian substansi belum terbukti.10
Ada dua metode untuk mengetahui sensitivitas yang terjadi selama perawatan
bleaching yaitu aktif dan pasif. Perawatan pasif meliputi waktu bleaching, frekuensi, atau
konsentrasi bahan untuk mendapatkan larutan yang cocok untuk pasien. Metode aktif
menggunakan fluoride atau potasium nitrat yang diaplikasikan pada tray. Fluoride
mengurangi sensitivitas dengan memblok tubulus dentin sehingga pergerakan cairan dapat
dikontrol, seperti yang telah dijelaskan pada teori hidrodinamik. Potasium nitrat
mengurangi sensitivitas melalui ikatan kimia dengan mencegah repolarisasi dari serabut
saraf dari pulpa setelah depolarisasi dan mengeluarkan nitrat oksida.5
1. Gigi Sensitif
Beberapa pasien mempunyai riwayat gigi sensitif setelah sekali
mengaplikasian dari bahan bleaching. Gigi menjadi sensitif terhadap udara serta
makanan dan minuman yang panas, dingin, dan manis. Bleaching agent ini dapat
merusak prisma email. Hidrogen peroksida dalam bentuk gel atau pasta memiliki
sifat hipertonik dibandingkan cairan struktur gigi dan jaringn sekitarnya. Kondisi
tersebut menyebabkan terjadinya proses penyerapan air dari tekanan yang lebih
rendah, yaitu dari email, tubulus dentin, dan lapisan epitel mukosa atau gingiva.
Proses dehidrasi tersebut menyebabkan kerusakan prisma email setelah
dilakukan bleaching sehingga menimbulkan rasa ngilu dan sensitif.11
26
Gambar : (A) Foto mikrograf dari permukaan email tanpa prosedur bleaching.
(B) Foto mikrograf dari permukaan email dengan prosedur bleaching.
2. Efek terhadap Jaringan Keras Gigi
Berbagai penelitian telah dilakukan untuk melihat perubahan morfologi email
dan dentin terhadap karbamid peroksida 10%, juga terhadap hidrogen peroksida.
Hidrogen peroksida memiliki potensi yang berpengaruh pada email karena pH-nya
yang asam. Konsentrasi 30% dapat menurunkan kekerasan email dan dentin, yaitu 5
menit pada dentin dan 15 menit pada email. Dengan penambahan waktu kontak
selama satu minggu, terbukti dapat menurunkan rasio kalsium dan fosfor di email,
dentin, dan sementum sehingga mengindikasikan terjadinya demineralisasi. Beberapa
penelitian menyatakan bahwa terjadi sedikit perubahan morfologi email pada pH yang
bervariasi.12
Penelitian secara in vitro yang menguji bahan pemutih hidrogen peroksida 6%
terhadap email menyatakan bahwa pengikisan email akibat penggunaan bahan
tersebut masih dapat diterima. Karbamid peroksida secara signifikan tidak memberikan
pengaruh pada jaringan email dan dentin. Karbamid peroksida 10% menurunkan
kekuatan mikrodentin tetapi meningkat kembali setelah 14 hari akibat remineralisasi
saliva. Efek terhadap dentin dan sementum dipengaruhi juga oleh waktu kontak dan
konsentrasi. Hidrogen peroksida 30% dapat mengubah struktur kimia dentin dan
sementum sehingga menjadikannya lebih mudah untuk kehilangan komponen
organik.12
27
Studi yang dilakukan oleh Rostein, dkk, yang mengatakan bahwa hidrogen
peroksida memberikan efek terhadap microhardness dari jaringan keras gigi. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa hidrogen peroksida menyebabkan perubahan level
kalsium, fosfor, sulfur, dan potasium pada hidroksiapatit yang terdapat pada jaringan
keras gigi. Penurunan yang signifikan yang terlihat pada sementum dan dentin lebih
tinggi dibandingkan dengan email.12
3. Efek Penetrasi ke Kamar Pulpa
Dari penelitian baru-baru ini, menunjukkan bahwa baik H2O2 maupun karbamid
peroksida berpenetrasi ke dalam enamel dan dentin, yang kemudian masuk ke kamar
pulpa dan enzim pulpa secara signifikan berubah akibat adanya H2O2. Efek dari panas
dan H2O2 yang diaplikasikan secara bersamaan atau terpisah dapat menyebabkan
kerusakan pulpa. Adanya aplikasi panas lebih mempercepat proses kerusakannya,
kerusakan pulpa disebabkan karena adanya ketidakaktifan enzim dan ketidakteraturan
dari aktivitas sel yang normal.
Semakin tinggi konsentrasi dari hidrogen peroksida, semakin tinggi pula
penetrasi bleaching agent masuk ke dalam kamar pulpa, serta dipengaruhi pula oleh
lamanya dentin terpapar. Dari penelitian Osman, dkk., menunjukkan bahwa penetrasi
yang paling besar terhadap gigi yang telah direstorasi adalah saat konsentrasi H2O2
30%. Berdasarkan penelitian ini pula, sedikitnya ada 2 dorongan yang bekerja
melawan difusi flux molekul bahan bleaching ke dalam pulpa, yaitu tekanan positif
pulpa dan tekanan osmotik gel bleaching.13
Pemakaian hidrogen peroksida dapat menyebabkan perubahan sel-sel enzim
di dalam pulpa yang mungkin dapat menyebabkan timbulnya sensitivitas pada pulpa.
Pengamatan secara klinis terhadap bahan pemutih karbamid peroksida dan hidrogen
peroksida memperlihatkan tingkat yang bervariasi dalam sensitivitas gigi yang timbul
pada 24-48 jam setelah pemutihan. Peroksida terdeteksi di dalam pulpa 15 menit
setelah email terpapar hidrogen peroksida 10%, 15%, dan 30% sehingga menimbulkan
terganggunya kerja enzim. Sementara pada penelitian secara in vivo pada karbamid
peroksida 10% dengan teknik home bleaching, ternyata tidak didapat perubahan pulpa
ireversibel.
28
4. Iritasi Gingiva
Selama proses bleaching, jaringan gingiva dapat menjadi iritasi. Iritasi
gingiva dapat meluas yang berhubungan dengan konsentrasi peroksida yang
ditemukan pada bahan bleaching. Selain itu, dapat juga disebabkan oleh tray,
yang mendorong melawan gingiva selama proses bleaching yang menyebabkan
trauma mekanis. Larutan bleaching dengan konsentrasi tinggi dapat
menyebabkan trauma khemis. Hal-hal ini dapat menyebabkan resesi gingiva
secara permanen.8
5. Resorpsi Akar Eksternal
Laporan kasus dan studi histologis menujukkan bahwa teknik bleaching
intrakoronal dapat menyebabkan resorpsi akar eksternal yang mungkin disebabkan
oleh agen oksidasi dari hidrogen peroksida 30-35%. Mekanisme ini menyebabkan
kerusakan pada jaringan periodontal dan sementum. Iritasi kimia ini berdifusi melalui
tubulus dentin yang tidak terlindung, defekasi sementum dan menyebabkan nekrosis
pada sementum, inflamasi ligamen periodontal, dan akhirnya menyebabkan resorpsi
akar. Proses ini akan lebih cepat terjadi jika dilakukan dengan aktivasi panas atau
infeksi bakteri. Injuri traumatik dan umur juga dapat menjadi faktor predisposisi.
Hidrogen peroksida 30% bersifat kausatif. Oleh karena itu, saat memakai larutan ini
harus menggunakan proteksi dengan vaseline atau oralbase.8
Berdasarkan suatu penelitian dan pemeriksaan secara histologis, teknik
intrakoronal biasanya biasanya merangsang resorpsi akar daeah servikal. Kombinasi
hidrogen peroksida 30 % dan aplikasi pemanasan pada kamar pulpa terdapat dalam
29
teknik termokatalitik. Peningkatan resiko resorpsi akar dikaitkan dengan teknik
termokatalitik ini. Resorpsi akar merupakan hasil pemanasan atipikal yang diikuti injuri
sel ligamen periodontal, yang mengaktifkan sel yang meresorpsi tulang. Tanpa
mempedulikan teknik yang diadopsi, peletakkan barrier resin-modified glass-ionomer
atau resin komposit pada cementoenamel junction (CEJ) mengurangi terjadinya
kemungkinan resorpsi servikal.8,14
6. Efek terhadap Mukosa
Bleaching agent yang bersifat kausatik dapat mengakibatkan kerusakan pada
mukosa oral. Ulser pada mukosa biasanya disebabkan karena gas oksigen yang
terdapat pada jaringan. Pada umumnya mukosa terlihat putih, namun lama kelamaan
menjadi nekrotik dan meninggalkan luka pada jaringan. Kejadian ini dapat
mengakibatkan rasa tidak nyaman pada pasien.
Hidrogen peroksida 30% yang merupakan material bersifat kausatik yang dapat
menyebabkan gingiva terbakar dan mengelupas sehingga jaringan lunak harus dilapisi
terlebih dahulu dengan pasta pelindung. Laporan dari penelitian pada hewan
menyatakan bahwa katalase yang diaplikasikan pada jaringan lunak mulut sebelum
pengggunaan H2O2 dapat mencegah rusaknya jaringan.8 Pada kasus yang lebih parah
dapat dirawat dengan anestesi topikal dan kebersihan rongga mulut yang baik.
Pengaplikasian krim pelindung atau katalase dapat mencegah komplikasi ini.
30
7. Efek terhadap Bahan Restorasi
1. Resin Komposit
Banyak penelitian yang mengatakan bahwa bleaching memiliki efek
menghilangkan ikatan antara resin komposit dan permukaan gigi. Dari
reaksi reduksi dan oksidasi yang terjadi saat proses bleaching, agen oksidasi
yang memiliki radikal bebas tanpa pasangan elektron akan tereduksi dan
substansi yang menerima akan mengalami oksidasi, senyawa yang terbentuk
inilah yang menghilangkan kekuatan ikatan antara resin komposit dan
permukaan gigi.12
Adanya senyawa yang berpenetrasi ke dalam pertemuan antara enamel
dan resin dihubungkan karena perubahan dimensi material pengikat resin,
perbedaan dalam koefisien termal ekspansi antara gigi dan resin komposit,
dan adsorpsi higroskopis material. Perubahan dalam material ini
menyebabkan dorongan internal yang menghasilkan celah antara material
dan gigi, hal inilah yang menyebabkan microleakage.
Hidrogen peroksida tidak dapat dieliminasi secara total oleh
pembersihan dengan air biasa dari kamar pulpa, namun dari suatu penelitian
mengatakan bahwa hidrogen peroksida dapat dieliminasi secara total dengan
pengaplikasian katalase (c-40) yang diketahui sebagai pereduksi oksido
H2O2, merupakan suatu enzim esensial yang berfungsi dalam mekanisme
pertahanan sehingga menghilangkan residu dan mencegah penetrasi
radikular. Oleh karena itu, katalase juga mengurangi microleakage resin
komposit pada permukaan gigi yang telah di-bleaching.15
Dengan mikroskop elektron terlihat adanya interaksi antara resin
komposit dan residu yang dihasilkan oleh hidrogen peroksida yang
menyebabkan perubahan polimerisasi dan peningkatan porositas resin.
31
Gambar :
Pertemuan antara resin komposit
dan permukaan gigi yang tidak di-
bleaching.
Gambar :
Pertemuan antara resin komposit
dan permukaan gigi yang telah di-
bleaching selama 2 hari.
Gambar :
Pertemuan antara resin komposit
dan permukaan gigi yang telah di-
bleaching selama 4 hari.
Gambar :
Pertemuan antara resin komposit
dan permukaan gigi yang telah di-
bleaching selama 7 hari.
32
2. Glass Ionomer Cement (GIC)
Penurunan dari bond strength juga ditemukan antara GIC dan dentin
ketika dentin berkontak dengan hidrogen peroksida. Kerusakan lebih banyak
bersifat kohesif daripada adhesif. Penurunan dari bond strength mungkin
disebabkan oleh presipitasi dari hidrogen peroksida dan kolagen yang
terbentuk pada dentin yang terekspos setelah bleaching. Oleh karena itu,
dianjurkan agar tidak melakukan bleaching sebelum terjadi adhesi pada
email dan dentin.11
3. Amalgam
Bleaching agent dapat mempercepat pelepasan merkuri dari bahan
amalgam sehingga dapat menyebabkan perubahan warna menjadi lebih
buram.1
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Bleaching merupakan suatu cara pemutihan kembali gigi yang berubah warna
sampai mendekati warna gigi asli melalui proses perbaikan secara kimiawi. Dalam hal
33
memperbaiki perubahan warna (diskolorasi), teknik perawatan bleaching yang dilakukan
pun berbeda-beda, tergantung dari derajat keparahan dan kondisi perubahan warna gigi,
baik secara intrinsik maupun ekstrinsik. Bleaching agent yang umumnya digunakan adalah
hidrogen peroksida (H2O2).
Hidrogen peroksida (H2O2) bersifat hipertonik sehingga menyebabkan bahan
tersebut sangat sensitif terhadap jaringan mulut. Efek sitotoksisitasnya dapat menyebabkan
gigi sensitif, resorpsi akar eksternal, dapat berpenetrasi ke kamar pulpa sehingga
mengakibatkan perubahan sel-sel enzim di dalam pulpa yang mungkin dapat menimbulkan
sensitivitas pada pulpa. Efek H2O2 dapat menimbulkan efek terhadap microhardness
jaringan keras gigi, yaitu email, dentin, dan sementum.
Di sisi lain, hidrogen peroksida (H2O2) juga dapat menimbulkan efek terhadap
jaringan lunak mulut, misalnya iritasi gingiva dan kerusakan mukosa. Efek terhadap bahan
restorasi pun dapat terjadi, yaitu pada restorasi resin komposit, glass ionomer cement
(GIC), dan amalgam. Hidrogen peroksida dapat mengurangi bond strength pada restorasi
resin komposit dan glass ionomer cement (GIC), serta mempercepat pelepasan merkuri dari
bahan amalgam.
3.2 Saran
Proses bleaching yang dilakukan sebaiknya sesuai dengan indikasi agar diperoleh
hasil yang memuaskan. Selain itu, perlu diperhatikan juga konsentrasi bleaching agent dan
teknik perawatannya agar efek sitotoksisitas yang ditimbulkan oleh bleaching agent,
khususnya hidrogen peroksida (H2O2), dapat diminimalkan sehingga pasien dapat lebih
yakin terhadap hasil dari bleaching tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Tarigan, R. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti), ed 2. Jakarta: EGC; 2006.
2. Feinman R.A. Bleaching Teeth. Chicago: Quintessence Publishing; 1987.
3. Joiner, A. The bleaching of teeth: A review of the literature, Journal of
Dentistry. 2006 Feb 16; 34:412-419.
34
4. Goldstein RE, Garber DA. Complete Dental Bleaching. Chicago: Quintessence
Publishing; 1995.
5. Eleanor T, Martyn T. Corboune. New Development in Tooth Whitening, The
Current Status of External Bleaching in Orthodontics, Journal of Orthodontics.
2009; 36:194-201.
6. Dunitz, M. Bleaching Techniques in Restorative Dentistry. London: Thieme for
Martin Dunitz Publishers; 2001.
7. Bernardon J, Sartori N. Clinical Perfomance of Vital Bleaching Techniques,
Operative Dentistry Journal. 2010; 35-1:3-10.
8. Walton, R.E. & Torabinejad, M. Principles and Practice of Endodontics, ed 2.
Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1996.
9. Greenwall, L. Bleaching Techniques in Restorative Dentistry. New York: Martin
Dunitz Ltd.; 2001.
10. Council on Scientific Affairs. Tooth Whitening/ Bleaching; Treatment
Considerations for Dentist and Their Patient, American Dental Association.
2009 Sept.
11. Dahl, J.E., Pallesen E. Tooth Bleaching – A Critical Review of The Biological
Aspects. 2003; 14(4):292-304.
12. Bonrue J. Craig. Tooth Whitening: Efficacy, Effects and Biological Safety,
Probe Scientific Journal. 1999; 33(6):169-174.
13. Gokay, Oesman, et al. Penetration of The Pulp Chamber by Bleaching Agents in
Teeth Restored with Various Restorative Materials, Journal of Endodontics.
2000 Feb; 26(2):92-94.
14. Deliperi, Simone. Clinical Evaluation of Non Vital Tooth Whitening and
Composite Resin Restorations: Five-years Results, The European Journal of
Esthetic Dentistry. 2008; 3(2):14-25.
35
15. Sajjan G, Ellias E. Effect of Bleaching on Microleakage of Resin Composite
Restorations in Nonvital Teeth: An In-vitro Study, Endodontic Journal. 2002;
14:9-13.
.
36