BAB 2

PENGKAJIAN

Pengkajian tgl : 4 April 2011

Tanggal MRS : 3 April 2011

Ruang/Kamar : GU 3A

Jam : 10.30 am

NO. RM : 460082

Dx. Masuk : Trauma Renal

Iden

tita

s

Nama : Tn. G Jenis Kelamin : L

Umur : 48 tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama : Kristen Penanggung biaya : Biaya Sendiri

Pendidikan : SMP Penanggung jawab : Ny L

Pekerjaan : Swasta

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat : Kediri

Riw

ayat

Sak

it d

an K

eseh

atan

Keluhan utama :

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang belakang, nyeri bertambah bila beraktivitas, dan

berkurang bila untuk istirahat, skala nyeri 7

Riwayat penyakit saat ini :

Waktu berangkat kerja kemarin pagi pasien mengalami kecelakaan, ditabrak dari belakang

kemudian pinggang terasa sakit, mual-mual tapi tidak muntah, waktu kejadian pasien

pingsan. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD Rumah Sakit Baptis Kediri lalu

dianjurkan untuk opname.

Penyakit yang pernah diderita: -

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan keturunan seperti HT, DM,

jantung

Riwayat alergi: Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat-obatan maupun makanan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: lemah, pasien tampak menyeringai kesakitan.

Kesadaran: composmentis

Tanda vital TD: 140/90mmHg Nadi: 88x/mnt Suhu Badan: 368 C RR:

20x/mnt

Per

naf

asan

Pola nafas: irama: Teratur Tidak teratur

Jenis Dispnoe Kussmaul Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas: Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas Ya Tidak Batuk: Ya Tidak

Alat bantu nafas : -

Lain – lain : -

Masalah: -

Kar

dio

vask

er

Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal: Ya Tidak

Nyeri dada: Ya Tidak

Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop Lain-lain, ………….

CRT: < 3 dt > 3 dt

JVP : Normal Meningkat

Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin

basah

CVP :

Lain – lain : -

Masalah: -

Per

syar

atan

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: Patella Triceps Biceps lain-lain: ……………..

Refleks patologis: Babinsky Brudzinsky Kernig lain-lain: ……………..

Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala Pusing Keinginan muntah

Lain-lain: -

Istirahat / tidur : 7 jam/hari

Masalah:-

Pen

gin

der

aan

Penglihatan (mata)

Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:

Pendengaran/Telinga

Gangguan pendengaran : Ya Tidak

Lain-lain: -

Penciuman (Hidung)

Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:

Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan:

Lain-lain: -

Masalah: -

Per

kem

ihan

Kebersihan: Bersih Kotor

Urin: Jumlah:350 cc/hr: Warna: kuning keruh Bau: +

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): memakai kateter

Kandung kencing: Membesar Ya Tidak

Nyeri tekan Ya Tidak

Gangguan: Anuria Oliguri Retensi

Nokturia Inkontinensia Lain-lain:

Lain – lain : -

Masalah: - gangguan eliminasi urine

Pen

cern

aan

Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan: Habis Tidak Jelaskan:

Minum: ±500 cc/hari Jenis: air putih, sirup

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: Bersih Kotor Berbau

Mukosa Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan Kesulitan menelan

Pembesaran tonsil Lain-lain:

Abdomen

Perut Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan,

lokasi: pinggang belakang

Peristaltik: 8 x/mnt

Pembesaran hepar Ya Tidak

Pembesaran lien Ya Tidak

Buang air besar: - Teratur: Ya Tidak

Konsistensi: lembek Bau: + Warna: kuning

Lain-lain:

Masalah: Nyeri akut abdomenE

nd

okri

n

Tyroid Membesar Ya Tidak

Hiperglikemia Ya Tidak Hipoglikemia Ya Tidak

Luka gangren Ya Tidak Pus Ya Tidak

Jelaskan:

Masalah: -

Mu

lku

losk

elet

al/I

nte

gum

en

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Kekuatan otot:

5 : beban maksimal

4 : beban minimal

3 : ada kontraksi, dapat melawan gravitasi

2 : ada kontraksi, ada gerakan, tidak dapat melawan gravitasi

1 : hanya ada kontraksi

0 : tidak ada kontraksi

Ekstrimitas atas : Patah tulang Peradangan Tidak ada kelainan

Ekstrimitas bawah : Patah tulang Peradangan Tidak ada kelainan

Kulit

Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi

Turgor: Baik Cukup Jelek, Jelaskan:

Odema: Ada Tidak ada Lokasi:

Lain-lain :

Masalah: -

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Kimia darah :

BUN 34 mg/dl

GDS 102 mg/dl

Creat 3.22 mg/dl

Na+ 206 mE q/l

K+ 4.99 mE q/l

Chlorides 105 mE q/l

Terapi:

-

Darah lengkap :WBC 25.5 K/ulGran 21.9RDW 15.6 %HGB 11.1 g/dlPLT 197 K/ul

5S 5

5

5S

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Nyeri Akut Abdomen

2. Gangguan eliminasi urine

Penulis

Mahasiswa

Kediri, …………….1.

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI

Masalah

Keperawatan /

Kolaboratif

Ds : Pasien mengeluh nyeri

pada pinggang bagian

belakang, skala nyeri 7

Do : - KU pasien lemah

- Pasien

tampak menyeringai

kesakitan

- Pasien

tampak memegangi

bagian yang sakit

Ds: pasien mengatakan

pinggang terasa nyeri,

sehingga pasien takut

untuk bergerak

Do : - Ku pasien lemah

- Pasien

selalu menanyakan

setiap tindakan yang

akan dilakukan

Trauma tembus

Nyeri akut

Ketakutan Gangguan rasaBergerak nyaman

Ansietas

Gangguan rasa

nyaman

Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan / Kolaboratif

1.

2.

04-04-2011

04-04-2011

Gangguan rasa nyaman: adanya rasa nyeri

berhubungan dengan adanya trauma pada ginjal

ditandai dengan penurunan tonus otot, grimase,

distraksi, kelelahan, respon otonomik. ditandai dengan

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang bagian

belakang, skala nyeri 7, KU pasien lemah,Pasien

tampak menyeringai kesakitan, Pasien tampak

memegangi bagian yang sakit

Ansietas berhubungan dengan ancaman integritas

biologis aktual atau yang dirasa sekunder akibat

penyakit ditandai dengan pasien mengatakan pinggang

terasa nyeri, sehingga pasien takut untuk bergerak,

KU pasien lemah, Pasien selalu menanyakan setiap

tindakan yang akan dilakukan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. G

Umur : 48 tahun

No. Reg : 460082

NODIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 Gangguan rasa nyaman: adanya rasa nyeri berhubungan dengan adanya trauma pada ginjal ditandai dengan penurunan tonus otot, grimase, distraksi, kelelahan, respon otonomik. ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada pinggang bagian belakang, skala nyeri 7, KU pasien lemah,Pasien tampak menyeringai kesakitan, Pasien tampak memegangi bagian yang sakit

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3x24 jam nyeri abdomen

berkurang dengan kriteria

hasil:

- Menyatakan nyeri

hilang atau tak ada

- Skala nyeri 1-0

1. Kaji skala nyeri, amati lokasi

dan intensitasnya (skala 0 –

10)

2. Ajarkan teknik relaksasi dan

distraksi.

3. Jelaskan tentang penyebab

nyeri

4. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat

analgesik.

1. Menentukan derajat nyeri dan

membantu intervensi

selanjutnya

2. Meningkatkan relaksasi dan

memberikan kenyamanan

3. Membantu dalam memantau

perkembangan keadaan

kondisi pasien secara dini

4. pemberian obat yang sesuai

dapat menurunkan rasa nyeri

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

2Ansietas berhubungan dengan

ancaman integritas biologis

aktual atau yang dirasa sekunder

akibat penyakit ditandai dengan

pasien mengatakan pinggang

terasa nyeri, sehingga pasien

takut untuk bergerak, KU pasien

lemah, Pasien selalu

menanyakan setiap tindakan

yang akan dilakukan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

Pasien dapat

mengungkapkan

pengertian terhadap proses

penyakit dan prognosa

dengan kriteria hasil :

- Pasien lebih

kooperatif

- Pasien dapat mengerti

tiap tindakan yang

dilakukan

- Pasien ikut

berpartisipasi dalam

tiap tindakan

1. Review proses penyakit,

prognosa, tanda dan gejala

serta pengobatannya

2. Anjurkan pasien untuk

mengungkapkan kecemasan

dan tingkat perhatian

terhadap penyakitnya

3. Anjurkan kepada pasien

untuk menghindari makanan

pedas, kopi, alkohol,

mengendarai sepeda motor

dalam jangka waktu lama.

4. Dukung pasien untuk

mengikuti pengobatan secara

teratur termasuk latihan

rectal dan urinalisis.

1. Mengetahui seberapa

banyak pasien dapat

menerima informasi yang

disampaiakan

2. Bila pasien mengungkapkan

rasa cemasnya maka mudah

bagi perawata untuk

menentukan tindakan

selanjutnya

3. Konsumsi makanan pedas

dapat meningkatkan kerja

ginjal

4. pengobatan yang sesuai

dapat mempercepat proses

kesembuhan

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. G

Umur : 48 tahun

No. Reg : 460082

NO No.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1 1

2

04-04-2011

11 am

05-04-2011

11 am

1. Mengkaji skala nyeri, amati lokasi dan

intensitasnya (skala 0 – 10)

2. Mengajarkan teknik relaksasi dan

distraksi.

3. Menjelaskan tentang penyebab nyeri

4. Berkolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat analgesik.

1. Menganjurkan pasien untuk

mengungkapkan kecemasan dan tingkat

perhatian terhadap penyakitnya

2. Menganjurkan kepada pasien untuk

menghindari makanan pedas, kopi, alkohol,

mengendarai sepeda motor dalam jangka

waktu lama.

3. Memberi dukungan pasien untuk

mengikuti pengobatan secara teratur

termasuk latihan rectal dan urinalisis.

EVALUASI

Nama Pasien : Tn. G

Umur : 48 tahun

No. Reg : 460082

NO No.DX TGL/JAM EVALUASI TTD

1

2

1

2

04-04-2011

12 pm

05-04-2011

12 pm

S

O

A

P

S

O

A

P

:

:

:

:

:

:

:

:

Pasien mengatakan pinggang masih

nyeri, skala nyeri 7

- wajah Tampak tegang

- Pasien tampak menyeringai

kesakitan

- Pasien tampak memegangi

pinggang

Masalah belum teratasi

Intervensi nomor 1 – 4 dilanjutkan

Pasien mengatakan nyeri sudah

berkurang dan pasien sudah bisa

beraktifitas secara minimum, pasien

sudah mengerti tentang penyakitnya

-pasien sudah lebih tenang

-malam bisa istirahat

- skala nyeri 5

Masalah teratasi sebagian

Intervensi nomor 1 – 4 dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2006). Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. EGC. Jakarta.

Doengoes, Marilyn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.

Purnomo. (2000). Dasar-dasar Urologi. Jakarta