Bab 49

Cakupan Luka Spinal

Jason Pomerantz dan William Hoffman

Ikhtisar

Seperti bagian lain dari tubuh, manajemen yang memadai luka di poste yang

rior garis tengah batang didasarkan pada prinsip-prinsip dasar operasi rekonstruksi. Ini

termasuk penilaian pasien umum (evaluasi multisistem) dan menyeluruh, analisis cacat akurat

yang memandu rencana berikutnya untuk tepat waktu, tahan lama dan aman penutupan luka.

Etiologi

Luka di garis tengah posterior memiliki etiologi yang umum. Kebanyakan tulang belakang

luka pada orang dewasa terjadi setelah operasi tulang belakang dan sering melibatkan

keberadaan bahan asing (hardware). Midline kembali luka, luka pascaoperasi terutama, sering

terinfeksi, menambahkan peningkatan kompleksitas manajemen mereka. Selain infeksi,

faktor lain seperti riwayat iradiasi, penyakit kronis, malnutrisi, dan penggunaan steroid

sistemik semua menyulitkan pengelolaan luka tulang belakang. Tekanan juga merupakan

faktor yang berkontribusi baik secara sendiri maupun dalam kombinasi dengan manipulasi

bedah. Setiap komplikasi luka pascaoperasi tulang belakang, seperti dehiscence atau drainase

purulen, harus digali dan debridement secepat itu dicatat. Penyebab lain luka tulang belakang

meliputi trauma cedera jaringan lunak dan anomali kongenital seperti spina bifida terdiri.

Spina bifida adalah cacat lahir yang paling umum dari sistem saraf pusat dan melibatkan fusi

tidak lengkap dari vertebra bagian punggung. Jenis spina bifida termasuk meningocele

(meninges hanya cacat), myelomeningocele (meninges dan sumsum tulang belakang),

syringomyelocele (meninges dan sumsum tulang belakang dengan peningkatan cairan dan

tekanan di pusat kanal) dan myelocele (tidak adanya penutup epitel sumsum tulang belakang).

Myelomeningocele adalah yang paling umum, dan pengobatan awal melibatkan cakupan dari

sumsum tulang belakang dan selaput otak dengan baik jaringan lunak vascularized dalam

rangka melestarikan fungsi sumsum tulang belakang dan mencegah gejala sisa neurologis di

masa depan. Berbeda dengan luka tulang belakang pasca-operasi, penutupan cacat

myelemeningocele sering mudah dan dicapai dengan flaps kulit. Dalam kasus yang lebih

sulit, pilihan rekonstruktif lainnya termasuk flaps otot yang diperlukan dalam upaya kerja

sama antara ahli bedah saraf, dokter bedah anak dan bedah plastik. Selain itu, pengobatan

bedah prenatal spina bifida sedang diselidiki dan akhirnya dapat memberikan yang terbaik

hasil jangka panjang berdasarkan koreksi awal cacat.

Analisis Cacat

Setelah etiologi ditentukan, deskripsi cacat dibuat. The loca

tion (superior, menengah atau lebih rendah) adalah yang paling penting untuk menentukan

mana flaps otot yang paling cocok untuk cakupan. Tulang belakang dapat dibagi menjadi

tiga

Bedah Plastik Praktis, diedit oleh Zol B. Kryger dan Mark Sisco. © 2007 Landes

Bioscience.

berdasarkan skema asli dijelaskan oleh Casas dan Lewis. Wilayah unggul memanjang dari

C3 ke T7, menengah dari T7 ke L1 dan inferior dari L1 untuk S5. Ukuran luka harus dicatat

serta adanya infeksi, jaringan nekrotik, hardware terkena, tulang atau dura.

Pengelolaan

Sebuah algoritma pengobatan yang umum untuk mengobati luka tulang belakang

ditunjukkan pada Gambar

49.1. Seperti dengan cacat di daerah lain dari tubuh, penutupan definitif luka tulang belakang

harus dilakukan sesegera pasien secara medis stabil. Status gizi pasien harus dioptimalkan

sebelum rekonstruksi. Kontrol yang memadai infeksi mungkin memerlukan beberapa

debridements sebelum penutupan luka. Pengobatan dengan antibiotik sistemik dan lokal

(manik-manik) sering diimplementasikan. Debridement dalam hubungannya dengan tim

ortopedi atau bedah saraf mungkin termasuk penghapusan proses keras dan berbagai jumlah

jaringan tulang belakang untuk mengizinkan pemberantasan infeksi. Luka harus dikultur

intraoperatif dan terapi antibiotik disesuaikan untuk mengobati organisme tertentu. Selama

debridement, upaya harus dilakukan untuk meninggalkan hardware berfungsi di tempat,

sebagai tujuan akhir adalah untuk mencapai luka stabil dan cakupan perangkat keras,

seringkali dicapai dengan transposisi flap otot baik-vascularized. Luka VAC menawarkan

pilihan yang cocok sebagai jembatan untuk luka penutupan, baik pada pasien sistemik tidak

stabil atau dalam situasi yang memerlukan beberapa debridements. The VAC dibahas secara

rinci dalam "Luka VAC" bab.

Penutupan luka pascaoperasi tulang belakang biasanya membutuhkan otot serta kulit.

Tabel 49.1 daftar beberapa flaps otot umum digunakan dalam cakupan luka tulang belakang.

Penyembuhan dengan niat sekunder, pencangkokan kulit atau kemajuan kulit umumnya

a

49

Gambar 49.1. Sebuah algoritma pengobatan untuk luka tulang belakang dianggap cukup

untuk memberikan perbaikan tahan lama, kecuali dalam luka paling dangkal yang tidak

mengandung hardware. Flaps otot lokal yang memiliki massal yang memadai dan baik

vascularized tersedia untuk semua wilayah tulang belakang. Transfer jaringan bebas jarang

diperlukan. Selain itu, ada beberapa kapal penerima nyaman di wilayah ini, dan transfer

jaringan bebas sering membutuhkan ekstensi gagang bunga dengan cangkok vena. Menengah

dan inferior Luka Spinal

Tab

el 4

9.1

. Um

um

nya

dig

un

aka

n f

lap

s lo

kal u

ntu

k c

aku

pan

luka

Latis

sim

us

Oto

t lip

atan

th

orac

ordo

rsal

A. p

os. p

erfo

rato

r G

agan

vert

ebra

l dur

i pos

. kris

ta il

iaka

A

sal

hum

eru

Inse

rsi

atas

, men

enga

h ke

S

itu

s L

uka

Par

aspi

nou

perf

orat

or lu

mba

l pr

oses

spi

nosu

s, p

unca

k po

ster

ior-

med

ial

men

enga

h,

Tra

pezi

um

elin

tang

ser

viks

A.

ungg

ul

tula

ng

teng

kuk,

liga

men

tum

tu

lang

ak

rom

ion,

tula

ng

Glu

teus

su

perio

r at

au in

ferio

r A

. sa

crum

, tr

okan

ter

lebi

h m

en

Om

entu

kiri

atau

kan

an A

. N

/ N

/ m

en

Beberapa flaps otot yang paling sering digunakan untuk cakupan luka tulang belakang.

Pilihan Flap biasanya didasarkan pada lokasi luka. Otot paraspinousmengepakkan dapat

digunakan di daerah tengah dan inferior. Flap ini menghindari sebuah situs donor cacat

signifikan dan didasarkan pada pembuluh perforasi posterior. The paraspinous Flap

digerakkan dengan melepaskan fasia lateral, di kedua sisi luka. Otot dan fasia kemudian

diserahkan atau maju ke garis tengah untuk menutupi luka dan perangkat keras terbuka.

Flaps kulit yang sehat yang maju dan ditutup di atas otot. Potensi kerugian dari flap

paraspinous adalah bahwa otot sering kecil dan mungkin sebagian telah debridement

karena kedekatannya dengan luka. Selain itu, kadang-kadang ada kebutuhan untuk

debride kulit di atasnya, membuat penutupan kulit sulit. Dalam kasus ini, cangkok kulit

mungkin diperlukan. Luka tulang belakang lebih rendah, termasuk yang melapisi sakrum,

dapat ditutupi dengan flap otot gluteus berdasarkan pada pembuluh glutealis superior dan

/ atau lebih rendah. Atau, arteri glutealis superior perforator (SGAP) tutup dapat

digunakan untuk meminimalkan situs donor morbiditas pada 49 pasien rawat jalan.

Luka Spinal unggul

Otot-otot paraspinous sangat kecil dan sulit untuk memobilisasi dalam bagian superior

dari belakang. Di wilayah yang unggul, flap otot trapezius adalah pilihan yang baik. Sebuah

dayung kulit dirancang atas bagian distal dari trapezius, dan otot yang ditinggikan dari

jaringan yang lebih dalam dan kemudian dibagi lateral gagang bunga nya. Flap kemudian

diputar ke dalam luka. Situs donor biasanya dapat ditutup terutama. Divisi bagian superior

dari trapezius harus dihindari untuk mencegah pasca operasi bahu drop. The flap latisimus

dorsi adalah flap otot sering digunakan untuk menutup luka tulang belakang, cocok untuk

semua daerah tulang belakang. Latissimus dapat digunakan dengan dayung kulit atau

ditutupi dengan cangkok kulit. Otot ini bisa diputar atau lanjutan, berdasarkan thoracodorsal

pedicle. Atau, flap latissimus mungkin didasarkan pada perforator posterior setelah rilis dari

keterikatannya dengan humerus dan pembagian thoracodorsal pedicle. Otot besar ini dapat

berhasil dialihkan untuk menutupi luka yang paling belakang.

Akhirnya, flap pedikel omentum telah digunakan untuk cakupan luka tulang belakang,

tapi bukan merupakan pilihan pertama mengingat ketersediaan flaps otot dijelaskan di atas,

serta penciptaan diperlukan hernia lumbal untuk lulus omentum dari perut rongga ke

belakang.

Pertimbangan pascaoperasi

Suction saluran air biasanya ditempatkan pada saat operasi untuk mencegah seroma

forma tion baik pada donor dan penerima situs. Ini yang tersisa di tempat untuk jangka

waktu yang bervariasi tergantung pada output saluran serta preferensi dokter bedah. Sebagai

aturan umum, saluran air tidak boleh dihapus sampai output mereka hampir nol.

Tekanan berlebih pada flap merupakan masalah penting pasca operasi, banyak pasien

luka tulang belakang terbaring di tempat tidur. Kasur tekanan rendah harus digunakan untuk

menghindari tutup iskemia. Di sisi lain, beberapa ahli bedah lebih suka beberapa tekanan

ringan sejalan dengan pemikiran bahwa itu mengurangi pembentukan seroma. Biasanya,

pasien tetap rawan atau dalam posisi dekubitus lateral untuk jangka waktu (sampai 3

minggu).

Untuk luka tulang belakang terinfeksi, terutama mereka dengan hardware di tempat,

kursus jangka panjang antibiotik IV umumnya digunakan. Meski tidak diteliti dengan baik

untuk luka tulang belakang khususnya, 6 minggu antibiotik IV organisme tertentu setelah

debridement dan cakupan lipatan otot adalah praktek yang umum, sesuai dengan

pengobatan antibiotik osteomyelitis di daerah lain dari tubuh.

Pearls and Pitfalls

Dalam kasus yang melibatkan tulang, seringkali dengan perangkat keras terkena,

cakupan otot kembali dituntut untuk menghilangkan ruang mati dan memerangi infeksi.

Daerah yang paling sulit dari tulang belakang untuk memperoleh cakupan otot daerah

lumbosakral, otot gluteus di bawah dan di atas latissimus tetapi tidak mencapai daerah ini

dengan mudah, dan paraspinous otot akhir pada tingkat ini juga. Gluteus tetap menjadi

pilihan terbaik bagi daerah ini.

Hardware selalu merupakan masalah yang sulit. Dalam kasus tulang belakang yang

kompleks saat ini, perangkat keras mungkin diperlukan untuk menstabilkan tulang belakang

setelah scoliosis perbaikan atau beberapa fusi tingkat. Setiap perangkat keras longgar harus

dihapus dan / atau diganti. Jika ada infeksi berat (nanah gross) dan hadir hardware longgar,

balutan tubuh mungkin diperlukan sementara menyembuhkan luka. Dalam beberapa kasus

kami telah benar-benar terus pasien pada antibiotik sampai beberapa derajat fusi tulang

belakang dan stabilitas telah dicapai dan perangkat keras dapat dihapus.

Defisit fungsional harus dipertimbangkan dalam kasus ini ketika flaps otot yang

digunakan. Secara khusus, otot latissimus mungkin penting dalam menggunakan kruk atau

kursi roda, dan fakta ini berpendapat terhadap penggunaannya pada pasien

myelomeningocele serta pasien tulang belakang dengan kelemahan ekstremitas bawah. Otot

gluteus digunakan umumnya pada pasien lumpuh untuk cakupan yang lebih rendah tulang

belakang lumbar dan sacrum tetapi dapat menyebabkan masalah dengan naik tangga pada

pasien ambulating.

Reading Disarankan

1. Casas LA, Lewis Jr VL. Sebuah pendekatan yang dapat diandalkan untuk penutupan garis

tengah yang diperoleh besar cacat belakang. Plast Surg Reconstr 1989; 84 (4): 632.

2. Dumanian GA, Ondra SL, Liu J et al. Otot tutup penyelamatan luka tulang belakang

dengan lembut kerusakan jaringan atau infeksi. Spine 2003; 28 (11): 1203.

3. Foster RD, Anthony JP, Mathes SJ et al. Pemilihan Flap sebagai penentu keberhasilan

dalam menekan cakupan sakit. Arch Surg 1997; 132 (8): 868.

4. Hochberg J, Ardenghy M, Yuen J et al. Otot dan cakupan tutup muskulokutaneus dari

terkena perangkat fusi tulang belakang. Plast Surg Reconstr 1998; 102 (2): 385.

5. Manstein ME, Manstein CH, Manstein G. Paraspinous flaps otot. Ann Plast Surg 1998; 40

(5): 458.

6. Mathes SJ, Stevenson TR. Rekonstruksi leher posterior dan tengkorak dengan vertikal

trapezius muskulokutaneus tutup. Am J Surg 1988; 156 (4): 248.

7. Ramasastry SS, Schlechter B, Cohen M. Rekonstruksi cacat batang posterior. Clin Plast

Surg 1995; 22 (1): 167.

8. Stahl RS, Burstein FD, Lieponis JV et al. Luka ekstensif tulang belakang: komprehensif A

Pendekatan hensive untuk debridement dan rekonstruksi. Plast Surg Reconstr 1990, 85 (5):

747.