BAB 41PENYAKIT SARAFSISTEM TRANSAKSIKEKURANGAN GIZIDi antara gangguan gizi, orang-orang dari sistem saraf menempatiposisi minat khusus dan penting. Penelitian awalberi-beri, pada pergantian abad, sebagian besar bertanggung jawab untukPenemuan tiamin, dan akibatnya untuk konsep modernpenyakit defisiensi. Serangkaian prestasi penting dalam ilmugizi diikuti penemuan vitamin. Meskipun perkembangan tersebut,sejumlah penyakit akibat defisiensi gizi-dan khususnyaorang-orang dari sistem saraf-terus merupakanmasalah kesehatan di seluruh dunia proporsi yang serius. Di Timur Jauhmasyarakat, di mana diet sebagian besar terdiri dari nasi yang sangat giling,masih ada kejadian signifikan beri-beri. Dalam terbelakang lainnyanegara, penyakit kekurangan adalah endemik, hasilkekurangan makanan kronis. Dan efek utama pada sarafsistem kelaparan massal, yang melibatkan sebagian besar dari Afrikabenua, yang mengkhawatirkan untuk merenungkan.Ia datang sebagai kejutan bagi banyak dokter bahwa penyakit defisiensimasih terjadi di Amerika Serikat dan bagian lain dari Baratdunia. Untuk sebagian besar ini disebabkan oleh prevalensialkoholisme. Penyebab relatif kurang umum adalah faddism makanan dangangguan penyerapan nutrisi makanan (yang terjadi pada pasiendengan sariawan celiac, anemia pernisiosa, atau pengecualian bedah bagiandari saluran pencernaan-untuk pengobatan obesitas ataualasan lain). Akhirnya, ada kekurangan yang disebabkan olehpenggunaan antagonis vitamin atau obat-obatan tertentu, seperti isonikotinatAsam hydrazide (INH), yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosisdan mengganggu fungsi enzimatik piridoksin.Pertimbangan UmumKekurangan Istilah yang digunakan dalam bab ini dalam ketat nyaakal untuk menunjuk gangguan yang dihasilkan dari kurangnya pentinghara atau nutrisi dalam makanan atau dari faktor pendingin yangmeningkatkan kebutuhan nutrisi. Yang paling penting dari ininutrisi adalah vitamin, lebih khusus, anggota BKelompok-tiamin, asam nikotinat, piridoksin, asam pantotenat, riboflavin,asam folat, dan cobalamin (vitamin B12). Kebanyakan defisiensipenyakit tidak dapat berhubungan dengan kurangnya vitamin tunggal (subakutdikombinasikan degenerasi kabelnya, karena kekurangan vitamin B12,adalah pengecualian). Biasanya efek dari beberapa kekurangan vitamindapat dikenali. Pernyataan ini seharusnya tidak mengaburkanfakta bahwa manifestasi tertentu penyakit defisiensi (misalnya,palsi okular penyakit Wernicke) memang terkait dengan kekurangandari nutrisi tertentu, atau harus itu mengurangi kebutuhan untukmengidentifikasi hubungan tersebut.Penyakit gizi dari sistem saraf yang tidak hanyasoal vitamin kekurangan. Praktis selalu, tanda-tanda umumkekurangan gizi, seperti kelainan peredaran darah dan hilangnya subkutanlemak dan otot massal, yang terkait. Selain itu, totalkekurangan vitamin, seperti pada kelaparan, jarang berhubungan dengan klasiksindrom defisiensi beri-beri atau pellagra, sebuah jumlah tertentumakanan yang diperlukan untuk memproduksi mereka. Asupan karbohidrat yang berlebihanrelatif terhadap pasokan tiamin nikmat pembangunandari keadaan kekurangan tiamin. Semua penyakit defisiensi, termasukorang-orang dari sistem saraf, yang dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti olahraga,

pertumbuhan, kehamilan, dan infeksi, yang meningkatkan kebutuhanuntuk nutrisi penting, dan dengan gangguan hati dan pencernaansaluran, yang dapat mengganggu sintesis dan penyerapangizi ini.Seperti telah disebutkan, alkoholisme merupakan faktor penting dalampenyebab penyakit gizi dari sistem saraf. Alkoholbertindak terutama dengan menggusur makanan dalam diet, tetapi juga dengan menambahkan karbohidratkalori (alkohol dibakar hampir seluruhnya sebagai karbohidrat),sehingga meningkatkan kebutuhan untuk tiamin. Ada beberapa buktiserta alkohol yang merusak penyerapan tiamin danvitamin lain dari saluran pencernaan.Pada bayi dan anak kecil, pengurangan protein dan kaloriintake (disebut malnutrisi protein kalori, atau PCM) memilikidampak buruk pada pertumbuhan tubuh. Apakah atau tidak PCM juga menghalangipertumbuhan otak, dengan efek sebagai akibat dari intelektualdan pengembangan perilaku, tidak bisa dijawab semudah. ItuData bantalan mengenai hal ini akan dibahas dalam bagian terakhir daribab.Sementara mengakui bahwa penyakit kekurangan dari sistem sarafdapat terjadi dalam bentuk murni, dan begitu dijelaskan dalam berikuthalaman, lebih sering gejala kekurangan lain yang ditambahkan;yaitu, penyakit kekurangan terjadi dalam berbagai kombinasi. Cirijuga dari penyakit gizi adalah potensi keterlibatandari kedua sistem saraf pusat dan perifer, atributberbagi hanya dengan gangguan metabolik tertentu.Penyakit defisiensi berikut dibahas dalam bab ini:1. Penyakit Wernicke dan psikosis Korsakoff (defisiensi tiamin)2. Gizi polineuropati (beri-beri neuropatik, mungkindikaitkan dengan kekurangan thaimine)3. Defisiensi amblyopia (neuropati optik gizi, "tembakaualkohol "amblyopia)4. Pellagra dengan komentar pada ataksia kejang tulang belakang dan ensefalopati[Defisiensi asam nikotinat (niasin)]5. Sindrom amblyopia, neuropati menyakitkan, dan orogenitaldermatitis (yang disebut sindrom Strachan)6. Subakut degenerasi gabungan dari sumsum tulang belakang (vitaminB12)7. Gangguan neurologis karena kekurangan piridoksin danvitamin B mungkin lain (asam pantotenat, riboflavin, folatacid)8. Kelainan bawaan metabolisme vitamin ESelain itu, perhatian ditarik ke beberapa neurologis khasgangguan di mana kekurangan gizi mungkin memainkan peran, meskipunini belum terbukti: (1) "beralkohol" degenerasi cerebellar,(2) degenerasi utama dari corpus callosum (Marchiafava-Bignami penyakit), dan (3) pusat pontine dan mielinolisis extrapontine,yang lebih erat selaras dengan koreksi yang cepat darihiponatremia, seperti yang dibahas dalam bab sebelumnya. Juga, beberapakomentar yang dibuat tentang PCM, gangguan neurologis konsekuenpada malabsorpsi usus, dan keturunan yang jarang vitamin-penyakit responsif. Kekurangan elemen, karenakelangkaan mereka, tidak dibahas, hanya kekurangan yodium (kretinisme) adalahbegitu penting pada manusia, dan itu dibahas dalam sebelumnyabab tentang penyakit metabolik yang diperoleh. Kekurangan penting lainnyaunsur makanan telah ditinjau oleh Fowden dan rekan.The Wernicke-Korsakoff Sindrom

Penyakit Wernicke dan negara amnesia Korsakoff umumgangguan neurologis yang telah dikenal sejak tahun 1880-an.Penyakit Wernicke (awalnya bernama polioencephalitis hemorrhagicasuperioris) ditandai dengan nystagmus, abducens dan konjugasikelumpuhan tatapan, ataksia gaya berjalan, dan kebingungan mental. Gejala inimengembangkan akut atau subacutely dan dapat terjadi secara tunggal atau, lebih sering,dalam berbagai kombinasi. Penyakit Wernicke adalah karena secara khusus untukkekurangan tiamin dan diamati terutama meskipun jauh darisecara eksklusif pada pecandu alkohol.The Korsakoff amnesia negara (Korsakoff psikosis) adalah unikgangguan mental di mana memori dpt terganggu di luar proporsike semua fungsi kognitif lainnya di sebaliknya waspada danresponsif pasien. Ini gangguan amnesia, seperti penyakit Wernicke,yang paling sering dikaitkan dengan alkoholisme dan kekurangan gizi, tetapimungkin merupakan gejala dari berbagai penyakit lain yang memiliki dasar merekapada lesi dari talamus medial atau bagian dari inferomediallobus temporal, seperti infark di wilayah temporalcabang lobus dari arteri serebral posterior, kerusakan hippocampussetelah serangan jantung, tumor ventrikel ketiga, atau herpes simpleksensefalitis. Suatu jenis Korsakoff gangguan memori juga dapatikuti lesi yang melibatkan inti septum basal frontallobus. Gangguan transien memori kuat dari KorsakoffJenis mungkin manifestasi menonjol dari epilepsi lobus temporal,cedera kepala concussive, dan gangguan yang dikenal sebagai transientglobal amnesia. Dasar anatomi dari sindrom Korsakoff amnesiadibahas lebih lanjut dalam Bab. 21.Dalam alkohol, pasien kekurangan gizi, Korsakoffamnesia biasanya dikaitkan dengan dan mengikuti terjadinyaPenyakit Wernicke. Dengan kata lain, psikosis Korsakoff adalahmanifestasi psikis penyakit Wernicke. Untuk alasan ini danlain diuraikan di bawah ini, penyakit Wernicke istilah atau Wernickeencephalopathy harus diterapkan ke kompleks gejalaophthalmoparesis, nistagmus, ataksia, dan apatis akut-confusionalnegara. Jika cacat abadi dalam belajar dan memorimenambahkan, kompleks gejala dengan tepat ditunjuk sebagaiSindrom Wernicke-Korsakoff.Catatan sejarah Pada tahun 1881, Carl Wernicke pertama kali dijelaskan penyakitonset mendadak ditandai dengan kelumpuhan pergerakan mata,ataksia kiprah, dan kebingungan mental. Pembengkakan cakram optikdan perdarahan retina juga dikatakan hadir. Pengamatannyadibuat dalam tiga pasien, dua di antaranya adalah pecandu alkoholdan salah satu adalah seorang wanita muda dengan muntah terus menerus mengikutimenelan asam sulfat. Dalam masing-masing pasien adapingsan dan koma progresif, yang berpuncak pada kematian. The patologisPerubahan yang dijelaskan oleh Wernicke terdiri dari perdarahan belang-belang,terutama mempengaruhi materi abu-abu di sekitar ventrikel ketiga dan keempatdan saluran air dari Sylvius, ia menganggap perubahan ini akaninflamasi di alam dan terbatas pada materi abu-abu, maka nyasebutan "polioencephalitis hemorrhagica superioris." Dalam keyakinanyang Gayet telah menggambarkan gangguan yang identik pada tahun 1875, istilahGayet-Wernicke sering digunakan oleh penulis Perancis. Penunjukan tersebuthampir tidak dibenarkan sejauh tanda-tanda klinis dan patologisperubahan pada pasien Gayet yang berbeda dari orang Wernickepasien di semua rincian penting.Dalam nada yang sama, sejumlah penulis awal, dimulai denganMagnus Huss pada tahun 1852, dijadikan acuan santai untuk gangguan

memori dalam perjalanan alkoholisme kronis. Namun, pertamaAkun komprehensif gangguan ini diberikan oleh Rusiapsikiater SS Korsakoff dalam serangkaian artikel yang dipublikasikan antara1887 dan 1891 (untuk terjemahan bahasa Inggris dan komentar, lihat referensioleh Victor dan Yakovlev). Korsakoff menekankan hubunganantara "neuritis" (istilah yang digunakan pada waktu itu untuk semua jenisperifer penyakit saraf) dan gangguan karakteristik memori,yang ia diyakini "dua aspek dari penyakit yang sama" dan yangia sebut "psikosis polyneuritica." Tapi dia juga membuat poin,umumnya diabaikan oleh penulis berikutnya, yaitu neuritis tidak perlumenemani karakteristik sindrom amnesia dan bahwa kedua gangguandapat mempengaruhi alkohol serta pasien alkoholik. -Nyadeskripsi klinis sangat lengkap dan hampir tidaktelah melampaui sampai sekarang. Adalah menarik bahwa hubunganantara penyakit Wernicke dan Korsakoff polyneuritic psikosisdihargai baik oleh Wernicke atau dengan Korsakoff.Murawieff, pada tahun 1897, pertama kali dipostulatkan bahwa penyebab tunggal bertanggung jawabuntuk keduanya. Hubungan intim klinis didirikanoleh Bonhoeffer pada tahun 1904, yang menyatakan bahwa dalam semua kasus WernickePenyakit ia menemukan neuritis dan psikosis amnesia.Konfirmasi hubungan ini atas dasar patologis datang banyakkemudian (untuk rincian lebih lanjut, lihat monografi oleh Victor dkk).Fitur Klinis Insiden dari sindrom Wernicke-Korsakofftidak dapat dinyatakan dengan presisi, tetapi memiliki, sampai yang relatifbeberapa tahun terakhir, menjadi gangguan umum, dilihat dari pengalaman kami.Di Cleveland Metropolitan Rumah Sakit Umum, misalnya,dalam seri berturut-turut dari 3548 autopsi pada orang dewasa (untuk periode1963-1976), rekan kami M. Victor menemukan patognomoniklesi pada 77 kasus (2,2 persen). Penyakit ini mempengaruhi laki-laki hanyasedikit lebih sering daripada perempuan, dan usia onset cukupmerata antara 30 dan 70 tahun. Dalam dua dekade terakhir,kejadian sindrom Wernicke-Korsakoff memilikiturun secara signifikan pada populasi beralkohol. Namun, sedangdiakui dengan meningkatnya frekuensi antara pasien non-alkoholdalam berbagai pengaturan klinis, yang terutama iatrogenik.Tiga serangkai fitur klinis yang dijelaskan oleh Wernicke-ophthalmoplegia,ataksia, dan gangguan pemikiran dan kesadaran-masih berguna secara klinis asalkan diagnosis dicurigaidan tanda-tanda hati-hati dicari. Seringkali penyakit ini dimulaidengan ataksia, diikuti dalam beberapa hari atau minggu oleh kebingungan mental;atau mungkin ada yang lebih atau kurang simultan onset ataksia,nystagmus, dan ophthalmoparesis dengan atau tanpa kebingungan. Kurangsering, salah satu komponen dari tiga serangkai ini mungkin satu-satunya manifestasipenyakit. Pengobatan tepat waktu dengan tiamin mencegah permanenKomponen amnesia penyakit. Penjelasan masing-masingmanifestasi utama berikut.Kelainan oculomotor Diagnosis penyakit Wernicke adalahdibuat paling mudah atas dasar tanda-tanda mata. Ini terdiridari (1) nistagmus yang bersifat horisontal dan vertikal, (2) kelemahanatau kelumpuhan otot rektus lateral, dan (3) kelemahan atau paCHAPTER41 PENYAKIT SISTEM SARAF AKIBAT GIZI KEKURANGAN 985ralysis tatapan konjugasi. Biasanya ada beberapa kombinasi darikelainan ini (lihat Bab. 14).Sebelah nystagmus, yang paling sering okular kelainanrektus kelemahan lateral, yang bilateral tetapi belum tentu simetrisdan disertai dengan diplopia dan strabismus internal.

Dengan kelumpuhan lengkap dari otot rektus lateral, nystagmusawalnya absen di mata menculik, tetapi menjadi jelas sebagaiKelemahan membaik. The palsy tatapan konjugasi bervariasi darihanyalah nistagmus pada pandangan ekstrim untuk kerugian lengkap okularpergerakan di arah tersebut. Hal ini berlaku untuk kedua horisontal dangerakan vertikal, kelainan bekas yang agaklebih sering. Kelumpuhan tatapan ke bawah adalah manifestasi yang tidak biasa,tapi pola yang mensimulasikan internuclear optalmoplegia memilikiterlihat. Pada tahap lanjut dari penyakit mungkin ada lengkaphilangnya gerakan okular, dan murid, yang dinyatakanbiasanya terhindar, dapat menjadi miotic dan nonreacting. Ptosis, kecilperdarahan retina, keterlibatan mekanisme fokus dekat-jauh,dan bukti neuropati optik kadang-kadang terjadi, tapi kamidan rekan-rekan kami tidak pernah mengamati papilledema dalam penyakit ini.Meskipun tanda-tanda tersebut okular sangat karakteristikpenyakit Wernicke, hilangnya nistagmus dan peningkatandi ophthalmoparesis dalam hitungan jam atau hari atau dua administrasitiamin menegaskan diagnosis.Ataksia dasarnya ataksia adalah salah satu sikap dan kiprah, dalam akuttahap penyakit, mungkin begitu parah sehingga pasien tidak bisaberdiri atau berjalan tanpa dukungan. Derajat Lesser ditandai dengansikap berbasis luas dan lambat, pasti, kiprah melangkah pendek, yangderajat paling ringan hanya terlihat bersama-sama berjalan. Sebaliknyaterhadap gangguan kotor penggerak adalah jarangnya relatif ekstremitasataksia dan tremor niat, ketika hadir, mereka lebih cenderungakan ditimbulkan oleh tumit-to-lutut dibandingkan dengan pengujian jari ke hidung. Dysarthric,pemindaian pidato hadir hanya jarang.Gangguan Kesadaran dan pemikiran ini hadirdalam beberapa bentuk dalam semua kecuali 10 persen pasien. Beberapa terkaitjenis pemikiran gila dan kesadaran dapat dikenali.Sejauh ini gangguan yang paling umum adalah negara confusional global.Pasien apatis, lalai, dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.Pidato spontan minimal dan banyak pertanyaan yang tersisabelum terjawab, atau pasien dapat menangguhkan pembicaraan dan terlenauntuk tidur, meskipun ia dapat terangsang tanpa kesulitan. Pertanyaan-pertanyaan semacamsebagai dijawab oleh pasien mengkhianati disorientasi dalam waktudan tempat, kesalahan identifikasi orang di sekelilingnya, dan ketidakmampuanuntuk memahami situasi segera. Banyak pernyataan pasien yangKonsistensi irasional dan kurangnya dari satu saat ke saat. Jikakepentingan pasien dan perhatian dapat dipertahankan cukup lama untukmemastikan pengujian yang memadai, orang menemukan bahwa memori dan belajar kemampuanjuga terganggu. Sebagai tanggapan terhadap administrasi tiamin ataumakanan yang memadai, pasien dengan cepat menjadi lebih waspada dan penuh perhatiandan lebih mampu mengambil bagian dalam pengujian mental. Kemudiankelainan yang paling menonjol adalah salah satu memori dpt menyimpan (Korsakoffnegara amnesia).Sekitar 15 persen pasien menunjukkan tanda-tanda penarikan alkohol,yaitu, halusinasi dan gangguan lain persepsi, kebingungan,agitasi, tremor, dan overactivity saraf otonomfungsi sistem. Gejala-gejala ini berlalu dr ingatan di alam danbiasanya ringan dalam derajat.Meskipun mengantuk adalah fitur umum dari confusional dunianegara, pingsan dan koma jarang terjadi sebagai manifestasi awalPenyakit Wernicke. Namun, jika tanda-tanda awal dari penyakit initidak diakui dan pasien tetap tidak diobati, terjadi suatudepresi progresif keadaan kesadaran, dengan pingsan,

koma, dan kematian dalam hitungan satu atau dua minggu, seperti terjadi diKasus asli Wernicke. Otopsi serangkaian penyakit Wernicke adalahsangat berbobot dengan kasus tipe yang terakhir, sering tidak terdiagnosisselama hidup (Harper, Torvik dkk).Beberapa pasien waspada dan responsif dari waktu merekapertama kali terlihat dan sudah menunjukkan ciri karakteristik dari Korsakoffnegara amnesia. Dalam sejumlah kecil pasien tersebut, amnesia yangnegara adalah satu-satunya manifestasi sindrom, dan tidak ada okularatau tanda-tanda ataksia (selain mungkin nystagmus) dapat dibedakan.Gangguan memori, yang merupakan kronis dan benar-benar melumpuhkanfitur dari sindrom Wernicke-Korsakoff, dijelaskandi bawah ini.The amnesia Negara Sebagaimana ditunjukkan dalam Bab. 21, inti darigangguan amnesia adalah cacat dalam belajar (anterograde amnesia) danhilangnya kenangan masa lalu (amnesia retrograde). Cacat dalam belajar(Menghafal) dapat sangat parah. Pasien mungkintidak mampu, misalnya, berkomitmen untuk memori tiga sederhanafakta (seperti nama pemeriksa, tanggal, dan waktu hari)meskipun tak terhitung upaya, pasien dapat mengulangi setiap fakta seperti itudisajikan, menunjukkan bahwa ia memahami apa yang diinginkan darinyadan bahwa "pendaftaran" masih utuh, tetapi pada saat fakta ketiga adalahdiulang, yang pertama mungkin telah dilupakan. Namun, halus tertentupembelajaran dapat terjadi, misalnya, dengan percobaan berulang, pasiendapat belajar tugas-tugas kompleks seperti menulis cermin atau bagaimanamenegosiasikan labirin, meskipun tidak ingat pernah memiliki telah dihadapkandengan tugas-tugas ini.Anterograde amnesia selalu ditambah dengan gangguanmasa lalu atau remote memori (amnesia retrograde). Gangguan kedua adalahbiasanya parah dalam derajat, meskipun jarang lengkap, dan mencakup periodeyang antedates timbulnya penyakit dengan beberapa tahun. Khas,sebuah peristiwa terisolasi dan informasi dari masa laludipertahankan, tapi ini terkait tanpa memperhatikan intervalyang memisahkan mereka atau urutan temporal yang tepat. Biasanyapasien "teleskop" peristiwa, kadang-kadang terjadi sebaliknya.Aspek gangguan memori menjadi menonjol sebagai awal(Confusional global) tahap reda sakit dan beberapapeningkatan fungsi memori terjadi, ini dapat menjelaskan dengan pasticontoh omongan (lihat di bawah).Hal ini mungkin benar bahwa kenangan masa lalu lebihsangat terganggu dibandingkan dengan remote masa lalu (aturan Ribot), bahasa,perhitungan, pengetahuan yang diperoleh di sekolah, dan semua kebiasaantindakan yang diawetkan. Ini bukan untuk mengatakan bahwa semua kenangan terpencilmasih utuh. Ini tidak mudah diuji sebagai kenangan yang lebih baru;dua sehingga sulit untuk membandingkan. Ini adalah kesan kita bahwaada kesenjangan dan ketidakakuratan dalam kenangan masa lalu dihampir semua kasus negara amnesia Korsakoff dan seriusgangguan di banyak.Perlu ditekankan bahwa penurunan kognitifPasien Korsakoff tidak dapat dijelaskan dalam hal kehilangan memorisendiri, meskipun ini adalah hilangnya fungsional yang paling penting. Psychologicpengujian mengungkapkan bahwa fungsi kognitif dan persepsi tertentuyang bergantung sedikit atau tidak sama sekali pada memori kuat jugaterganggu. Kegagalan yang paling konsisten adalah dengan tugas simbol digitdan, pada tingkat lebih rendah, dengan aritmatika dan rancangan. Juga sebagaiaturan, pasien Korsakoff tidak memiliki wawasan penyakitnya dankarakteristik apatis dan pasif, kurang spontanitas dan

inisiatif dan acuh tak acuh terhadap segala sesuatu dan semua orang di sekelilingnya.Namun, pasien memiliki kapasitas relatif normal untuk alasan dengandata segera hadapannya.Perundingan secara umum telah dianggap sebagai spesifikfitur Korsakoff psikosis. Validitas pandangan ini tergantung986 BAGIAN 4 KATEGORI UTAMA penyakit neurologissebagian besar pada bagaimana seseorang mendefinisikan perundingan, dan tidak ada keseragamanpendapat tentang hal ini. Pengamatan kami rekan M.Victor tidak mendukung pernyataan berulang bahwa Korsakoff iniPasien mengisi kesenjangan dalam memori dengan perundingan. Dalam artianbahwa kesenjangan dalam memori ada dan bahwa apa pun persediaan pasiendi tempat jawaban yang benar mengisi kesenjangan ini, pernyataan ituterbantahkan. Hal ini tidak jelas, namun. Implikasinyaperundingan itu adalah usaha yang disengaja untuk menyembunyikan cacat memori,dari malu atau karena alasan lain, mungkin bukanbenar. Bahkan, sebaliknya tampaknya berhubungan: sebagai pasien membaikdan menjadi lebih sadar cacat dalam memori, kecenderunganuntuk mereka-reka berkurang.Dalam pengalaman kami, perundingan dapat dikaitkan dengan keduafase sindrom Wernicke-Korsakoff: tahap awal, diyang kebingungan umum yang mendalam mendominasi penyakit; danfase penyembuhan, di mana pasien mengingat fragmen masa lalumengalami secara menyimpang. Acara yang dipisahkan olehinterval waktu yang panjang disejajarkan atau terkait di luar urutan, sehingganarasi memiliki aspek tidak masuk akal atau fiksi. Apakah seseorang menunjukcacat yang terakhir sebagai omongan atau sebagai cacat tertentumemori dpt adalah akademik. Dalam kronis, keadaan stabilpenyakit, omongan biasanya tidak ada. Ini dan lainnya aspekdari perundingan dibahas lebih lengkap dalam monografi olehVictor dan rekan.Lain klinis Kelainan Tanda-tanda neuropati periferditemukan di lebih dari 80 persen pasien dengan Wernicke-Sindrom Korsakoff. Dalam kebanyakan penyakit neuropatik adalah ringan dantidak memperhitungkan gangguan kiprah, tapi mungkin begitu parahbahwa sikap dan kiprah tidak dapat diuji. Dalam sejumlah kecil, retrobulbarneuropati optik ditambahkan. Meskipun frekuensi neuropati perifer,tanda-tanda yang jelas dari penyakit jantung jarang terjadi beri-beri. Namun,indikasi gangguan kardiovaskular fungsi-seperti takikardia,exertional dyspnea, hipotensi postural, dan elektrokardiografi minorkelainan-sering, kadang-kadang, yangPasien meninggal tiba-tiba, setelah hanya sedikit tenaga. Pasien-pasien inimungkin menunjukkan ketinggian curah jantung berhubungan dengan perifer rendahvaskular resistensi-kelainan yang kembali ke normalsetelah pemberian tiamin. Hipotensi postural dan sinkopadalah temuan umum pada penyakit Wernicke dan mungkinkarena gangguan fungsi sistem saraf otonom, lebihkhusus untuk cacat dalam aliran simpatis (Birchfield).Mungkin ada hipotermia ringan, kehilangan libido, dan impotensi.Pasien dengan keadaan amnesia Korsakoff mungkin memiliki terbuktigangguan diskriminasi penciuman. Defisit ini, seperti sikap apatis terkenalhadir pada pasien Wernicke sebagian, mungkin disebabkanlesi inti mediodorsal dari thalamus dan koneksidan tidak untuk lesi dari sistem penciuman perifer (Mairet al).Tambahan Temuan Laboratorium Lesi akut Wernicke-Sindrom Korsakoff, baik thalamic medial dan periaqueductal

yang, dapat ditunjukkan dengan magnetic resonance imaging (MRI)(Donnal et al; Varnet dkk). Perubahan yang paling jelas padaFLAIR dan T2-tertimbang gambar tetapi juga pada difusi-tertimbangurutan, yang terakhir layak penekanan karena perubahanPenyakit Wernicke mungkin keliru untuk infark pada gambar-gambar ini.Pencitraan ini sangat berguna pada pasien yang pingsan atau komatelah supervened atau siapa okular dan ataksia tanda-tanda sebaliknyainevident (Victor, 1990). Dengan perbaikan klinis, pencitraanperubahan yang reversibel.Cairan serebrospinal (CSF) dalam kasus-kasus rumit dariSindrom Wernicke-Korsakoff normal atau hanya menunjukkan sederhanaelevasi kandungan protein. Protein nilai di atas 100 mg / dLatau pleositosis yang harus menyarankan adanya komplikasi penyakit-hematoma subdural, infeksi meningeal, dan herpes ensefalitisyang paling umum.Fungsi vestibular, yang diukur dengan respon terhadap standartes kalori air es, secara universal terganggu pada tahap akutPenyakit Wernicke (Ghez). Vertigo bukan keluhan, namun. Untukini kelainan fungsi, yang lebih atau kurang simetris,yang paresis vestibular istilah telah diterapkan. Ini mungkin accountuntuk ketidakseimbangan parah pada tahap awal penyakit.Piruvat darah meningkat pada penyakit Wernicke tidak diobati, tetapiKegiatan transketolase darah adalah indeks lebih akurat tiamin yangdefisiensi. Transketolase, salah satu enzim dari monofosfat heksosashunt, memerlukan tiamin pirofosfat (TPP) sebagai kofaktor.Dalam mata pelajaran dewasa normal, nilai transketolase (dinyatakan sebagaisedoheptulose-7-fosfat yang diproduksi per mililiter per jam) berkisar90-140 mg dan efek TPP dari 0 sampai 10 persen, tergantungpada tingkat suplemen vitamin. Sebelum spesifikpengobatan dengan tiamin, pasien dengan penyakit Wernicke menunjukkanpengurangan ditandai dalam kegiatan transketolase mereka (serendah sepertigadari nilai normal) dan efek TPP mencolok (hingga 50 persen).Pemulihan nilai-nilai ke normal terjadi dalam beberapajam administrasi tiamin, dan benar-benar normalNilai-nilai biasanya dicapai dalam waktu 24 jam.Kelainan tambahan transketolase telah digambarkanoleh Blass dan Gibson. Mereka menemukan bahwa dalam berbudaya transketolasefibroblas dari empat pecandu alkohol dengan penyakit Wernicke-KorsakoffTPP terikat kurang rajin daripada melakukan transketolase dari garis kontrol.Agaknya cacat ini akan signifikan jika diet yang memadaitapi akan merusak jika diet yang rendah tiamin.Temuan ini, yang telah dikuatkan oleh Mukherjee dankolega, menunjukkan faktor keturunan dalam genesis Wernicke-Penyakit Korsakoff dan mungkin dapat menjelaskan mengapa hanya sebagian kecildari gizi pecandu alkohol kekurangan mengembangkan penyakit ini.Hanya sekitar setengah pasien dengan penyakit Wernicke-Korsakoffmenunjukkan elektroensefalografik (EEG) kelainan, yang terdiri dariberdifusi ringan sampai sedang aktivitas perlahan. Jumlah aliran darah otakdan konsumsi oksigen dan glukosa otak dapat sangat dikurangipada tahap akut penyakit, dan cacat ini mungkin masihakan hadir setelah beberapa minggu pengobatan (Shimojyo et al). Inipengamatan menunjukkan bahwa pengurangan yang signifikan dalam metabolisme otaktidak perlu tercermin dalam kelainan EEG atau depresinegara kesadaran dan bahwa yang terakhir ini lebih fungsidari lokasi lesi daripada tingkat keseluruhan metabolismecacat.

Kursus Penyakit Angka kematian pada fase akutPenyakit Wernicke adalah 17 persen pada serangkaian pasien dikumpulkanoleh Victor dan Adams. Para korban yang disebabkan terutama untukkegagalan hati dan infeksi (pneumonia, TB paru,dan septikemia yang paling umum). Beberapa kematian yangdiragukan lagi karena efek dari defisiensi tiamin yang memilikimencapai tahap ireversibel.Kebanyakan pasien merespons dengan cara yang gampang ditebak keadministrasi tiamin, seperti yang dijelaskan lebih lanjut. Yang paling dramatisperbaikan adalah dalam manifestasi okular, sebagaimana telah disebutkan.Pemulihan dimulai sering dalam beberapa jam setelah administrasitiamin dan praktis selalu dalam beberapa hari. Efek inibegitu konstan bahwa kegagalan okular yang palsi untuk merespontiamin harus meningkatkan keraguan tentang diagnosis penyakit Wernicke.Palsi saraf keenam, ptosis, dan kelumpuhan tatapan vertikal memulihkansepenuhnya dalam waktu satu atau dua minggu dalam banyak kasus, tetapi vertikal nystagmus kadang-kadang dapat bertahan selama beberapa bulan. Tatapan Horizontalpalsi sembuh sepenuhnya sebagai suatu peraturan, tetapi dalam 60 persen kasusnystagmus horisontal baik tetap sebagai sequela permanen. Dalam hal inihormat, nystagmus horizontal adalah unik di antara tanda-tanda okular.Dibandingkan dengan tanda-tanda mata, peningkatan ataksiaagak tertunda. Sekitar 40 persen pasien sembuh sepenuhnyadari ataksia. Sisanya sembuh tidak lengkap atau tidak samasekali dan yang tersisa dengan lambat, menyeret, kiprah berbasis lebar dan ketidakmampuanberjalan tandem. Gangguan kiprah sisa dan nystagmus horisontalmenyediakan cara untuk mengidentifikasi kasus-kasus yang tidak jelas dan kronisdemensia sebagai beralkohol-nutrisi dalam asal. Fungsi vestibularmeningkatkan pada tingkat yang sama seperti ataksia dari kiprah, dan pemulihanbiasanya tetapi tidak selalu lengkap.Gejala awal apatis, mengantuk, dan kebingungan duniaselalu surut, dan seperti yang mereka lakukan cacat dalam memori danbelajar menonjol lebih jelas. Namun, gangguan memori,setelah dibentuk, pulih sepenuhnya atau hampir sepenuhnya hanya20 persen pasien. Sisanya yang tersisa dengan berbagai derajatkecacatan permanen.Hal ini terlihat dari akun sebelumnya bahwa penyakit Wernickedan psikosis Korsakoff bukanlah penyakit yang terpisah tetapi bahwamengubah mata dan ataksia tanda-tanda dan transformasiconfusional state global ke sindrom amnesia hanya berturut-turuttahapan dalam proses penyakit tunggal. Dari 186 pasien dalamseri Victor dan Adams yang disajikan dengan penyakit Wernickedan selamat penyakit akut, 157 (84 persen) menunjukkan urutan iniperistiwa klinis. Sebagai sebuah konsekuensi, survei beralkoholpasien dengan psikosis Korsakoff di rumah sakit jiwa negara diungkapkanbahwa dalam kebanyakan penyakit telah dimulai dengan gejalaPenyakit Wernicke dan bahwa sekitar 60 persen dari mereka masih menunjukkanstigmata cerebellar okular penyakit Wernicke bertahun-tahun setelahawal. Jenis yang sama kontinum tidak dapat dipanggil untuk menjelaskanalkohol-gizi degenerasi cerebellar yang paling seringmuncul sebagai penyakit independen dan bukan sebagai sisa dari ataxiapenyakit Wernicke.Temuan neuropathologic dan Korelasi klinikopatologiPasien yang meninggal dalam tahap akut Wernicke menunjukkan penyakitlesi simetris di daerah paraventricular dari thalamusdan hipotalamus, mammillary badan, wilayah periaqueductal dariotak tengah, lantai ventrikel keempat (khususnya di

daerah inti motorik dorsal inti vagus dan vestibular),dan unggul vermis cerebellar. Lesi secara konsisten ditemukandi mammillary badan dan kurang konsisten di daerah lain.Perubahan mikroskopis ditandai dengan berbagai tingkatnekrosis struktur parenkim. Dalam area nekrosis,sel-sel saraf yang hilang, tapi biasanya beberapa tetap, beberapa di antaranyarusak tetapi yang lain masih utuh. Serat myelinated lebih terpengaruhdari neuron. Perubahan ini disertai dengan keunggulanpembuluh darah, meskipun dalam beberapa kasus ada tampaknyaproliferasi endotel primer dan bukti petekie baru atau lamaperdarahan. Di daerah kerusakan parenkim adaastrocytic dan mikroglial proliferasi. Perdarahan diskrit yangditemukan hanya 20 persen dari kasus kami, dan banyak tampaknyasekarat di alam. Perubahan serebelum terdiri dari degenerasi yangseluruh lapisan korteks, khususnya sel-sel Purkinje, biasanyalesi ini terbatas pada bagian superior dari vermis, tetapi dalamkasus-kasus lanjutan korteks bagian paling anterior dari anteriorlobus yang terlibat juga. Yang menarik adalah kenyataan bahwa lesiEncephalomyelopathy-gangguan mitokondria Leigh berimplikasimetabolisme piruvat telah ditemukan (halaman 843), inimemiliki kemiripan dekat dengan penyakit Wernicke, tetapi memilikidistribusi sedikit berbeda dan karakteristik histologis.The okular otot dan kelumpuhan tatapan yang disebabkan lesidari inti saraf keenam dan ketiga dan tegmentum berdekatan dannystagmus untuk lesi di daerah inti vestibular. Ituterakhir ini juga bertanggung jawab atas hilangnya respon kalori dan mungkinuntuk gangguan bruto keseimbangan yang mencirikantahap awal penyakit. Kurangnya kerusakan signifikansel-sel saraf di lesi ini account untuk perbaikan yang cepat dantingkat tinggi pemulihan fungsi oculomotor dan vestibular.The ataksia gigih sikap dan kiprah adalah karena lesi darivermis superior cerebellum, ataksia gerakan individudari kaki disebabkan perpanjangan lesi kebagian anterior dari lobus anterior. Hipotermia, yang terjadikadang-kadang sebagai fitur menyajikan penyakit Wernicke, mungkindisebabkan lesi dalam inti posterior dan posterolateralhipotalamus (ditempatkan lesi eksperimental dalambagian telah terbukti menyebabkan hipotermia atau poikilothermia dimonyet).Topografi perubahan neuropathologic pada pasienyang meninggal pada tahap kronis dari penyakit, ketika amnesia yanggejala mendominasi, adalah sama sebagai perubahan dalamtahap akut penyakit Wernicke. Terlepas dari perbedaan yang diharapkandi usia reaksi glial dan pembuluh darah, satu-satunya yang pentingPerbedaan harus dilakukan dengan keterlibatan atau kurangnya keterlibatandari dorsal medial dan inti dari thalamus. Medialbagian inti ini secara konsisten terlibat dalam pasien yangtelah menunjukkan keadaan amnesia Korsakoff selama hidup, mereka tidakterpengaruh pada pasien yang telah memiliki gejala amnesia persistendalam rangkaian Victor dan Adams. Mammillary badan yangterpengaruh dalam semua pasien, baik yang dengan cacat amnesiadan mereka yang tidak. Pengamatan ini menunjukkan bahwa lesi yang bertanggung jawabuntuk gangguan memori adalah dari talamus, terutamabagian dari inti dorsal medial (dan hubungan merekadengan lobus frontal dan temporal medial dan amygdaloidinti, yaitu, keadaan amnesia thalamic), dan bukan orang-orang dari mammillary

tubuh, seperti yang sering dinyatakan. Hal ini juga dicatat bahwaformasi hipokampus, lokasi kerusakan di sebagian besar jenis lainKehilangan memori Korsakoff, masih utuh.Pengobatan Wernicke-Korsakoff Sindrom Wernickepenyakit merupakan keadaan darurat medis, pengakuan (atau bahkankecurigaan kehadirannya) menuntut pemerintah segeratiamin. Penggunaan cepat tiamin mencegah perkembanganpenyakit dan membalikkan mereka lesi yang belum berkembangke titik perubahan struktural tetap. Seperti ditekankan sebelumnya,pada pasien yang hanya menampilkan tanda-tanda okular dan ataksia, administrasitiamin sangat penting dalam mencegah perkembangan suatuireversibel negara amnesia.Meskipun 2 sampai 3 mg tiamin mungkin cukup untuk memodifikasitanda-tanda mata, dosis yang lebih besar dibutuhkan untuk mempertahankan peningkatandan mengisi habis tiamin toko-50 mg intravenadan 50 mg intramuskular-dosis kedua diulangsetiap hari sampai pasien melanjutkan diet normal.Untuk menghindari penyakit precepitating Wernicke, itu jugamenjadi praktek standar di bagian gawat darurat untuk mengelola50 sampai 100 mg tiamin bersamaan jika cairan infus yangmengandung glukosa sedang diinfus. Hal ini juga dianjurkan untuk memberikan Bvitamin untuk pasien alkoholik yang terlihat untuk alasan lain dalamgawat darurat. Kronis alkohol (atau alkoholdengan muntah persisten) menguras toko tubuhnya tiamin988 BAGIAN 4 KATEGORI UTAMA penyakit neurologisdalam hitungan 7 atau 8 minggu, selama waktu administrasiglukosa dapat berfungsi untuk penyakit Wernicke endapan atau menyebabkanbentuk awal dari penyakit untuk kemajuan pesat. Manajemen lebih lanjutpenyakit Wernicke melibatkan penggunaan diet seimbang dansemua vitamin B, karena pasien biasanya kekurangan lebihdibandingkan tiamin saja.Masalah dalam manajemen mungkin timbul setelah pasien memilikisembuh dari penyakit Wernicke dan sindrom amnesia menjadimenonjol. Sebagaimana ditunjukkan di atas, hanya sebagian kecil pasien tersebut(Kurang dari 20 persen dalam seri kami) pulih, apalagi,waktu pemulihan mungkin tertunda selama beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan,kemudian meneruskan sangat lambat selama berbulan-bulan.Sejauh mana gejala amnesia akan pulih tidak dapatdiprediksi secara akurat selama tahap akut penyakit; seseorang haruswaspada terhadap komitmen dini pasien untuk mentalrumah sakit. Menariknya, pasien Korsakoff beralkohol, sekali lagiatau kurang pulih, jarang menuntut alkohol tetapi akan meminumnya jikaditawarkan.Infantil Wernicke-Beri-beri Penyakit Istilah ini menunjukkan suatuPenyakit akut dan sering fatal bayi, yang sampai baru-baru iniadalah umum di padi-makan masyarakat Timur Jauh. Ini mempengaruhihanya bayi yang diberi ASI, biasanya di kedua bulan kelimahidup. Gejala jantung akut mendominasi gambaran klinis, tetapi neurologisgejala (aphonia, strabismus, nistagmus, spasmodikkontraksi otot-otot wajah, dan kejang-kejang) telah dijelaskandalam banyak kasus. Sindrom ini dapat dibalikkan secara dramatisoleh administrasi tiamin, sehingga beberapa penulislebih suka menyebutnya kekurangan tiamin akut pada bayi. Dalam beberapaStudi neuropathologic yang telah dibuat, perubahan seperti yangpenyakit Wernicke pada orang dewasa telah dijelaskan.Beri-beri infantil beruang tidak ada hubungan yang konsisten untuk beri-beri

pada ibu. Bayi dari ibu dengan tanda-tanda yang jelas dari beriberi mungkincukup normal. Sebaliknya, ibu dari bayi dengan beriberi mungkindiri mereka bebas dari penyakit. Tidak adanya beri-beri diibu dari bayi yang terkena menunjukkan bahwa beri-beri infantil mungkinkarena faktor beracun dalam ASI, tetapi faktor tersebut, jika ada,belum pernah diisolasi. Tingkat tiamin dalam ASIibu tersebut belum diukur, namun.Jarang, manifestasi klinis beri-beri pada bayi merupakanyang mewarisi (autosomal resesif) menyatakan tiamin-dependent,menanggapi administrasi lanjutan dari dosis besartiamin (Mandel et al, lihat juga Tabel 41-3, lebih lanjut pada).GIZIPolineuropati(Beri-beri neuropatik)Kebanyakan dokter di dunia barat hanya memiliki gagasan tentang redupberi-beri, yang mereka ingat sebagai tidak jelas, terutama jantunggangguan yang terjadi antara orang-orang padi pemakan Timur. DiBahkan, beri-beri adalah entitas klinis yang berbeda yang tidak terbatas pada setiapbagian tertentu dari dunia. Pada dasarnya ini adalah penyakit jantungdan saraf perifer (yang mungkin akan terpengaruh secara terpisah),dengan atau tanpa edema, fitur yang terakhir memberikan dasar bagidivisi klasik menjadi "basah" dan bentuk "kering". Manifestasi jantungberkisar dari takikardia dan dyspnea exertional untuk akut dancepat gagal jantung fatal. Ini adalah manifestasi paling dramatisberi-beri, tetapi hal ini jarang terjadi. Di sini kita prihatin dengankasih sayang dari saraf perifer, atau beri-beri neuropatik, karenadisebut.Beri-beri yang pada dasarnya adalah gangguan degeneratif perifersaraf didirikan pada akhir abad kesembilan belas olehstudi klasik Belanda peneliti Eijkman, Pekelharingdan Winkler, dan Grijns. Hanya setelah beri-beri memperoleh penerimaan sebagaipenyakit gizi (penemuan ini diikuti Funk vitaminpada tahun 1911) itu itu diduga bahwa neuropati pecandu alkohol adalahjuga gizi dalam asal. Kesamaan antara beri-beri dan alkoholneuropati dikomentari oleh beberapa penulis, namunitu Shattuck, pada tahun 1928, yang pertama kali serius membahas hubungandari dua gangguan. Dia menyarankan bahwa "polyneuritis darialkoholisme kronis terutama disebabkan oleh kegagalan untuk mengambil atau mengasimilasikanmakanan yang mengandung jumlah yang cukup vitamin B. . . danmungkin benar dianggap sebagai beri-beri yang benar. "bukti Meyakinkanbahwa "neuritis alkohol" bukan karena efek neurotoksik alkoholdipasok oleh Strauss. Dia membiarkan 10 pasien untuk melanjutkankonsumsi sehari-hari wiski sementara mereka mengkonsumsi wellbalanceddiet dilengkapi dengan ragi dan vitamin B konsentrat;gejala saraf perifer membaik dalam setiap kasus. Kita sendiripengamatan mendukung pendapat Strauss bahwa polineuropati beralkoholpada dasarnya adalah penyakit gizi.Gambaran Klinis simptomatologi gizi polineuropatiberagam. Bahkan, banyak pasien tidak menunjukkan gejala, danbukti kasih sayang saraf perifer ditemukan hanya pada klinis atauPemeriksaan elektromiografi. Dalam keadaan yang terakhir neuropatiktanda-tanda ringan dalam derajat, yang terdiri dari ketipisan dan kelembutandari otot kaki, kehilangan atau depresi refleks Achillesdan mungkin dari refleks patela, dan kadang-kadang tambal sulammenumpulkan rasa sakit dan sensasi sentuhan atas kaki dan tulang kering.Mayoritas pasien, bagaimanapun, adalah gejala-kelemahan,

parestesia, dan nyeri menjadi keluhan biasa. Gejalaadalah onset perlahan dan progresif lambat, tapi kadang-kadangmereka tampaknya berkembang atau memburuk dengan cepat selama beberapa hari.Gejala awal biasanya disebut bagian distaltungkai dan kemajuan proksimal jika penyakit tetap tidak diobati.Kaki selalu dipengaruhi lebih awal dan lebih parah daripadatangan. Paling sering beberapa aspek kecacatan motorik merupakankeluhan utama, namun sekitar seperempat dari pasien utamakeluhan nyeri dan parestesia. Menyakitkan sindrom memilikisudah menonjol pada pasien yang kami temui dalam beberapa tahun terakhir.Ketidaknyamanan mengambil beberapa bentuk: kusam, sakit konstan dalamkaki atau kaki, nyeri tajam dan nyeri pedih, sesaat dalam durasi,seperti yang tabes dorsalis, sensasi kram atau sesak diotot-otot kaki dan betis, atau perasaan-band seperti sekitarkaki. Dinginnya kaki adalah keluhan umum tetapi murnisubyektif. Jauh lebih menyedihkan adalah perasaan panas atau "terbakar"mempengaruhi terutama sol, lebih jarang aspek dorsalkaki. Para dysesthesias berfluktuasi dalam keparahan dan karakteristikdiperburuk oleh rangsangan contactual, kadang-kadang ke titik di manapasien tidak dapat berjalan atau menanggung sentuhan seprai, meskipunpelestarian relatif daya motor. Kaki terbakar Istilah memilikitelah diterapkan untuk sindrom ini, tetapi tidak sangat tepat, karenapasien juga mengeluhkan jenis lain parestesia dan nyeri,dan gejala-gejala ini mungkin melibatkan tangan serta kaki.Pemeriksaan mengungkapkan berbagai tingkat motorik, sensorik, danhilangnya refleks. Sebagai menunjukkan gejala, tanda-tanda simetris,biasanya lebih parah pada distal daripada di bagian proksimal dari tungkai,dan sering terbatas pada kaki. Yang tidak proporsional kasih sayangdaya motor mungkin mencolok, mengambil bentuk kaki dan pergelanganturun, tetapi bahkan pada pasien ini otot proksimal biasanyaterpengaruh juga (ditandai dengan kesulitan dalam timbul dari jongkokBAB 41 PENYAKIT SISTEM SARAF AKIBAT GIZI KEKURANGAN 989Tabel 41-1Temuan klinis di polineuropati giziNeuropatik AbnormalitasKAKI(189 KASUS)ARMS(57 KASUS)Hilangnya refleks saja 45 (24) 6 (10) bHilangnya sensasi saja 10 (5) 10 (18)Kelemahan saja - 5 (9)Kelemahan dan kehilangan sensori 2 (1) 10 (18)Refleks dan sensorik kehilangan 40 (21) 2 (3)Sensorik, motorik, dan refleks hilangnya 66 (35) 17 (30)Data lengkap 26 (14) 7 (12)a Angka dalam kurung menunjukkan persen dari 189 kasus.Angka dalam kurung menunjukkan b persen dari 57 kasus.posisi). Pada pasien lain, semua otot-otot kaki lebih dipengaruhikurang lebih sama, dan dalam beberapa, kelemahan tampaknya paling parahpada otot proksimal. Kelumpuhan mutlak dari kaki diamatijarang, imobilitas karena kontraktur di lutut dan pergelangan kakiadalah kejadian lebih umum. Kelembutan otot di dalamTekanan adalah temuan yang sangat khas, menimbulkan paling mudah diotot-otot kaki dan betis. Dalam tendon refleks di kakihampir selalu hilang, bahkan ketika kelemahan kecil dalam derajat. Di

lengan, refleks tendon kadang-kadang dipertahankan meskipun kehilangankekuatan di tangan. Pada mereka yang yang sakit dan yang dysesthesiaskehilangan menonjol dan motor sedikit, refleks pada lutut dan pergelangan kakidapat dipertahankan atau bahkan lebih besar dari rata-rata kesibukan.Keringat berlebihan dari sol dan aspek dorsal kakidan permukaan volar tangan dan jari adalah umummanifestasi akibat alkohol neuropati gizi. Posturalhipotensi kadang-kadang dikaitkan. Gejala-gejala ini adalah indikasiketerlibatan serabut saraf simpatis perifer.Kehilangan sensori atau gangguan mungkin melibatkan semua modalitas,meskipun satu mungkin akan terpengaruh di luar proporsi dengan yang lain. Satutidak dapat memprediksi dari gejala-gejala pasien modus sensasi yangmungkin terpengaruh secara tidak proporsional. Pada pasien dengan gangguansensasi dangkal (yaitu, sentuhan, nyeri, dan suhu),perbatasan antara gangguan dan normal sensasi tidaktajam tapi nuansa off secara bertahap selama tingkat vertikal yang cukupanggota badan.Pasien yang sakit adalah gejala luar biasa tidakmerupakan kelompok yang berbeda dalam hal tanda-tanda neurologis mereka. Sakitdan dysesthesias mungkin menonjol pada pasien dengan baik parahatau derajat sedikit motor, refleks, dan kehilangan sensori. Istilah hyperestheticdigunakan umumnya untuk menunjuk indah menyakitkanbentuk neuropati tetapi tidak dipilih dengan baik, seperti yang ditunjukkan pada halaman118, satu biasanya mampu, dengan menggunakan rangsangan halus bergradasi, untuk menunjukkanambang tinggi untuk menyakitkan, termal, dan taktil rangsangandi zona "hyperesthetic". Setelah rangsangan yang dirasakan,Namun, ia memiliki menyakitkan dan menyebar, kualitas menyenangkan (hyperpathia).Kebangkitan taktil rasa sakit atau terbakar adalah contoh allodynia.Pada kebanyakan pasien dengan polineuropati gizi, hanyaanggota badan yang terlibat dan perut, otot dada, dan bulbarbiasanya tidak terkena, namun, kami telah mengalami dua kasus diyang ada kehilangan sensori dalam pola suatu nama baik atasthorax anterior dan perut. Dalam kasus yang paling canggihneuropati, suara serak dan kelemahan suara dan disfagiakarena kasih sayang dari saraf vagus dapat ditambahkan ke klinikgambar.Beberapa gagasan tentang kejadian motor, refleks, dan sensorikkelainan dan kombinasi di mana mereka terjadi dapatdiperoleh dari Tabel 41-1, yang didasarkan pada pemeriksaan Victordari 189 nutrisi habis pasien alkoholik. Yang perlu diperhatikan adalahFakta bahwa hanya 66 (35 persen) dari 189 pasien menunjukkan klinisgambar polineuropati dalam Surat keseluruhan-yaitu, penurunan simetrisatau hilangnya refleks tendon, sensasi, dan daya motormempengaruhi kaki lebih dari lengan dan distal lebih darisegmen proksimal anggota badan. Pada pasien yang tersisa, motor-tanda-refleks sensorik terjadi dalam berbagai kombinasi, seperti yang ditunjukkanpada Tabel 41-1.Stasis edema dan pigmentasi, kilau, dan ketipisankulit kaki bagian bawah dan kaki adalah temuan umum pada pasiendengan bentuk parah neuropati. Perubahan dystrophi utama, dibentuk perforasi ulkus plantar dan kehancuran menyakitkan daritulang dan sendi kaki (neuropati ulcero-osteolitik; "Charcotkaki depan "), telah dijelaskan tapi jarang. Trauma berulang-ulang untukbagian sensitif dan infeksi ditumpangkan dianggap bertanggung jawabuntuk neuropatik arthropathy.The CSFis biasanya normal, meskipun elevasi sederhana

kandungan protein yang ditemukan dalam sejumlah kecil kasus. Elektromiografi(EMG) temuan termasuk ringan sampai derajat moderat melambatmotor dan konduksi sensorik dan pengurangan ditandaiamplitudo potensial aksi sensorik, konduksi motorikkecepatan dalam segmen distal dari saraf dapat dikurangi, sementarakonduksi dalam segmen proksimal adalah normal. Otot Denervatedmenunjukkan potensi fibrilasi.Patologis Fitur perubahan patologis penting adalah salah satudegenerasi aksonal, dengan kerusakan baik akson dan mielinselubung. Demielinasi segmental juga dapat terjadi, tetapi hanya dalamsebagian kecil dari serat. Perubahan ini mungkin sulit untuk membedakandi bagian mielin bernoda batang saraf keseluruhan, tetapi bisadiamati pada serat saraf menggoda diwarnai dengan osmium. Yang palingperubahan diucapkan diamati di bagian distal terpanjangdan serat mielin terbesar di crural dan, pada tingkat lebih rendah,saraf brakialis. Dalam kasus lanjut perubahan degeneratif memperpanjangke akar saraf anterior dan posterior. Vagus dan frenikussaraf simpatis paravertebral dan batang mungkin akan terpengaruh dalamkasus-kasus lanjutan.Tanduk anterior dan sel ganglion akar dorsal menjalani chromatolysis,menunjukkan kerusakan aksonal. Perubahan degeneratif dikolom posterior terlihat dalam beberapa kasus dan mungkin sekunderdengan perubahan akar tulang belakang punggung.Patofisiologi Faktor gizi (s) bertanggung jawab untukneuropati alkoholisme dan beri-beri belum tepat didefinisikan.Karena kesulitan dalam memproduksi neuropati periferpada mamalia dengan cara diet tiamin-kekurangan, beberapapeneliti di masa lalu mempertanyakan gagasan bahwa tiamin adalahvitamin antineuritik. Sangat sedikit dari hewan percobaan yang dilakukanuntuk menyelesaikan titik ini memuaskan dari gizi danTitik pandang patologis. Namun demikian, beberapa studi pada burung danmanusia memang menunjukkan bahwa kekurangan tiamin rumitdapat mengakibatkan penyakit saraf perifer. Perlunya baik menerimaatau menolak peran spesifik tiamin menjadi kurang mendesakketika ditunjukkan, baik pada hewan maupun manusia, bahwadefisiensi pyridoxine atau asam pantotenat juga bisa mengakibatkandegenerasi saraf perifer (lihat Swank dan Adams).Pertanyaan apakah polineuropati pada pasien alkoholmungkin karena efek toksik langsung dari alkohol dan tidak990 BAGIAN 4 KATEGORI UTAMA penyakit neurologiskekurangan gizi telah kembali dibangkitkan dari waktu ke waktu(Lihat, misalnya, Denny-Brown dan Behse dan Buchthal). Itubukti untuk pandangan ini tidak menarik, baik di klinik atau didasar eksperimental, seperti yang sudah disebutkan (lihat referensiStrauss, pada bagian pendahuluan pada neuropati gizi). Itudata yang disajikan baru-baru ini oleh Koike dan rekan, seolah-olah mendukungdari keberadaan neuropati beralkohol benar, menunjukkan bahwatiamin bukanlah penyebab langsung, tetapi dalam pandangan kami, mereka hadirada dukungan meyakinkan efek toksik langsung alkohol. The tertarikPembaca akan menemukan kritik rinci subjek ini dalambab oleh Victor dan oleh Windebank dalam edisi kedua dan ketiga,masing-masing, Peripheral Neuropathy, diedit oleh Dyck danrekan kerja.Pengobatan dan Prognosis Pertimbangan pertama adalah untuk memasoknutrisi yang memadai dalam bentuk makanan yang seimbang ditambah denganVitamin B. Sama pentingnya adalah untuk memastikan bahwa pasien

mengikuti diet yang ditentukan. Jika muntah persisten atau lainnya gastrointestinalkomplikasi mencegah pasien dari makan, kemudian parenteralmakan menjadi perlu, vitamin dapat diberikan intramuskuleratau ditambahkan ke cairan infus.Dimana rasa sakit dan sensitivitas kaki adalah keluhan utama,tekanan seprai dapat dihindari dengan menempatkandukungan cradle atas kaki. Sakit anggota badan mungkin terkaitimobilitas mereka, dalam hal ini mereka harus dipindahkan secara pasifpada kesempatan sering. Aspirin atau acetaminophen biasanya cukupuntuk mengontrol hyperpathia, sesekali kodein dalam dosis 1530 mg harus ditambahkan. Jelas, opiat dan adiktif sintetikanalgesik harus dihindari. Beberapa pasien kami dengan beratnyeri terbakar (mirip dengan Causalgia) pada kaki telah di masa lalu telahmembantu sementara dengan menghalangi ganglia simpatis lumbal ataudengan injeksi epidural analgesik. Respon terhadap fenitoin, carbamazepine,dan gabapentin telah tidak konsisten dalam pengalaman kami.Obat adrenergik blocking telah bernilai kecil danmexiletine, manfaat pasti.Regenerasi saraf perifer, yang mungkin memakan banyakbulan, akan sia-sia jika otot-otot telah diizinkan untukmenjalani contracture dan sendi menjadi tetap. Dalam kasuskelumpuhan yang parah, splints dibentuk harus diterapkan ke lengan,tangan, kaki, dan kaki selama periode istirahat. Tekanan pada tumitdan siku dapat dihindari dengan padding splints dan dengan memutarpasien sering atau dengan meminta pasien untuk melakukannya. Segera setelahizin kondisi umum pasien, anggota badan harus pasifbergerak melalui berbagai macam gerakan beberapa kali sehari. Sebagaikembali fungsi, langkah-langkah physiotherapeutic lebih kuat dapatdilakukan.Pemulihan dari polineuropati gizi adalah proses yang lambat.Dalam kasus paling ringan mungkin ada restorasi besarfungsi motorik dalam beberapa minggu. Dalam bentuk parah dari penyakit,beberapa bulan bisa lewat sebelum pasien mampu berjalan tanpa bantuan.Fitur sensorik dan nyeri pada khususnya mungkin lebih lambat untuk memulihkan,setelah mengambil satu tahun di salah satu pasien kami baru-baru diamati.Lambatnya pemulihan menciptakan masalah khusus untuk alkoholpasien, di antaranya bahaya besar untuk pemulihan lanjutan adalahdimulainya kembali minum dan diet yang tidak memadai. Pengaturan yang sesuaiOleh karena itu harus dilakukan untuk pengawasan yang ketat selama panjangdan membosankan pemulihan.Penyakit disebabkan makanan yg kurang baikPada awal 1900-an, pellagra mencapai proporsi epidemi diselatan Amerika Serikat dan pada populasi beralkohol besarpusat perkotaan. Sejak 1940, perusahaan telah jauh berkurang karenapraktek umum memperkaya roti dengan niacin. Namun demikian,antara vegetarian, orang jagung-makan dari terbelakangnegara dan di antara penduduk kulit hitam dari Afrika Selatan, pellagramasih merupakan penyakit umum (Bom et al, Shah dkk, Ronthal danAdler). Di negara maju, pellagra praktis terbataspecandu alkohol (Ishii dan Nishihara, Spivak dan Jackson, Serdaru dkk).Fitur Klinis Khas Kasus Dalam bentuk yang sepenuhnya dikembangkan,pellagra mempengaruhi kulit, saluran pencernaan, dan hematopoietik dansistem saraf. Gejala awal mungkin keliru bagi merekadari neurosis. Insomnia, kelelahan, gugup, lekas marah, dan perasaandepresi adalah keluhan umum, pemeriksaan dapat mengungkapkankebodohan mental, apatis, dan gangguan memori.

Kadang-kadang psikosis akut confusional mendominasi klinisgambar. Tidak diobati, gejala-gejala ini dapat berkembang menjadi demensia a.Pellagra mungkin tidak hanya memproduksi kegilaan tapi kadang-kadang hasil dariitu, berdasarkan dari anoreksia dan penolakan makanan yang menyertaipenyakit mental tertentu. Fitur dermatologi, sering mengizinkansatu untuk membuat diagnosis percaya diri, adalah dermatitis bersisik di sunexposeddaerah. Diare dan glossitis atau bentuk lain dari mukosaGangguan membran mungkin menyertai. (Oleh karena itu alliterativetriad demensia-dermatitis-diare). Manifestasi sumsum tulang belakangbelum jelas dijelaskan, secara umum, tanda-tandareferable untuk kedua kolom posterior dan lateral, terutamamantan. Tanda-tanda kasih sayang saraf perifer relatif kurangumum dan bisa dibedakan dari beriberi neuropatik.Perubahan patologis ini paling mudah dilihat dalamsel besar dari korteks motorik, sel-sel Betz, dan terlihat sebuahtingkat lebih rendah dalam sel piramidal kecil korteks, besarsel basal ganglia, sel-sel dari motor tengkorak dan dentateinti, dan sel-sel tanduk anterior dari sumsum tulang belakang. Yang terkena dampaksel muncul bengkak dan bulat, dengan inti eksentrik dan hilangnyabadan Nissl (sering disebut sebagai "reaksi aksonal"). Dibahan patologis Hauw dan rekan, yang chromatolyticPerubahan yang paling menonjol dalam inti batang otak (reticular atasdan pontine) dan tidak dalam sel Betz. Mereka menyimpulkan bahwaperubahan ini tidak disebabkan oleh lesi aksonal retrograde tetapi tidaktidak mengomentari status dari sumsum tulang belakang.Lesi tulang belakang di pellagra berbentuk simetrisdegenerasi kolom dorsal, terutama Goll,dan pada tingkat lebih rendah dari saluran kortikospinalis. Seperti posteriorkolom degenerasi, yang mempengaruhi sistem tertentu dari serat, kemungkinanmenjadi sekunder untuk degenerasi sel-sel ganglion akar dorsalatau akar posterior. Alasan untuk degenerasi saluran kortikospinalistidak jelas. Beberapa studi tentang saraf perifer di pellagraPerubahan ini seperti yang diungkapkan pada pecandu alkohol dan pasien laindengan kekurangan gizi.Etiologi Telah dikenal sejak 1937-ketika Elvehjem danrekan kerja menunjukkan bahwa asam nikotinat disembuhkan lidah hitam, pellagra-seperti penyakit pada anjing-bahwa vitamin ini efektif dalampengobatan pellagra. Bertahun-tahun sebelumnya, Goldberger telah menunjukkanefek kuratif protein dan mengusulkan bahwapellagra disebabkan oleh kurangnya asam amino tertentu (lihat Terris).Sekarang diketahui bahwa pellagra mungkin akibat dari kekurangan baikasam nikotinat atau triptofan, prekursor asam amino nicotinicasam. Satu miligram asam nikotinat terbentuk dari 60 mgtriptofan, suatu proses yang pyridoxine sangat penting. (Karenaniacin dapat disentesis dari triptofan, ini tidak sepenuhnyaberbicara gangguan kekurangan vitamin.) Hubungan niacinuntuk triptofan metabolisme menjelaskan sering terjadinya pellagra pada orang yang hidup terutama pada jagung, yang hanya berisisejumlah kecil triptofan dan niasin-beberapa niacin yangdalam bentuk terikat dan tidak tersedia untuk penyerapan.Perlu menunjukkan bahwa, dalam mata pelajaran percobaan, hanyakulit manifestasi-pencernaan-neurasthenic dari pellagratelah diproduksi oleh makan triptofan-atau niacindeficientdiet, neurologis kelainan yang tidak diproduksi olehdiet ini (Goldsmith). Sebagai sebuah konsekuensi, hanya kulit, pencernaan,dan manifestasi neurasthenic menanggapi pengobatan

dengan niasin dan triptofan, neurologis gangguan pellagrinstelah terbukti bandel untuk pengobatan jangka panjang dengan nicotinicasam, meskipun gangguan saraf perifer mungkin kemudian meresponpengobatan dengan tiamin. Dalam monyet, degenerasisaraf perifer serta perubahan cerebrocortical unikpellagra diinduksi oleh defisiensi piridoksin (Victor danAdams, 1956). Swank dan Adams menggambarkan degenerasisaraf perifer di pyridoxine-pantotenat dan asam-kekuranganbabi, dan Vilter dan rekan diproduksi polineuropati pada manusiasubyek diberikan pyridoxine-kekurangan, ini subjek jugamenunjukkan dermatitis seboroik dan glossitis (dibedakan dariyang kekurangan niacin) dan cheilosis dan sudut stomatitisyang biasanya dikaitkan dengan defisiensi riboflavin. Hal tersebut di ataspengamatan menunjukkan bahwa manifestasi bahasa dan kulit tertentudari pellagra dapat dihasilkan oleh defisiensi piridoksinatau vitamin B lain dan bahwa manifestasi neurologis dari pellagrakemungkinan besar karena kekurangan piridoksin.Dalam kasus khusus penyakit Hartnup (yang menyerupai pellagradalam banyak hal termasuk dermatitis), kekurangan niacindiyakini hasil dari ekskresi tinggi indicans dan indolemetabolit (lihat halaman 818).Gizi Spinal Spastic dan Ataxic Syndrome Sindrom inidiamati kadang-kadang pada pecandu alkohol nutrisi habis.Tanda-tanda klinis utama adalah kelemahan spastik dari kaki, dengan tidak adaperut dan peningkatan refleks tendon, clonus, ekstensor plantartanggapan, dan hilangnya posisi dan indra getaran. Dalam pengalaman kami,Sindrom ini biasanya berhubungan dengan gizi lainnyagangguan, seperti penyakit Wernicke dan neuropati perifer dan optik.Di kamp-kamp tawanan perang, "sindrom kejang" diamatidalam hubungan dengan perubahan mental dan emosional dan keremanganvisi, dan kadang-kadang dengan kekakuan otot yang luas,kebingungan, koma, dan kematian. Yang terakhir sindrom tidak pernahdipelajari patologis, sehingga tidak mungkin untuk menyatakan apakahlesi adalah sama atau berbeda dari pellagra atau dariSindrom Strachan, dijelaskan lebih lanjut.Para sindrom kejang paraparesis tropis dan lathyrism,bentuk lain dari paraplegia spastik umum di India dan beberapabagian Afrika, yang selama bertahun-tahun diduga gizidalam asal tetapi sekarang dikenal karena virus dan racun,masing-masing. Ini dan lainnya jenis paraplegia spastik tropisdibahas secara lebih rinci dengan penyakit sumsum tulang belakang (Bab44). Sebuah penyakit tropis yang kronis pada saraf perifer, yang disebut"Ataksia neuropati Nigeria," telah dikaitkan dengan konsumsi yangmedis yang tidak didetoksifikasi singkong (Osuntokun). Bentuk lain darispastik ataksia disebut "Konzo" telah dikaitkan dengan produksisianida oleh glikosida beracun tertelan pada individu yangprotein kekurangan. Diagnosis diferensial spastik ataksia cukupluas dan mencakup terutama multiple sclerosis.Nicotinic Acid Defisiensi Encephalopathy Di bawah judul ini, Jolliffedan rekan kerja, pada tahun 1940, menggambarkan sebuah sindrom otak akutpada pasien beralkohol yang terdiri dari mengaburkan kesadaran,maju untuk kekakuan ekstrapiramidal dan tremor ("cogwheel" kekakuan)dari ekstremitas, tidak terkendali menggenggam dan refleks mengisap,dan koma. Beberapa pasien mereka menunjukkan manifestasi yang jelaskekurangan gizi, seperti penyakit Wernicke, pellagra,kudis, dan polineuropati. Para penulis menyimpulkan bahwa encephalopathy yang

mewakili bentuk akut kekurangan asam nikotinat,karena sebagian besar pasien mereka sembuh ketika diobati dengandiet kadar vitamin B rendah dilengkapi dengan glukosa intravenadan dosis garam dan besar asam nikotinat. Sydenstricker dan rekan(1938) sebelumnya telah melaporkan efek bermanfaat dari nikotinasam pada keadaan tidak responsif diamati pada lansia gizipasien, dan Spillane (1947) dijelaskan serupasindrom dan respon terhadap asam nikotinat pada populasi Arab miskindari Timur Tengah.Status sindrom ini dan hubungannya dengan pellagra adalahpasti. Klinis, fitur gizi, dan patologis yangpernah digambarkan secara tepat. Serdaru dan rekan melaporkan 22 dianggapcontoh sindrom ini pada populasi beralkoholklinik Salpetrie `kembali di Paris, semua didiagnosis secara retrospektif setelahtemuan pada materi perubahan postmortem pellagra-seperti disel-sel saraf. Menonjol adalah negara confusional, oposisi, paratonickekakuan (gegenhalten), ataksia, dan polymyoclonia-gambaragak seperti yang dijelaskan oleh Jolliffe dan rekan kerja(Atas). Lesi kulit tidak hadir. Kami belum menemukan identikkasus antara pasien kurang gizi di populasi beralkoholBoston dan Cleveland.Defisiensi Amblyopia (GiziNeuropati optik) "Tembakau-AlkoholAmblyopia "(Lihat juga Bab. 13)Istilah-istilah ini mengacu pada bentuk karakteristik tunanetra yanghasil dari kekurangan gizi. Cacat dalam visi adalah karenalesi pada saraf optik, lebih atau kurang terbatas pada wilayahbundel papillomacular.Biasanya, keluhan pasien keremangan atau penglihatan kaburuntuk benda dekat dan jauh, berkembang secara bertahap selama periodebeberapa hari atau minggu. Pemeriksaan mengungkapkan penurunanketajaman visual karena adanya scotomata pusat atau centrocecal,yang lebih besar untuk berwarna daripada benda uji putih. Kepucatandari bagian temporal disk optik yang diamati dalam beberapa kasus.Kelainan yang bilateral dan simetris dan kasar, jikadiobati, dapat berkembang menjadi kebutaan dan atrofi optik ireversibel.Dengan diet dan suplemen vitamin bergizi, peningkatan terjadidalam semua tapi yang paling kronis kasus, tingkat pemulihan tergantungpada tingkat keparahan amblyopia dan terutama pada saat durasinyasebelum terapi dilembagakan.Meskipun kekurangan tepat yang bertanggung jawab untuk penyakit initidak dapat disebutkan namanya, secara gizi didirikan diragukanselama Perang Dunia II dan Perang Korea, ketika banyak sekali contohdiamati pada tawanan perang yang ditahanuntuk jangka waktu di bawah kondisi kekurangan makanan yang parah.Fisher menggambarkan lesi saraf optik dalam empat pasien tersebutyang meninggal karena penyebab yang tidak terkait antara 8 dan 10 tahun setelahterjadinya amblyopia. Dalam setiap kasus ada hilangnya mielin dansilinder sumbu terbatas pada wilayah serat papillomacular.Dari empat kasus, tiga juga menunjukkan demyelination posteriorkolom dari sumsum tulang belakang, tidak diragukan lagi merupakan ekspresi terkaitpolyradiculopathy sensorik.Di dunia barat, gangguan visual yang dapat dibedakan secara klinisdan patologis dari yang diamati pada tawanan perang adalahdiamati jarang, terutama di kalangan pecandu alkohol kurang gizi.992 BAGIAN 4 KATEGORI UTAMA penyakit neurologis

Selama bertahun-tahun ini telah disebut sebagai amblyopia tembakau-alkohol,dengan implikasi bahwa kehilangan penglihatan adalah karena beracunefek alkohol, tembakau, atau keduanya. Sebenarnya, bukti-bukti yang luar biasayang disebut amblyopia tembakau-alkohol adalah karena gizidefisiensi dan tidak untuk paparan racun. Sebuah nutrisi yang spesifikbelum diidentifikasi, namun. Ada data pada manusia danhewan yang dalam kondisi tertentu kekurangan satu atau lebihdari vitamin B-tiamin, vitamin B12, dan mungkin riboflavin-dapat menyebabkan perubahan degeneratif pada saraf optik, situasiyang berhubungan dalam saraf perifer juga.Pada tahun 1960, sebuah teori populer menyatakan bahwa efek gabungankekurangan vitamin B12 dan keracunan kronis dengan sianida (dihasilkandalam asap tembakau) yang bertanggung jawab untuk "amblyopia tembakau."Kekurangan vitamin B12 merupakan penyebab yang jarang namun tidak diragukan lagi optikneuropati (halaman 994), tetapi gagasan bahwa zat sianida atau lainnyadalam asap tembakau memiliki efek merusak pada optiksaraf didukung baik oleh logika maupun data eksperimental (lihatulasan tentang Potts dan Victor). Secara klinis, contoh Leber keturunanatrofi optik, gangguan mitokondria, mungkin keliruuntuk "tembakau-alkohol amblyopia"-kesalahan yang harus dibuatkurang sering karena mantan gangguan sekarang dapat diidentifikasi olehtes DNA mitokondria.Wabah terbaru dari rupanya gizi atau mungkin beracunneuropati optik terjadi di Kuba selama 1991-1993 dan di Tanzania.Dalam kedua kasus neuropati optik juga sering dihubungkandengan neuropati perifer, sehingga kondisi inidipertimbangkan di bawah ini, dengan sindrom Strachan.Sindrom Amblyopia, MenyakitkanNeuropati, dan Dermatitis orogenital("Strachan Syndrome")Masih ada untuk dianggap sebagai sindrom neurologis yang hampirpasti nutrisi dalam asal tetapi tidak sesuai klinisberi-beri atau pellagra, penyakit defisiensi klasik. Sindrom iniawalnya diamati oleh Strachan pada tahun 1897 antara gula Jamaikapekerja tebu. Gejala utama pada pasiennya adalah nyeri, mati rasa,dan parestesia dari ekstremitas; obyektif adaataksia kiprah, kelemahan, membuang, dan hilangnya refleks tendon dalamdan sensasi pada tungkai. Keremangan visi dan penurunanpendengaran adalah temuan yang umum, seperti nyeri dan celaandari persimpangan mukokutan mulut. Gangguan ini, awalnyadikenal sebagai "neuritis Jamaika," segera diakui dalambagian lain dunia, khususnya di populasi kurang gizidari negara-negara tropis. Selanjutnya, banyak kasus sindrom inidiamati dalam populasi terkepung Madrid selamaPerang Saudara Spanyol dan selama Perang Dunia II antara tahananperang di Afrika Utara dan Timur Jauh.Seperti yang ditunjukkan sebelumnya, wabah besar gangguan yang sama,mempengaruhi lebih dari 50.000 orang, terjadi di Kuba dari akhir1991 sampai 1993. Asosiasi epidemi ini dengan luaskekurangan makanan dan respon yang bermanfaat dari kedua optikdan gejala saraf perifer untuk pengobatan dengan vitamin B menunjukkansuatu penyebab gizi (lihat Morbidity and Mortality WeeklyLaporan dan laporan Kuba Neuropati Bidang InvestigasiTim, dikutip dalam Referensi). Tak lama kemudian, Tanaman dan rekanmelaporkan wabah serupa neuropati optik dan periferdari Tanzania.

Deskripsi klinis dari sumber-sumber yang bervariasi tidakfitur sepenuhnya seragam, namun tertentu adalah sama untuk semua dari merekadan terjadi dengan frekuensi yang cukup untuk memungkinkan penggambaransindrom neurologis, tampaknya menjadi identik dengan yang dijelaskanoleh Strachan. Gangguan utama adalah kasih sayang dari perifer dansaraf optik. Mantan sebagian besar terdiri dari gejala sensorik dantanda-tanda, dan yang terakhir ditandai dengan evolusi subakutgagal visi, yang, jika tidak diobati, dapat berkembang menjadi kebutaan totaldan pucat dari cakram optik. Ketulian dan vertigo umumnyajarang, namun dalam beberapa wabah antara tawanan peranggejala ini cukup sering untuk mendapatkan julukan "kamppusing. "Dalam semua hal ini sindrom berbeda dari beri-beri.Seiring dengan tanda-tanda neurologis mungkin ada berbagai tingkatstomatoglossitis, degenerasi kornea, dan kelamin dermatitis (yangsindrom orogenital). Lesi mukokutan tidak sepertiorang-orang dari pellagra dan defisiensi riboflavin.Ada hanya beberapa studi neuropathologic beberapa inisindrom. Selain perubahan dalam bundel papillomacular darisaraf optik, yang mirip dengan amblyopia defisiensi dibahasdi atas, kelainan yang paling konsisten telah kehilanganserat mielin di setiap kolom Goll berdekatan dengan garis tengah.Fisher telah ditafsirkan perubahan ini untuk menunjukkan degenerasiproses sentral dari bipolar neuron sensorik dari akar dorsalganglia. Fakta bahwa neuron sensorik primer adalah situs utamadari gangguan neuropatik konsisten dengan didominasisymptomatology sensorik. Para penulis ini sulit untukmenarik garis pemisah yang tajam antara perifer gizi (danoptik) neuropati dijelaskan di atas dan sindrom Strachan.Para Manifestasi neurologis dariVitamin B12 DefisiensiSumsum tulang belakang, otak, saraf optik, dan saraf perifer mungkin semuadipengaruhi oleh kekurangan vitamin B12 (cobalamin), sehingga menimbulkansalah satu sindrom neurologis klasik. Sumsum tulang belakang biasanyadipengaruhi pertama dan sering eksklusif. The subakut Istilah dikombinasikandegenerasi (SCD) lazim disediakan untuk sumsum tulang belakanglesi kekurangan vitamin B12 dan berfungsi untuk membedakannya darijenis-jenis penyakit sumsum tulang belakang yang terjadi melibatkan posteriordan kolom lateralis (longgar disebut sebagai sistem gabunganpenyakit). Entah neuropati perifer merupakan komponen utamapenyakit atau sekunder terhadap kerusakan dari serat masukdi sumsum dorsal telah diperdebatkan, tetapi patologis yang tersediabukti nikmat mantan.Efek hematologi vitamin B12-yaitu, merusakanemia-dan manifestasi neurologis yang khas yangsejauh mereka biasanya hasil tidak dari kurangnya diet vitamin B12tetapi dari kegagalan untuk mentransfer jumlah menit nutrisi inidi usus mukosa-"kelaparan di tengah-tengah banyak,"dengan Kastil tepat dikatakan. Pada penyakit klasik, kegagalan ini berasaldari tidak adanya kronis merupakan faktor intrinsik, yang disekresikan(Bersama dengan asam klorida) oleh sel parietal lambungmukosa dan mengangkut cobalamin (faktor ekstrinsik dalam diet) untukileum, di mana ia diserap ke dalam sistem portal. Hal ini disebutsebagai kekurangan AC, karena tergantung padakurangnya faktor intrinsik.Manifestasi hematologi dan neurologis vitamin B12Kekurangan juga kadang-kadang menyulitkan gangguan malabsorptive lainnya:

sariawan celiac, lambung luas atau reseksi ileum; berlebihbakteri usus dalam "loop buta," anastomoses, divertikula,dan kondisi lain yang mengakibatkan stasis usus, daninfestasi dengan cobalamin-metabolisme ikan cacing pita (DiphyllobothriumLatum). Kasus langka kekurangan vitamin B12 adalahdiamati pada lactovegetarians dan pada bayi disusui oleh ibu deCHAPTER41 PENYAKIT SISTEM SARAF AKIBAT GIZI KEKURANGAN 993Tabel 41-2Mekanisme dimana malabsorpsi mungkin berhubungan dengan penyakit neurologisCACAT SALURAN CERNAZATMalabsorbedASOSIASI neurologisGANGGUANLesi lambung Localized:Anemia pernisiosa Vitamin B12 Myelopathy, neuropati optik, dllKurangnya kongenital faktor intrinsik Vitamin B12 Myelopathy, neuropati, dllPartial gastrektomi Vitamin B12 Myelopathy, neuropati, dllVitamin D Osteomalacic miopatiLesi usus kecil:Terutama proksimal? Vitamin yang larut dalam air? Hypovitaminosis BVitamin D? Miopati OsteomalacicAsam folat Mungkin tidak adaTerutama distal Vitamin B12 Neuropati, mielopati, dllMyoclonus menyebar, ataksia, dllKontaminasi bakteri dari usus kecil (jejunumdiverticulosis, sindrom buta loop, striktur)Vitamin B12 Neuropati, mielopati, dllCacat "Netral" asam amino penyakit Hartnup serap BawaanTriptofan "Biru popok" sindromMetionin "Oast-house" penyakit kencingAsam folat keterbelakangan mental, kejang, ataksia,choreoathetosisVitamin B12 Neuropati, mielopatiGangguan transportasi transmucosal terkait dengansteatorrhea:Penyebab EndokrinPostirradiationObat-inducedLarut dalam lemak vitamin XerophthalmiaKeratomalacia? Miopati OsteomalacicCacat sintesis kilomikron dengan berkepanjanganmalabsorpsi ususVitamin E (lipoprotein pembawatidak disintesis dalam hati)Penyakit Bassen-Kornzweig,degenerasi spinocerebellar denganpolineuropatiInfiltrasi vili core Lemak (chylomicron cacatrelease)Ensefalopati penyakit WhipplePersaingan untuk nutrisi penting (misalnya, ikancacing pita)Vitamin B12 Neuropati, mielopatiSUMBER: Direproduksi dengan izin dari Pallis dan Lewis.

mencukupi vitamin B12, kekurangan vitamin B12 mungkin juga karenacacat genetik langka methylmalonyl koenzim A (CoA) mutase(Tabel 41-2).Di sini juga harus disebutkan bahwa interferensi dengan metioninsintetase, enzim Methylcobalamin-tergantung, diproduksioleh paparan kronis nitrous oxide. Sebuah negara megaloblastik,serta fitur neurologis dari gabungan subakut degenerasi,diinduksi oleh gas ini. Penyakit ini di hari modern munculpersonil ruang operasi (kami telah melihatnya dalam perawat anestesi),kadang-kadang dalam dokter gigi, dan penyalahguna gas. Apakah sudah ada sebelumnya yangtoko marjinal B12 merupakan faktor predisposisi tidak diketahui.Kasus gabungan subakut degenerasi juga telah dijelaskanpada pasien dengan toko B12 marjinal yang telah menerima nitrous oxideanestesi umum selama operasi. Kadar serum B12 biasanya dikisaran normal rendah, tetapi pengukuran asam methylmalonic yangditinggikan (lihat lebih lanjut).Manifestasi Klinis Gejala penyakit sistem sarafterjadi pada sebagian besar pasien dengan anemia pernisiosa. Pasienpertama pemberitahuan kelemahan umum ringan dan parestesia terdirikesemutan, "kesemutan" perasaan, atau lainnya samar-samar dijelaskansensasi. Para parestesia melibatkan tangan dan kaki, lebih seringmantan, dan cenderung konstan dan terus progresif dansumber banyak penderitaan. Sebagai penyakit berlangsung, kiprah menjadigoyah dan kekakuan dan kelemahan anggota badan, terutamadari kaki, berkembang. Jika penyakit ini tetap tidak diobati, seorang ataksiaparaplegia berkembang, dengan variabel derajat kelenturan.Pada awal perjalanan penyakit, ketika hanya parestesia adalahsaat ini, mungkin tidak ada tanda-tanda obyektif. Kemudian, pemeriksaan mengungkapkangangguan dari kolom posterior dan lateral tulang belakangkabel, terutama dari mantan. Hilangnya rasa getaran adalah denganjauh tanda yang paling konsisten, itu akan lebih parah pada kaki dankaki daripada di tangan dan lengan dan sering membentang di atastrunk. Rasa posisi biasanya terganggu juga. Tanda-tanda motorik,biasanya terbatas pada kaki, termasuk kerugian simetris ringankekuatan otot tungkai proksimal, kelenturan, perubahan tendonrefleks, clonus, dan respon plantar ekstensor. Pada awalnya, patelladan refleks Achilles yang ditemukan berkurang seseringkarena mereka meningkat, mereka bahkan mungkin tidak ada. Dengan pengobatan,refleks dapat kembali ke normal atau menjadi hiperaktif. Kiprahpada awalnya didominasi ataksia, kemudian ataksia dan kejang.Hilangnya sensasi dangkal di bawah tingkat segmental padatrunk dapat terjadi dalam kasus yang terisolasi, tapi temuan tersebut harusmenyarankan kemungkinan alternatif beberapa penyakit lain dari spi994BAGIAN 4 KATEGORI UTAMA penyakit neurologisGambar 41-1. Sagital tulang belakang T2-tertimbang MRI di subakut gabungan degenerasimenunjukkan perubahan sinyal dalam kolom posterior. Pasientelah nyata mengurangi getaran dan posisi akal dan tanda Romberg;refleks tendon yang diawetkan dan tidak ada saluran kortikospinalis atauperifer tanda saraf. (Courtesy of Dr James Corbett.)kabel nal. Namun, dua pasien kami telah menggambarkan band sepertisensasi di sekitar dada. Cacat sensasi kulit mungkinmengambil bentuk gangguan taktil, nyeri, dan sensasi termal lebihanggota badan dalam distribusi distal, melibatkan serat kecil darisaraf perifer atau saluran spinotalamikus, tapi temuan tersebutjuga relatif jarang. The Lhermitte Fenomena (parestesiabawah tulang belakang atau di bahu yang disebabkan oleh fleksi cepat

leher) merupakan temuan umum jika dicari.The saraf keterlibatan sistem dalam gabungan subakut degenerasikira-kira simetris, dan gangguan sensorik mendahuluiyang bermotor; didominasi keterlibatan motor dariawal dan pasti asimetri motor atau temuan sensorikdipertahankan selama beberapa minggu atau bulan harus selalu dilemparkanragu pada diagnosis.Tanda-tanda Mental dikatakan sering, mulai dari marah,apatis, mengantuk, kecurigaan, dan ketidakstabilan emosional untukditandai confusional atau depresi psikosis atau penurunan intelektual.Lindenbaum dan rekan kerja telah melaporkan kasus di managejala neuropsikiatri, responsif terhadap vitamin B12, yanghadir tanpa tulang belakang atau kelainan saraf perifer. Dibahan klinis kami, gejala demensia belum seringdan selalu mengikuti gangguan sumsum tulang belakang.Gangguan penglihatan karena neuropati optik mungkin sesekalimenjadi awal atau satu-satunya manifestasi anemia pernisiosa; pemeriksaanmengungkapkan scotomata centrocecal kasar simetris danatrofi optik dalam kasus yang paling canggih (halaman 215). Fakta bahwapotensi menimbulkan visual yang mungkin abnormal vitamin B12-kekuranganpasien tanpa tanda-tanda klinis gangguan penglihatan menunjukkan bahwajalur visual yang mungkin akan terpengaruh lebih sering daripada jelasdari pemeriksaan neurologis saja. Sejumlah kecil pasienmemiliki gejala disfungsi otonom, termasuk kemihGejala sphincteric dan impotensi.The CSFis biasanya normal, dalam beberapa kasus ada moderatpeningkatan protein. The EMG menunjukkan perlambatan dari konduksi sensorikatau potensi sensorik pengurangan amplitudo. Hampir selalu, menurutuntuk Hemmer dan rekan, membangkitkan potensi somatosensori mengungkapkantertunda konduksi atau tanggapan tidak hadir; perubahan ini dikenaluntuk memulihkan dengan pengobatan. Cukup luar biasa, karena ini penulis menunjukkan,adalah temuan pada MRI dari perubahan sinyal T2 yang demarcateskolom posterior tali, seperti ditunjukkan pada Gambar. 41-1. Dalam duakasus kami, ini telah mengambil bentuk perubahan linear yang didefinisikan dengan baikdalam kolom posterior pada scan aksial kabel serviks.Neuropathologic Perubahan Proses patologis mengambilbentuk menyebar meskipun degenerasi merata materi putihsumsum tulang belakang dan kadang-kadang otak. The histologis awalacara adalah pembengkakan mielin selubung, ditandai dengan pembentukanvakuola intramyelinic dan pemisahan myelin lamel.Hal ini diikuti dengan bergabungnya fokus kecil kerusakan jaringanke yang lebih besar, memberikan penampilan vacuolated, saringan seperti untukjaringan-penampilan juga diamati dalam myelopathy dariAIDS dan jarang pada lupus eritematosus. The mielin selubung dansilinder sumbu keduanya terlibat dalam proses degeneratif, yangmantan lebih jelas dan mungkin lebih awal dan lebih parah daripadayang terakhir. Ada relatif sedikit gliosis berserat pada lesi awal,tetapi yang lebih kronis, terutama yang cukupjaringan hancur, gliosis yang diucapkan. Perubahan mulaidi kolom posterior serviks dan atas bawah dadasegmen kabel dan menyebar dari wilayah ini naik dan turunkabel serta maju ke kolom lateral dan anterior. Itulesi tidak terbatas pada sistem spesifik serat dalam posteriordan funiculi lateralis tetapi tersebar secara tidak teratur melaluimateri putih. Untuk alasan ini, istilah penyakit sistem gabungan,yang sering digunakan secara longgar untuk menunjuk myelopathy dari pernisiosa

anemia, adalah istilah yang kurang tepat daripada subakut dikombinasikandegenerasi.Dalam kasus yang jarang terjadi, fokus degenerasi spons ditemukan disaraf optik dan Chiasm dan dalam materi putih pusat otak(Adams dan Kubik). Saraf perifer mungkin menunjukkan hilangnyamyelin, tetapi tidak ada bukti tegas bahwa akson secara signifikanterpengaruh.Ini telah ditunjukkan oleh Victor dan Laureno bahwa monyet berkelanjutanpada diet B12-kekurangan vitamin dalam waktu lama mengembangkanPerubahan neuropathologic bisa dibedakan darisubakut dikombinasikan degenerasi pada manusia (Agamanolis et al).Waktu yang diperlukan untuk produksi sistem saraf pusatperubahan pada monyet-33-45-bulan adalah sebanding dengan waktudibutuhkan untuk menguras toko B12 vitamin pasien dengan pernisiosaanemia pada siapa parenteral terapi vitamin B12 telahdihentikan. Perlu dicatat bahwa vitamin B12 monyet-kekurangantidak menjadi anemia, meskipun berkepanjangan vitamin B12defisiensi. Juga, yang berbeda dengan kondisi manusia, keterlibatandari saraf optik sangat parah pada monyet danmungkin mendahului degenerasi sumsum tulang belakang. Optiklesi saraf muncul pertama kali dalam bundel papillomacular, di retrobulbarbagian dari saraf, ia kemudian menyebar di luarbatas-batas bundel ini dan caudally pada saraf optik, chiasme,dan saluran. Perubahan ini sama seperti orang-orang dari "tobaccoalcoholamblyopia "(lihat di atas). Saraf perifer tidakterpengaruh dalam diproduksi eksperimen kekurangan vitamin B12.Para parestesia, gangguan sensasi yang mendalam, dan ataksia yangkarena lesi di kolumna posterior. Kelemahan, spastisitas, meningkatrefleks tendon, dan tanda-tanda Babinski tergantung pada keterlibatandari traktus kortikospinalis. Saluran spinotalamikus jarang mungkinterlibat dalam proses patologis, yang menjelaskan sesekalitemuan tingkat sensorik untuk nyeri dan suhu di bagasi, karenatelah disebutkan. Distal dan simetris penurunan dangkalsensasi dan hilangnya refleks tendon yang terjadi pada beberapa pasienpaling baik dijelaskan oleh keterlibatan saraf perifer dantercermin dalam studi konduksi saraf (lihat lebih lanjut, di bawah "Diagnosis").Patogenesis Metilkobalamin merupakan kofaktor penting dalamkonversi homocysteine untuk metionin. Sebuah penurunan iniReaksi karena kekurangan cobalamin diduga menyebabkankegagalan sintesis DNA, akuntansi untuk kelainan hematologidan khususnya untuk produksi megaloblasts. Namun,karena neuron tidak membagi, urutan kejadian kimiatidak menjelaskan kelainan sistem saraf pusat. Salah satufungsi baik-dipahami vitamin B12 adalah perannya sebagai koenzimdi methylmalonyl CoA mutase-reaksi. Dalam reaksi ini,yang merupakan langkah kunci dalam metabolisme propionat, methylmalonylCoA ditransformasikan ke suksinil CoA, yang kemudian masuksiklus Krebs. Kurangnya enzim methylmalonyl cobalamin-dependentCoA mutase mengarah ke akumulasi methylmalonylCoA dan prekursor, propionil KoA. Menurut teori iniMekanisme, propionil KoA suksinil CoA menggantikan, yang merupakanprimer biasa untuk sintesis asam lemak bahkan rantai; hasil inidalam penyisipan anomali asam lemak rantai aneh ke dalam membranlipid, seperti yang ditemukan dalam selubung mielin. Dapat dibayangkan ini biokimiakelainan mendasari lesi serat myelinated yangciri penyakit. Namun, Carmel dan rekan telah dijelaskan

bentuk herediter kekurangan cobalamin di mana methylmalonylKegiatan mutase CoA normal, meskipun kehadirankelainan neurologis yang khas. Dalam pandangan mereka, kegagalan primeradalah salah satu metilasi homosistein ke metionin, yaitu,kegagalan reaksi sintetase metionin, yang koenzimMethylcobalamin diperlukan.Bukti untuk pandangan yang terakhir datang juga dari pengamatan,disebutkan sebelumnya, bahwa pemberian berkepanjangan nitrous oxide(N2O) dapat menghasilkan tidak hanya perubahan megaloblastik dalam sumsum(Amess dkk) tetapi juga polineuropati sensorimotor, sering dikombinasikandengan tanda-tanda keterlibatan kolom posterior dan lateraldari sumsum tulang belakang (Layzer). Mungkin N2O menghasilkan efekdengan menonaktifkan enzim Methylcobalamin tergantung metioninsintetase. Ini dan lainnya hipotesis yang dibahas oleh Jandl,Karmel dan kolega, dan Beck.Peran defisiensi folat dalam genesis SCD kurangtertentu. Satu kesalahan klinis diketahui telah memperlakukan merusakanemia dengan memberikan asam folat, ini mengoreksi anemia, tetapi mungkinmemperburuk atau bahkan membangkitkan lesi sumsum tulang belakang. Ada, bagaimanapun,contoh melaporkan beberapa lesi sumsum otak dan tulang belakangdibedakan dari yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 pada pasiendengan cacat metabolisme folat-baik pada orang dewasa dengan mengakuisisidefisiensi (Pincus) dan pada anak-anak dengan metabolisme bawaanerror (Clayton et al).Diagnosis pertimbangan diagnostik diferensial utamamenggabungkan fitur sensorik dan motorik adalah spondylosis serviks(Halaman 1073), multiple sclerosis dari kabel serviks (halaman 778),langka seperti negara carrier perempuan adrenoleukodystrophy(Adrenomyeloneuropathy, halaman 836), dan non-B12-kekurangan dikombinasikanPenyakit sistem (halaman 1078). Yang terakhir ini mengacu padaProses myelopathic jelas yang mempengaruhi posterior dan lateralkolom subacutely tetapi tidak terkait dengan segala bentuk kekurangan vitamin B12atau terkait enzim kekacauan. Laporan terakhir menunjukkanbahwa proses ini mungkin hasil dari tidak sepenuhnya dipahamiJenis yang diperoleh dari defisiensi tembaga. Telah sebagai sering, dalam kamikasus, sebagai jenis klasik karena kekurangan vitamin B12. Entitas ini disebutkanpada halaman 1078 dengan penyakit lain dari sumsum tulang belakang.Kepala hambatan untuk diagnosis dini adalah kurangnya paralelismeyang mungkin ada di antara tanda-tanda hematologi dan neurologis, terjaditerutama pada pasien yang telah mengambil makanan atau obatfolat. Anemia juga di kali absen, kadang-kadang selama bertahun-bulan, bahkan pada pasien yang belum mengambil folat. Dalam retrospektifstudi dari 141 pasien dengan kelainan neuropsikiatri karenaterhadap cobalamin kekurangan, ada 19 pasien yang baikhematokrit dan berarti volume sel darah merah normal (Lindenbaumet al), pada pasien, morfologi halus kelainan-leukosit polimorfonuklear hypersegmented dan megaloblastosisdalam sumsum tulang smear-hampir selalu ditemukan jika hati-hatidicari.Laboratorium Diagnosis Serum cobalamin harus diukursetiap kali diagnosis defisiensi vitamin B12 dipertanyakan.Mikrobiologis uji (menggunakan Euglena gracilis) adalah yang paling akuratpengukuran, namun metode ini memakan waktu dan rumitdan sebagian besar telah digantikan oleh pengenceran radioisotop komersialassay (uji chemiluminescence murah adalah alternatiftapi sedikit kurang dapat diandalkan). Dengan Radioassay tersebut, serum

B12 tingkat kurang dari 100 pg / mL biasanya berhubungan dengan neurologisgejala dan tanda-tanda kekurangan vitamin B12. Sebuah tingkat di bawah200 pg / mL yang tidak berhubungan dengan gejala panggilan untuk lebih lanjutinvestigasi kekurangan cobalamin. Tingkat Namun, bahkan serumdari 200 sampai 300 pg / mL mungkin masih berhubungan (dalam 5 sampai 10 persen darikasus) dengan kekurangan cobalamin. Konsentrasi serum tinggicobalamin asam metabolit-methylmalonic (kisaran normal, 73 sampai271 nmol / L) dan homosistein (rentang normal 5,4-16,2 mmol /L) mungkin indikator yang paling dapat diandalkan dari cobalamin intraselulerKekurangan dan dapat digunakan untuk menguatkan diagnosis(Allen et al, Lindenbaum dkk). Ini harus ditekankan bahwakadar serum cobalamin bukanlah ukuran total cobalamin tubuh.Pada pasien yang berhenti menyerap cobalamin tertelan, serumtingkat mungkin tetap dalam rentang normal untuk waktu yang lama meskipunpenurunan cadangan jaringan. Pada pasien yang telah menerima vitaminB12 parenteral, tes Schilling dua tahap adalah indikator yang lebih handalkekurangan cobalamin, karena ia mengungkapkan cacat dalam penyerapanvitamin, namun, tes Schilling telah digantikanuntuk diagnosis rutin oleh pengukuran antibodi terhadapfaktor intrinsik dan sel parietal.Achlorhydria hampir selalu hadir pada pasien dengan pernisiosaanemia, kehadirannya dapat dideteksi dengan mengukur se996BAGIAN 4 KATEGORI UTAMA penyakit neurologisrum tingkat gastrin. Antibodi terhadap sel parietal lambung jugahadir di sebanyak 90 persen pasien dengan defisiensi kobalamin,tetapi tes ini sering memberikan hasil positif palsu. Temuanantibodi serum terhadap faktor intrinsik adalah diagnosa yang spesifiktapi dibuktikan dalam hanya 60 persen kasus di sebagian besar seri.Tingkat cobalamin rendah dengan atau tanpa tanda-tanda klinisdefisiensi dapat terjadi pada pasien dengan gastritis atrofi atau setelahgastrektomi subtotal. Malabsorpsi dalam kasus tersebut diperkirakanterjadi karena kegagalan untuk mengekstrak cobalamin dari makanan daripadakegagalan mekanisme faktor intrinsik ("Makanan-cobalamin malabsorpsi");karena penyerapan cobalamin gratis normal,Tes Schilling yang utuh (Carmel). Infeksi pada mukosa lambungdengan Helicobacter pylori telah terlibat dalam beberapa kasus.Ada juga mewarisi cacat pada gen untuk faktor intrinsik yangmembuat itu tidak efektif.Hasil tes konduksi saraf telah bervariasi vitaminB12-kekurangan pasien. Di awal perjalanan SCD, konduksi sarafmungkin normal, tetapi dalam pengalaman kami kebanyakan pasien dengan neurologisgejala perlambatan dari konduksi sensorik distal, yang laintelah menemukan penurunan amplitudo dan tanda-tanda kecil denervasi,sugestif perubahan aksonal. Pada pasien dengan perifer yang normalStudi saraf, potensi membangkitkan somatosensori mungkin menunjukkan kelainandisebabkan keterlambatan konduksi pusat, berimplikasikolom posterior sebagai penyebab gejala sensorik (Finedan Hallett). Dalam kasus lanjut, konduksi motorik dan tanggapan akhirmungkin akan terpengaruh untuk tingkat sedikit. Ini mencerminkan ambiguitasperan tidak konsisten dan kurang dipahami dari periferkomponen neuropatik dalam penyakit ini.Seperti telah disebutkan, MRI dapat menunjukkan lesi di posteriorkolom, khususnya memperluas melalui serviks dan ataskabel toraks, dan kurang sering, dalam kolom lateral. Frekuensitemuan ini, bagaimanapun, tidak dikenal, dan ketidakhadiran merekatidak dapat dianggap sebagai bukti terhadap diagnosis.

Pengobatan Diagnosis SCD menuntut administrasivitamin B12 dan kelanjutan pengobatan untuk jangka panjang atausisa hidup pasien. Dalam kasus anemia pernisiosa, yangPasien diberikan 1000? g sianokobalamin atau hidroksidaintramuskuler setiap hari selama beberapa hari. Pendekatan yang biasa memilikipernah mengulang suntikan mingguan selama sebulan dan kemudian bulananuntuk sisa hidup pasien. Meskipun sebagian besar disuntikkan tersebutcobalamin diekskresikan, pasien ini harus dibanjiri dengan vitaminkarena hal penuh toko jaringan cobalamin adalah langsungfungsi dosis.Dalam beberapa tahun terakhir, bagaimanapun, gagasan yang membentuk defisiensi B12harus dielakkan dengan pemberian parenteral telahmempertanyakan dan penggunaan oral cobalamin 500 sampai 1000? g sehari memilikitelah diusulkan sebagai alternatif untuk pengobatan pemeliharaan. BeberapaStudi menunjukkan efektivitas pendekatan ini pada pasien usia lanjutdengan penyerapan B12 miskin dan pada orang dengan diet terbatas,seperti vegan, tapi kami akan mengekspresikan pemesanan mengenai penggunaanpenggantian oral dalam pengobatan anemia pernisiosa dengan neurologismanifestasi.Yang paling penting faktor yang mempengaruhi respon terhadap pengobatanadalah durasi gejala sebelum pengobatan dimulai, umur,jender, dan derajat anemia adalah faktor relatif tidak penting.Peningkatan terbesar terjadi pada pasien dengan gangguankiprah telah hadir selama kurang dari 3 bulan, pemulihanmungkin lengkap jika terapi dilembagakan dalam beberapa minggu setelahtimbulnya gejala. Semua gejala neurologis dan tanda-tanda mungkinmeningkatkan, terutama selama 3 sampai 6 bulan terapi, dan kemudiandi tempo lebih lambat, selama tahun berikutnya atau bahkan lebih lama. Dalam praktissemua contoh, ada beberapa derajat perbaikan setelahpengobatan, meskipun kadang-kadang, dalam kasus durasi terpanjang,terbaik yang dapat dicapai adalah penangkapan perkembangan.Gangguan neurologis lainnya KarenaKekurangan Vitamin BPyridoxine (Vitamin B6) Defisiensi Jenis khusus gizipolineuropati ditemui pada pasien TB sebagaikomplikasi pengobatan dengan asam isonikotinat hidrazida (INH;isoniazid). Di masa lalu, neuropati serupa diamati padapasien hipertensi yang diobati dengan hydralazine.Terjadinya neuropati karena INH diakuidi awal 1950-an, segera setelah pengenalan obat ini untukpengobatan tuberkulosis. Neuropati ini ditandai denganparestesia dan nyeri terbakar pada kaki dan kaki, diikuti olehkelemahan bagian-bagian dan hilangnya refleks pergelangan kaki. Jarang, denganterus menggunakan obat, tangan juga terkena dampaknya. Itusifat INH diinduksi neuropati dijelaskan oleh Biehl dan Vilter.Mereka menemukan bahwa pemberian hasil isoniazid dalamditandai ekskresi piridoksin dan bahwa pemberian piridoksindalam hubungannya dengan INH mencegah perkembanganneuropati. Sebagai hasil dari tindakan pencegahan sederhana ini, sangat sedikitcontoh INH-induksi neuropati sekarang diamati. Hydralazine,terkait erat dengan struktur INH, menyebabkan terbentuknyakompleks piridoksal-isoniazid (hydrazones), yang membuat piridoksal(Bentuk utama vitamin B6) tidak tersedia untuk jaringan. Ituneuropati merespon baik terhadap penghentian obat danadministrasi piridoksin.Defisiensi pyridoxine parah pada hewan dan manusia juga

menyebabkan kejang. Ini pertama kali diamati pada babi oleh Swank danAdams dan kemudian pada bayi yang dipertahankan pada susu formulakurang piridoksin. Sebuah gangguan kejang pyridoxine-responsifperiode neonatal dibahas pada halaman 288.Pyridoxine Toksisitas Paradoksnya, konsumsi besarjumlah pyridoxine (dengan makanan dan vitamin faddists) juga dapatmenyebabkan neuropati perifer sensorik atau ganglionopathy (Schaumburget al; Albin dkk). Tidak ada kelemahan, gejala, termasukataksia dan areflexia, adalah murni sensorik dan dapat cukupmelumpuhkan. Gejala dapat memperpanjang ke batang, kulit kepala, dan wajah. Perbaikanadalah aturan ketika obat ini ditarik. Gangguan inimungkin karena efek toksik langsung pyridoxine pada akar dorsalsel ganglion.Asam pantotenat Defisiensi Sebuah neuropati didominasi sensorikjuga telah diinduksi, lagi dalam babi, oleh Swank dan Adamsdan kemudian pada manusia oleh kekurangan asam pantotenat (konstituenkoenzim A), seperti dilansir Bean et al. Pada beberapa pasienadministrasi asam pantotenat diduga dibalikdysesthesias menyakitkan dari "pembakaran kaki" sindrom.Riboflavin Kekurangan atau tidaknya defisiensi riboflavin mengarahgejala neurologis telah menjadi kontroversi. Di masa lalu, adaklaim bahwa glossitis, cheilosis, dan neuropati adalah karenaKekurangan riboflavin, tetapi efeknya tidak pernah diisolasi. Antozzidan rekan kerja telah melaporkan bahwa gangguan metabolisme yang mirip dengansindrom Reye dapat disebabkan oleh defisiensi riboflavin dandiperbaiki dengan pemberian riboflavin saja. Para bayi yang terkenayang hipoglikemik, hipotonik, dan episodik lemah danBAB 41 PENYAKIT SISTEM SARAF AKIBAT GIZI KEKURANGAN 997responsif. Antozzi dan rekan juga mencatat kasuspenyakit pada anak-anak dan orang dewasa bermanifestasi sebagai jenis lipidpolymyopathy penyimpanan karena baik kekurangan atau malabsorpsiriboflavin. Agaknya gangguan metabolisme flavin memilikimenyebabkan penurunan dari kedua oksidasi beta asam lemak danpernapasan rantai I dan II kompleks. Serum creatine fosfatyang normal pada individu-individu, tetapi karnitin berkurang. Oralpemberian 200 mg riboflavin dan 4 g karnitin per harimeredakan gejala. Kami tidak memiliki pengalaman dengan sepertikasus.Defisiensi folat Meskipun frekuensi defisiensi asam folatdan efek hematologi nya, perannya dalam patogenesis sarafPenyakit sistem juga belum ditetapkan tanpa keraguan lagi (lihatreview oleh Crellin dkk dan dengan Carney). The polineuropati yangterkadang mempersulit administrasi kronis fenitoinjuga telah dikaitkan, dengan alasan pasti, untuk defisiensi folat.Botez dan rekan telah menggambarkan sekelompok 10 pasien denganpolineuropati sensorimotor (4 juga memiliki penyakit sumsum tulang belakang) mungkinkarena malabsorpsi usus, semua pasien membaikselama beberapa bulan saat menerima dosis besar folatasam. Pengalaman ini adalah unik, namun. Peranan yang mungkin folatkekurangan dalam patogenesis penyakit sumsum tulang belakang telahdisebutkan di atas dalam kaitannya dengan kekurangan vitamin B12, dan diduga nyaperan dalam penyakit kejiwaan telah dibahas oleh Carney. Jikakasus-kasus kekurangan folat, subakut degenerasi gabungan,atau perubahan mental memang terjadi, mereka harus menjadi langka.Singkatnya, telah mapan bahwa polineuropatimungkin disebabkan oleh kekurangan setidaknya empat vitamin B-tiamin

(Mungkin dalam konser dengan kekurangan vitamin lainnya), piridoksin,asam pantotenat, dan vitamin B12-dan dengan ekstrimkelebihan piridoksin. Bahwa kekurangan riboflavin menyebabkan lesidari sistem saraf pusat atau perifer belum terbukti dipendapat kami.Gangguan Akibat Kekurangan Fat-Vitamin larutDefisiensi Vitamin E ini adalah dua jenis: cacat dalam ususpenyerapan dan kekurangan enzim hati yang melekat bahwa blokpenggabungan vitamin ke dalam lipoprotein. Sebuah neurologis langkagangguan masa kanak-kanak, yang pada dasarnya terdiri dari degenerasi spinocerebellardalam hubungan dengan polineuropati dan retinopati pigmen,telah dikaitkan dengan kekurangan vitamin E konsekuenberkepanjangan usus malabsorpsi lemak (Muller et al;Satya-Murti et al). Mekanisme yang sama telah diusulkan untuk menjelaskangangguan neurologis yang kadang menyulitkan abetalipoproteinemia(Halaman 827), penyakit fibrokistik (Sokol et al), celiacPenyakit sariawan (halaman 977), dan reseksi usus yang luas (Hardinget al). Kekurangan vitamin E juga telah diamati pada anakanak dengan penyakit kolestasis kronis hepatobilier (Rosenblumet al). Ataksia, hilangnya refleks tendon, ophthalmoparesis, proksimalkelemahan otot dengan creatine kinase serum, dan penurunanSensasi adalah manifestasi biasa. Gejala iniyang referable ke bagian dari sistem saraf dan otot-otot yangyang ditemukan pada hewan berpenyakit kekurangan vitamin E-degenerasikolom Clark, saluran spinocerebellar, kolumna posterior,inti Goll dan Burdach, dan akar sensorik (Nelson etal). Perbedaan lokal dalam konsentrasi alami vitamin E dalamberbagai bagian dari sistem saraf dan otot diyakiniuntuk memperhitungkan distribusi lesi. Pada anak-anak yang terkena dampak,fungsi neurologis membaik setelah suplementasi jangka panjangdengan dosis tinggi vitamin E.Dalam beberapa tahun terakhir telah ada beberapa laporan dari warisanbentuk degenerasi spinocerebellar disebabkan suatu warisantapi AC metabolisme vitamin E yang mungkin sangat menyerupaifenotip Friedreich ataksia ("familial terisolasi kekurangan vitamin E").Pada pasien ini, penyerapan dan transportasi vitamin Eke hati normal tapi hati penggabungan tokoferol (yangbentuk aktif vitamin E) menjadi lipoprotein yang sangat-low-density yang rusak(Traber et al). Kelainan telah dilacak ke mutasipada gen untuk protein mentransfer tokoferol, terletak pada kromosom8Q (Gotoda dkk). Dalam arti ini adalah kekurangan vitamindikondisikan oleh mutasi genetik. Sebuah fitur penting darikasus adalah bahwa oral kronis dosis besar vitaminE dapat menghentikan dan bahkan membalikkan perkembangan dari ataxia (Gabsi et al).Vitamin A dan D Gangguan akibat kekurangan atau kelebihan dari fatsolublevitamin telah dilaporkan, tetapi mereka jarang. Vitamin AKekurangan kadang-kadang terjadi dengan sindrom malabsorpsi, menyebabkangangguan penglihatan. Kelebihan vitamin A pada anak-anak atau orang dewasadapat mengakibatkan sindrom pseudotumor cerebri (halaman 538).Kekurangan vitamin D telah dikaitkan dengan hipoparatiroidismeatau keadaan malabsorpsi yang mengarah ke hipokalsemia, otot proksimalkelemahan, dan rakhitis.PENYAKIT SARAFSISTEM MUNGKIN TAPIBelum terbukti GIZI

ASALGangguan terdiri kategori ini, sebagai judul di atas menyiratkan,hanya memiliki kurangnya hubungan dengan kekurangan gizi. Merekaditemukan terutama pada pecandu alkohol, tapi hubungan mereka dengan alkoholmungkin tidak mendasar, karena masing-masing juga telah diamati padapasien tidak mengandung alkohol. Keyakinan bahwa gangguan ini gizidalam asal didasarkan pada bukti tidak langsung tertentu: (1) Biasanya, berkepanjanganperiode gizi terkait dengan kerugian yang signifikanberat mendahului penyakit neurologis. Dalam kasus seperti yangterkait dengan alkoholisme, jumlah alkohol yang dikonsumsi perlutidak besar, tetapi kekurangan makanan selalu parah. (2) Pemeriksaanpada awal penyakit sering mengungkapkan umumbukti fisik gizi serta kehadiran neurologisgangguan etiologi gizi dikenal. (3) atribut tertentudari neuropathologic perubahan-yaitu evolusi subakut mereka,simetri, dan keteguhan dari lokalisasi-secara tepatfitur yang menjadi ciri gangguan neurologis yang diketahui gizietiologi. (4) sindrom yang sama diamati kadang-kadangdi nonalcoholics dalam kondisi menipisnya makanan. (5) Adasetidaknya respon parsial untuk koreksi gangguan gizi."Beralkohol" Degenerasi cerebellarIstilah ini mengacu pada jenis umum dan seragam degenerasilobus vermian dan anterior dari otak pada pecandu alkohol. -Nyakejadian adalah sekitar dua kali lipat dari penyakit Wernicke, tetapi tidak sepertikedua, itu jauh lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita. Sekarangditandai secara klinis oleh sikap berbasis luas dan kiprah, bervariasiderajat ketidakstabilan bagasi, dan ataksia dari kaki, lenganterpengaruh pada tingkat lebih rendah dan sering tidak sama sekali. Nystagmus998 BAGIAN 4 KATEGORI UTAMA penyakit neurologisGambar 41-2. CT scan dari pasien alkohol 60 tahun menunjukkan keunggulandari sulci cerebellar garis tengah. Sebuah kiprah berbasis luas dan ataksia dari kaki telahhadir selama bertahun-tahun. Kematian adalah dari infark miokard. Otak kecil,dipotong pada bidang midsagittal (bawah), menunjukkan atrofi folial dari anterosuperiorvermis, karakteristik degenerasi cerebellar alkoholik.dan disartria jarang terjadi. Selain ataksia (niat)tremor, mungkin ada tremor jari-jari atau tangan menyerupaisalah satu dari dua jenis tremor parkinsonian tetapi hanya munculketika anggota badan ditempatkan dalam postur berkelanjutan tertentu. Mauritzdan rekan kerja telah menunjukkan bahwa ketidakstabilan bagasidalam kasus ini terdiri dari bergoyang berirama 3-Hz tertentu dalamarah anteroposterior, sebaliknya, pasien dengan lesibelahan serebelum hanya menampilkan instabilitas postural sedikit tanpadominan directional.Dalam kebanyakan kasus, sindrom cerebellar berkembang selama periodebeberapa minggu atau bulan, setelah itu tetap tidak berubah untukbertahun-tahun. Pada orang lain, itu berkembang lebih cepat atau lebih lambat,tetapi dalam kasus ini juga penyakit akhirnya stabil. Kadang-kadang,gangguan cerebellar berlangsung secara yg berdansa, yanggejala memburuk sehubungan dengan penyakit menular parah ataumenyerang dari tremens delirium.Perubahan patologis terdiri dari degenerasi semuaelemen neurocellular dari korteks cerebellar tetapi terutama darisel-sel Purkinje dalam aspek anterior dan superiorvermis. The cerebellar atrofi adalah mudah divisualisasikan dengan computedtomography (CT) (Gambar 41-2) dan MRI.Dua bentuk tertentu sindrom ini belum

ditekankan cukup. Dalam satu, kelainan klinisterbatas pada ketidakstabilan stasiun dan kiprah, gerakan individuanggota badan yang terpengaruh. Perubahan patologisdalam kasus tersebut dibatasi untuk bagian dari anterosuperiorvermis tersebut. Tipe kedua adalah mencolok akut tetapi sementara.Di sini, kecuali untuk reversibilitas mereka, gejala cerebellaradalah identik dengan yang yang menjadi ciri kronis, bentuk tetappenyakit. Pada tipe ini sementara, kekacauan ini hanyasalah satu fungsi ("biokimia lesi") dan memiliki mungkin tidakberkembang ke titik perubahan struktural tetap. Inibentuk penyakit serebelum, dan khususnya terbatas danvarietas reversibel, tidak dapat dibedakan dari cerebellarmanifestasi penyakit Wernicke baik di patologis atauatas dasar klinis. Ini adalah pendapat kami bahwa ataksia serebelarpenyakit Wernicke dan disebut sebagai beralkohol cerebellardegenerasi didasarkan pada proses penyakit yang sama,Istilah pertama menjadi berlaku ketika kelainan cerebellarberhubungan dengan tanda-tanda mata dan mental dan yang terakhirketika sindrom serebelar berdiri sendiri. Beralkohol cerebellardegenerasi adalah dalam semua kemungkinan akibat kekurangan gizidan tidak untuk efek racun dari alkohol atau penyebab lainnya,dengan alasan sudah ditunjukkan. Sejauh ataksia cerebellarbiasanya membaik sampai batas tertentu di bawah pengaruh tiaminsendiri (lihat di atas, di bawah "Wernicke-Korsakoff Syndrome"),ada kemungkinan bahwa kekurangan vitamin ini berada dikeseluruhan atau sebagian bertanggung jawab atas lesi serebelum, tetapi hal inibelum terbukti.Marchiafava-Bignami Penyakit(Degenerasi primer dariCorpus callosum)Pada tahun 1903, ahli patologi Italia Marchiafava dan Bignamimenggambarkan perubahan unik dari corpus callosum dalam tigapasien alkoholik. Dalam setiap kasus, sectioning koronal dari fixedotak diungkapkan perubahan warna merah muda-abu-abu dari bagian tengahcorpus callosum seluruh tingkat longitudinalstruktur ini. Mikroskopis, lesi terbukti dibatasike lamina tengah (yang membuat naik sekitar dua pertigaketebalan corpus callosum), di mana ada kerugianmielin, dan untuk beberapa derajat, dari silinder sumbu; makrofagberlimpah di zona diubah, dan proliferasi astrocytic memilikidiikuti. Pengamatan klinis pada pasien ini sangat sedikit danlengkap. Pada tahun 1907, Bignami menggambarkan kasus di mana korpuslesi callosum didampingi oleh lesi serupa di pusatbagian dari komisura anterior.Laporan-laporan awal diikuti oleh serentetan artikel yangdikonfirmasi dan diperkuat temuan klinis dan patologis asli.Pada tahun 1922 sekitar 40 kasus gangguan ini telah digambarkandalam literatur Italia (Mingazzini). Dengan satu pengecualian, semuakasus yang dilaporkan berada pada laki-laki, dan semua orang-orang yang tak pernah puaspeminum. Mereka minum anggur merah untuk sebagian besar tapi bentuk lainminuman keras juga. Dimulai pada tahun 1936, dengan laporan dari Raja danMeehan, penyakit datang untuk diakui di seluruh dunia,dan gagasan bahwa itu kecenderungan untuk peminum anggur merahdan kecenderungan ras khusus atau lokasi geografis yang ditinggalkan.BAB 41 PENYAKIT SISTEM SARAF AKIBAT GIZI KEKURANGAN 999Fitur penyakit Marchiafava-Bignami patologis lebih mudah

didefinisikan oleh patologis dibanding fitur klinis. Kepala sekolahperubahan adalah di bagian tengah dari corpus callosum, yangpada pemeriksaan kasar muncul agak langka dan cekung dankemerahan atau abu-abu-kuning dalam warna, tergantung pada umurnya. Di anteriorbagian dari corpus callosum, lesi cenderung lebihparah di garis tengah dibandingkan di bagian lateral, dalam splenium, namun,sebaliknya mungkin berhubungan. Lesi yang paling kronis mengambilbentuk abu-abu rongga sumbing atau terpusat ditempatkan, dengan runtuhnyajaringan di sekitarnya dan pengurangan ketebalan corpus callosum.Mikroskopis, sesuai dengan lesi kotor, salah satumengamati zona jelas batas-batasnya dari demielinasi, dengan variabelketerlibatan silinder sumbu dan berlimpahnya makrofag lemakdengan gliosis pada margin. Perubahan inflamasiabsen.Jarang, lesi yang sifatnya serupa ditemukan di pusatbagian dari commissures anterior dan posterior dan brachiaPontis. Ini zona kerusakan mielin selalu dikelilingioleh tepi materi putih utuh. The kecenderungan iniproses penyakit untuk sistem serat commissural telah ditekankan,tetapi tentu tidak terbatas pada serat ini. Simetris ditempatkanlesi telah diamati dalam kolom Goll, unggul cerebellarpeduncles, dan belahan otak, yang melibatkan centrumsemiovale dan memperluas, dalam beberapa kasus, ke convolutional berdekatanmateri putih. Sebagai aturan, kapsul internal dan koronaradiata, serat arkuata subkortikal, dan cerebellum yang diselamatkan. Dibeberapa kasus, lesi kekurangan amblyopia (lihat di atas) memilikitelah ditambahkan, pada orang lain, lesi penyakit Wernicke.Banyak kasus yang dilaporkan, seperti pertama kali ditunjukkan oleh Jequier danWildi, telah melibatkan lesi kortikal tipe khusus: neurondi lapisan ketiga dari korteks lobus frontal dan temporal memilikimenghilang dan digantikan oleh gliosis berserat. Morel, yangpertama kali dijelaskan laminar ini sclerosis kortikal, tidak melihat nyahubungan dengan penyakit Marchiafava-Bignami. Namun, ketika Jequierdan Adams meninjau kasus aslinya (tidak dipublikasikan), semua memilikiPenyakit Marchiafava-Bignami. Dalam laporan berikutnya oleh Keterlambatan danrekan yang terdiri dari 14 kasus kortikal laminar sclerosis, yanglesi kortikal juga secara konsisten dikaitkan dengan corpus callosumlesi. Kami percaya lesi kortikal paling baik dijelaskan sebagaisekunder untuk degenerasi callosal.Fitur Klinis Penyakit ini mempengaruhi orang-orang di tengah dan akhirkehidupan dewasa. Dengan beberapa pengecualian, pasien telah laki-laki danpecandu alkohol kronis yang parah. Gambaran klinis dari penyakit yangjika tidak cukup bervariasi, dan sindrom jelas jenis seragambelum muncul. Banyak pasien telah disajikan dalam keadaan terminalpingsan atau koma, menghalangi penilaian neurologis rinci.Di negara lain, gambaran klinis didominasi oleh manifestasidari mabuk alkohol kronis dan penarikan-tremor, kejang,halusinasi, dan tremens delirium. Pada beberapa pasien, setelahsubsidence gejala penarikan, tidak ada tanda-tandapenyakit neurologis dapat diperoleh, bahkan dalam tahap akhirpenyakit, yang berlangsung selama beberapa hari sampai minggu. Di lainkelompok, demensia progresif telah dijelaskan, berkembang perlahan-lahanperiode sampai 6 tahun sebelum kematiannya - atas 3. Gangguan emosional yang mengarahterhadap tindak kekerasan, apatis ditandai, penyimpangan moral, dan seksualpelanggaran ringan telah dicatat pada pasien ini, dysarthria, memperlambatdan kegoyangan gerakan, inkontinensia sphincteric transien,

gangguan hemiparesis, dan apractic atau aphasic yang ditumpangkanpada orang lain. Tahap terakhir dari penyakit ini ditandai denganpenurunan fisik, kejang, pingsan, dan koma. Sebuah fitur yang mengesankandari defisit neurologis yang bervariasi pada beberapa pasien telah merekakecenderungan remisi ketika nutrisi dipulihkan.Dalam dua kasus yang menjadi perhatian kami, manifestasi klinispada dasarnya orang-orang dari penyakit lobus frontal bilateral:motorik dan kelambatan mental, apatis, menonjol menggenggam dan mengisaprefleks, gegenhalten, inkontinensia, dan lambat, ragu-ragu, widebasedkiprah. Dalam kedua kasus ini, kelainan neurologisberevolusi selama sekitar 2 bulan, dan kedua pasien pulihdari gejala-gejala tersebut dalam beberapa minggu rawat inap.Kematian terjadi beberapa tahun kemudian sebagai akibat dari penyakit hati danhematoma subdural, masing-masing. Dalam setiap kasus, otopsi diungkapkanlesi tua khas penyakit Marchiafava-Bignami terbatasbagian tengah bagian paling anterior dari corpus callosum,tapi satu harus melihat dari dekat untuk melihat garis abu-abu gliosis.Mengingat variabilitas yang besar dari gambaran klinis danmengaburkan pada banyak pasien kelainan mental dan neurologis halusoleh efek dari mabuk alkohol kronis dan lainnyagangguan neurologis, diagnosis penyakit Marchiafava-Bignamidimengerti sulit. Bahkan, jarang dibuat selamakehidupan, tetapi CT scan dan MRI telah membuka beberapa khas tetapicontoh terduga (lihat Kawamura et al). Dalam beberapa kasus yang ditelitiberurutan, MRI diungkapkan demielinasi, bengkak, dan nekrosiscorpus callosum dengan ekstensi terhadap subkortikal putihmateri. Dalam kasus yang jarang temuan ini telah membalikkan waktu ke waktu setelahvitamin terapi, meninggalkan atrofi callosal sisa (Gambini). Itukejadian, dalam alkohol kronis, dari sindrom lobus frontal ataukompleks gejala yang menunjuk ke suatu diagnosis frontal atau corpustumor callosum tetapi siapa gejala mengirimkan harus menyarankandiagnosis penyakit Marchiafava-Bignami. Munculnya gambarmungkin keliru untuk multiple sclerosis atau gliomatosis cerebri.Patogenesis Etiologi dan Awalnya, Marchiafava-BignamiPenyakit ini disebabkan oleh efek racun dari alkohol, tapi ini adalahPenjelasan tidak mungkin mengingat prevalensi alkoholisme dankelangkaan corpus callosum degenerasi. Selanjutnya, khaslesi callosal belum diamati dengan neurotoksin lainnya.Sangat jarang, tidak diragukan lagi contoh penyakit Marchiafava-Bignamitelah terjadi di abstain, sehingga alkohol yang tidak dapat menjadi sangat diperlukanfaktor. Sebuah etiologi gizi telah dipanggil, untukalasan yang diberikan sebelumnya, tetapi faktor yang kekurangan belumditentukan. Pandangan ini ditegaskan oleh laporan peningkatandalam administrasi beberapa tapi tidak semua kasus mengikuti tiamin. Itumekanisme yang terlibat dalam demielinasi selektif dan PERADANGANnekrosis daerah tertentu materi putih tetapharus dijelaskan. Mungkin, ketika mekanismenya menjadi dikenal,Marchiafava-Bignami penyakit, seperti mielinolisis pusat pontine(Yang menyerupai histologis), harus dipertimbangkan dalambab lain dari satu pada penyakit gizi.Protein-Kalori Malnutrisi (PCM)dan Retardasi MentalPembaca mungkin mengumpulkan dari keterangan di atas bahwasistem saraf jarang terkena kekurangan gizi kecualiketika mengalami pengaruh alkoholisme kronis, dan kemudianmasalah penting adalah salah satu makanan ketidakseimbangan-suatu kekurangan

vitamin B dalam menghadapi suatu kalori secukupnya atau dekatintake. Memang benar bahwa SSP menolak efek dari kelaparan lebih baikdibandingkan organ lain. Meskipun demikian, ada peningkatan bukti bahwakekurangan makanan yang parah selama fase kritis perkembangan otakdapat menimbulkan gangguan permanen fungsi otak danTabel 41-3Kelainan bawaan Vitamin-responsif yang mempengaruhi sistem sarafVITAMIN GANGGUANTERAPEUTIKDOSIS CACAT ENZIMATISNeurologisMANIFESTASITiamin (B1)-rantai Branched ketoaciduria 5-20 mg-rantai asam keto BrancheddekarboksilaseKelesuan, komaAsidosis laktat 5-20 mg Piruvat karboksilase keterbelakangan mentalPiruvat acidemia 5-20 mg Piruvat dehidrogenase ataksia cerebellarAnemia 50 mg - Sama seperti tiamin-kekuranganberi-beri masa bayi danmasa kanak-kanakPiridoksin (B6) Homocystinuria? 25 mg cystathionine synthase keterbelakangan mental,kecelakaan serebrovaskular,psikosisKejang infantil 10-50 mg glutamat dekarboksilase asam KejangAciduria Xanthurenic 5-10 mg Kynureninase keterbelakangan mentalCobalamin (B12) methylmalonic aciduria 1000 g Methylmalonyl CoA mutaseapoenzymeKelesuan, koma,retardasi psikomotorAciduria methylmalonic danhomosistinuria? 500 g Cacat dalam sintesisadenosylcobalamin danMethylcobalaminPenangkapan perkembangan,cerebellar ataxiaAsam folat anemia megaloblastik? 0,05 mg Folat kekurangan keterbelakangan mentalDefisiensi Formiminotransferase? 5 mg malabsorpsi usus dariformiminotransferaseKeterbelakangan mentalHomocystinuria danhypomethioninemia? 10 mg N5, N10-methylenetetrahydrofolatereduktaseSindrom skizofreniaBiotin?-Methylcrotonylglycinuria q5-10 mg?-Methylcrotonyl CoAkarboksilaseKeterbelakangan mentalPropionat acidemia q5-10 mg Propionyl CoA karboksilase Kelesuan, komaNicotinamide penyakit Hartnup? 400 mg malabsorpsi usus daritriptofanAtaksia serebelarSUMBER: Diadaptasi oleh izin dari Rosenberg dan dari Matsui et al.dalam keterbelakangan mental. Karena diperkirakan ada 100 jutaanak di dunia yang kekurangan gizi dan menderitaberbagai tingkat protein, kalori, dan kekurangan makanan lainnya,

ini adalah salah satu masalah yang paling mendesak dalam bidang kedokteran dan masyarakat.Dua sindrom tumpang tindih telah didefinisikan di malnutrisibayi dan anak: kwashiorkor dan marasmus. Kwashiorkoradalah sindrom weanling anak dan karena proteinkekurangan, melainkan terwujud dengan edema (dan kadang-kadang ascites), rambutperubahan (sparsity dan depigmentasi), dan pengerdilan pertumbuhan. Ituedema adalah karena hipoalbuminemia, di samping itu, ada abnormalpola asam amino darah serta hati berlemak. Kadang-kadangada perubahan kulit sugestif pellagra atau defisiensi riboflavin.Marasmus ditandai oleh tingkat ekstrim cachexiadan pertumbuhan kegagalan pada awal masa bayi. Bayi dengan marasmusbiasanya telah disapih awal atau tidak pernah disusui. Umumuntuk kedua kelompok anak-anak adalah sikap apatis dan ketidakpedulianlingkungan dikombinasikan dengan iritabilitas ketika mereka ditangani ataupindah. Anak-anak kurang aktif, bahkan setelah makanan yang memadaitelah dilembagakan, kecenderungan mereka adalah untuk mengikuti dengan mata yang agakselain bergerak. Pada satu tahap pemulihan awal, beberapa kwashiorkoranak melewati fase kekakuan dan tremor yangbelum ada penjelasan.Sebagai aturan, tanda-tanda klinis polineuropati atau subakutdikombinasikan degenerasi kabel kurang pada anak denganPCM. Namun, pengujian elektropsikologi dapat mengungkapkan penguranganmotor kecepatan konduksi saraf dan kelainan sensorikkonduksi (Chopra et al). Pada anak-anak dengan derajat beratPCM, dikatakan bahwa mungkin ada bukti, di biopsi saraf sural,mielinasi terbelakang (kegigihan hanya myelinated kecilserat) dan demielinasi segmental.Sangat menarik adalah apakah anak-anak yang diselamatkan darinegara-negara ini kekurangan gizi dengan pemberian makan yang benar yang tersisa denganterbelakang atau rusak otak. Mata kuliah ini telah dipelajarisecara luas di banyak spesies hewan, serta pada manusia, olehklinis biokimia, dan neuropathologic metode,. Literaturterlalu besar untuk meninjau di sini, tapi kritik yang sangat baik telah disediakanoleh Winick, Birch dan rekan kerja, Latham, dan Dodge danrekan.Berbeda dengan dampak buruk dari PCM pada pertumbuhan tubuh,Berat otak hanya sedikit berkurang. Namun demikian, atas dasareksperimen pada anjing, babi, dan tikus, terbukti bahwa prenatal danmalnutrisi postnatal awal menghambat proliferasi sel dalamotak. Semua sel yang terpengaruh, termasuk oligodendroglia, dengan proporsionalpengurangan mielin. Juga, proses dendritikpercabangan mungkin dihambat oleh kekurangan gizi awal. Dalam jumlah terbatasstudi pada manusia menunjukkan bahwa PCM memiliki efek yang sama padaotak selama 8 bulan pertama kehidupan. Pada hewan, berbagai derajatpemulihan dari dampak kekurangan gizi dini mungkin jikagizi normal didirikan kembali selama periode rentan.Agaknya hal ini berlaku untuk manusia juga, meskipun bukti sulituntuk mendapatkan. Dalam setiap seri bayi sangat kurangdan anak-anak muda yang telah diamati selama bertahun-BAB 41 PENYAKIT SISTEM SARAF AKIBAT GIZI KEKURANGAN 1001tahun, proporsi variabel telah ditinggalkan scholastically kompetendan mental mundur ke tingkat sederhana, mayoritas pulih,Namun (Galler). Sayangnya, neurologis dan intelektualkonsekuensi PCM telah menantang penilaian yang akuratkarena sulitnya mengisolasi efek dari gizi burukdari orang-infeksi, deprivasi sosial, kesalahan genetik,

dan faktor lainnya. Kepentingan relatif dari berbagai faktormasih dalam studi.Kekurangan gizi SekunderPenyakit Sistem PencernaanVitamin dikenal sangat penting untuk fungsi normal darisistem saraf pusat dan perifer tidak dapat disintesisoleh organisme manusia. Setiap tertelan sebagai bagian penting daridiet normal dan diserap di daerah tertentu dari gastrointestinalsaluran. Penurunan atau kegagalan penyerapan karena penyakit darisaluran pencernaan menimbulkan beberapa sindrom malabsorpsi,beberapa di antaranya telah dirujuk ke-misalnya, malabsorptivekekurangan vitamin E. Pada penyakit ini, situs blok ditransportasi dari lumen usus bervariasi, mungkin di permukaandari enterosit atau pada antarmuka mereka dengan saluran limfatikPortal dan kapiler.Tabel 41-2, yang dimodifikasi dari Pallis dan Lewis, daftarpenyakit malabsorptive dan hubungan mereka dengan kelainan usus.Dari semua penyakit ini, sariawan celiac (enteropati gluten)adalah yang paling umum. Komplikasi neurologis gangguan ini,dalam pengalaman kami, telah mengambil bentuk simetris, terutamapolineuropati sensorik, seperti yang dijelaskan pada halaman 1142. Namun,komplikasi lain telah dijelaskan, terutama progresifsindrom serebelum dengan kortikal, dentatal, dan olivary selrugi. Perubahan cerebellar dapat digabungkan dengan simetrisdemyelination kolom posterior, menghasilkan spinocerebellargangguan mirip dengan kekurangan vitamin E, tetapi dalam keduakasus, suplemen vitamin E tidak memiliki efek yang konsisten. Lainnyatelah mengomentari tingginya insiden depresi dan lainnya psikiatrigangguan pada pasien dewasa dengan sariawan celiac, seperti jugadibahas dalam Bab. 40. Kejang Unexplained juga dikatakan terjadi.Polineuropati dan subakut gabungan degenerasisumsum tulang belakang memanifestasikan dirinya sendiri bertahun-tahun setelah gastrektomiditemui jarang.Neurologi penyakit pencernaan telah ditinjauoleh Perkin dan Murray-Lyon.Mewarisi VITAMIN-RESPONSIFPenyakit neurologis(Lihat Tabel 41-3 dan Chap. 37)Meskipun manusia tidak memiliki kapasitas untuk mensintesis vitamin pentingmolekul, mereka tetap dapat menggunakannya dalam serangkaianreaksi kimia kompleks yang terlibat dalam penyerapan usus, transportasidalam plasma, masuk ke organel banyak organ, aktivasidari vitamin ke koenzim, dan akhirnya interaksi merekadengan protein apoenzyme tertentu yang spesifik. Ini memaksa pertimbanganaspek lain dimana nutrisi satu atau lebih dari inilangkah-langkah dalam pemanfaatan vitamin mungkin rusak karena genetikkelainan. Dalam keadaan ini, tanda-tanda kekurangan vitaminhasil tidak dari kekurangan vitamin dalam makanan tetapi darigila genetik mekanisme kontrol. Dalam beberapa kasus cacathanya kuantitatif, dan dengan memuat organisme dengan besarkelebihan vitamin tersebut, kelainan biokimia dapatdiatasi. Jenis khusus tersebut kekurangan vitamin Ebahwa hasil dari ketidakmampuan warisan untuk menggabungkanvitamin menjadi lipoprotein juga termasuk dalam kategori ini-penyakityang, karena jenis keturunan, telah dijelaskan dalamChap. 37, "The warisan Penyakit Metabolik dari Sistem Saraf."

Rosenberg telah terdaftar paling penting dari ini turun-temurunpenyakit vitamin-responsif, yang kami telah disederhanakan untukpembaca pada Tabel 41-3.