bab i

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Pencernaan adalah sebuah proses metabolisme dimana suatu makhluk hidup

memproses sebuah zat dalam rangka untuk mengubah secara kimia atau mekanik sesuatu zat

menjadi nutrisi. Namun, jika proses ini terjadi perubahan maka akan terjadi gangguan

pencernaan termasuk hernia.

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui

defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia

abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian

muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan

isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang

potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan

tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.

Pada umumnya masyarakat hanya mengetahui 1 jenis hernia saja, yaitu Hernia

Inguinal yang sering terjadi pada laki-laki. Namun ternyata, ada jenis-jenis hernia lain yang

masih jarang diketahui oleh masyarakat umum. Salah satunya adalah Hernia Hiatal atau

Hiatus. Hernia hiatal diartikan sebagai penonjolan bagian lambung ke dalam cavum thoraks

melalui hiatus esophagus pada diafragma. Selanjutnya penjelasan lebih lanjut tentang hernia

dan hiatal akan dibahas pada bab selanjutnya.

I.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana anatomi esophagus, diafragma, dan gaster?

2. Apa yang dimaksud dengan Hernia Hiatal?

I.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui bagaimana anatomi esophagus, diafragma dang aster.

2. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan Hernia Hiatal dan bagaimana

anatominya?

1 | “HERNIA HIATAL”

BAB II

PEMBAHASAN

II.1 Anatomi Fisiologi Esophagus, Diafragma, dan Gaster

A. Esophagus

Esofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang

menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dari

perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan

dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu :

1. Leher ( pars servikalis ), sepanjang 5 cm dan berjalan di antara trakea dan

kolumna vertebralis.

2. Dada ( pars thorakalis ) , setinggi manubrium sterni berada di mediastinum

posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri,

lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta thorakalis

bawah.

3. Abdomen ( pars abdominalis ) , masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus

dari diafragma dan berakhir di kardia lambung, panjang berkisar 2-4 cm

Otot esofagus 1/3 atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan

otot-otot faring, sedangkan 2/3 bawah adalah otot polos (otot sirkular dan otot

longitudinal). Esofagus menyempit pada tiga tempat :

1. Bersifat sfingter (sfingter faringoesofageal), setinggi tulang rawan krikoid

pada batas antara faring dan esofagus (peralihan otot serat lintang -otot polos).

2. Di rongga dada bagian tengah akibat tertekan langsung aorta dan bronkus

utama kiri, tidak bersifat sfingter.

3. Di hiatus esofagus diafragma yaitu tempat hiatus esofagus berakhir di kardia

lambung, murni bersifat sfingter (sfingter gastroesofageal).

Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior ke

otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke v. pulmonalis

inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Bagian atas


esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari arteri thiroidea

inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta.

Esofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari arteri phrenica

inferior sinistra dan cabang arteri gastrika sinistra.

Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus

bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus esofagus berjalan melalui vena

esofagus ke vena azigos dan vena hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava

superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena

koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara

sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung

tersebut.

Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa,

lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial, pembuluh ini berjalan

seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher

sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti

pembuluh limfe dari lambung. Duktus thorakikus berjalan di depan tulang belakang.

Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Nervus vagus

bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher nervus vagus

membawa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus pars servikalis

dipersarafi oleh nervus laringeus rekuren yang berasal dari nervus vagus. Cabang

nervus.vagus dan nervus laringeus rekurens kiri mempersarafi esofagus thorakalis

atas. Nervus vagus kiri dan kanan berjalinan dengan serabut simpatis membentuk

pleksus esofagus. Persarafan simpatis berasal dari ganglion servikal superior rantai

simpatis, nervus splanikus mayor, pleksus aortik thorasikus dan ganglion seliakus.

Secara histologis dinding esofagus terdiri atas 4 lapis, yaitu: membran mukosa

(tunika mukosa); submukosa; muskularis eksterna dan tunika adventisia. Tidak

adanya tunika serosa menyebabkan keganasan pada esofagus lebih cepat menyebar

serta membuat anastomosis dan perbaikan dengan pembedahan menjadi lebih sulit.

Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke

lambung. Yang kedua, refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter bawah

esofagus dan masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi dicegah oleh sfingter


atas esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot

krikofaringeus.

Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh

gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus

makanan yang masuk ke esofagus. Gerakan peristaltik esofagus terdiri dari gerakan

peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder. Gerak peristaltik primer adalah

gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik pada faring yang

menyebar ke esofagus. Gerakan ini berlangsung dengan kecepatan 3-4 cm/ detik, dan

membutuhkan waktu 8-9 detik untuk mendorong makanan ke lambung. Gerakan

peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan dalam esofagus. Sesudah gerakan

peristaltik primer dan masih ada makanan pada esofagus yang merangsang reseptor

regang pada esofagus, maka akan terjadi gelombang peristaltik sekunder. Gelombang

peristaltik sekunder berakhir setelah semua makanan meninggalkan esofagus.

Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh sfingter esofagus proksimal atau sfingter

atas esofagus (upper esopaheal spinchter/ UES), dan dipisahkan dengan lambung oleh

sfingter esofagus distal atau sfingter bawah esofagus (lower esophageal spinchter/

LES). Sfingter esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh nervus

vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron post

ganglion nervus vagus yang menghasilkan asetilkolin.

Sfingter esofagus distal yang terletal 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus

dan lambung merupakan otot polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda

dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal

sfingter selalu konstriksi.

B. Diafragma

Diafragma adalah otot yang berbentuk kubah yang tertutup di atasnya

(berbentuk cembung) dan membatasi rongga dada dari bawah (berbentuk cekung)

rongga perut. Sedangkan Bagian tengahnya adalah fasia atau tendon, disebut pusat

frenikus, sekitar bagian otot.

Bagian Bagian Diafragma

1. Pars sternalis : berorigo pada bagian belakang processus xyphoideus.


2. Pars costalis : yang berorigo pada permukaan dalam rawan costa VII - X dan costa

XI - XII.

3. 3. Pars lumbalis : dibagi menjadi dua : 1. arcus lumbo-costalis lateral dan medial,

2. crura diaphragmatica dextra dan sinistra.

Lubang-Lubang Pada Diaphragma

• Hiatus aortae: Dilewati aorta, vena azygos dan ductus thoracicus.

• Hiatus oesophagii Dilewati nervus vagus dan oesophagus.

• Foramen venae cavae Dilewati vena cava inferior dan nervus phrenicus dextra .

Lubang kecil diafragma

• Pada crura dextra yang dilalui oleh nervus sphlanchnicus major dan minor dextra.

• Tiga lubang kecil pada crura sinistra yang dilalui oleh nervus sphlanchnicus major

dan minor sinistra dan vena hemiazygos.

• Arcus lumbocostarum medialis yang dilalui oleh truncus sympathicus.

• Trigonum sternocostalis Larry (foramen Morgagni) dilalui oleh arteri epigastrica

superior serta pembuluh lymphe

• Pada pars costalis bagian kiri yang dilewati oleh nervus phrenicus sinistra.

Vascularisasi pada diafragma disuplai oleh arteri musculophrenica dan arteri

pericardiacophrenica. Bagian perifer diaphragma memperoleh persyarafan dari nervus

intercostales, bagian tengah dari nervus phrenicus.

Aliran Lymphe

• Anterior: menerima lymphe dari konveksitas hepar serta dari diaphragma bagian

anterior dan meneruskan aliran lymphenya ke lnn. sternales

• Medial : menerima aliran lymphe dari bagian tengah diaphragma dan juga

konveksitas hepar serta meneruskan lymphe ke lymphonodi mediastinalis

posterior.

• Posterior : terletak dorsal dari crura diaphragmatica dan meneruskan lymphe ke

lymphonodi mediastinalis posterior.


C. Gaster

Lambung merupakan suatu organ yang terletak antara esophagus dengan

duodenum, terletak pada region epigastrium dan merupakan organ intraperitonel.

Berbentuk menyerupai huruf J dan terdiri dari fundus, corpus dan pylorus. Memiliki

2 buah permukaan yaitu permukan anterior dan posterior serta memiliki 2 buah

kurvatura yaitu mayor dan minor. Lambung memiliki dua buah orifisium yaitu

orifisium kardia dan pilori.

Permukaan anterior lambung berhubungan dengan diafragma, lobus kiri dari

hepar serta dinding anterior abdomen. Permukaan posterior berbatasan dengan aorta,

pancreas, limpa, ginjal kiri, kelenjar supra renal serta mesokolon transversum. Suplai

pembuluh darah berasal dari beberapa arteri utama yaitu:

1. Arteri Gastrika kiri, cabang aksis coeliacus berjalan sepanjang kurvatura

minor.

2. A.Gastrika kanan, cabang arteri hepatica, beranastomose dengan arteri

gastrika kiri.

3. A.Gastroepiploika kanan, cabang arteri gastroduodenal yang merupakan

cabang arteri hepatica, memperdarahi lambung yang berjalan pada kurvatura

mayor.

4. A.Gastroepiploika kiri, cabang arteri lienalis dan beranastomosis dengan arteri

gastroepploika kanan.

5. Pada fundus terdapat arteri gastrika brevis, cabang dari arteri lienalis.

Aliran vena lambung mengikuti nama dari arteri arteri yang memperdarahi

lambung dan aliran vena lambung akan menuju ke vena porta. Aliran limfe lambung

juga mengikuti daerah daerah yang diperdarahi arteri arteri lambung. Pada daerah

yang diperdarahi cabang arteri lienalis maka aliran limfe akan bermuara ke hilus

lienalis, sedangkan pada sepanjang arteri gastrika kiri akan bermuara ke limfe sekitar

aksis coeliakus. Daerah kurvatura mayor akan bermuara ke limfe nodus subpilorik

yang selanjutnya bermuara ke limfe nodus coeliacus.

Lambung mendapatkan innervasi dari nervus vagus, baik nervus vagus

anterior dan posterior masuk kedalam cavum abdominalis melalui hiatus esophagus.


Vagus anterior akan menginervasi bagian lambung di sepanjang kurvatura minor dan

permukaan anterior lambung. Sedangkan vagus posterior akan menginervasi

permukaan posterior .

Secara histologi, lambung terdiri atas 5 lapisan,yaitu: mukosa, submukosa,

muskularis, subserosa & serosa. Pada cardia terdapat kelenjar yang menghasilkan

musin/lendir. Fundus dan corpus merupakan 4/5 dari permukaan lambung memiliki 3

macam sel, yaitu:

- Sel musin yang menghasilkan lendir, terutama terletak di bagian atas

- Sel utama menghasilkan pepsinogen

- Sel parietal menghasilkan HCl dan faktor intrinsik Castle. Jika bercampur dengan

faktor ekstrinsik akan membentuk vitamin B12 (faktor antianemia).

Juga ditemukan sel argentafin yang tersebar, yaitu sel yang dapat dipulas dengan

perak dan mempunyai fungsi endokrin.

1. Mukosa , lapisan dalam lambung tersusun dari lipatan-lipatan longitudinal

yang disebut rugae, sehingga dapat berdistensi waktu diisi makanan.

2. Submukosa , jaringan areolar yang menghubungkan lapisan mukosa dan

muskularis bergerak bersama gerakan peristaltik mengandung pleksus saraf,

pembuluh darah dan saluran limfe.

3. Muskularis, tiga lapis otot polos: lapisan longitudinal (luar), lapisan sirkular

(tengah) & lapisan oblik (dalam) memecahkan, mengaduk & mencampur

dengan cairan lambung, dan mendorongnya ke arah duodenum.

4. Serosa/Subserosa, merupakan bagian dari peritoneum viseralis. Dua lapisan

peritoneum viseralis menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum

dan memanjang ke arah hati, membentuk omentum minus.

Fungsi lambung sebagai berikut :

A. Fungsi motorik :

1. Fungsi Reservoir : Menyimpan makanan.

2. Fungsi Mencampur : Memecahkan menjadi pertikel kecil dan mencampurnya

dengan getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung.


3. Fungsi Pengosongan: Pengosongan diatur oleh faktor saraf dan hormonal.

B. Fungsi pencernaan dan sekresi :

1. Pencernaan protein oleh pepsin dan HCL dimulai dari lambung.

2. Sintesis & skresi gastrin dipengaruhi oleh protein yang dimakan, peregangan

antrum, alkalinisasi antrum dan rangsangan vagus.

3. Sekresi faktor intrinsik → absorpsi vitamin B12 dari usus halus bagian distal.

4. Sekresi mukus → Melindungi lambung & sebagai pelumas.

II.2 Hernia Hiatal


Hernia hiatus atau hernia hiatal didefinisikan sebagai herniasi bagian lambung ke

dalam dada melalui hiatus esofagus diafragma. Pada hernia hiatus, pemisahan krura

diafragma dan melebarnya ruang antara krura otot dan dinding esophagus menyebabkan

segmen lambung yang membesar menonjol diatas diafragma. Hernia hiatus paling sering

terjadi pada orang setengah baya, mungkin karena melemahnya otot diafragma sekitar hiatus

esophagus.

Dikenal adanya dua pola anatomic pada hernia hiatal yaitu hernia aksial (sliding

hernia) dan hernia nonaksial atau hernia paraesofagus.


Hernia slidding (hernia hiatus direck) membentuk 95 persen kasus, penonjolan

lambung di atas diafragma menyebabkan dilatasi berbentuk lonceng yang bagian bawahnya

dibatasi oleh penyempitan diafragma. hernia aksial ini ditandai dengan perbatasan lambung-

esofagus yang tergeser ke dalam rongga toraks, terutama bila penderita berada dalam posisi

berbaring. Kompetensi sfingter esofagus bagian bawah dapat rusak dan menyebabkan

terjadinya esofahitis refluks. Kelainan ini sering bersifat asintomatik dan ditemukan secara

kebetulan sewaktu pemeriksaan untuk mencari penyebab berbagai gangguan epigastrium,

atau pada pemeriksaan rutin dengan radiografi saluran gastrointestinal.

Pada hernia paraesofagus (rolling), bagian lambung tersendiri, biasanya kurvatura

mayor, masuk ke toraks foramen yang melebar. Pada hernia ini ditandai dengan bagian

fundus lambung menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap di bawah

diafragma. Tidak dijumpai adanya isufisiensi mekanisme sfingter esofagus bagian bawah,

dan akibatnya tidak terjadi esofagitis refluks. Penyulit utama hhernia para-esofageal adalah

strangulasi.

Penyebab kelainan anatomi ini tidak diketahui. Namun diperkirakan bahwa hernia

hiatus disebabkan oleh lubang hiatus esophagus yang lebih besar dari normalnya, sebagai

akibat dari pembukaan besar, bagian dari perut "slip" ke dada. Faktor-faktor yang berpotensi

memberikan kontribusi lainnya meliputi:


1. Pemendekan permanen dari kerongkongan (mungkin disebabkan oleh peradangan dan

jaringan parut dari refluks atau regurgitasi asam lambung) yang menarik perut ke atas.

2. Lampiran abnormal longgar kerongkongan ke diafragma yang memungkinkan

kerongkongan dan perut untuk menyelinap ke atas.

Faktor Resiko yang dapat memicu terjadinya hernia hiatal ada beberapa yaitu :

Kongenital kelemahan pada otot diafragma yang melewati kerongkongan ke

pengosongan perut.

Kerusakan yang dapat menyebabkan tekanan yang luar biasa untuk merobek perut

dari beberapa bagian diafragma.

Sembelit kronis dan kelelahan saat melakukan gerakan usus.

Obesitas.

Kehamilan.

Konstan kelelahan atau menarik otot-otot perut saat mengangkat.

Merokok.

Berusia di atas 50 tahun.

Hernia hiatus yang kecil biasanya tidak menimbulkan gejala, gejala akan timbul jika

hernia hiatus yang terjadi besar. Gejala yang timbul berupa rasa panas dan nyeri pada dada

yang diakibatkan karena regurgitasi asam lambung. Hernia hiatus sering terjadi pada usia di

atas 50 tahun. Pada bayi dan anak – anak biasanya disebabkan karena cacat bawaan yang

gejalanya berupa muntah tersedak.

Berdasarkan pemeriksaan radiografik, hernia hiatus dilaporkan pada 1% sampai 20%

orang dewasa, dengan insidensi meningkat seiring usia. Namun, hanya sekitar 9% heart burn

(rasa nyeri seperti terbakar pada retrosternum), atau regurgitasi getah lambung ke dalam

mulut. Gejala ini lebih sering disebabkan oleh inkompetensi sfingter esophagus bawah

daripada hernia hiatus dan diperparah oleh posisi yang memudahkan refluks (membungkuk,

berbaring terlentang) dan kegemukan. Walaupun sebagian besar pasien dengan hernia hiatus

sliding tidak mengalami esophagitis refluks, mereka yang mengalami esophagitis refluks

besar kemungkinannya mengidap hernia hiatus sliding. Penyulit lain yang mengenai kedua

jenis hernia hiatus ini adalah ulserasi, perdarahan, bahkan perforasi mukosa. Mukosa

paraesofagus jarang memicu refluks tetapi dapat mengalami strangulasi atau obstruksi.


Diagnosis hernia hiatus sliding dan rolling ditegakkan melalui pemeriksaan radiogram

atau endoskopi. Pertanyaan klinis yang penting adalah apakah terjadi refluks esofagus, karena

keadaan ini menyebabkan terjadinya hal-hal yang serius yaitu, esofagitis disertai tukak dan

striktur, asma, dan pneumonia aspirasi. Pematauan pH esofagus secara terus menerus

menggunakan pH meter kecil akan sangat bermanfaat dalam menunjukan refluks dan

mengaitkan refluks tersebut dengan gejala yang timbul.

Pengobatan hernia hiatus sliding terutama ditujukan untuk mencegah refluks,

menetralkan bahan refluks, dan melindungi mukosa esofagus. Paasien dianjurkan utnuk

makan makanan adalam jumlah sedikit dalam frekwensi sering dan ditambah dengan antasit.

Obat penghambat H2 ( misalnya ranitidin) dan obat protektif (sukralfat) dapat membantu.

Apabila penderita memiliki berat badan yang berlebihan, anjurkan agar berat badannya

diturunkan. Obat penghambaat saluran kalsium dan anti kolinergik tidak boleh diberikan

karena akan menghambat pengsongan lambung dan relaksasi esofagus bagian bawah.

Metoklopramit (suatu derifat prokainamid) meningkatkan tonus esofagus bagian bawah dan

berguna untuk mengobati beebrapa kasus refluks tertentu. Omefrazol (suatu obat yang

menekan seksresi asam lambung) dapat diberikan kepada pasien yang resisten. Penggunaan

nikoton harus dihindari karena memiliki efek menurunkan tonus. Penderita sebaiknya

mnghindari gerakan membungkuk, terutama setelah makan. Bagian kepala tempat tidur

sebaiknya selallu lebih tinggi sewaktu penderita tidur untuk mencegah terjadinya refluks.

Pembedahan diindikasikan apabila pengobatan tidak memberi hasil dan bila terdapat bukti-

bukti menetapnya esofagitis refluks atau pembentukan striktur.

BAB III

PENUTUP


III.1 Kesimpulan

Hernia hiatus atau hernia hiatal didefinisikan sebagai herniasi bagian lambung ke

dalam dada melalui hiatus esofagus diafragma. Terdapat dua pola anatomi pada hernia hiatal

yaitu hernia aksial (sliding hernia) dan hernia nonaksial atau hernia paraesofagus. Penyebab

dari kelainan ini belum diketahui, namun ada beberapa factor resiko yang dapat

mempengaruhi terjadinya hernia hiatal. Hernia hiatus yang kecil biasanya tidak menimbulkan

gejala, gejala akan timbul jika hernia hiatus yang terjadi besar.

DAFTAR PUSTAKA


ArtikelBedah. (2011) Esophagus, Anatomi dan Fisiologi http://ilmubedah.info/esofagus-

anatomi-dan-fisiologi-20110215.html Diakses tanggal 4 Januari 2013.

ArtikelBedah. (2011) Gaster, Lambung, Anatomi Fisiologi http://ilmubedah.info/gaster-

lambung-anatomi-fisiologi-20110215.html Diakses tanggal 4 Januari 2013.

Guyton, Arthur C, & John E, Hall. (2007) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.Jakarta :

EGC.

http://faqudin.staff.umm.ac.id/files/2010/01/Kuliah-Situs-Thoracis.pdf

Khan, Ali, Nawas. (2011) Hiatal Hernia Imaging.

http://emedicine.medscape.com/article/369510-overview.html. Diakses tanggal 10

Januari 2013.

Moore, Keith, L., & Agur, Anne, M., R.. (2002) Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates.

Price, Sylvia Anderson, & Wilson Lorraine McCarty.(2005) Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit Vol. 1. Jakarta : EGC

Robbins, Stanley L., dkk. (2007) Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2, Jakarta : EGC

.


http://emedicine.medscape.com/article/369510-overview.html

http://faqudin.staff.umm.ac.id/files/2010/01/Kuliah-Situs-Thoracis.pdf

http://ilmubedah.info/gaster-lambung-anatomi-fisiologi-20110215.html

http://ilmubedah.info/gaster-lambung-anatomi-fisiologi-20110215.html

http://ilmubedah.info/esofagus-anatomi-dan-fisiologi-20110215.html

http://ilmubedah.info/esofagus-anatomi-dan-fisiologi-20110215.html