bab 2 hpp 38a revisian.docx
TRANSCRIPT
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 1/46
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Angka kematian ibu di Indonesia menurut SKDI tahun 2012 adalah 359
per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini masih jauh dibanding dengan sasaran
Indonesia sehat 2010 dimana sasaran angka kematian ibu sebesar 150 per
100.000. Depkes! 201"#.$arget global %D&'s Millenium Development Goals) ke(5 adalah
menurunkan angka kematian ibu menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup
pada tahun 2015.)emerintah bersama mas*arakat bertanggung ja+ab untuk
menjamin bah+a setiap ibu memiliki akses terhadap kesehatan *angberkualitas! mulai saat hamil! pertolongan persalinan oleh tenaga medis *ang
terlatih dan pera+atan pas,a persalinan bagi ibu dan ba*i! pera+atan khusus
dan rujukan jika terjadi komplikasi! serta akses terhadap keluarga beren,ana
Depkes! 201"#.
&ambar 1.1. Statistik SKDI 1991(2012 AKI
)ada gambar 1.1 dapat diketahui berdasarkan SKDI! 1991(200- AKI
menurun dari 390 menjadi 22 per 100.000 kelahiran hidup. $api tahun 2012
AKI kembali naik menjadi 359 per 100.000. Departemen Kesehatan /I
men*atakan sangat sulit untuk men,apai target AKI menjadi 102 ditahun 2015
sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup Depkes! 201"#.
&ambar 2.2. )en*ebab Kematian Ibu
1
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 2/46
$erlihat bah+a pen*ebab terbesar kematian ibu selama tahun2012(2013
masih tetap sama *aitu perdarahan. Sedangkan partus lama nmerupakan
pen*umbang kematian ibu terendah. ang dimaksud dengan kematianpen*ebab lain(lain adalah kematian se,ara tidak langsung seperti kanker!
ginjal! jantung! $ dan pen*akit lain*a Depkes! 201"#.%enurut 4! 6egara *ang berkembang memiliki angka kematian ibu
257 kematian ibu itu disebabkan oleh )erdarahan )ost )artum. $erhitung lebih
dari 100.000 kematian maternal pertahun. %enurut bulletin 8American Collage
Of Obstetrician And Gynecologists menempatkan perkiraan 1"0.000 kematian
ibu pertahun 4! 2012#.
)enanganan perdarahan pas,a salin membutuhkan keahlian tersendiri
dan memerlukan kerjasama multi displin. Kegagalan untuk menilai gambaran
klinis! perkiraan kehilangan darah *ang tidak adekuat! pengobatan *ang
tertunda ! kurangn*a kerja tim multidisiplin dan kegagalan untuk men,ari
bantuan adalah beberapa masalah *ang penting untuk diperhatikan
)ra+irohardjo! 2002#.)erdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat :atal bagi ibu
maupun janin! terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan! atau jika
komponenn*a tidak dapat segera digunakan. leh karena itu! tersedian*a
sarana dan pera+atan sarana *ang memungkinkan!penggunaan darah dengan
segera merupakan kebutuhan mutlak untuk pela*anan obstetri *ang
la*ak. Setiap +anita hamil! dan ni:as *ang mengalami perdarahan! harus
segera dira+at dan ditentukan pen*ebabn*a! untuk selanjutn*a dapat diberi
pertolongan dengan tepat. %engingat komplikasi *ang sangat :atal dapat
terjadi akibat keterlambatan penanganan perdarahan pas,a salin! pengenalan
dini dan penanganan segera dan tepat terhadap adan*a tanda(tanda
2
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 3/46
perdarahan pas,a salin akibat atonia uteri akan men*elamatkan penderita dari
kematian. $indakan pertama berupa perbaikan kontraksi uterus harus segera
dilakukan se,ara simultan dengan usaha pen,egahan terhadap kemungkinan
terjadin*a s*ok akibat perdarahan tersebut! dalam hal ini penting dilakukan
suatu penga+asan *ang ketat terhadap tanda(tanda ;ital penderita dan
keseimbangan ,airann*a )ra+irohardjo S! 2002#.
1.2. Tujuan)embuatan re:erat ini bertujuan untuk mengetahui pen*ebab(pen*ebab
kematian ibu! dan mengetahui lebih dalam mengenai perdarahan post partum
serta penanganann*a agar dapat menurunkan angka kematian ibu.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
3
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 4/46
2.1. Mekanise He!stasis N!ralKonsep utama dalam memahami pato:isiologi dan manajemen
perdarahan obstetri adalah mekanisme hemostasis *ang di,apai setelah
persalinan normal. Saat sudah mendekati +aktu persalinan! ± <00 ml darah
mengalir melalui intervillous space. Aliran darah *ang ,ukup ban*ak ini
bersirkulasi melalui arteri spiralis! dengan tekanan sekitar 120 mm4g.
)embuluh ini tidak memiliki lapisan otot karena remodeling endotro:oblastik!
sehingga men*ebabkan sistem tekanan *ang rendah. Dengan pemisahan
plasenta! pembuluh(pembuluh ini pada tempat implantasi a;ulsi dan men,apai
hemostasis melalui kontraksi m*ometrium! *ang mengkompresi pembuluh
darah *ang relati: besar. Kontraksi diikuti oleh pembekuan dan hilangn*a lumen
pembuluh darah. =ika setelah persalinan! m*ometrium disekitar tempat
implantasi berkontraksi dengan baik! perdarahan :atal biasan*a tidak terjadi.
Selain itu! perdarahan post partum *ang :atal dapat terjadi karena atonia uteri.
Sisa plasenta *ang menempel atau bekuan darah *ang besar *ang
menghambat kontraksi m*ometrium *ang e:ekti: akan mengganggu hemostasis
pada tempat implantasi unningham. et al . 201"#.
2.2. Per"ara#an P!st Partu $HPP%2.2.1. De&inisi HPP)erdarahan post partum dide:inisikan sebagai hilangn*a darah
seban*ak 500 ml atau lebih setelah kala III persalinan. Sekitar 57 perempuan
*ang melahirkan se,ara per;aginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah.
)ada +anita hamil biasan*a terjadi hiper;olemia *ang normal *akni
peningkatan 30(<07 menjadi 1500(2000 ml. =elas sekali pada +anita hamil
*ang mentolerir! tanpa penurunan hematokrit post partum! kehilangan darah
saat persalinan mendekati jumlah ;olume darah *ang ditambahkan selama
kehamilan. leh karena itu! jika perdarahan *ang terjadi kurang dari
peningkatan ;olume *ang terjadi selama hamil! maka hematokrit tidak akan
meningkat pada beberapa hari pertama. aru pada minggu berikutn*a!
kembali meningkat seperti kondisi normal. Kapanpun hematokrit post partum
lebih rendah dibandingkan *ang diperoleh saat masuk untuk persalinan!
kehilangan darah bisa diperkirakan sebagai jumlah dari ;olume penambahan
saat hamil ditambah 500 m> untuk setiap penurunan 37 dari hematokrit.)erdarahan *ang berlebihan dapat diperkirakan dengan beberapa metode!
4
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 5/46
termasuk menghitung se,ara langsung! penurunan hematokrit atau
konsentrasi hemoglobin *ang sudah ditetapkan sebelumn*a! atau menghitung
jumlah +anita *ang dilakukan trans:usi unningham. et al . 201"#.2.2.2. Pen'e(a( HPP
)ada ban*ak kasus! pen*ebab perdarahan post partum bisa dan harus
ditentukan. )en*ebab terseringn*a adalah atonia uteri dengan perdarahan
dari tempat(tempat implantasi plasenta! trauma jalan lahir atau keduan*a.
)erdarahan post partum biasan*a nampak n*ata! ke,uali akumulasi darah
intra uterin dan intra ;aginal *ang tidak diketahui! serta ruptur uteri dengan
perdarahan intraperitoneal. )enilaian a+al harus diupa*akan untuk
membedakan atonia uteri dan laserasi traktus genitalis. Atonia dide:inisikan
sebagai uterus *ang lembek saat pemeriksaan bimanual dan adan*a bekuandan perdarahan selama masase uterus. )erdarahan presisten lainn*a bisa
karena laserasi. Darah merah terang menunjukkan perdarahan *ang berasal
dari arteri. ?ntuk mengkon:irmasi perdarahan karena laserasi! inspeksi
,ermat pada ;agina! ser;iks! dan uterus sangat diperlukan. Kadang(kadang!
perdarahan bisa dikarenakan atonia dan trauma! khususn*a setelah
persalinan dengan bantuan :or,eps dan ;akum. =ika tidak ada laserasi traktus
genitalis dan uterus berkontraksi! tetapi ada perdarahan supraser;ikal! maka
eksplorasi manual harus dilakukan untuk men*ingkirkan robekan uteri
unningham. et al . 201"#.)en*ebab perdarahan post partum menurut buku ajar sinopsis obstetri
dibagi menjadi "$! *aitu@ A. Tone
1. )engertian Atonia ?teri)en*ebab tersering dari perdarahan obstetrik adalah kegagalan
uterus untuk berkontraksi se,ara adekuat setelah persalinan dan
menahan perdarahan dari pembuluh darah tempat implantasi plasenta.
Sebagian pendapat mengatakan bah+a perdarahan selama persalinan
kala tiga tidak dapat dihindarkan setelah terjadi separasi plasenta.
Darah dari tempat implantasi plasenta akan mele+ati ;agina dengan
segera mekanisme Duncan# atau darah akan tertahan di bekakang
plasenta dan keluar setelah plasenta dilahirkan mekanisme Scult!e#.Dengan adan*a perdarahan selama kala tiga! sebaikn*a
dilakukan massase uterus jika uterus tidak berkontraksi dengan kuat.
=ika terjadi separasi plasenta! tali pusat akan memanjang.
5
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 6/46
)engeluaran plasenta sebaikn*a dibantu dengan penekanan manual
pada :undus uteri. =ika perdarahan berlanjut! pelepasan plasenta
se,ara manual mungkin diperlukan. Separasi dan persalinan plasenta
dengan menarik tali pusat! terutama saat atonia uterus! dapat
mengakibatkan in;ersi uteri unningham. et al . 201"#.=ika perdarahan terus berlangsung setelah persalinan dan saat
plasenta tetap melekat sebagian atau seluruhn*a! hal ini merupakan
indikasi dilakukan manual plasenta. ?ntuk melakukan tindakan ini!
analgesik *ang adekuat dan teknik operasi aseptik diperlukan.
)lasenta dilepaskan dengan gerakan *ang men*erupai pelepasan
halaman buku. Setelah plasenta lepas! membrann*a dilepaskan
se,ara pelan pelan dari desidua dan bila perlu menggunakan ring
forcep. ara lain *ang dapat dilakukan adalah dengan membersihkan
,a;um uteri dengan tangan *ang dilapisi gau!e unningham. et al .
201"#.agian :undus seharusn*a selalu dipalpasi setelah persalinan
plasenta untuk memastikan bah+a uterus berkontraksi dengan baik.
=ika kontraksi uterus kurang kuat! maka dilakukan masase :undus
untuk menghindari terjadin*a perdarahan pas,a persalinan karena
atonia. Se,ara simultan! akan diberikan 20 unit oB*to,in dalam 1000 ml
,airan kristaloid! dengan ,ara pemberian se,ara intra;ena 10 m>Cmenit
untuk dosis 200 m?Cmenit. B*to,in tidak diberikan dalam bentuk
dosis bolus *ang tidak dien,erkan karena akan men*ebabkan
hipotensi atau aritmia jantung unningham. et al . 201"#.". aktor risiko dan pen,egahan atonia uteri
)ada ban*ak +anita! atonia uteri dapat diantisipasi. )rimiparitas
merupakan salah satu :aktor risiko! juga dengan paritas tinggi.Insidensi perdarahan pas,a persalinan meningkat dari 0!37 pada
+anita dengan paritas rendah menjadi 1!97 pada +anita dengan
paritas E" ! dan menjadi 2!97 dengan paritas E-. ?terus *ang
overdistended merupakan ke,enderungan terjadin*a hipotonia setelah
persalinan dan pada +anita dengan janin *ang besar! :etus multipel!
atau hidramnion mempun*ai risiko *ang lebih tinggi. )ersalinan *ang
abnormal juga merupakan predisposisi terjadin*a atonia uteri!
termasuk persalinan hipotonik atau hipertonik. Sama haln*a dengan
6
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 7/46
induksi persalinan atau augmentasi dengan prostaglandin atau
oB*to,in lebih sering diikuti dengan atonia uteri. anita hamil *ang
sebelumn*a sudah pernah perdarahan post partum mempun*ai risiko
berulang pada persalinan berikutn*a unningham. et al . 201"#.#. F;aluasi dan manajemen
Segera setelah terjadin*a perdarahan post partum! inspeksi
*ang teliti perlu dilakukan untuk men*ingkirkan laserasi jalan lahir.
Karena perdarahan dapat disebabkan oleh :ragmen plasenta *ang
tertinggal! inspeksi setelah persalinan plasenta harus dilakukan se,ara
rutin. =ika ditemukan adan*a de:ek! maka harus dilakukan eksplorasi
uterus se,ara manual dan :ragmen *ang tertinggal harus dilepaskan.
Selama pemeriksaan laserasi dan pen*ebab terjadin*a atonia uteri!uterus dimasase dan agen uterotonik diberikan unningham. et al .
201"#.
• Agen uterotonik
$erdapat beberapa bahan *ang dapat men*ebabkan uterus
berkontraksi setelah persalinan. Sebagian bahan tersebut
digunakan untuk men,egah dan mengatasi perdarahan karena
atonia uteri. Sebagai ,ontoh adalah pemberian oB*to,in se,ara
intra;ena dalam in:us atau intramuskular setelah persalinan
plasenta. ila atonia masih tetap terjadi! diberikan turunan ergot
sebagai terapi lini kedua! termasuk meth*lergono;ine methergin#
dan ergono;ine. bat tersebut diberikan se,ara parenteral! *ang
dengan ,epat akan menstimulasi kontraksi tetani uteri dan bekerja
selama kurang lebih "5 menit! regimen *ang umum digunakan
adalah 0!2 mg se,ara intramuskular. &olongan obat ini dapat
men*ebabkan terjadin*a hipertensi *ang berbaha*a! terutama biladiberikan se,ara intra;ena dan pada penderita preeklamsia
unningham. et al . 201"#.)ada beberapa tahun terakhir! agen lini kedua untuk atonia uteri
juga meliputi prostaglandin F dan . arboprost tromethamine
4emabate# *ang merupakan turunan prostaglandin diberikan
dengan dosis 0!25 mg se,ara intramuskular. Dosis ini dapat
diulang dalam inter;al 15 90 menit hingga maksimum dosis.
arboprost menimbulkan e:ek samping pada 207 +anita! seperti
7
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 8/46
diare! hipertensi! muntah! demam! flusing ! takikardi! gangguan
jalan napas dan ;asokonstriksi. leh karena itu! obat ini tidak
diberikan untuk penderita asthma dan suspek emboli ,airan
amnion unningham. et al . 201"#.Dinoprostone *ang merupakan turunan prostaglandin F2!
diberikan se,ara suppositoria per rektum atau per ;aginam# setaip
2 jam. F:ek samping *ang mungkin timbul adalah diare.
%isoprostol atau cytotec prostaglandin F1 analog sintetik# juga
digunakan untuk pen,egahan dan penanganan perdarahan pas,a
persalinan unningham. et al . 201"#.)enanganan perdarahan pas,a persalinan masih menjadi
perdebatan. )ada Cocrane revie$ melaporkan bah+a tidak adaman:aat tambahan dari penggunaan misoprostol dibandingkan
penggunaan oB*to,in atau ergono;ine. Derman dan tim
melaporkan bah+a penggunaan misoprostol <00 m,g se,ara oral
saat persalinan dapat menurunkan perdarahan dari 127 menjadi
<7 dan dapat menurunkan perdarahan hebat dari 1!27 menjadi
0!27. )ada studi *ang lain! &ersten:eld G ing melaporkan bah+a
pemberian misopostol "00 m,g per rektal tidak lebih e:ekti:
daripada pemberian oB*to,in intra;ena untuk pen,egahan
perdarahan pas,a persalinan. )ada sistematik re;ie+! Hillar
melaporkan bah+a pemberian oB*to,in dan sediaan ergot setelah
persalinan lebih e:ekti: dibandingkan dengan pemberian
misoprostol untuk pen,egahan perdarahan pas,a persalinan
unningham. et al . 201"#.
• )erdarahan *ang tidak responsi: dengan agen uterotonik)erdarahan *ang masih terjadi +alaupun sudah dilakukan
masase uterus dan pemberian uterotonik! mungkin dapat
disebabkan karena laserasi traktus genital *ang belum disadari.
leh karena itu! langkah berikut ini harus dilakukan se,epatn*a
dan se,ara simultan unningham. et al . 201"#.a. %ulai kompresi uterus bimanual. $eknik ini dilakukan dengan
masase :undus uteri dengan 1 tangan dan tangan lain
8
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 9/46
membuat kepalan dan ditempatkan di ;agina. Dengan ,ara ini!
uterus akan terkompresi di antara kedua tangan.b. Segera datangkan ahli kega+atdaruratan obstetri dan siapkan
darah $oleblood atau )/#.
,. Segera bekerja sama dengan tim anestesi.d. uat 2 jalur kateter intra;ena untuk ,airan kristaloid dengan
oB*to,in dan darah. )asang juga folley cateter untuk
monitor produksi urin.e. %ulai resusitasi ,airan dengan in:us kristaloid intra;ena se,ara
,epat.:. Dengan penggunaan sedasi! analgesik! atau anestesi! lakukan
eksplorasi manual ka;um uteri untuk men,ari adan*a :ragmen
plasenta *ang tertinggal! abnormalitas uterus! termasuklaserasi atau ruptur.
g. Inspeksi ser;iks dan ;agina untuk memastikan ada tidakn*a
laserasi.h. ila keadaan penderita tidak stabil! atau bila ada perdarahan
*ang menetap! lakukan tran:usi darah.i. ila semua kemungkinan pen*ebab atonia uteri bisa
disingkirkan! tetapi perdarahan masih terjadi! dapat dilakukan
,ara lain tergantung pada :aktor(:aktor lain *ang
mempengaruhi unningham. et al . 201"#.
• %terine pac&ing atau tampon balon
)enggunaan uterine pac&ing digunakan sebelum abad ke(20!
tetapi ditinggalkan karena pemikiran akan terjadin*a perdarahan
tersembun*i dan in:eksi. $eknik baru *ang digunakan adalah
pemasangan 2" folley cateter . ?jung kateter dengan balon 30
ml dimasukkan ke dalam ka;um uteri dan diisi dengan ,airan salin
<0 ( 0 ml. ?jung kateter *ang terbuka memungkinkan drainasekontinu darah dari uterus. Kateter akan dilepaskan 12 2" jam
setelah perdarahan berhenti. Alat lain *ang dapat digunakan
adalah segsta&en'bla&emore( rusc balloons and condom
cateters atau dengan gau!e. Kegagalan penanganan perdarahan
pas,a persalinan dengan teknik ini membutuhkan penanganan
dengan prosedur operasi! termasuk histrektomi unningham. et
al . 201"#.• )rosedur operasi
9
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 10/46
eberapa prosedur operasi in;asi: dapat digunakan untuk
mengatasi perdarahan pas,a persalinan karena atonia! termasuk
uterine compression sutures( pelvic vessel ligation( angiograpic
emboli!ation( dan ystrectomy unningham. et al . 201"#.. Tissue
1. In;ersio uteria. )engertian in;ersio uteri
Kega+atdaruratan pada kala III *ang dapat menimbulkan
perdarahan adalah terjadin*a in;ersi uterus. In;ersi uterus adalah
suatu keadaan dimana lapisan dalam uterus endometrium# turun
dan keluar le+at ostium uteri eksternum! *ang dapat bersi:at
inkomplit sampai komplit )ra+irohardjo! 2010#.
aktor :aktor *ang memungkinkan hal itu terjadi adalahadan*a atonia uteri! ser;iks *ang masih terbuka lebar dan adan*a
kekuatan *ang menarik :undus ke ba+ah misaln*a karena
plasenta akreta! inkreta dan perkreta *ang tali pusatn*a ditarik
keras dari ba+ah#. Atau ada tekanan pada :undus uterus dari atas
manu;er Crede# atau tekanan intra abdominal *ang keras dan tiba
tiba misaln*a batuk keras atau bersin#. %elakukan traksi
umbilikus pada pertolongan akti: kala III dengan uterus *ang masih
atonia memungkinkan terjadin*a in;ersio uteri )ra+irohardjo!
2010#.$anda(tanda pada in;ersio uteri adalah s*ok karena
kesakitan! perdarahan ban*ak bergumpal! di ;ul;a tampak
endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta *ang masih
melekat dan bila baru terjadi maka prognosis ,ukup baik akan
tetapi bila kejadiann*a ,ukup lama maka jepitan ser;iks *ang
menge,il akan membuat uterus menngalami is&emia( ne&rosis dan
in:eksi )ra+irohardjo! 2010#.b. $indakan pada in;ersio uteri
$indakan *ang dilakukan adalah sebagai berikut @1. %emanggil bantuan anestesi dan memasang in:us untuk ,airan
C darah pengganti dan pemberian obat2. eberapa senter memberikan tokolitikC%gS" untuk
melemaskan uterus *ang terbalik sebelum dilakukan reposisi
manual *aitu mendorong endometrium ke atas masuk ke
dalam ;agina da terus mele+ati ser;iks sampai tangan masuk
10
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 11/46
ke dalam uterus pada posisi normaln*a. 4al itu dapat dilakukan
se+aktu plasenta sudah terlepas atau tidak.3. Di dalam uterus! plasenta dilepaskan se,ara manual dan bila
berhasil dikeluarkan dari rahim dan sambil memberikan
uterotonika le+at in:us atau I%. $angan tetap dipertahankan
agar kon:igurasi uterus kembali normal dan tangan operator
baru dilepaskan.". )emberian antibiotika dan trans:usi darah sesuai dengan
keperluann*a.5. Inter;ensi bedah dilakukan bila karena jepitan ser;iks *ang
keras men*ebabkan manu;er di atas tidak bisa dikerjakan!
maka dilakukan laparotomi untuk reposisi dan kalau terpaksa
dilakukan histerektomi bila uterus sudah mengalami in:eksi dan
nekrosis. )ra+irohardjo! 2010#.2. Sindroma plasenta akreta
a. )engertianSindrom(sindrom ini mendeskripsikan abnormalitas
penanaman! in;asi: atau perlekatan plasenta. Akreta berasal
dari bahasa >atin ac * crescere artin*a tumbuh dari perekatan
atau pergabungan! untuk melekat! atau menjadi lekat. leh
karena itu sindrom akreta merupakan penanaman plasenta
apapun dengan perlekatan abnormal *ang kuat ke m*ometrium
karena ketiadaan parsial atau total dari desidua basalis dan
perkembangan *ang tidak sempurna dari :ibrinoid atau +itabuc
layer . =ika lapisan spons desidual berkurang baik parsial
maupun total! maka garis :isiologis pembelahan tidak ada! dan
beberapa atau semua kotiledon terbenam se,ara rapat. Area
permukaan pada bagian implantasi terlibat dan kedalaman dari
jaringan tro:oblastik tumbuh ber;ariasi! namun semua plasenta
*ang terkena dapat berpotensi men*ebabkan perdarahan
signi:ikan unningham. et al . 201"#.b. Ftiopatogenesis
Se,ara mikroskopis! ;ili plasenta terbenam pada serat(
serat otot daripada terhadap sel desidua. De:isiensi desidua
kemudian men,egah pelepasan plasenta normal setelah
kelahiran. Data menunjukkan bah+a sindrom akreta tidak
11
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 12/46
sepenuhn*a disebabkan oleh de:iensi lapisan anatomis. ukti(
bukti mengindikasikan bah+a sitotro:oblas dapat mengontrol
in;asi desidua melalui :aktor(:aktor seperti angiogenesis dan
ekspresi pertumbuhan. Spesimen jaringan sindrom akreta
menunjukkan bukti adan*a 8hiperin;asi: dibandingkan
spesimen pre;ia tanpa komplikasi. Distribusi pembuluh darah
besar berbeda daripada *ang terlihat pada plasenta non(akreta.
/isiko meningkat pada ri+a*at trauma uterus ,ontohn*a
persalinan ,aesarea! sebagian dijelaskan oleh peningkatan
kerapuhan desidua terhadap in;asi tro:oblas karena insisi pada
desidua unningham. et al . 201"#.
,. Klasi:ikasiHariasi sindrom plasenta akreta diklasi:ikasikan berdasarkan
kedalaman pertumbuhan tro:oblastik. )lasenta akreta
mengindikasi bah+a ;ili melekat pada m*ometrium. Dengan
plasenta inkreta! ;ili benar(benar mengin;asi m*ometrium! dan
plasenta perkreta merupakan ;ili *ang penetrasi melalui
m*ometrium danCatau mele+ati serosa. )ada semua tiga ;arian!
perlekatan abnormal dapat melibatkan semua lobulus plasenta
akreta total. =ika semua atau bagian dari lobulus tunggal
melekat se,ara abnormal! disebut sebagai plasenta akreta :okal.
Diagnosis histologis tidak dapat dilakukan han*a dari plasenta!
dan uterus atau kuretase sampai m*ometrium diperlukan untuk
kon:irmasi histopatologi unningham. et al . 201"#.&ambar 2.1. Klasi:ikasi plasenta akreta
12
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 13/46
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 14/46
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 15/46
digunakan untuk mengemboli menggumpalkan# bagian arteri
*ang terjadi perdarahan. )rosedur ini memberikan e:ikasi
borderline dan memiliki risiko *ang serius. Komplikasi umum
*ang terjadi *aitu trombosis pada arteri ilia,a sinistra
unningham. et al . 201"#..Kelahiran aesarea dan 4isterektomi! sebelum memulai
kelahiran! risiko histerektomi untuk men,egah perdarahan perlu
diperkirakan. Kon:irmasi perkreta atau inkreta sebagian besar
selalu dilakukan histerektomi. 6amun! beberapa abnormalitas
perkembangan plasenta! khususn*a parsial! mungkin dapat
dilakukan kelahiran plasenta dengan melakukan jahitan
hemostatik. Insisi histerektomi klasik dilakukan untuk
menghindari plasenta dan perdarahan pro:us sebelum kelahiran
janin. Setelah janin lahir! in;asi plasenta *ang luas dinilai tanpa
men,oba mengeluarkan plasenta se,ara manual. )lasenta
akreta :okal kemudian dapat menjadi kega+atan sebagai polip
plasenta. =ika ada perdarahan! keberhasilan terapi tergantung
pada terapi pengganti darah *ang segera dan tindakan lain
termasuk ligasi uterus atau ateri ilia,a interna! penutupan balon!
atau embolisasi unningham. et al . 201"#.%eninggalkan )lasenta in situ! pada kasus *ang jarang!
setelah janin dilahirkan! merupakan hal *ang mungkin untuk
memotong ,orda umbili,alis sedikit dan memperbaiki insisi
histerektomi tetapi meninggalkan plasenta in situ. Ini mungkin
tepat untuk +anita dengan perkembangan plasenta abnormal
*ang tidak disangka sebelum dilakukan sectio caesarea dan
penutupan uterus menghentikan perdarahan unningham. et
al . 201"#.4asil Kehamilan! sebuah laporan menunjukkan hasil
sindrom akreta memiliki angka pasien *ang sedikit. )ertama!
sindrom(sindrom ini dapat mendatangkan hasil *ang buruk baik
ibu maupun janin. alaupun kedalaman in;asi plasenta tidak
berhubungan dengan hasil perinatal! namun ini adalah
signi:ikansi penting bagi ibu. Kedua! per,obaan untuk
mengeluarkan plasenta meningkatkan morbiditas se,ara
15
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 16/46
signi:ikan daripada *ang tidak dilakukan per,obaan sebelum
histerektomi. Diketahui bah+a stenting uterus bilateral
preoperati: menurunkan morbiditas unningham. et al . 201"#.Kehamilan *ang erikutn*a! tidak ada bukti bah+a +anita
dengan sindrom(sindrom akreta memiliki peningkatan risiko
kekambuhan! ruptur uterine! histerektomi! dan pre;ia
unningham. et al . 201"#.. $rauma
Kelahiran pada anak seringkali dihubungkan dengan trauma pada
jalan lahir *ang meliputi uterus dan ser;iks! ;agina! dan perineum. edera
terjadi pada saat proses persalinan dan kelahiran dari *ang robekan
mukosa *ang ke,il sampai terjadin*a laserasi *ang dapat men*ebabkan
terjadin*a perdarahan ataupun hematoma unningham. et al . 201"#.1. >aserasi ;ul;o;aginal
a. )engertian/obekan ke,il pada dinding ;agina anterior dekat dengan daerah
uretra seringkali terjadi. 4al ini seringkali terjadi pada super:isial
dengan sedikit sampai tidak ada perdarahan sehingga tidak
dibutuhkan inter;ensi. >aserasi pada ;agina dan perineal super:i,ial
membutuhkan jahitan untuk hemostasis unningham. et al . 201"#.
>aserasi pada perineum *ang sangat dalam dapat disertai
dengan ,edera pada sepertiga dari bagian luar ;agina. Kadang
kadang dapat meluas ke daerah spin,hter anal atau meluas ke
dalam dinding ;agina. >ebih dari -.000 data *ang dikirim ke pusat
tenaga kerja! :rekuensi pada laserasi perineum sekitar 5.-7 pada
nullipara dan 0.<7 pada multipara. >aserasi pada ;agina bilateral
biasan*a tidak sama panjang dan dipisahkan oleh jaringan pada
;agina. >aserasi pada daerah tengah atau sepertiga atas dari kubah;agina biasan*a berhubungan dengan ,edera pada perineum
ataupun ser;iks. 4al ini kadang kadang terle+atkan ke,uali
pemeriksaan *ang men*eluruh pada ;agina bagian atas dan ser;iks
dilakukan. )erdarahan terjadi karena kontraksi uterus *ang
disebabkan oleh adan*a laserasi pada traktus genitalis. >aserasi ini
dapat meluas ke atas se,ara longitudinal. 4al ini bisa terjadi pada
persalinan spontan tetapi seringkali terjadi pada proses persalinan
per;aginam dengan menggunakan :or,eps atau ekstraksi ;akum.
16
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 17/46
)erdarahan dapat dihentikan dengan menjahit pada bagian *ang
luka unningham. et al . 201"#./obekan ;agina *ang meluas ataupun ser;iks harus men,ari
bukti adan*a perdarahan retroperitoneal atau per:orasi peritoneum.
=ika diduga kuat adan*a hal ini maka dapat dilakukan laparotomi.
>aserasi ;ul;o;aginal *ang meluas harus di,ari pada intrauterine
untuk kemungkinan adan*a robekan ataupun ruptur dari uterus.
?ntuk laserasi ;ul;o;aginal *ang dalam dapat dilakukan penjahitan
dan analgesik atau anestesi! penggantian darah dan membutuhkan
asisten unningham. et al . 201"#.b. >e;ator sling injuries
%uskulus le;ator ani selalu berhubungan dengan ,edera pada
kubah ;agina *ang dalam. Serat otot *ang robek dan terpisah
mungkin mengganggu :ungsi dia:ragma pel;is *ang men*ebabkan
relaksasi pel;is. =ika ,edera melibatkan muskulus pubo,o,,*geus!
kesulitan buang air ke,il dapat terjadi unningham. et al . 201"#.2. >aserasi ser;iks
a. )engertian>aserasi pada ser;iks *ang super:i,ial dapat dilihat dengan
melakukan inspeksi. Sebagian besar kurang dari 0.5 ,m dan tidak
membutuhkan perbaikan. >aserasi *ang dalam jarang terjadi tetapi
seringkali tidak diperhatikan. 4al ini disebabkan karena adan*a bias.
Sebagai ,ontoh pada Consortium database! insiden laserasi ser;iks
adalah 1.17 pada nullipara dan 0.57 pada multipara tetapi insiden
se,ara umum *ang dilaporkan oleh Melamed and co$or&ers ,"--)!
pada suatu studi! lebih dari 1.000 perempuan israel! han*a 0.1<7
*ang terjadi laserasi ser;iks unningham. et al . 201"#.
>aserasi ser;iks biasan*a tidak menjadi masalah ke,ualimen*ebabkan perdarahan atau meluas ke daerah sepertiga dari
;agina. edera ini seringkali disebabkan kesulitan rotasi dari
penggunaan :orseps ataupun persalinan *ang dilakukan dengan
dilatasi ser;iks *ang tidak komplit dan dilakukan :or,eps pada atas
ser;iks. )ada beberapa +anita! robekan pada ser;iks dapat
men,apai segmen ba+ah uterus dan meliputi arteri uterina dan
per,abangann*a. edera ini juga dapat meluas ke ka;um
peritoneum.
17
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 18/46
edera ser;iks *ang serius jarang terjadi. Fdema pada mulut
ser;iks biasan*a disebabkan selama persalinan dan penekanan
antara kepala janin dan simphisis pubis dari ibu. =ika terjadi iskemia
*ang parah! bibir ;agina dapat terjadi iskemia dan terpisah dari
ser;iks unningham. et al! 201"#.b. Diagnosis
/obekan pada ser;iks *ang dalam selalu di,urigai pada
perempuan dengan perdarahan *ang profuse selama dan setelah
persalinan kala III! terutama jika uterus dalam keadaan kontraksi. Ini
dapat dilakukan inspeksi pada ser;iks se,ara rutin pada persalinan
per;aginam +alaupun tidak ada perdarahan selama kala III.
F;aluasi *ang men*eluruh perlu dilakukan dan seringkali ser;iks*ang lembek mengganggu pemeriksaan digital. Sejauh mana ,edera
itu dapat dilihat dengan inspeksi bergantung pada asisten *ang
memberikan tekanan *ang kuat pada uterus dan operator *ang
melakukan traksi pada bibir ;agina unningham. et al. 201"#.
,. %anajemenSe,ara umum! laserasi pada se;iks sekitar 1 2 ,m tidak
membutuhkan perbaikan ke,uali terjadi perdarahan. eberapa
robekan dapat sembuh se,ara ,epat dan dianggap tidak penting.
Ketika sembuh dapat terjadi bentuk *ang tidak teratur seperti bentuk
bintang pada os ser;iks eksterna *ang menandakan persalinan janin
sebelumn*a. /obekan ser;iks *ang dalam membutuhkan perbaikan
dengan pembedahan. Ketika laserasi itu terbatas pada ser;iks
ataupun meluas tetapi han*a sampai :orniks pada ;agina! hasil *ang
memuaskan dapat diperoleh dengan penjahitan pada ser;iks. )ada
saat laserasi pada ser;iks dapat diperbaiki! laserasi ;agina *ang
berkaitan dapat diberikan tampon dengan kasa untuk menghentikan
perdarahan. Karena perdarahan biasan*a berada pada ataus luka!
penjahitan *ang pertama harus menggunakan bahan *ang dapat
diserab oleh jaringan. Keban*akan laserasi ser;iks berhasil
diperbaiki menggunakan jahitan unningham. et al. 201"#3. 4ematoma peurperal
18
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 19/46
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 20/46
umumn*a! =ika hematoman*a ringan dapat diterapi simptomatik
sambil die;aluasi saat pen*erapan hematoma. =ika n*eri hebat dan
hematoma terus membesar! operasi eksplorasi lebih baik
dilakukan. >akukan insisi pada titik distensi maksimal! darah dan
bekuan darah die;akuasi! dan titik perdarahan diligasi! ,a;itas
dapat dilakukan reparasi dengan ,ara penjahitan. Kehilangan
darah pada hematoma puerperal *ang besar sering dapat selalu
lebih dibandingkan keadaan klinisn*a! sehingga keadaan
hipo;olemik sering terjadi sehingga memerlukan trans:usi darah
saat perlu dilakukan perbaikan melalui operasi. Dapat juga
dilakukan angiograpic emboli!ation apabila tindakan operasi
gagal men,apai keadaan hemostasis atau susah untuk melakukan
inter;ensi operati: unningham. et al . 201"#.
5. /uptur ?terusa. )engertian
/uptur uterus dapat dikategorikan primer! apabila uterus
sebelumn*a intak atau tidak ada bekas luka sebelumn*a! atau
dapat dikategorikan sekunder apabila pernah dilakukan insisi
m*ometrial! ada luka! atau ada kelainan anatomis. )en*ebab dari
rupturn*a uteri ini dapat disebabkan oleh saat per,obaan pelahiran
per(;aginam *ang susah serta kelahiran melalui sectio cesarean
dengan pre;alensi *ang hampir sama unningham. et al . 201"#.
&ambar 2.2. Skema penampakan tipe dari puerperal hematoma
A. Anterior perineal triangle dan :ossa is,hioanal hematoma.. Suprale;ator dan anterior perineal triangle hematoma.
&ambar 2.3. >aserasi ;agina setelah persalinan spontan
20
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 21/46
b. aktor predisposisi dan pen*ebab
/isiko rupturn*a uterus meliputi ri+a*at operasi atau manipulasi*ang men*ebabkan trauma pada m*ometrium! seperti tindakan
kuretase atau per:orasi! ablasi endometrium! m*ome,tom*! dan
h*steros,op*! serta pemberian stimulasi uterus menggunakan
oksitosin *ang berlebihan .Angka kejadian pada 6egara
berkembang sekitar 1 dari "00 kelahiran pada tahun 2012
unningham. et al . 201"#.,. )atogenesis
/upturn*a uterus *ang intak saat proses melahirkan biasan*a
melibatkan segment uterus bagian ba+ah. /obekann*a biasan*a
longitudinal. Dapat juga terjadi robekan primer pada segment
uterus bagian ba+ah! dan jarang meluas ke arah uterus bagian
atas bagian uterus *ang lebih akti:# akan tetapi robekan biasan*a
meluas kearah ba+ah ke ,er;iks hingga ke ;agina unningham.
et al . 201"#.$abel 2.1. )en*ebab ruptur uteri
21
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 22/46
ila ruptur men,apai ukuran *ang ,ukup luas! isi uterus bisa
masuk ke ,a;um peritoneum. ila presentasi janin sudah menetap
kuat maka sebagian janin akan terdesak dari uterus. )rognosis
janin sangat tergantung derajat pemisahan plasenta dan
keparahan perdarahan maternal dan hipo;olemi. )ada beberapa
kasus! peritoneum *ang melekat tetap utuh! dan biasan*a disertai
perdarahan *ang meluas ke ligamen latum uteri men*ebabkan
hematom retroperitoneum besar dengan kehilangan ban*ak
darah.Kadang(kadang terdapat kelemahan miometrium *ang
men*ertai ruptur misal anomali anatomi! adenom*osis! dan de:ek
jaringan ikat seperti sindrom Fhlers(Danlos unningham. et al .
201"#.d. %anajemen
Keban*akan mortalitas maternal berdasarkan statistik dari
Centers for Disease Control and revention! ruptur uteri men,apai
1"7 kematian akibat perdarahan. %orbiditas maternal termasuk
histerektomi *ang perlu mengontrol perdarahan. Ini juga
mempengaruhi peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal
terkait ruptur uteri. )erhatian penting pada ba*i dapat terjadi
gangguan neurologis berat unningham. et al . 201"#.e. /uptur uteri traumatik
alaupun uterus hamil *ang distensi tahan terhadap trauma
tumpul! +anita hamil *ang mengalami trauma abdomen perlu
+aspada terhadap tanda(tanda ruptur uterus. $rauma tumpul dapat
men*ebabkan abruptio plasenta. )ada studi oleh %iller dan )aul
199<#! trauma han*a men*umbang 3 kasus pen*ebab ruptur uteri
pada lebih dari 150 +anita. )en*ebab lain ruptur traumatik *ang jarang ialah internal podalic version dan ekstraksi! persalinan
:or,ep sulit! ekstraksi bokong! dan pembesaran janin *ang tidak
biasa seperti h*dro,ephalus unningham. et al . 201"#.D. $rombin
1. Koagulopati konsumti: a. )engertian
Sindrom(sindrom obstetris sering dinamakan koagulopati
konsumti: atau disseminated intra;as,ular ,oagulation DI#
dilaporkan pada tahun 1901 oleh De>ee dimana terjadin*a
22
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 23/46
hemo:ilia transien dengan solutio plasenta atau dengan janin
*ang telah mati dan mengalami maserasi. %eskipun hasil
pengamatan ini a+aln*a hampir seluruhn*a terbatas pada kasus(
kasus obstetris! hasil serupa juga ditemukan dalam n*aris semua
bidang kedokteran unningham. et al . 201"#.b. Disseminated intravas&ular coagulation pada kehamilan
Karena ban*akn*a de:inisi *ang dipakai dan keparahan *ang
ber;ariasi. eberapa derajat koagulopati signi:ikan ditemukan pada
ban*ak kasus abrupsi plasenta dan emboli ,airan amnion. Akti;asi
koagulasi *ang derajatn*a tidak signi:ikan dapat ditemukan sepsis!
mikroangiopati trombotik! acute &idney in2ury AKI#! dan pre(
eklampsia dan sindrom 4F>>) emolisis( elevated liver en!ymelevel( lo$ platelet count #. alaupun koagulopati konsumti: dapat
dihubungkan dengan pen*akit perlemakan hati pada kehamilan!
kurangn*a sintesis hepatik dari prokoagulan memberi kontribusi
signi:ikan unningham. et al . 201"#.=ika koagulopati konsumti: memberat! kemungkinan morbiditas
dan mortalitas ibu dan perinatal meningkat. Kejadian ini
men*ebabkan abrupsi plasenta! perdarahan obstetri! pre(
eklampsia dan sindrom 4F>>)! acute fatty liver( sepsis! dan emboli
,airan amnion unningham. et al . 201"#.,. )erubahan koagulasi
eberapa perubahan koagulasi dan :ibrinolisis dapat ditemukan
pada kehamilan normal. Di antaran*a peningkatan konsentrasi
plasma dari :aktor I :ibrinogen#! HII! HIII! IJ! dan J. )ada saat *ang
sama! le;el plasminogen meningkat! tetapi level inibitor a&tivator
plasminogen(1 dan (2 juga meningkat. %aka! akti;itas plasmin
biasan*a menurun sampai persalinan selesai. /ata(rata platelet
,ount menurun 107 saat kehamilan dan terjadi peningkatan
akti;asi platelet unningham. et al . 201"#.d. Akti;asi koagulasi patologis
Koagulasi normal dan :ibrinolisis dapat se,ara patologis
mengakti;asi le+at dua jalur. Koagulasi mungkin diakti:kan melalui
jalur ekstrinsik oleh tromboplastin *ang dilepaskan akibat
perusakan jaringan! sedangkan jalur intrinsik diinisiasi oleh kolagen
dan komponen jaringan lain saat keutuhan endothel terganggu.
23
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 24/46
aktor jaringan III adalah protein integral membran. Dimana :aktor
tersebut dilepaskan oleh sel endothel untuk membentuk kompleks
dengan :aktor HII! selanjutn*a mengakti:kan kompleks tenase
:aktor IJ# dan protrombinase :aktor J#. &enerasi trombin *ang
tidak terkontrol mengkon;ersi :ibrinogen menjadi :ibrin! dimana
berpolimerasi menjadi timbunan pada pembuluh darah ke,il di
hampir semua sistem organ. 6amun! penimbunan ini jarang
men*ebabkan kegagalan organ! karena dilindungi oleh
peningkatan stimulasi :ibrinolisis. )eningkatan stimulasi ini
disebabkan pelepasan monomer :ibrin oleh koagulasi. %onomer(
monomer ini bergabung dengan akti;ator plasminogen jaringan
dan plasminogen! *ang melepaskan plasmin. Selanjutn*a! plasmin
melisiskan :ibrinogen! monomer :ibrin! dan polimer :ibrin untuk
membentuk serangkaian turunan :ibrinogen(:ibrin. )roduk *ang
diukur dengan metode immunoassay ini dikenal sebagai produk
degradasi :ibrin atau produk peme,ahan :ibrin! termasuk D(dimer.
$erdapat pula bukti hemolisis mikroangiopati dari trauma mekanis
terhadap membran sel darah merah oleh :ibrin pada pembuluh
darah ke,il. Ini mungkin berkontribusi men*ebabkan hemolisis
pada +anita dengan pre(eklampsia dan sindrom 4F>>)
unningham. et al . 201"#.Siklus koagulasi patologis *ang terakti;asi dan :ibrinolisis
menjadi penting saat :aktor(:aktor koagulasi dan platelet ,ukup
terdeplesi sehingga men*ebabkan perdarahan disebut koagulopati
konsumti:. eberapa kondisi obstetrik di,etuskan oleh pelepasan
:aktor(:aktor potensial untuk terjadin*a koagulasi konsumti: *angsigni:ikan se,ara klinis. ang paling ban*ak diketahui dan paling
sering! sehingga ini paling serius! adalah hasil dari pelepasan
tromboplastin dengan solutio plasenta. Selain itu! :aktor koagulasi
*ang terdeplesi segera dan amat besar men*ebabkan masukn*a
,airan amnion ke dalam sirkulasi maternal. %ekanisme ini
men*ebabkan akti;asi :aktor J oleh ban*akn*a mu,in dari skuama
janin. Sebab lain termasuk akti;asi oleh pelepasan endotoksin dari
24
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 25/46
bakteri gram negati: dan eksotoksin dari bakteri gram positi:
unningham. et al . 201"#.&ambar 2.". %ekanisme koagulasi dan :ibrinolisis
e. Diagnosis konsumti: koagulopati3nternational Society on Trombosis and 4aemostasis
mengumumkan tentang skor D3C untuk mengidenti:ikasi dan
memprediksi prognosis ibu hamil dengan konsumti: koagulopati
seperti pada tabel diba+ah ini unningham et al! 201"#.
$abel 2.2 algoritma diagnosis DI
:. F;aluasi dan manajemen konsumti: koagulopatiKonsumpti: koagulopati pada obstetrik biasan*a disebabkan
oleh suatu proses patologis *ang dapat diidenti:ikasi dan harus
dieliminasi untuk menghentikan proses de:ibrinasi. Insisi ataupunlaserasi *ang luas diikuti dengan perdarahan hebat
25
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 26/46
mengindikasikan bah+a perlu dilakukan penggantian prokoagulan
se,ara ,epat unningham. et al . 201"#.Dahulu ada *ang men*arankan untuk menggunakan heparin
untuk menghambat penggunaan prokoagulan. Sedangkan *ang
lain men*arankan untuk menggunakan epsilon'aminocaproic acid
untuk menghambat :ibrinolisis dengan menghambat perubahan
plasminogen menjadi plasmin. )enggunaan 4eparin berbaha*a
bagi +anita dengan perdarahan akti:. Inhibitor :ibrinolisis lebih tidak
berbaha*a! tetapi kelebihann*a belum terbukti unningham. et al .
201"#.g. Identi:ikasi kelainan hemostasis
?ji ha*ati bioassay # merupakan metode *ang baik untuk
mendeteksi koagulopati berat se,ara klinis. )erdarahan persisten
pada trauma ringan men,irikan gangguan hemostasis. Dapat juga
berbentuk purpura pada tempat *ang diberi tekanan ,ontoh
touri5uets#! perdarahan *ang terus menerus pada tempat pungsi
;ena! trauma pada bekas ,ukur perineum atau abdomen! trauma
pada pemasangan kateter! perdarahan spontan pada hidung!
mulut! atau traktus digesti: unningham. et al . 201"#.
i. ibrinogen dan produk degradasi)ada akhir kehamilan! jumlah :ibrinogen meningkat
menjadi 300(<00 mgCd>. %eski terjadi penggunaan
:ibrinogen!seperti pada abrupsi plasenta *ang men*ebabkan
terjadi penurunan :ibrinogen dar <00 menjadi 250 mgCd>! sisa
:ibrinogen *ang ada masih dapat mengatasi koagulasi klinis
minimal 150 mgCd> untuk dapat melakukan koagulasi klinis#.
ila terjadi hipo:ibrinogenemia berat L50 mgCd># terbentukn*a
bekuan darah pada tabung reaksi a+aln*a mungkin lunak tapi
;olumen*a tidak selalu berkurang se,ara n*ata! setengah jam
kemudian atau lebih dengan timbuln*a reaksi bekuan *ang
diinduksi trombosit! bekuan menjadi ,ukup ke,il sehingga
ban*ak eritrosit terdorong keluar! dan ;olume ,airan jelas
melebihi ;olume bekuan unningham. et al . 201"#.)roduk pe,ahan :ibrin serum dapat dideteksi dengan
sejumlah sistem uji *ang sensiti:. Antibodi monoklonal untuk
mendeteksi D(dimemr laMim digunakan. )ada koagulopati
26
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 27/46
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 28/46
Akibatn*a! terjadi hubungan emboli ,airan amnion dan hipertonus
akibat oksitosin unningham. et al . 201"#.b. Ftiopatogensis emboli ,airan amnion
Adamson! dkk 19-1# dan Stolte! dkk 19<-# membuktikan
bah+a ,airan amnion tidak membaha*akan bahkan jika diin:uskan
dalam jumlah besar. eberapa ,airan amnion biasan*a memasuki
sirkulasi maternal saat persalinan normal melalui ,abang minor
pada barier :isiologis antara maternal dan janin unningham. et al .
201"#.%ungkin ibu terpajan berbagai elemen janin selama terminasi
kehamilan! setelah amniosintesis atau trauma! biasan*a pada
segmen ba+ah rahim atau ser;ik. Sebagian besar kasus emboli
,airan amnion tidak membaha*akan! tetapi sebagiaan lainn*a
dapat menga+ali serangkaian reaksi :isiologis kompleks *ang
di,antumkan pada tabel diba+ah ini unningham. et al . 201"#.$abel 2.3. )enemuan klinis emboli ,airan amnion
Kadar komplemen selalu turun! *ang menandakan bah+a
akti;asi komplemen mungkin memainkan peranan penting. 6amun
karena akti;asi sema,am ini juga terjadi pada pasien sakit berat
dengan distress perna:asan akut! tidak diketahui apakah akti;asi
komplemen merupakan proses primer atau sekunder akibat emboli
,airan amnion. )emahaman men*eluruh tentang pato:isiologis
belum ter,apai unningham. et al . 201"#.,. )ato:isiologi emboli ,airan amnion
)enelitian pada primata dan kambing menunjukkan gangguan
hemodinamik sentral akibat dari ,airan ambion *ang diin:uksan
se,ara intra ;ena. Se,ara umum! kejadian emboli debris :etus dan
toksisitas meningkat seiring dengan peningkatan ;olume in:us dan
28
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 29/46
jumlah kontaminasi mekonium. ase a+al terdiri atas hipertensi
pulmonal dan sistemik . /espon serupa dilaporkan bah+a +anita
*ang dilakukan ekokardiogra:i trans eso:agus sesaat setelah
kolaps sirkulasi *ang berkaitan dengan emboli ,airan amnion
.$emuan ini men,akup ;entrikel kanan akinetik *ang sangat dilatasi
dan penge,ilan ;entrikel kiri *ang mengalami pen*empitan ruang
dan berkontraksi hebat. Semua temuan ini sesuai dengan
kegagalan mengalirkan darah dari jantung kanan ke kiri karena
;asekonstriksi paru. Desaturasi 2 pada :ase a+al men*ebabkan
,edera neurologis pada sebagian pasien *ang selamat. $ahanan
;askular sistemik akan turun setelah :ase a+al tersebut! dan +anita
*ang berhasil melalui :ase kolaps kardio;askular a+al sering
mengalami jejas paru(paru dan koagulopati pada :ase dua
unningham. et al . 201"#.Kaitan antara hipertonus uterus dan kolaps kardio;askuler
tampakn*a merupakan e:ek embolisme ,airan amnion. ahkan!
aliran ke uterus akan berhenti jika tekanan intra uterus E 35("0
mm4g. =adi! kontraksi hipertonik merupakan saat terjarang
terjadin*a pertukaran ibu janin! sehingga tidak ada hubungan
antara penggunaan oksitosin dan embolisme ,airan amnion.
unningham. et al . 201"#.
d. Diagnosis emboli ,airan amnionDahulu! deteksi sel skuamosa atau debris lain *ang berasal dari
janin di sirkulasi dan paru(paru dianggap patognomonik untuk
emboli ,airan amnion. Dengan men*untikkan ,airan amnion pada
ekor kambing. Dengan menggunakan pe+arnaan khusus terdapatbukti mikroskopis embolisasi paru pada han*a 257. ang menarik!
pada tujuh binatang lain *ang disuntikkan ,airan *ang di+arnai
dengan mekonium! semua memiliki tanda histopatologois
embolisasi. eberapa penelitian menunjukkan bah+a sel
skuamosa! tro:oblast! dan debris lain *ang berasal dari janin
mungkin sering ditemukan di sirkulasi sentral perempuan *ang
mengalami kelainan selain embolisme ,airan amnion. Dengan
demikian! temuan ini tidaklah sensiti: ataupun spesi:ik! dan
29
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 30/46
diagnosis umumn*a dibuat dengan mengidenti:ikasi tanda dan
gejala se,ara klinis. Dalam kasus *ang kurang khas diagnosis
bergantung pada pen*ingkiran pen*ebab(pen*ebab lain se,ara
,ermat unningham. et al . 201"#.e. $atalaksana
%eski :ase a+al terjadi hipertensi pulmonal dan sistemik pada
embolisme ,airan amnion! :ase ini han*a sementara. )erempuan
*ang bertahan hidup ,ukup lama untuk mendapatkan terapi selain
resusitasi jantung(paru harus diberikan terapi untuk memperbaiki
oksigenasi dan menunjang miokardium *ang mengalami
kegagalan. )enunjang sirkulasi dan penggantian darah serta
komponen darah merupakan hal *ang penting. $idak terdapat databah+a jenis inter;ensi apapun memperbaiki prognosis ibu pada
embolisme ,airan amnion. )ada perempuan *ang belum
melahirkan dan mengalami henti jantung! harus dipertimbangkan
untuk melakukan saesar perimortem darurat untuk memperbaiki
prognosis neonatus. )embuatan keputusan sema,am ini lebih
rumit pada perempuan *ang memiliki sistem hemodinamik tidak
stabil! tetapi tidak mengalami henti jantung unningham. et al .
201"#.
2.2.). Estiasi ke#ilangan "ara#)erkiraan kehilangan darah biasan*a tidak akurat! terutama dengan
perdarahan *ang ban*ak. )erdarahan post partum biasan*a terus(menerus.
=ika terdapat atonia uteri! perdarahan mungkin terjadi han*a moderate tapi
berlanjut hingga bisa terjadi hipo;olemia *ang serius. )erdarahan karena
episiotom* atau laserasi ;agina dapat terjadi mulai dari minimal hingga
sedang. agaimanapun! rembesan konstan *ang terjadi dapat berakibat
kehilangan darah *ang besar dengan ,ukup ,epat. )ada beberapa kasus!
setelah separasi plasenta! darah tidak keluar melalui ;agina tapi berkumpul
didalam ka;um uteri! *ang dapat menampung hingga 1000 ml atau lebih
darah. F:ek(e:ek perdarahan tergantung pada ;olume darah saat belum hamil
dan hiper;olemia *ang disebabkan kehamilan. aha*a perdarahan post
partum adalah kegagalan nadi dan tekanan darah untuk berkompensasi.
)erempuan dengan tekanan darah *ang normal! akan menjadi hipertensi
30
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 31/46
karena pelepasan katekolamin sebagai respon dari perdarahan unningham.
et al . 201"#.
BAB )
PENATALAKSANAAN PE*DA*AHAN DAN +PE*ASI
).1. S'!k Hi,!-!leik A. )engertian
S*ok akibat perdarahan terjadi melalui beberapa tahap. )ada a+alperjalanan perdarahan masi:! terjadi penurunan tekanan rerata arteri! isi
sekun,up! ,urah jantung! tekanan ;ena sentral! dan tekanan baji kapilier
paru. )eningkatan perbedaan kadar oksigen arterio;ena menunjukkan
peningkatan relati: ekstraksi oksigen jaringan meskipun konsumsi oksigen
keseluruhan menurun unningham. et al . 201"#. Aliran darah ke an*aman kapiler dalam berbagai organ dikendalikan
oleh arteriol! *ang merupakan pembuluh penahan *ang dikendalikan se,ara
parsial oleh sistem sara: pusat. Sedikitn*a -0 persen ;olume darah total
31
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 32/46
terdapat dalam ;enula! *ang merupakan pembuluh dengan tahanan pasi:
*ang dikendalikan oleh :aktor humoral. )elepasan katekolamin selama
perdarahan men*ebabkan peningkatan generalisata tonus ;ena!
mengakibatkan autotrans:usi dari reser;oir kapasitansi ini. )erubahan ini
diikuti oleh peningkatan kompensatorik den*ut jantung! tahanan pembuluh
darah sistemik dan pulmonal! serta kontraktilitas miokardium. Selain itu!
terjadi pendistribusian ulang ,urah jantung dan ;olume darah melalui
konstriksi arteriola selekti: *ang dikendalikan se,ara sentral. Akibatn*a!
terjadi penurunan per:usi ke ginjal! an*aman splanknik! kulit! dan uterus!
tetapi aliran darah ke jantung! otak! kelenjar adrenal! dan organ lain dengan
:ungsi autoregulasi tetap relati: terpelihara unningham. et al . 201"#.
ila kekurangan ;olumen darah melebihi 25 persen! mekanisme
kompensatorik biasan*a tidak ,ukup untuk mempertahankan keluaran
jantung dan tekanan darah. )ada tahap ini! berlanjutn*a kehilangan darah
dalam jumlah ke,il sekalipun! men*ebabkan penurunan kondisi klinis *ang
,epat. %eskipun pada a+aln*a terjadi peningkatan ekstraksi oksigen total
oleh jaringan ibu! maldistribusi aliran darah men*ebabkan hipoksia jaringan
setempat dan asidosis metabolik! menimbulkan lingkaran setan
;asokonstriksi(iskemia organ(kematian sel. )erdarahan juga mengakti:kan
lim:osit dan monosit! *ang selanjutn*a men*ebabkan akti;asi endotel.
Seperti pada sindrom sepsis! peristi+a(peristi+a tadi men*ebabkan
hilangn*a integritas membran kapiler dan semakin berkurangn*a ;olume
intra;askular. $erjadi juga peningkatan agregasi trombosit pada s*ok
hipo;olemik! men*ebabkan pelepasan sejumlah mediator ;asoakti: *ang
mengakibatkan oklusi pembuluh ke,il dan semakin terganggun*a per:usi
mikrosirkulasi unningham. et al . 201"#.ang biasan*a tidak disadari adalah pentingn*a pergeseran ,airan
ekstrasel dan elektrolit dalam pato:isiologi maupun keberhasilan tata laksana
s*ok hipo;olemik. 4al ini melibatkan perubahan transpor selular berbagai
ion! *ang men*ebabkan masukn*a natrium dan air ke otot rangka serta
keluarn*a kalium intrasel ke ,airan ekstraselular. Dengan demikian!
pergantian ,airan ekstrasel merupakan komponen penting dalam tata
laksana s*ok hipo;olemik. Angka ketahanan hidup berkurang pada s*ok
32
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 33/46
hemoragik bila han*a diberikan darah! dibandingkan dengan darah ditambah
larutan /> unningham. et al . 201"#.. /esusitasi dan tatalaksana akut
Setiap kali ditemukan tanda perdarahan masi: pada +anita hamil!
segera di,ari pen*ebab perdarahan dan mulai resusitasi. =ika +anita
tersebut belum melahirkan! penggantian ;olume darah penting untuk ibu dan
janin! kemudian segera disiapkan untuk persalinan darurat. =ika +anita ini
post partum! penting sekali untuk segera mengidenti:ikasi adan*a atonia
uteri! sisa plasenta! atau laserasi traktus genitalia. Setidakn*a satu atau dua
in:us intra;ena berkaliber besar dipasang untuk memasukkan larutan
kristaloid saat darah dipersiapkan. /uang operasi! tim operasi! dan anastesi
dipersiapkan segera. %anagement perdarahan se,ara spesi:ik bergantungetiologin*a. ontohn*a perdarahan antepartum akibat plasenta pre;ia akan
ditangani berbeda dengan atonia postpartum unningham. et al . 201"#..1. /esusitasi ,airan
?ntuk menangani perdarahan berat dibutuhkan penggantian
kompartemen intra;askular menggunakan ,airan kristaloid *ang ,epat
men,apai keseimbangan dengan ekstra;askuler namun dalam 1 jam
han*a 207 *ang bertahan di ;askular! sehingga dibutuhkan 3 kali lipat
dari jumlah darah *ang hilang selama a+al resusitasi unningham. et
al . 201"#.$erdapat perdebatan antara penggunaan kristaloid dan koloid. )arel
dan /oberts 200-# melakukan ulasan o,hrane terhadap resusitasi
pasien sakit kritis *ang tidak hamil! mereka menemukan man:aat *ang
setara pada kedua jenis ,airan ini! tetapi koloid lebih mahal. )enelitian
Salin versus Albumin 6valuation ,SA76) juga memberi hasil *ang sama!
sehingga merujuk pada pendapat onnar 2000# bah+a resusitasi ,airan
dilakukan dengan keristaloid dan darah unningham. et al . 201"#.2. )enggantian darah
$erdapat perdebatan tentang pembahasan nilai hematokrit atau
kadar hemoglobin untuk memulai tran:usi darah. erdasarkan
Consensus Development Conference 19#! ,urah jantung tidak
menurun sampai kadar hemoglobin diba+ah - atau hematokrit sampai
207;olume. )ada batas ini Society of Toracic Surgeon 2011#
merekomendasikan untuk tran:usi darah. =uga Military Combat Trauma
%nit di Ira+ menggunakan target hematokrit sampai 217 ;olume
33
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 34/46
arbieri! 200-#. Se,ara umum! dengan perdarahan obstetrik! kami
merekomendasikan trans:usi darah ,epat saat hematokrit L257 ;olume.
Keputusan ini bergantung :etus sudah dilahirkan atau belum! ada
tidakn*a ren,ana operasi segera! atau hipoksia akut! kolaps ;askuler!
atau :aktor(:aktor lain unningham. et al . 201"#.4ebett dkk 1999# melaporkan hasil Canadian Critical Center Trials
Group *ang kesimpulann*a angka kematian dalam 30 hari pasien(
pasien kritis *ang tidak hamil dengan hemoglobin dipertahankan diatas -
dan 10(12 gCd> serupa. %orison dkk! 1991# melaporkan bah+a tidak
ada man:aat pemberian tran:usi eritrosit pada perempuan dengan
perdarahan pas,a partum dan berada dalam kondisi iso;olemik tapi
anemik dengan nilai hematokrit antara 1(257 ;olume. =adi! batas
jumlah trans:usi *ang diberikan kepada +anita untuk men,apai target
hematokrit bergantung pada masa tubuh dan perkiraan kehilangan
darah lebih lanjut unningham. et al . 201"#.
3. )roduk komponen darah
Darah lengkap $ole blood # *ang kompatibel ideal untuk terapi
hipo;olumik akibat perdarahan akut katastro:ik. Darah lengkap memiliki
umur simpanan self life# "0 hari dan -07 dari eritrosit *ang
ditrans:usikan dapat ber:ungsi setidakn*a 2" jam pas,a trans:usi. Satu
unit dapat meningkatkan hematokrit 3("7 ;olume. Darah lengkap dapat
mengganti berbagai :aktor koagulasi *ang penting dalam obstetrik!
terutama :ibrinogen! dan plasma *ang ada didalamn*a memulihkan
hipo;olemik. anita dengan perdarahan hebat akan teresusitasi denganpajanan darah donor lebih sedikit jika menggunakan darah lengkap
dibaanding dengan pac&ed red cells. )enelitian di )arkland 4ospital
AleBander! 2009 4ernandeM! 2012# mendapati lebih dari <<.000
persalinan! +anita dengan perdarahan obstetrik *ang diterapi dengan
darah lengkap memiliki insiden penurunan se,ara signi:ikan dari gagal
ginjal akut! sindroma distress respiratori akut! odem pulmonum!
hipo:ibrinogenemia! pera+atan di I?! dan kematian maternal
dibandingkan dengan +anita *ang diberikan pac&ed red cells dan terapi
34
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 35/46
komponen. Donor darah lengkap segar juga sukses diterapkan pada
keadaan kehilangan darah *ang mengan,am ji+a di rumah sakit di IraN
Spinella! 200#.%asalahn*a saat ini jarang tersedia darah lengkap di berbagai
institusi. Sehingga +anita dengan perdarahan obstetrik dan kehilangan
darah masi: mendapatkan )/ dan kristaloid dalam perbandingan 2@1
atau 3@1 unningham. et al . 201"#.Fdema pulmo! hipo:ibrinogenemia! masuk I?! dan kematian
maternal dibandingkan dengan mereka *ang diberi terapi )/ dan
komponen. 7res $ole blood juga telah digunakan dan berhasil untuk
perdarahan massi: *ang mengan,am n*a+a pada rumah sakit tempur di
IraN unningham. et al . 201"#.)ada keban*akan lembaga kini menjadi problematika! $ole blood
jarang tersedia. leh karena itu! keban*akan +anita dengan perdarahan
obstetri, dan kehilangan darah masi: *ang terus menerus diberikan )/
dan kristaloid dengan proporsi 2@1 atau 3@1. )ada kejadian ini! tidak ada
data *ang mendukung trans:usi dengan perbandingan 1@1. an*ak
institusi menggunakan protocol transfuse masi: *ang didesain untuk
mengantisipasi semua aspek dari perdarahan obstetri, *ang tergolong
masi:. /esep ini umumn*a mengandung kombinasi sel darah merah!
plasma! ,r*opre,ipitate dan platelet.=ika +aktu mengiMinkan! kita
biasan*a ,enderung menunggu hasil pemeriksaan laboratorium darah
,ito untuk mengatasi de:isiensi :ibrinogen atau platelet.=ika +aktu tidak
memungkinkan! bagaimanapun! protokol trans:usi masi: diakti;asi
unningham. et al . 201"#.Koagulopati dilusional. Kerugian utama dari manajemen untuk
perdarahan masi: dengan solusio kristaloid dan )/ adalah deplesi dariplatelet dan :aktor pembekuan.Seperti didiskusikan sebelumn*a! hal ini
bisa men*ebabkan koagulopati dilusional se,ara klinis tidak dapat
dibedakan dari DI. )ada beberapa kasus! gangguan hemostasis
berkontribusi lebih lanjut terhadap kehilangan darah unningham. et al .
201"#.$rombositopenia merupakan de:ek koagulasi tersering didapatkan
dengan kehilangan darah dan trans:use multipel. Sebagai tambahan!
)/ memiliki sejumlah ke,il :aktor pembekuan terlarut! dan +hole blood
35
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 36/46
*ang disimpan memliki de:isiensi platelet dan :aktor H! HIII! dan
JI.)enggantian masi: dengan han*a sel darah merah dan tanpa
penggantian :aktor juga bisa men*ebabkan hipo:ibrinogenemia dan
perpanjangan dari )$ dan )$$. Karena ban*ak sebab dari perdarahan
obstetri, juga men*ebabkan koagulopati konsumti:! perbedaan antara
koagulopati dilusional dan konsumpti: membingungkan. ?ntungn*a!
terapi dari keduan*a mirip unningham. et al . 201"#.Sejumlah studi telah menilai hubungan antara trans:usi masi: dan
koagulopati resultan pada unit trauma sipil dan rumah sakit tempur
militer. )asien menjalani trans:usi masi: dide:inisikan sebagai 10 atau
lebih unit darah memiliki survival rate *ang lebih tinggi sebagaimana
rasio plasma terhadap sel darah merah mendekati 1!"! *ang mana satu
unit dari plasma diberikan untuk setiap 1!" unit dari )/. Sementara itu!
grup dengan mortalitas tertinggi memiliki rasio 1@. Keban*akan dari
studi ini mendapatkan penggantian komplemet jarang diperlukan dengan
penggantian akut dari 5 sampai 10 unit )/ unningham. et al . 201"#.Dari *ang sudah dijelaskan sebelumn*a! jika penggantian sel darah
merah melebihi 5 unit! perlu dilakukan e;aluasi platelet! :ungsi
koagulasi! dan konsentrasi :ibrinogen plasma. )ada +anita dengan
perdarahan obstetri,! jumlah platelet harus dipertahankan diatas
50.000Cul. >e;el :ibrinogen L100 mgCd> atau pemanjangan )$ atau )$$
pada +anita dengan perdarahan bedah adalah indikasi untuk
penggantian. ) diberikan dalam dosis 10 15 m>Ckg! atau alternati;e!
,r*opre,ipitate diin:uskan unningham. et al . 201"#.
$abel 3.1 )roduk darah
36
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 37/46
Ti,e "an Skrin "i(an"ingkan crossmatch. Skrining golongan
darah dan antibodi seharusn*a dilakukan untuk +anita dengan risiko
signi:ikan perdarahan.Skrining termasuk menggabungkan serum
maternal dengan reagen standar sel darah merah *ang memba+a
antigen *ang paling signi:ikan terjadi reaksi antibodi. Crossmatc
melibatkan eritrosit donor aktual dibandingkan sel darah merah *ang
terstandarisasi. 4asil klinis menunjukkan bah+a tipe dan prosedur
skrining se,ara luar biasa e:isien.%emang! han*a 0.03 sampai 0.0-
persen pasien teridenti:ikasi tidak memiliki antibod* kemudian ditemukan
memiliki antibod* melalui crossmatc. )enting! pemberian darah
terskrining jarang men*ebabkan sekuel e:ek samping klinis
unningham. et al . 201"#.
P*. Satu unit dari )/ berasal dari 1 unit $ole blood
mengandung hemato,rit 55 0 persen ;olume! tergantung dari lama
sentri:ugasi. leh karena itu! 1 unit mengandung ;olume *ang sama dari
eritrosit 1 unit $oleblood . 1 unit )/ akan meningkatkan hemato,rit 3
" 7 ;olume tergantung dari ukuran pasien. )/ dan in:us kristaloid
merupakan terapi trans:usi andalan untuk ban*ak kasus perdarahan
obstetrik unningham. et al . 201"#.Platelet. )ersalinan operati: ataupun dengan laserasi! trans:usi
platelet dipertimbangkan dengan perdarahan obstetrik terus menerus
ketika jumlah platelet turun diba+ah 50.000C O>. )ada pasien non(
bedah! perdarahan jarang ditemui jika platelet 10.000C O> atau lebih.
Sumber *ang lebih baik dari platelet adalah kantong *ang diperoleh dari
single(donoraperesis. Ini setara dengan < unit dari < donor indi;idu.$ergantung dari ukuran ibu! setiap kantong single'donor
aperesis meningkatkan jumlah platelet mendekati 20.000C O>. =ika
kantong(kantong ini tidak tersedia! maka unit donor platelet indi;idual
digunakan. 1 unit mengandung sekitar 5.5 B 1010 platelet! dan < unit
se,ara umum ditrans:usikan unningham. et al . 201"#.)lasma donor dalam unit platelet harus kompatibel dengan eritrosit
resipien. >ebih jauh karena beberapa sel darah merah selalu tertrans:usi
bersama dengan platelet! han*a unit dari donor D(negati: harus
37
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 38/46
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 39/46
jaringan terekspos pada lokasi lesi untuk membentuk thrombin *ang
mengakti;asi platelet dan kaskade koagulasi. Sejak dikenal! rHIIa telah
digunakan untuk mengontrol perdarahan akibat pembedahan! trauma!
dan ban*ak sebab lainn*a. >ebih dari tiga perempat dari le;el I pusat
trauma memasukkann*a dalam protokol trans:usi masi: unningham. et
al . 201"#.Salah satu pemikiran utama penggunaan rHIIa adalah arterial
dan untuk mengurangi thrombosis ;ena. Dari kajian 35 per,obaan a,ak
dengan hampir "500 subjek! thromboemboli arterial berkembang 557.
Sebab kedua adalah ditemukan satu(satun*a *ang sedikit lebih e:ekti:
pada studi ini.)ada obstetrik! HIIa telah digunakan untuk mengontrol
perdarahan parah pada +anita dengan atau tanpa hemo:ilia. Ia telah
digunakan dengan atonia uteri! laserasi! dan abrupsio plasenta atau
plasenta pre;ia. %endekati sepertiga kasus histerektomi diperlukan.
)enting diketahui rHIIa tidak akan e:ekti: jjika le;el :ibrinogen plasma L
50 mgCd> atau jumlah platelet L 30.000C O> unningham. et al . 201"#.Agen #e!statik t!,ikal. eberapa obat bisa digunakan untuk
mengontrol perdarahan *ang persisten. 4al ini baru saja dikaji tahun
2012 oleh dos Santos dan %enMin. Se,ara umum! hal ini jarang
digunakan untuk perdarahan obstetrik unningham. et al . 201"#.Trans&usi aut!l!g. )asien phlebotomi dan pen*impanan darah
autolog untuk trans:usi telah menge,e+akan.)enge,ualian pada +anita
dengan golongan darah *ang jarang atau dengan antibodi *ang tidak
umum. )ada sebuah laporan! tiga perempat +anita dengan program ini
pada trimester ketiga mendonasikan han*a 1 unit. 4al ini lebih lanjut
menjadi rumit bah+a keperluan untuk trans:usi tidak bisa
diprediksi.?ntuk alasan ini dan *ang lainn*a! keban*akan men*impulkan
bah+a ,ara ini tidak e:ekti: bia*a unningham. et al . 201"#.Cell salvage. ?ntuk melakukan autotrans:usi! kehilangan darah
dalam operasi diaspirasi dan disaring.Sel darah merah lalu dikumpulkan
dalam kontainer dengan konsentrasi *ang mirip terhadap )/ dan lalu
diin:uskan. )en*elamatan darah intraoperati;e dengan rein:us
dipertimbangkan aman pada pasien obstetrik unningham. et al . 201"#.K!,likasi trans&usi. Selama beberapa dekade lalu! kemajuan
n*ata telah diperoleh dalam keamanan trans:use darah. %eski ban*ak
39
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 40/46
risiko dihindari atau dikurangi! risiko *ang diketahui paling serius tetap
termasuk kesalahan *ang mengakibatkan trans:usi darah
inkompatibiltas(A! acute lung in2ury terkait trans:usi $/A>I#! dan
transmisi bakteri dan ;irus unningham. et al . 201"#.$rans:usi dari komponen darah *ang inkompatibel mungkin
mengakibatkan hemolisis akut. =ika parah! ini bisa men*ebabkan DI!
AKI! dan kematian. Kesalahan *ang bisa di,egah seperti kesalahan
lanel dari spesimen atau trans:usi pada pasien *ang tidak tepat. %eski
rata(rata kesalahan di ?S telah diperkirakan satu dalam 1".000 unit! hal
ini mungkin tidak sepenuhn*a terlaporkan. /eaksi trans:usi
dikarakteristikkan dengan demam! hipotensi! takikardi! d*spnea! n*eri
dada atau pinggang! kemerahan! ke,emasan *ang parah! dan
hemoglobinuria. )engukuran suporti: segera termasuk menghentikan
trans:usi! mengatasi hipotensi dan hiperkalemia! melakukan diuresis!
dan alkalinisasi urin. )engukuran urin untuk urine dan konsentrasi 4b
plasma dan skrining antibodi bisa membantu kon:irmasi diagnosis
unningham. et al . 201"#.$/A>I bisa menjadi komplikasi *ang mengan,am n*a+a. Di,irikan
dengan d*spnea *ang parah! hipoksia! dan edema paru non(kardiogenik
*ang mun,ul dalam < jam trans:usi. $/A>I diperkirakan untuk terjadi
pada setidakn*a 1 dari 5.000 trans:usi. %eski patogenesis tidak
sepenuhn*a dipahami! ,edera pada kapiler paru mungkin mun,ul dari
antibodi 4>A pada plasma donor. Antibodi ini mengikat leukosit *ang
teragregasi dan melepaskan mediator in:lamasi. entuk tertunda dari
$/A>I sindrom telah dilaporkan dengan onset < ( -2 jam setelah
trans:usi. %anajemen adalah dengan terapi suporti: termasuk ;entilasi
mekanik unningham. et al . 201"#.In:eksi bakterial dari trans:usi dari komponen darah terkontaminasi
tidak biasa terjadi karena bakteri terhambat tumbuh dengan
pen*impanan di kukas. Kontaminan *ang tersering adalah spesies
9ersinia! seudomonas! Serratia! Acinetobacter ! dan 6scericia. /isiko
*ang lebih penting adalah kontaminan bakteri dari platelet! *ang
disimpan dalam suhu ruangan. )erkiraan saat ini adalah 1 @ 1000 ( 2000
unit platelet *ang terkontaminasi. Kematian dari sepsis akibat trans:usi
40
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 41/46
sebesar 1 C 1-.000 untuk platelet donor tunggal dan 1 C <1.000 untuk
donor apheresis unningham. et al . 201"#.eruntungn*a! in:eksi *ang paling ditakuti ( 4IH ( adalah *ang paling
sedikit. Dengan metode skrining saat ini menggunakan ampli:ikasi asam
nukleat! risiko dari in:eksi 4IH atau 4epatitis pada darah *ang
terskrining diperkirakan 1 kasus per 1 ( 2 juta unit trans:usi. /isiko untuk
in:eksi 4IH(2 kurang unningham. et al . 201"#.In:eksi ;irus lainn*a termasuk transmisi hepatitis ! *ang
diperkirakan kurang dari 1 C 100.000 unit trans:usi. )emilihan donor *ang
telah ter;aksin akan mengurangi insidens. Karena tinggin*a pre;alensi!
leukosit terin:eksi %H sering tertrans:usi. leh karena itu!
ke+aspadaan diambil dari resipien *ang imunosupresi! perlu diingatbah+a ini termasuk janinn*a. Akhirn*a! ada sedikit risiko untuk transmisi
;irus est 6ile! human $(l*mphotropi, tipe I! dan par;o;irus 19
unningham. et al . 201"#.Substitusi sel darah merah. )enggunaan dari pemba+a oksigen
arti:isial telah ditinggalkan. $iga *ang telah dipelajari termasuk
per:luoro,arbon! liposome(encapsulated emoglobin! dan emoglobin
based o8ygen carriers unningham. et al . 201"#.
).2. Pr!se"ur Be"a#>igasi arteri uterina
eberapa prosedur bedah mungkin berguna untuk menghentikan
perdarahan obstetrik. Di antaran*a! teknik untuk ligasi arteri uterina unilateral
atau bilateral digunakan utaman*a untuk laserasi bagian lateral dari insisi
histerektomi. )engalaman penulis! prosedur ini kurang membantu untuk
perdarahan dari atonia uteri unningham. et al . 201"#.&ambar 3.1. >igasi arteri uterina
41
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 42/46
Kompresi jahitan uterus4ampir 20 tahun *ang lalu teknik bedah untuk menghentikan
perdarahan untuk atonia postpartum *ang parah dikenalkan oleh (>*n,h dan
rekann*a. )rosedur dengan jalan meletakkan cromic suture no.2 untuk
menekan dinding uterus anterior dan posterior. Karena hal ini memberikan
penampakan seperti suspender ! ,ara ini juga disebut braces. eberapa
modi:ikasi dari teknik (>*n,h telah dijelaskan. Indikasi ber;ariasi untuk
aplikasin*a! dan ini akan mempengaruhi tingkat keberhasilan. Sebagai ,ontoh!
(>*n,h didapatkan 9" kasus dengan han*a - kegagalan. Sebalikn*a Ka*em
dan rekann*a memperoleh 211 +anita dengan ,ara demikian! tingkat
kegagalan seluruhn*a 25 persen tidak membedakan antara (>*n,h dan
modi:ikasin*a unningham. et al . 201"#. Ada komplikasi dari ,ara ini! dan beberapan*a unik. rekuensi
ketepatan tidak diketahui namun tampakn*a rendah. )aling sering melibatkan
;ariasi dari nekrosis iskemik uterus dengan peritonitis. $otal nekrosis uterus
dijelaskan oleh riederi,h dan rekann*a pada +anita *ang dilakukan jahitan (
>*n,h seiring ligasi bilateral uterus! uteroo;arian! dan arteri ligamen rotundum.
)ada ban*ak kasus! kehamilan berikutn*a membosankan jika ,ara ini
dilakukan. Sedikit +anita! bagaimanapun! dengan jahit (>*n,h atau ho telah
dilaporkan memiliki de:ek pada dinding uterus.Komplikasi jangka panjang
lainn*a adalah sinekia ,a;um uteri! *ang terjadi pada 20 ( 50 7 dari +anita
dalam 3 bulan unningham. et al . 201"#.
&ambar 3.2. Kompresi jahitan uterus
42
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 43/46
>igasi Arteri Ilia,a Interna>igasi satu atau kedua arteri ilia,a interna telah digunakan selama
bertahun(tahun untuk mengurangi perdarahan dari pembuluh darah pel;is.
)ermasalahann*a adalah prosedur mungkin se,ara teknis sulit dan han*a
berhasil separuh dari perjalanan +aktu. ara ini tidak se,ara khusus
membantu untuk mengurangi perdarahan dengan atonia postpartum. )aparan
adekuat diperoleh dengan membuka peritoneum di atas arteri ilia,a ,ommunis
dan diseksi ke ba+ah ke bi:ur,atio arteri ilia,a eksterna dan interna. abang
distal dari arteri ilia,a eksterna dipalpasi untuk mem;eri:ikasi pulsasi pada atau
di ba+ah area inguinal. >igasi dari arteri ilia,a interna 5 ,m distal terhadap
bi:ur,atio ilia,a ,ommunis akan biasan*a menghindari ,abang(,abang di;isi
posterior. Selubung areolar dari arteri di insisi se,ara longitudinal! dan klem
sudut kanan dile+atkan se,ara hati(hati diba+ah arteri dari lateral menuju
medial. 4arus berhati(hati untuk tidak memper:orasi ;ena besar sekitar!
khususn*a ;ena ilia,a interna. =ahitan ( biasan*a tidak diabsorbsi ( dile+atkan
di ba+ah arteri dengan klem! dan pembuluh darah diligasi se,ara aman
unningham. et al . 201"#.>igasi selanjutn*a! pulsasi pada dan distal terhadap arteri ilia,a eksterna
kembali dikon:irmasi. =ika tidak! pulsasi harus diidenti:ikasi setelah hipotensi
arterial berhasil ditangani untuk memastikan arteri itu tidak melemah.
%ekanisme terpenting dari ligasi arteri ilia,a interna adalah 5 7 reduksi pulse
43
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 44/46
pressure pada arteri itu distal terhadap ligasi.Ini mengubah sistem tekanan
arteri mejadi satu dengan tekanan mendekati tekanan sirkulasi ;ena.4al ini
men,iptakan pembuluh darah lebih rentan terhadap hemostasis melalui
tekanan dan :ormasi bekuan unningham. et al . 201"#.ahkan ligasi arteri ilia,a interna bilateral tidak tampak untuk
menganggu reproduksi berikutn*a.6iMard dan kolega melaporkan follo$'up
pada 1- +anita *ang menjalani ligasi arteri bilateral. Dari total 21 kehamilan! 13
normal! 3 berakhir dengan keguguran! 3 diterminasi! dan 2 kehamilan ektopik
unningham. et al . 201"#
.
&ambar 3.3. ligasi arteri ilia,a interna
Fmbolisasi Angiogra:i Alat ini sekarang digunakan untuk ban*ak pen*ebab dari perdarahan
*ang sulit dikendalikan ketika akses bedah sulit. Dari lebih 500 +anita
dilaporkan! embolisasi 907 e:ekti:. /ouse baru(baru ini mengkaji subjek dan
men*impulkan embolisasi bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan
postpartum re:rakter. agaimanapun! penulis memperhatikan bah+a prosedur
kurang e:ekti: terhadap plasenta perkreta atau dengan koagulopati *ang
bersamaan. ertilitas tidak terganggu! dan ban*ak kehamilan berikutn*a
berhasil dilaporkan. $erdapat data terbatas mendeskripsikan kegunaan*a pada
antepartum. Fmbolisasi pada kehamilan usia 20 minggu dilaporkan untuk
44
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 45/46
kasus mal:ormasi arterio;enous segmen uterus ba+ah besar unningham. et
al . 201"#.Komplikasi dari embolisasi relati: jarang! namun bisa timbul komplikasi
berat seperti nekrosis iskemi uterus! in:eksi uterus! dan nekrosis gluteal masi:
dan paraplegia unningham. et al . 201"#.)reoperati: )enempatan Kateter Arteri )el;is
$erdapat sedikit ,ontoh dimana kehilangan darah masi: dan diseksi
bedah sulit diantisipasi. ?ntuk ini! in;estigator telah mendeskripsikan guna dari
balloon'tipped cateters *ang dimasukkan kedalam arteri ilia,a atau uterina
sebelum operasi. Kateter kemudian bisa diin:lasi atau embolisasi untuk
mengurangi kehilangan darah parah jika terjadi. $eknik ini digunakan lebih
umum pada kasus sindroma a,,reta! dan juga untuk kehamilan abdominal.
$ingkat keberhasilan *ang terlaporkan ber;ariasi! dan teknik ini tidak se,ara
uni;ersal direkomendasikan. Dan pula American College of Obstetricians and
Gynecologists mempertimbangkan kegunaan dan e:ikasi dari teknik ini tidak
jelas. F:ek merugikan tidak umum! namun kasus thrombosis dan stenosis arteri
popliteal dan ilia,a postop dilaporkan unningham. et al . 201"#.)el;i, ?mbrella )a,k
?mbrella atau para,hute pa,k ditemukan oleh >ogothetopulos tahun
192< untuk menghentikan perdarahan pel;is *ang sulit dikendalikan setelah
histerektomi. %eskipun jarang digunakan hari(hari ini! ,ara ini bisa
men*elamatkan n*a+a jika ,ara lainn*a telah gagal. )ak ini dibuat dari kantong
kaset B(ra* steril *ang diisi dengan gau!e rolls diikat bersama untuk membuat
;olume *ang ,ukup untuk mengisi pel;is. )ak dimasukkan transabdominal lalu
batang keluar dari ;agina. $raksi ringan dilakukan dengan mengikatkan batang
ke 1 kantong liter ,airan *ang digantungkan di kaki ranjang. Sebuah kateter
urine dipasang untuk men,egah obstruksi urinari dan untuk memonitor
keluaran urine. ercutaneous pelvic drain bisa diletakkan untuk memonitor
perdarahan *ang terjadi dalam ,a;um peritoneum. Antimikroba broad'spectrum
diberikan! dan pak dikeluargan per;aginam setelah 2" jam unningham. et al .
201"#.Dild* dan kolega mendeskripsikan guna dari pelvic pac& untuk
menghentikan perdarahan setelah histerektomi pada 11 +anita. anita ini
diberikan - ( -- unit sel darah merah! dan pak berhasil menghentikan
perdarahan semua +anita tadi! ke,uali dua orang. Selama bertahun(tahun
lebih! penulis telah menggabungkan hasil dengan teknik ini! namun penulis
45
7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 46/46
merekomendasikan ,ara last'ditc ketika eBsanguinasi tidak dapat dihindari!
khususn*a pada area lo$'resource unningham. et al . 201"#.