bab 18. pengelolaan nyeri

8/17/2019 BAB 18. Pengelolaan Nyeri

1/54

PENGELOLAAN NYERI

Nyeri – gejala yang paling sering membuat pasien menemui dokter – hampir selalu merupakan

manifestasi proses patologis. Beberapa rencana perawatan harus ditujukan pada proses yang

mendasari sebagaimana usaaha untuk mengatasi nyeri. Pasien secara umum merujuk pengelolaan

nyeri pada primary care dokter umum atau spesialis setelah diagnosis telah ditegakkan dan

perawatan dari berbagai proses yang mendasari telah direncanakan. Pengcualian khusus adalah

pada pasien dengan nyeri kronik dimana penyebabny masih tampak setelah penyelidikan awal;

penyakit yang serius dan mengancam jiwa harus, telah disingkirkan.

Istilah pengelolaan nyeri secara penerapan umum digunakan pada seluruh pengetahuan

anestesiologi, tetapi dalam penggunaan modernnya diabatasi pada pengelolaan nyeri di luar

ruangan operasi. !ipe praktis ini secara luas dibagi menjadi pengelolaan nyeri akut dan kronis.

Pada awal sebelumnnya sesuai dengan reco"ery pasien setelah pembedahan atau dengan kondisi

medis akut di lingkungan rumah sakit, dimana yang terakhir meliputi kelompok yang berbedadari pasien pada rawat jalan. #ayangnya pembedaan ini terkesan dibuat – buat karena dianggap

tumpang tindih dnegan yang ada; contoh yang bagus adalah pada pasien kangker yang sering

memerlukan pengelolaan nyeri jangka pendek dan jangka panjang; yang keduanya diluar rumah

sakit.

Praktek pengelolaan nyeri tidak hanya terbata pada seorang ahli anestesi tetapi juga meliputi

dokter lain seperti dokter praktek $penyakit dalam, ahli kangker, ahli syaraf% dan selain dokter

$psikolog, ahli urut, akupungtur, hipnosis%. #ecara jelas, pendekatan yang paling efektif adalah

secara multidisiplin, dimana pasien die"aluasi oleh seorang dokter $pengelola kasus% yang

melakukan pemeriksaan awal dan menyusun rencana perawatan, dan jasa serta sumber dari

spesialis lain telah siap ada. &ebih lanjut, pengelola kasus dan berbagai konsultan bertemu secara

teratur pada pertemuan kasus formal untuk mendiskusikan pasien. #atu klinik pengelolaan nyeri

spesialis cenderung pada orientasi sindrom atau modalitas. #pesialis sebelumnya dalam nyeri

punggung kronik, nyeri kepala, dan disfungsi sendi temporomandibular, dimana selanjutnya

menawarkan blok syaraf, akupungtur, hipnosis, dan umpan balik.

'hli anetesi yang terlatih pada pengelolan nyeri berada pada posisi yang unik untuk

mengkoordinasikan pusat pengelolaan nyeri dengan berbagai disiplin ilmu karena latihan yang

luas dalam sesuai dengan "ariasi yag luas dairpasien dari pembedahan, obstetri, pediatrik dan

subspesialis medis yang lain, sebagaimana seorang yang ahli pada farmakologi klinik dan

penerapan neuroanatomi, yang meliputi penggunaan blok syaraf perifer dan sentral $lihat bab ()

dan (*%

Definisi dan klasifikasi nyeri

#eperti sensasi sadar lain, persepsi nyeri normal tergantung pada neurons khusus yang berfungsi

sebagai resptor, mendeteksi stimulus, dan kemudian transduksikan dan menjalarkannya pada

sistem ner"es pusat. #ensasi adalah sering diuraikan sebagai protopathic $ no+ius% atau epicritic

$nonno+ius%. #ensasi picritic $ sentuhan ringan, tekanan, , proprioception, dan pembedaan suhutemperatur% ditandai oleh resptor dengan ambang rendah dan biasanya diselenggarakan oleh


2/54

serabut syaraf bermielin besar $ lihat !abel (-(%. #ebaliknya, sensasi protopathic $ nyeri% adalah

diselenggarakan oleh reseptor ambang tinggi dan diselenggarakan oleh serabut syaraf yang lebih

kecil, dengan sedikit bermielin $ '% dan tidak bermielin $ /%

Apakah nyeri itu ?

Nyeri bukan hanya suatu modalitas sensorik tetapi adalah suatu pengalaman. The International

Association for the Study of Pain menggambarkan nyeri sebagai 0 suatu pengalaman sensoris dan

emosional yang tidak tak menyenangkan dihubungkan dengan kerusakan jaringan nyata atau

potensial terjadinya kerusakan jaringan, atau digambarkan dalam keadan yang berkaitan dengan

kerusakan tersebut .0 1efinisi ini saling mempengaruhi antara tujuan, aspek sensoris fisiologis

nyeri dan sifat subjektifnya, emosional, dan komponen psikologis. !anggapan untuk nyeri dapat

sangat ber"ariasi pada berbagi orang sebagaimana pada orang yang sama pada waktu yang

berbeda.

Istilah nosiseptif, dimana berasal dari kata noci $bahasa latin dan bahaya atau kerusakan%,

digunkan untuk menggambarkan respon neural hanya pada stimulus trauma atau no+ius. #emuanosiseptif menghasilkan nyeri, tidak semua nyeri berasala dari nosiseptif. Banyak pasien yang

mengalami nyeri tanpa adanya stimulus nosiseptif. 2arena itulah hal ini secara klinis berguna

untuk membagi nyeri menjadi 3 pembagian 4 $(% nyeri akut, dimana terutama karena nosiseptif

dan $3% nyeri kronik, dimana faktor psikologis dan perilaku sering membawa peran penting.

!abel (5( menunjukkan keadaan yang sering digunakan untuk menggambarkan nyeri.

TERM DESRIPSI

ALLODYNIA PERSEPSI DARI STIM!L!S NONNO"IO!S

#IASANYA SE#AGAI SAIT

ANALGESIA TIDA ADANYA PERSEPSI NYERI

ANESTESI A#SEN DARI SEM!A SENSASI

ANEST$ESIA DOLOROSA NYERI DI DAERA$ YANG TIDA MEMILII

SENSASI

DYSEST$ESIA SENSASI TIDA MENYENANGAN ATA!

TIDA NORMAL DENGAN ATA! TANPASTIM!L!S

$YPALGESIA %$YPOALGESIA& #ER!RANG TANGGAPAN TER$ADAP

RANGSANGAN #ER#A$AYA %MISALNYA'

(O(OAN PENITI&

$YPERALGESIA PENINGATAN RESPON TER$ADAP

RANGSANGAN NO"I!S

$YPEREST$ESIA PENINGATAN RESPON TER$ADAP

RANGSANGAN RINGAN


3/54

$YPERPAT$IA E$ADIRAN $YPEREST$ESIA' ALLODYNIA'

DAN #IASANYA #ER$!#!NGAN DENGAN

$YPERALGESIA #ERLE#I$AN' DAN SENSASI

PERSISTEN SETELA$ STIM!L!S

$YPEST$ESIA %$YPOEST$ESIA& PENG!RANGAN SENSASI (!TANEO!S

%MISALNYA' SENT!$AN RINGAN' TEANAN'

ATA! S!$!&

NE!RALGIA NYERI PADA DISTRI#!SI SARA) ATA!

SEELOMPO SARA)

PAREST$ESIA SENSASI A#NORMAL DIRASAAN TANPA

STIM!L!S YANG *ELAS

RADI(!LOPAT$Y ELAINAN )!NGSIONAL DARI SAT! ATA!

LE#I$ SARA) AAR

Nyeri juga diklasifikasikan menurut patofisiologi $seperti, nyeri nosiseptif atau neuropatik%,

etiologinya $seperti, nyeri posoperatif atau kangker%, area yanhg dipengaruhi $seperti, nyeri

kepala atau nyeri punggung bawah%. 2lasifikasi tersebut berguna untuk memilih modalitas

pengobatan dan terapi obat. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktifasi atau sensitisasi dari

nosiseptor perifer, reseptor khusus yang mentransduksikan stimulus no+ius. Nyeri neuropatik

merupakan hasil kerusakan atau abnormalitas didapat dari struktur syaraf perifer atau sentral.

Nyeri akut

Nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri yang diebabkan oleh stimulus no+ius karena kerusakan,

suatu proses penyakit, ataupun fungsi abnormal dari otot atau organ "iseral. Nyeri ini biasanya

nosiseptif. Nyeri nosiseptif memungkinkan untuk mendeteksi, melokalisasi, dan membatasi

kerusakan jaringan. mpat proses fisiologi meliputi 4 transduksi, transmisi, modulasi dan

persepsi. !ipe nyeri ini secara khas berhubungan dengan stres neuroendokrin yang proporsional

terhadap intensitasnya. Bentuk yang paling umum dari nyeri tersebut meliputi nyeri postrauma,

postoperatif, dan obstetrik sebagaimana suatu nyeri yang berhubungan dengan penyakit akut

medis, seperti infark miokard, pankreatitis, dan kalkulus renal. #ebagin besar bentuk nyeri akutadalah selflimiting dan berakhir dengan pengobatan selama beberapa hari atau minggu. 2etika

nyeri tersebut gagal sembuh karena pnyembuhan yang abnormal ataupun pengobatan yang tidak

cukup, nyeri akan berubah menjadi nyeri kronik $di bawah%. 1ua tipe dari nyeri akut – somatik

dan "iseral dibedakan berdasarkan asal dan gambarannya.

Nyeri S+,atik

Nyeri somatik dapat lebih lanjut diklasifikasikan sebagai superfisial atau dalam. Nyeri somatik

superfisial adalah karena input nosiseptif yang muncul dari kulit, jaringan subkutan, dan

membran mukosa. Nyeri ini dikarakteristikkan terlokalisasi dengan baik da digambarkan sebagaisuatu sensasi yang tajam, menusuk, berdenyut atau terbakar.


4/54

Nyeri somatik dalam timbul dari otot, tendon, sendi ataupun tulang. Berlawanan dengn nyeri

somatik superfisial, nyeri ini biasanya tumpul, kualitas nyeri dan terlokalisasi kurang baik.

#ebagai gambaran tambahan adalah bahwa intensitas dan durasi dari stimulus mempengaruhi

derajat lokalisasi. /ontohnya , nyeri yang mengikuti laporan trauma minor pada sendi siku

dilokalisaskikan pada siku, tetapi trauma yang berat dan mendukung sering menyebabkan nyeri

pada seluruh lengan.

Nyeri -iseral

Bentuk "iseral dari nyeri akut dikarenakan proses penyakit atau fungsi abnormal dari organ

internal atau penutupnya $seperti, pleura parietal, perikardium, atau peritoneum%. mpat subtipe

dideskripsikan 4 $(% nyeri "iseral terlokalisasi nyata, $3% nyeri parietal terlokalisisasi, $6% nyeri

"iseral yang dijalarkan, dan $-% nyeri parietal yang dijalarkan. Nyeri "iseral yang nyata adalah

tumpul, difus, dan biasanya pada garis tengah. Ini sering berhubungan dengan aktifitas simpatik

dan parasimpatik yang abnormal yang menyebabkan mual, muntah, berkeringat, dan perubahan

tekanan darah dan denyut jantung. Nyeri parietal secara khas tam, dan sering digambarkansebagai sensasi yang menusuk yang terlokaslisasi pada area di sekitar organ atau dijalarkan pada

lokasi yang jauh $tabel (53%. 7enomena nyeri "iseral atau parietal berhubungan dengan area

kutan dihasilkan dari pola perkembangan embrional dan pergerakan jaringan, dan persatuan dari

input aferen "iseral dan somatik pada sistem syaraf pusat. 2arena itu nyeri berhubungan dengan

proses penyakit meliputi peritoneum atau pleura melewati diafragma sentral sering diubungkan

dengan leher dan bahu, sementar penyakit yang mempengaruhi permukaan parietal dari

diafragma perifer dihubungkan pada dada atau dinding abdomen atas.


5/54

Nyeri r+nik

Nyeri kronik didefinisikan sebagai nyeri yang terus menerus di luar penyebab umum dari

penyakit akur atau setelah waktu untuk terjadinya penyembuhan. Periode ini dapat ber"ariasi

dari ( hingga ) bulan. Nyeri kronik dapat berupa nosiseptif, neuropatik atau campuran.

8ambaran yang membedakan adalah mekanisme psikologi atau faktor lingkungan yang sering

memegang peranan penting. Pasien dengan nyeri kronik sering memiliki sdikit atau bahakan

tanparespon stres neuroendokrin dan mengalami tidur yang menonjol dan gangguan afek

$mood%. Nyeri neuropatik adalah paro+ysmal dan lancinating, memiliki kualitas terbakar, dan

berhubungan dengan hiperpati. 2etika nyeri tersebut juga berkaitan dengan kehilangan input

sensori $seperti amputasi% pada sistem syaraf pusat, nyeri ini disebut nyeri deafferentation.

2etika sistem simpatis memegang peran utama, nyeri ini sering disebut nyeri sympathetically

maintained.

Bentuk yang paling umum dari nyeri kronis meliputi nyeri yang berkaitan dengan kerusakan

muskuloskeletal, kerusakan "iseral kronik, lesi syaraf perifer, akar syaraf, ganglion akar cornu$meliputi neuropati diabetik, causalgia, nyeri phantom ekstremitas, atau neuralgia postherpetik%,


6/54

lesi dari sistem syaraf pusat $stroke, kerusakan medula spinalis, dan multiple sklerosis%, dan

nyeri kangker. Nyeri dari sebagian besar kerusakan muskuloskeletal $seperti, artritis reumaoid,

dan osteoartritis% adalah terutama nosiseptif, sementara nyeri yang berhubungan dengan

kerusakan syaraf perifer atau sentral terutama neuropatik. Nyeri yang berkaitan dengan beberpa

kelainan, seperti, kangker dan nyeri punggung kronik $terutama setelah pembedahan% sering

merupkan nyeri campuran. Beberapa klinisi menggunakan istilah nyer kronik benigna ketika

nyeri tidak dihasilkan dari suatu kangker. 9al ini menjadi tidak bersemangat, karena nyeri tidak

pernah benigna dari perhatian utama pasien, tanpa memperdulikan apapun penyebabnya.

Anat+,i dan )isi+l+.i N+siseptif

*alur nyeri

:ntuk mnyederhanakan untuk kepentingan gambar, nyeri dijalarkan menurut tiga jalur syaraf

yang mengirimkan stimulus no+ius dari perifer ke korteks serebri $gambar (5(%. #yaraf aferen primer berlokasi pada bagian dorsal dari radiks ganglion, yang berada pada foramina "ertebralis

pada setiap t ingkat medula spinalis. #etiap neuron memiliki satu akson yang bercabang,

mengirimkan satu akhir pada jaringan perifer yang diiner"asinya dan yang lain padacornu

dorsalis medula spinalis. Pada cornu dorsalis, neuron aferen primer bersinaps dengan neuron

sekunder yang aksonnya melintasi garis tengah dan naik secara kontralateral pada traktu

spinotalamikus dengan tujuan neuron ketiga, yang selanjutnya mengirimkan proyeksi melalui

kapsula interna dan corona radiata pada girus postsentral dari korteks serebri $8ambar (53%


7/54


8/54

Sera/ut syaraf perta,a

#erabut syaraf utama yang pertama mengirimkan akhir proksimal dari aksonnya pada medula

spinalis melalui bagian dorsal $sensorik% radiks spinalis pada setiap tingkat ser"ikal, torakal,

lumbal dan sakral. Beberapa serabut afern tidak bermielin $/% digambarkan memasuki medula

spinalis lewat "entral dari radiks neuron $motorik%, melaporkan untuk pengamatan bahwa

beberapa pasien selanjutnya akan merasakan nyerimeskipun setelah pemotongan dari kahir

radiks ner"us $rhiotomy% dan menghasikan nyeri mengikuti stimulasi radiks "entral. #atu pada

cornu dorsalis, yang selanjutnya untuk bersinaps dengan neuron kedua, akson dari neuron

pertama mungkin bersinaps dengan interneuron, neuron simpatis dan cornu "entral dari neuron

motoris. #erabu nyeri yang berasal dari kepala dibawa oleh ner"us $


9/54

neuron aferen yang pertama dari ner"us fasialis berlokasi pada ganglion geniculatum; ner"us

glossofaringeus tersebut berada pada ganglion superior dan petrosal; dan ner"us "agus berada

pada ganglion jugularis $somatik% dan ganglion nodosum $"iseral%. 'kson proksimal melalui

neuron pertama ganglion tersebut dan mencapai nukleus di batang otak melewati ner"us cranialis

secara berurutan , dimana mereka bersinaps dengan neuron kedua pada nukleus di batang otak.

Sera/ut syaraf kedua

2etika serabut syaraf aferen memasuki medula spinalis, mereka berpisah menurut ukuran,

dengan besar, serabut bermielin menjadi medial, dan kecil, serabut tidak bermielin menjadi

lateral. #erabut nyeri mungkin akan naik ataupun turun satu hingga tiga segmen medula spinalis

pada traktus &issauer sebelum bersinaps dengan neuron skeunder pada substansia grissea dari

cornu dorsalis yang ipsilateral. Pada banyak contoh mereka berkomunikasi dengan neuron kedua

melalui interneuron.

#ubstansia grissea medula spinalis dibagi oleh >e+ed menjadi (? lamina $gambar (56 dan tabel

(56%. nam lamina pertama, yang membentuk cornu dorsalis , menerima semua aktifitas neural

afferen, dan menunjukkan lokasi utama dari modulasi nyeri dengan jalur neuron yang naik dan

turun. Neuron kedua adalah neuron nosiseptif khusus atau wide dynamic range $@1>%. Neuron

spesifik nosiseptif hanya menghasilkan stimulus noksius, tetapi neuron @1> juga menerima

input aferen nonno+ius dari serabut 'A, ', dan serabut /, neuron spesifik nosiseptif tersususn

secara somatotopis pada lamina I dan telah tersendiri, lapangan resptif somatik, meraka secara

diam normal dan berspon hanya pada stmulasi noksius dengan ambang tinggi, dengan intensitas

stimulus yang masuk lemah. Neuron @1> adalah sel yang paling umum pada cornu dorsalis.Ceskipun mereka ditemukan melalui cornu dorsalis, neuron @1> adalah paling berlebihan pada

lamina secara berkarakter meningkatkan tingkat

letupannya secara eksponensial pada cara penilaiannya $wind up%, meskipun dengan intensitas

stimulus yang sama. Cereka juga memiliki lapangan restif yang luas dibandingkan dengan

neuron nosiseptif spesifik.


10/54

#ebagian besar serabut nosiseptif / mengirimkan secara kolateral pada, atau berakhir pada,

neuron kedua pada lamina I dan II, dan, meluas lehih sedikit pada lamina


11/54

spinotalamikus lateral $neospinotalamikus% memproyeksikan terutama pada nucleus poterolateral

"entral dan talamus dan membawa aspek nyeri yang berbeda, seperti lokasi, intensitas dan

durasi. !raktus spinotalamikus medial $paleospinotalamikus% memproyeksikan pada medial

talamus dan bertanggungjawab pada mediasi persepsi emosi otonom dan tidak menyenangkan

dari nyeri. Beberapa serabut spinotalamikus juga memproyeksikan pada periaDuaduktus gray dan

karena itu mungkin merupakan hubungan yang penting antara jalur ascenden dan descenden.

#erabut kolateral juga memproyeksikan pada reticular acti"ating system dan hypothalamus. Ini

juga bertanggung jawab pada munculnya respon pada nyeri.

*alur nyeri alternatif

#ebagai sensasi epicritic, serabut nyeri naik secara difus, ipsilateral, dan kontralateral; karena itu,

beberapa pasien melanjutkan untuk merasakan nyeri mengikuti ablasi dari traktus

spinotalamikus. 2arena itu, jalur nyeri ascenden yang lain juga penting. !raktus spinotalamikus

dianggap menengahi respon nyeri yang timbul dan otonom. !raktus spinomesencepalik mungkin

penting dalam mengakti"asi antinosiseptif, jalur decenden, karena jalur tersebut memiliki

beberapa proyeksi pada periaDuaduktusgray. !raktus spinohypothalamic dan spinotelencephalic

mengakti"asikan hipotalamus dan membangkitkan sikap emosional. !raktus spinoser"ikalis naik

tanpa menyilang pada nucleus ser"ikalis lateral ,dimana menyampaikan serabut secara

kontralateral pada talamus; traktus ini merupakan jalur alternatif utama untuk nyeri. 'khirnya,

beberapa serabut pada kolumna dorsalis $dimana membawa sentuhan ringan dan propioseptif%

bertanggung jawab pada nyeri; serabut tersebut naik secara medial dan ipsilateral.


12/54

Inte.rasi den.an siste, si,patis dan ,+t+ris

'feren somatik dan "iseral secara penuh berintegrasi dengan sistem motorik otot dan simpatis

pada medula spinalis, batang otak dan juga pusat yang lebih tinggi. Neuron cornu dorsalis aferen

bersinaps secara langsung ataupun tidak langsung dengan neuron motorik kornu anterior. #inaps

ini bertanggungjawab pada aktifitas refleks otot dimana normal ataupun abnormal yang

berkaitan dnegan nyeri. Pada gambaran yang serupa, sinaps antara neuron nosiseptif aferen dan

neuron simpatis pada kolumna intermediolateral menghasilkan refleks simpatis yang

menimbulkan "asokonstriksi, spasme otot polos, dan release kotekolamin, baik secara lokal dan

dari medula adrenal.

Sera/ut Syaraf eti.a

Neuron ketiga berlokasi pada talamus dan mengirimkan serabut pada area somatosensoris I dan

II pada girus postsentral dari korteks parietal dan dinding superior dari fisura syl"ii, berurutan.Persepsi dan pembedaan lokasi nyeri mengambil tempat pada area korteks ini. Ceskipun

sebagian besar neuron dari nukleus talamus lateral memproyeksikan pada korteks

somatosensorik secara primer, ini dari proyeksi nucleus intralaminar dan medial pada gyrus

cingulatus dan sepertinya menimbulkan komponen penderitaan dan emosional.

)ISIOLOGI NOSISEPTI)

N+sisept+r

Nosiseptor dikarakterkan sebagai ambang yang tinggi dari akti"asi dan memasukkan intensitas

stimulasi dengan mningkatkan tingkat pengeluaran pada gambaran yang bertingkat. Cengikuti st

imulasi yang berulang, karakteristiknya menampilkan adaptasi yang tertunda, sensitisasi dan

setelah pelepasan.

#ensasi noksius dapa dibagi menjadi dua komponen 4 cepat, tajam dan terlokalisasi dengan baik

$nyeri pertama%, dimana dijalarkan dalam laten pendek $?.( s% oleh serabut ' $dites dengan

pinprick% dan sensasi yang lebih tumpul, onset lambat, dan sering sukar dilokalisasi $nyeri

kedua%, yang dikonduksikan oleh serabut /. #ebaliknya pada sensasi epicritic, yang mungkin

dionduksikan oleh neuron aferen spesial akhir organ $seperti corpus paccini untuk sentuhan%sensasi protopathic ditranduksina terutama oleh akhir syaraf bebas.

#ebagian besar nosiseptor adalah akhiran syaraf bebas yang merasakan panas dan kerusakan

jaringan mekanik dan kimia. !ipe ini meliputi $(% mekanonosiseptor, yang berespon pada cubitan

dan tusukan $3% nosiseptor silent, yang berespon hanya pada adanya inflamasi, dan $6% nosiseptor

panas mekanik polimodal. Eang terakhir adalah sebagian besar jumlahnya dan berespon pada

tekanan yang besar, temperatur yang ekstrim $F -3G/ and H (5G/%, dan alogens $substansi

penghasil nyeri%. #etidaknya dua resptor nosiseptor $chanel ion pada akhiran syaraf% telah

dikenali, ( dan &(. 2eduanya berespon pada temperatur tinggi. 'logens meliputi

bradykinin, histamine, serotonin $hydro+ytryptamine or 9!%, 9J

, 2 J

, beberapa prostaglandins, dan mungkin adenosine triphosphate. /apsaicin menstimulasi reseptor (.


13/54

Nociceptors polymodal lambat dalam beradaptasi pada tekanan kuat dan menunjukkan sensitas

panas.

N+sisept+r kutan

Nosiseptor berada pada jaringan somatik dan "iseral. Neuron aferen primer mencapai jaringandengan melalui ner"us somatik spinal, simpatis atau parasimpatis. Nosiseptor somatik meliputi

kulit $kutan% dan jaringan dalam $otot,tendon, fasia dan tulang%, dimana nosiseptor "iseral

meliputi hal tersebut pada organ dalam. 2ornea dan pulpa gigi merupakan sesuatu yang unik

karena secara eksklusif disyarafi oleh serabut nosiseptif ' dan /.

N+sisept+r s+,atik dala,

Nosiseptor somatik dalam kurang sensitif pada stimulus no+ius dibandingkan nosiseptor kutan,

tetapi mudah tersnsitisasi leh inflamasi. Nyeri yang muncul darinya dikarakteriskkan tumpul dan

sukar terlokalisasi. Nosiseptor spesifik mungkin muncul pada otot dan kapsul sendi; mereka berespon pada

mekanik, panas, dan stimulus kimia.

N+sisept+r 0iseral

Krgan "iseral secara umum merupakan jaringan yang tidak sensitif yang sebagian besar

mengandung nosiseptor silent. Beberapa organ memiliki nosiseptor spesifik, seperti jantung,

paru, testis dan duktus biliaris. #ebagian besar organ yang lain, seperti intestinal, disyarafi oleh

nosiseptor polimodal yang berspon pada spasme otot polos, iskemia, dan inflamasi $alogens%.>eseptor ini secara umum tidak berespon pada potongan, pembakaran, atau penghancuran yang

terjadi selama pembedahan. Beberapa organ, seperti otak,kekurangan nosiseptor, bagaimanapun

mening otak yang menutupi tidak mengandung nosiseptor

#eperti nosiseptor somatik, yang berada pada organ "isera merupakan akhiran syaraf yang bebas

dari neuron aferen primer yang badan selnya terdapat pada cornu dorsalis. #erabut syaraf aferen

ini umunya berpindah dengan serabut syaraf simpatis eferen untuk mencapai "iseral. 'ktifitas

aferen dari neuron ini memasuki medula spinalis antara !( dan &3. #erabut nosiseptif / dari

esofagus, laring, dan trakea berjalan dengan ner"us "agus memasuki nucleus solitarius pada

batang otak. #erabut aferen nyeri dari kantung kemih, prostat, rektum, ser"iks, dan uretra, dangenitaliadikirimkan pada medula spinalis melalui ner"us parasimpatis pada tingkatan radiks

syaraf #3-. Ceskipun relatif sedikit bila dibandingkan dengan serabut nyeri simpatis, serabut

dari neuron aferen primer "iseral memasuki medula spinalis dan bersinaps lebih difus dengan

searabut satu, sering bersinaps dengan tingkat dermatom multipel dan sering melintasi secara

kontralateral pada cornu dorsalis.

Mediat+r ki,ia nyeri

Beberapa neuropeptides dan sama amino e+citatory amino acids berfungsi sebagaineurotransmitters pada neuron aferen yang menghasilkan nyeri $!able (5–-%. Banyak atau


14/54

sebagian besar neuron mengandung lebih dari satu neurotransmitter, yang secara simultan

berhubungan.Eang palin penting dari peptidaini adalah substance P $sP% dan calcitonin gene

related peptide $/8>P%. 8lutamate adalah asam amino e+citatory paling penting.

#ubstansi P merupakan peptida dari (( asam amino yang disintesis dan dilepaskan oleh neuron

pertama baik pada perifer dan pada cornu dorsalis. !erdapat satu dari enam peptida tachinin yang

merupakan bagian dari rangkaian carbo+yl asam amino yang umum #ubstansia P, yan juga

ditemukan pada bagian lain dari sistem syaraf dan intestinal, membantu mentrnasmisikan jalur

nyeri lewat akti"asi reseptor N2(. Pada perifer neuron sP mengirm kollateral yang dekat

berhubungaan dengan pembuluh darah, kelenjar keringat, folikel rambut dan sel mast pada kulit.

#ubstansi P membuat peka nosiseptor, mendegranulasikan histamin dari sel mast dan 9! dari

trombosit dan merupakan "asodilator yang poten dan kemoatraktan bagi leukosit. #ubstansi P

pelepas neuron juga menginer"asi pada "isera dan mengirimkan serabut kollateral pada ganglion


15/54

simpatis para"ertebra, memperkuat stimulasi "isera, karena itu, dapat menyebabkan

pmberhentian simpatis postganglion secara langsung.

Baik opioid dan L3 adrenergik telah dideskripsikan pada atau dekat terminal dari ner"us perifer

yang tidak bermielin. Ceskipun peran fisiologisnya masih belum jelas, yang selanjutnya

mungkin menerangkan nalagetik yang diamati dari opioid yang terjadi pada perifer, terutama

pada adanya proses inflamasi.

M+dulasi nyeri

Codulai nyeri terjadi secara perifer pada nosiseptor, pada medula spinalis, atau pada struktur

supraspinal. Codulsi ini dapat menghambat $mensupresi% atau memfasilitasi $mengagr"si% nyeri.

M+duladi perifer

Nosiseptor dan neuronnya menunjukkan sensitisasi mengikuti stimulasi berulang. #ensitisasi

dapat bermanifestasi sebgai respon pemacu pada stimulus atau respon didapat yang baru pada

stimulus dengan jarak yang lebih lebar, meliputi stimulus non no+ius.

$ipera.elsia pri,er

#ensitisasi dari nosiseptor menghasilkan penurunan ambang, peningkatan respon frekuensi pada

intensitas stimulus, penurunan pada respon laten, danpemicuan spontan meskipun setelah

penghentian stimulus $afterdischarges%. #eperti sensitisasi yang uum terjadi dengan keruasakanyang mengikuti trauma panas. 9iperalgesia primer dimediasi dengan pelepasan alogendari

jaringan yang rusak. 9istamin dilepaskan dari sel mast, basofil, dan trombosit, dimana serotonin

dilepaskan ari sel mast dan trombosit. Bradikinin dilepaskan melalui jaringan yang mengikuti

pelepasan faktor =II. Bradikinin mengakti"asi akhiran syaraf bebas lewat reseptor spesifik $B(

and B3%.

Prostaglandin diproduksi mengkuti kerusakan jaringan oleh aksi dari phospholipase '3 pada

pelepasan phospholipids dari membran sel untuk membentuk asam arachidonic gambar (5–%.

Malur cycloo+ygenase $/K=% selanjutnya merubah selanjutnya menjadi endopero+ides, yang

selanjutnya ditranformasikan menjadi o prostacyclin dan prostaglandin 3 $P83%. P83 secaralangsung mengakti"asi akhiran syaraf, dimana prostacyclin berpotensiasi edema dari bradykinin.

Malur lipo+ygenase merubah asam arachidonic menjadi hydropero+y compounds, dimana secara

cukup merubah menjadi leukotrienes. Peran yang terakhir tidak didefinisikan dengan jelas akan

tetapi muncul untuk berpotensiasi pada tipe tertentu dari nyeri. 'gen farmakologi seperti asam

acetylsalicylic $'#', or aspirin%, acetaminophen, and nonsteroidal antiinflammatory drugs

$N#'I1s% mmeproduksi analgetik oleh inhibisi. fek analgesic dari kortikosteroid cenderung

merupakan hasil dari inhibisi dari produksi prostaglandin melalui blokade akti"asi phospholipase

'3.


16/54

$YPERALGESIA SE!NDER

Inflamasi neurogenik, juga disebut hiperalgesia sekunder, memegang peranan penting dalam

sensitisasi perifer setealah proses kerusakan. Itu dimanifestasikan dengan triple response0 dari

warna merah pada sekitar lokasi luka $menyala%, edema jaringan lokal, dan sensitisasi pada

stimulus noksius. 9iperalgesia sekunder secara primer karena pelepasan antidromic dari sP $dan

mungkin /8>P% dari akson kolateral dari neuron aferen primer. #ubstance P mendegranulasikan

histamin, dan 9!, "asodilatasi pembuluh darah, menyebabkan edema jaringan, dan

menginduksikan formasi leukotrienes. 'sal neuron dari respon ini menekankan pada 4 $(% itu

dapat diproduksi oleh stimulasi antidromik dan ner"us sensori, $3% Itu tidak diamati pada

dener"asi kulit ,dan $6% itu dikurangi dengan injeksi anestesi lokal seperti lidokain. #enyawa

capsaicin, yang berasal dari lada merah hungaria, berdegranulasi dan menhilangkan sP. 2etika

diberikan secara topikal, capsaicin mengurangi inflamasi neurogenik dan akan bermanfaat pada

beberapa pasien dengan neuralgia herpetik.

M+dulasi sentral

)asilitasi

#etidaknya ada 6 mekanisme yang bertanggungjawab pada sensitisasi sentral pada medula

spinalis 4

$(%mendorong sensitisasi dari neuron kedua, neuron @1> meningkatkan frekuensinya

dari pelepasan dengan stimulus repetitif yang sama, dan menunjukkan pelepasan yang

diperpanjang, meskipun setelah input serabut aferen / tealh berhenti.

$3% kspasi lapangan reseptor. Neuron kornu dorsalis meningkatkan lapangan reseptifnya

seperti neuron tambahan menjadi responsif pada stimulus $meskipun noksius ataupun

tidak% pada keadaan dimana mereka sebelumnya tidak responsif.


17/54

$6% 9ipereksitabilitas dari refleks fleksi. Cemicu refleks fleksi diamati secara ipsilateral

dan kontralateral.

Cediator neurokimia dari sensitisasi sentral meliputi sP, /8>P, "asoacti"e intestinal peptide

$ pada tingkatan yang lain, seperti nyeri pada

satu bagian tubuh menghambat nyeri pada bagian tubuh yang lain. 1ua pengamatan inimendukut teori gate pada proses nyeri pada medula spinalis.

8lisin dan aminobutyric acid $8'B'% adalah asam amino yang berfungsi sebagai

neurotransmiter inhibitory. 2eduanya memegang peranan penting pada inhibisi segmental dari

nyeri pada medula spinalis. 'ntagonis dari glisin dan 8'B' menghasilkan fasilitasi yang kuat

dari neuron @1> dan memproduksi allodynia dan hyperesthesia. !erdapat dua subtipe dari

resptor 8'B'4 8'B'a, yang muscimol merupakan agonis, dan 8'B'b, yang baclofen

merupakan agonisnya. Inhibisi segmental muncul dimediasi oleh akti"itas reseptor 8'B'b,

yang meningkatkan konduktansi 2J melewati membran sel. 7ungsi resptor 8'B' ' sebagai /l –

channel, yang meningkatkan konduktansi /l –

melewati membran sel. Benodiaepines padaaksi ini. 'kti"asi resptor glisin juga meningkatkan konduktansi /l – melewati membran sel


18/54

neuron. #trychnine dan tetanus to+oid merupakan antagonis receptor glycine. 'ksi glycine lebih

kompleks dibandingkan 8'B', karena yang sebelumnya memiliki efek facilitatory $e+citatory%

pada receptor NC1'.

'denosin juga memodulasi akti"itas nosiseptor pada cornu dorsalis. #etidaknya dua resptor telah

diketahui 4 '(yang menghambat adenylcyclase, dan '3, yang menstimulasi adenylcyclase.

>eceptor '( memediasi aksi antinocicepti"e adenosines. Cethyl+anthines dapat mere"erse efek

ini melalui inhibisa phosphodiesterase.

Inhi/isi Supraspinal

Beberpa struktur supraspinal mengirimkan serabut menuruni medula spinalis untuk menghambat

nyeri pada cornu dorsalis. &okasi penting dari asal descenden ini meliputi periaDueductal gray,

reticular formation, and nucleus raphe magnus $N>C%. #timulasi dari area periaDueductal gray

pada midbrain menghasilkan perluasan anelgetik pada manusia. 'kson dari traktusi ini beraksi

presinaps pada neuron aferen primer dan postsinaps pada neuron kedua $atau interneurons%. Malur

ini memediasi aksi antinoseptifnya lewat L3adrenergic, serotonergic, dan mekanisme reseptor

opiate $O,, dan %. Peran dari monoamines pada inhibisi nyeri menjelaskan aksi analgetik dari

antidepressants yang memblokade reuptake catecholamines dan serotonin. 'kti"itas resptor ini

$yang juga coupled menjadi 8 proteins% mengakti"asi pesan seluler sekunder, membuka

channels 2 J dan menghambat peningkatan konsentrasi calcium intracellular.

Malur inhibory adrenergik berasal secara primer dan area periaDueductal gray dan reticular

formation. Norepinephrine memediasi aksi ini lewat akti"asi presynaptic atau postsynaptic L 3

receptors. #etidaknya bagian dari inhibisi descenden ini dari periaDueductal gray disampaikan

pada N>C and medullary reticular formation; serabut serotonergic dari N>C kemudian

menyampaikan inhibisi pada neuron kornu dorsalis lewat funiculus dorsolateral.

system opiate endogenous $terutama the N>C dan reticular formation% beraksi lewat

methionine enkephalin, leucine enkephalin, and Aendorphin, yang merupakan antagonis

nalo+one. opioids ini beraksi presynaps pada neuron afferent hyperpolarie primer dan

menghambat pelepasan substance P; mereka juga menyebabkan postsynaptic inhibition.

#ebaliknya, opioids e+ogenous mungkin lebih cenderung beraksi postsynap pada neuron kedua

atau interneurons di substantia gelatinosa.

Anal.etik pree,ptif

Pentingnya modulasi perifer dan sentral pada nosiseptif telah membantu konsep 0preempti"e

analgesia0 pada pasien yang menjalani pembedahan. Menis manajemen farmakologi ini

menginduksi analgesik yang efektif sebelum trauma bedah. Ini mungkin melibatkan infiltrasi

luka dengan anestesi lokal, blokade saraf pusat, atau administrasi yang efektif dosis opioid,

N#'I1, atau 2etamine. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa analgesia preemptif dapat

secara efektif menipiskan sensitisasi perifer dan sentral pada nyeri. Ceskipun beberapa studi

telah gagal untuk menunjukkan analgesia preemptif pada manusia, penelitian lain telah

melaporkan penurunan yang signifikan analgesik pascaoperasi yang dibutuhkan pada pasienyang menerima analgesia preemptif.


19/54

PATO)ISIOLOGI DARI NYERI RONI

Nyeri kronik mungkin disebabkan oleh kombinasi dari mekanisme perifer, sentral, or psikologis.

#ensitisasi dari nociceptors memegang peranan penting pada asal dari nyeri berkaitan dengan

mekanisme perifer, seperti kelainan kronik musculoskeletal dan "iseral.

Celibatkan rasa nyeri neuropatik mekanisme perifersentral dan neuron sentral yang sangat

kompleks dan umumnya terkait dengan lesi parsial atau lengkap saraf perifer, ganglia akar

dorsal, saraf akar, atau struktur lebih pusat $!abel (5%. Cekanisme perifer meliputi pelepasan

spontan; sensitisasi reseptor mekanik, termal, dan rangsangan kimia, dan upregulasi reseptor

adrenergik. Peradangan saraf juga hadir. 'dministrasi sistemik anestesi lokal dan antikon"ulsan

telah ditunjukkan untuk menekan penembakan spontan neuron peka atau trauma. Pengamatan ini

didukung oleh agen kemanjuran seperti lidokain, me+iletine, dan carbamaepine pada banyak

pasien dengan nyeri neuropatik. Cekanisme sentral meliputi hilangnya inhibisi segmental,

dorongan WDR neuron, pelepasan spontan neuron deafferenated , dan reorganisasi sambungansaraf

Tabel 18-5. Mekanisme nyeri neuropatik

Aktivitas neuronal spontan mandiri di neuron aferen primer (seperti Neuroma).

Mecanosensitivity nyata berubun!an den!an kompresi saraf kronis.

"an!kaian pendek antara serabut nyeri dan #enis serabut demyelination lainnya berikut$

menyebabkan aktivasi serat nociceptive ole ran!san!an nonno%ious di lokasi cedera

(transmisi epaptic).

"eor!anisasi fun!sional bidan! reseptif cornu dorsal neuron seperti input sensoris dari saraf

utu sekitarnya yan! menekankan atau memperburuk input apapun dari daera cedera.

ke!iatan listrik &pontan di sel cornu dorsal atau nukleus talamic.

'elepasan inibisi se!mental di medula spinalis.

eilan!an pen!aru pen!ambatan descenden yan! ber!antun! pada input sensorik

normal.

esi talamus atau struktur supraspinal lainnya

#istem saraf simpatik muncul untuk memainkan peran utama dalam beberapa pasien dengan

mekanisme perifersentral dan sentral. 2emanjuran blok saraf simpatik pada beberapa pasien

mendukung konsep pemeliharaan nyeri simpatis. 8angguan nyeri yang sering menanggapi blok

simpatik meliputi refleks simpatik distrofi, sindrom deafferentation karena a"ulsi saraf atau

amputasi, dan postherpetic neuralgia $herpes oster%. !eori sederhana dari meningkatnya

akti"itas simpatis menyebabkan "asokonstriksi, edema, dan hyperalgesia gagal untuk

menjelaskan fase hangat dan erythematous yang diamati pada beberapa pasien. 1emikian pula,


20/54

pengamatan klinis dan eksperimental tidak secara memuaskan mendukung teori transmisi

ephaptic antara serabut nyeri serat simpatik demyelinated dan.

Cekanisme psikologis atau faktor lingkungan jarang satusatunya mekanisme untuk nyeri

kronis, tetapi yang umumnya terkait dengan mekanisme lain $!abel (5)%. Pasien dengan nyeri

psikogenik biasanya mengalami rasa nyeri yang dikaitkan dengan penuh kecemasan, takut

membahayakan tubuh, dan hilangnya cinta pada awal kehidupan di kemudian hari, kecemasan

dianggap sebagai rasa nyeri

Tabel 18-*. Mekanisme 'sikolo!is atau +aktor-faktor in!kun!an yan! ,erubun!an den!an

Nyeri kronis.

Mekanisme 'sycopysiolo!ical dimana faktor-faktor emosional bertindak seba!ai penyebab

inisiasi disfun!si somatik atau visceral (misalnya$ kete!an!an sakit kepala).

'erilaku ,ela#ar atau instrumental di mana pola perilaku yan! kronis diar!ai (misalnya$

den!an peratian pasan!an) setela yan! serin! cedera rin!an.

'sikopatolo!i karena !an!!uan ke#iaan seperti !an!!uan afektif utama (depresi)$

skiofrenia$ dan !an!!uan somatiation (isteria konversi) di mana pasien memiliki

keasyikan abnormal den!an fun!si tubu.

Mekanisme psiko!enik murni (!an!!uan nyeri somatoform)$ di mana penderitaan nyata

yan! dialami alaupun tidak adanya nonciceptive masukan.

Resp+n siste,ik terhadap nyeri

Nyeri akut

Nyeri akut biasanya terkait dengan respons stres neuroendokrin yang sebanding dengan

intensitas nyeri. Malur nyeri yang menjadi perantara ekstremitas aferen dari tanggapan ini dibahas

di atas. kstremitas eferen diperantarai oleh saraf simpatik dan sistem endokrin. 'kti"asi

simpatik meningkatkan tonus simpatik eferen kepada semua organ "iseral dan melepaskan

katekolamin dari medula adrenal. !anggapan hormonal hasil dari peningkatan tonus simpatik

dan refleks diperantarai hypothalamical.

Kperasi Cinor atau superfisial berhubungan dengan sedikit atau tanpa stres, sedangkan operasi perut besar dan dada bagian atas menghasilkan stres utama. Nyeri yang mengikuti operasi perut

dan dada atau trauma tambahan berikutnya memiliki efek langsung pada fungsi pernapasan.

Imobilisasi atau istirahat di tempat tidur karena nyeri perifer dapat juga secara tidak langsung

mempengaruhi pernapasan serta fungsi hematologis. Nyeri 'kut sedang sampai parah, tanpa

memandang lokasi, dapat mempengaruhi hampir semua fungsi organ dan mungkin secara jelek

mempengaruhi morbiditas dan kematian pascaoperasi. Eang terakhir ini menunjukkan bahwa

manajemen yang efektif dari rasa nyeri pascaoperasi tidak hanya manusiawi tetapi aspek yang

sangat penting dari perawatan pascaoperasi.


21/54

E)E (ARDIO-AS(!LAR

E)E ARDIO-AS!LAR SERING MENON*OL DAN MEN(A!P $IPERTENSI'

TAIARDIA' PENINGATAN IRITA#ILITAS MIOARD' DAN PENINGATAN

RESISTENSI -AS!LAR SISTEMI1 (ARDIA( O!TP!T MENINGAT PADA

E#ANYAAN ORANG NORMAL' TETAPI M!NGIN MEN!R!N PADA PASIEN

DENGAN )!NGSI -ENTRIEL DIOMPROMIAN1 ARENA PENINGATAN

PERMINTAAN OSIGEN MIOARD' RASA NYERI DAPAT MEMPER#!R! ATA!

MEMI(! ISEMIA MIOARD1

E)E RESPIRATORY

PENINGATAN ONS!MSI OSIGEN TOTAL T!#!$ DAN PROD!SI AR#ONDIOSIDA MEMERL!AN PENINGATAN SERENTA MENIT -ENTILASI1 YANG

TERA$IR MENINGATAN ER*A PERNAPASAN' TER!TAMA PADA PASIEN

DENGAN PENYAIT PAR!2PAR! YANG MENDASARI1 NYERI AI#AT INSISI

PER!T ATA! DADA OMPROMI LE#I$ LAN*!T MENGOMPROMIAN )!NGSI

PAR! ARENAPEN*AGAAN %PEM#ELA$AN&1 PEN!R!NAN GERAAN DINDING

DADA MENG!RANGI -OL!ME TIDAL DAN APASITAS RESID! )!NGSIONAL3

MENYE#A#AN ATELETASIS' INTRAP!LMONARY S$!NTING' $YPO"EMIA'

DAN YANG !RANG !M!M' $IPO-ENTILASI1 PEN!R!NAN APASITAS -ITAL

MER!SA RE)LES #AT! DAN PEM#ERSI$AN SERESI1 TERLEPAS DARI

LOASI NYERI' LAMA ISTIRA$AT ATA! IMO#ILISASI DAPAT MENG$ASILAN

PER!#A$AN SER!PA DI )!NGSI PAR!1

Efek .astr+intestinal dan saluran ken4in.

Peningkatan tonus simpatik meningkatkan tonus sphincter dan penurunan motilitas usus dan

saluran kencing, mempromosikan retensi ileus dan urin, masingmasing. 9ipersekresi asam

lambung dapat meningkatkan stres ulserasi, dan bersamasama dengan pengurangan motilitas,

berpotensi predisposisi pasien pada aspirasi pneumonitis berat. Cual, muntah, dan konstipasi

sering terjadi. 1istensi abdomen lebih memperburuk hilangnya "olume paru dan paru disfungsi

paru.

Efek End+krin

>espons hormonal terhadap stres meningkatkan hormon katabolik $katekolamin, kortisol, dan


22/54

glukagon% dan penurunan hormon anabolik $insulin dan testosteron%. Pasien mengembangkan

keseimbangan nitrogen negatif, intoleransi karbohidrat, dan peningkatan lipolysis. Peningkatan

kortisol, bersamasama dengan peningkatan renin, aldosteron, angiotensin, dan hormon

antidiuretik, menghasilkan retensi natrium, retensi air, dan sekunder perluasan ruang

ekstraselular.

Efek $e,at+l+.i

#tresdimediasi peningkatan kelengketan platelet, mengurangi fibrinolisis, dan hiperkoagulasi

telah dilaporkan.

Efek eke/alan

>espons stres menghasilkan leukositosis dengan lymphopenia dan telah dilaporkan menekan

sistem reticuloendothelial. Eang terakhir predisposes pasien terhadap infeksi.

Perasaan u,u, /aik

>eaksi yang paling umum untuk nyeri akut adalah kecemasan. 8angguan tidur juga khas. 2etika

durasi nyeri menjadi berkepanjangan, depresi menjadi tidak biasa. Beberapa pasien bereaksi

dengan kemarahan yang sering diarahkan pada staf medis.

Nyeri kr+nis

>espons stres neuroendokrin sering tidak ada atau dilemahkan dalam kebanyakan pasien dengan

nyeri kronis. >espons stres umumnya diamati hanya pada pasien yang mengalami nyeri berulang

akibat mekanisme perifer $nocicepti"e% dan pada pasien dengan mekanisme sentral terkemuka

seperti rasa nyeri yang terkait dengan paraplegia. !idur dan gangguan afektif, khususnya depresi,

sering menonjol. Banyak pasien juga mengalami perubahan signifikan dalam selera makan

$kenaikan atau penurunan% dan menekankan pada hubungan sosial.

MENGE-AL!ASI PASIEN DENGAN RASA NYERI

1okter pertamatama harus membedakan antara nyeri akut dan kronis. Pengelolaan nyeri akut

terutama terapi, sedangkan rasa nyeri kronis melibatkan in"estigasi langkahlangkah tambahan.

1engan demikian, pasien dengan nyeri pascaoperasi memerlukan tindakan e"aluasi yang kurang

daripada pasien dengan riwayat nyeri punggung bawah kronis selama (? tahun yang

memerlukan beberapa pendapat medis dan perawatan. Eang pertama hanya membutuhkan

sejarah dan pemeriksaan yang bersangkutan, termasuk e"aluasi kuantitatif keparahan nyeri,sedangkan yang terakhir memerlukan sejarah yang cermat dan pemeriksaan fisik, tinjauan


23/54

sebelumnya e"aluasi medis dan perawatan, dan e"aluasi psikologis dan sosiologis yang

menyeluruh.

"aluasi pertama sangat penting baik dari sudut pandang dokter dan pasien. 1i samping

perangkat diagnostik, e"aluasi ini membantu dokter menunjukkan sikap yang simpatik kepada

pasien. 2uesioner tertulis dapat membantu memperoleh informasi berharga tentang sifat rasa

nyeri, onset dan durasinya, dan pengobatan dan perawatan sebelumnya. 1iagram dapat bergunadalam mendefinisikan pola radiasi. 2uesioner tertulis dapat membantu menentukan efek nyeri

pasien pada fungsi tubuh, akti"itas harian, dan interaksi sosial, dan dapat memberikan wawasan

tentang pereda rasa nyeri. Pemeriksaan fisik harus menekankan padaa sistem muskuloskeletal

dan saraf. #tudi imaging sering diperlukan dan mungkin termasuk foto polos radiografi,

computed tomography $/!%, Cagnetic >esonance Imaging $C>I%, atau scan tulang. #tudistudi

ini sering dapat mendeteksi trauma tak terduga, tumor, atau penyakit tulang metabolik. C>I

terutama berguna untuk analisis jaringan lunak dan dapat menunjukkan kompresi saraf.

PENG!!RAN NYERI

Reliable Quantitation keparahan rasa nyeri membantu menentukan inter"ensi terapeutik dan

menge"aluasi efekti"itas pengobatan. Ini adalah tantangan, namun, karena rasa nyeri adalah

pengalaman subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis, budaya, dan "ariabel lain. 1efinisi yang

jelas diperlukan, karena nyeri dapat digambarkan dalam hal kerusakan jaringan atau reaksi tubuh

atau emosional. #kala deskriptif seperti nyeri ringan, sedang, dan parah atau skala numerik

"erbal tidak berlanjut dan umumnya tidak memuaskan.

#kala nilai numerik, skala rating wajah, skala analog "isual $


24/54

dengan demikian dapat bermanfaat secara diagnosa. #ayangnya, tingginya tingkat gangguan

kecemasan dan psikologis dapat mengaburkan kapasitas diskriminatif CPQs.

E-AL!ASI PSIOLOGI

"aluasi psikologis adalah yang paling berguna ketika e"aluasi medis gagal untuk

mengungkapkan dengan jelas penyebab untuk rasa nyeri, atau ketika intensitas nyeri tidak

proporsional terhadap penyakit atau cedera. Menis e"aluasi ini membantu menentukan peran

faktor psikologis atau perilaku. Eang paling umum digunakan tes Minnesota Multiphasic

Personality Inventory $CCPI% dan ec! Depression Inventory.

CCPI terdiri dari ))item kuesioner benarsalah yang mencoba untuk mendefinisikan

kepribadian pasien pada (? skala klinis. !iga "aliditas skala melayani untuk mengidentifikasi

pasien yang dengan sengaja berusaha untuk menyembunyikan cirinya atau mengubah hasil.

9arus dicatat bahwa perbedaan budaya dapat mempengaruhi skor. #elain itu, tes yang panjang

dan beberapa pasien menemukan pertanyaannya menghina. CCPI yang digunakan terutama

untuk mengkonfirmasi kesan klinis tentang peran faktorfaktor psikologis, tetapi tidak dapat

diandalkan untuk membedakan antara rasa nyeri 0organik0 dan 0fungsional0.

1epresi adalah sangat umum pada pasien dengan nyeri kronis. #eringkali sulit untuk

menentukan kontribusi depresi terhadap penderitaan yang terkait dengan rasa nyeri. Beck

1epression In"entory adalah tes yang berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan depresi

berat.

Beberapa tes telah dikembangkan untuk menilai keterbatasan fungsional atau kerusakan $cacat%.

Ini termasuk Cultidimensional Pain In"entory $CPI%, )$ Medical /utcomes &urvey 0*-tem

&ort +orm (&+-0*), Pain 1isability Inde+ $P1I%, dan Kswestry 1isability Questionnaire.

2urangnya skala "aliditas tes ini sebagian besar mencerminkan persepsi pasien pada kecacatan.

8angguan emosional umumnya terkait dengan keluhan nyeri kronis, dan nyeri kronis

sering menyebabkan berbagai tingkat tekanan psikologis. Penentuan mana yang datang pertama

sering sulit. 1alam kedua kasus, baik rasa nyeri dan tekanan emosional perlu diobati. !abel (5*

menunjukkan gangguan emosional dimana pengobatan terutama diarahkan pada gangguan

emosional.

Tabel 18-2. 3an!!uan 4mosional dan yan! berkaitan yan! umumnya berubun!an den!an

nyeri kronis.

elainan eskripsi &in!kat

!an!!uan somatisasi 3e#ala fisik kondisi medis yan! tidak dapat di#elaskan$

menimbulkan stres spontan dan kerusakan fisik


25/54

!an!!uan konversi !e#ala defisit motorik atau sensorik sukarela yan!

menun#ukkan kondisi medis6 !e#ala tidak dapat di#elaskan

secara medis$ tetapi berubun!an den!an faktor-faktor

psikolo!is dan pura-pura yan! tidak sen!a#a.

7ypocondriasis keasyikan ,erkepan#an!an ( * bulan) den!an ketakutan

memiliki penyakit yan! serius meskipun evaluasi medis

yan! memadai dan men#amin.

Malin!erin! 'roduksi sen!a#a !e#ala fisik atau psikolo!is yan! didoron!

ole insentif eksternal (misalnya$ men!indari peker#aan

atau kompensasi finansial).

3an!!uan yan! terkait den!an

substansi

ebiasaan penyala!unaan resep obat atau at terlaran!

yan! serin! mendaului dan mendoron! keluan nyeri dan

perilaku mencari obat.

Studi Elektr+,i+.rafi 5 k+nduksi saraf

lektromiografi dan studi konduksi saraf, yang saling melengkapi satu sama lain,

berguna untuk mengkonfirmasikan diagnosis sindrom jebakan, sindrom radicular, trauma saraf,

dan polyneuropathies. Cereka sering dapat membedakan antara gangguan neurogenik dan

myogenic. Pola kelainan dapat melokalisasi lesi pada saraf tulang belakang, akar saraf, pleksus

ekstremitas, atau saraf perifer. #elain itu, mereka mungkin juga berguna dalam mengecualikan

gangguan 0organik0 ketika nyeri psikogenik atau sindrom 0fungsional0 dicurigai.

lektromiografi menggunakan jarum elektroda untuk merekam potensi di masingmasing

otot. Potensi otot dicatat pertama sementara otot yang diam dan sementara pasien diminta untuk

menggerakkan otot. !emuan abnormal sugestif dari dener"ation meliputi potensi penyisipan

persisten, kehadiran gelombang tajam positif, akti"itas berhubung dgn urat saraf, atau potensi

fasciculation. Potensial aksi sebuah unit motor triphasic biasanya dilihat sebagai pasien secara

sukarela menggerakkan otot. 2elainan pada otot menghasilkan perubahan dalam amplitudo dan

durasi sebagaima potensi tindakan polyphasic.

#tudi konduksi saraf perifer menggunakan rangsangan suprama+imal saraf motor atau

sensorimotor campuran, sedangkan potensi otot dicatat atas otot yang sesuai. @aktu antara onsetdari rangsangan dan awal potensi otot $latensi% adalah pengukuran yang paling cepat serat

konduksi motor dalam saraf. 'mplitudo potensial yang direkam menunjukkan jumlah unit

motor fungsional, sedangkan durasinya mencerminkan rentang kecepatan konduksi pada saraf.

2ecepatan konduksi dapat diperoleh dengan merangsang syaraf dari dua poin dan

membandingkan latencynya. 2etika saraf sensorik murni die"aluasi, saraf dirangsang, sementara

potensi aksi dicatat baik proksimal atau distal $konduksi antidromic%.

#tudi konduksi saraf membedakan antara mononeuropathies $karena trauma, kompresi,

atau jebakan% dan polyneuropathies. Eang terakhir meliputi gangguan sistemik yang dapat

menghasilkan kelainan yang luas dan simetris atau acak $mononeuropathy multiple+%. #elain itu, polyneuropathy mungkin disebabkan oleh hilangnya a+onal, demyelination, atau keduanya.


26/54

Neuropati demyelination memperlambat konduksi saraf, membubarkan aksi potensi, dan

memperpanjang latency. #ebaliknya, neuropati a+onal menurunkan amplitudo potensial aksi

dengan memelihara kecepatan konduksi saraf. >acun, keturunan, trauma, dan penyakit iskemik

biasanya menyebabkan kerugian a+onal, sedangkan beberapa penyakit turunan dan kebanyakan

penyakit autoimun menyebabkan demyelination. Neuropati diabetes sering menyajikan dengan

temuan campuran dari kedua kehilangan a+onal dan demyelination.

DIAGNOSIS 5 T$ERAPI #LOADE SARA)

Blokade saraf dengan anestesi lokal dapat berguna dalam melukiskan mekanisme nyeri,

tetapi yang lebih penting, ia memainkan peran utama dalam pengelolaan pasien dengan nyeri

akut atau kronis. Peran sistem simpatik dan jalurnya dapat die"aluasi. Nyeri saraf yang

mengikuti blokade neural diagnostik berikut sering menyebabkan implikasi prognostik

menguntungkan untuk serangkaian terapi blok. Ceskipun kegunaan blokade saraf diferensial

dalam membedakan antara mekanisme somatik dan simpatik dapat dipertanyakan, teknik ini

dapat mengidentifikasi pasien yang menampilkan tanggapan plasebo dan mereka dengan

mekanisme psikogenik. Pada pasien yang dipilih, blokade saraf 0permanen0 mungkin sesuai.

2emanjuran blokade saraf ini mungkin disebabkan gangguan akti"itas aferen

nocicepti"e. 9al ini merupakan tambahan, atau dalam kombinasi dengan, blokade aferen dan

eferen akti"itas refleks tungkai yang abnormal $simpatik dan otot rangka%. Pereda nyeri sering

akhirnya memperlama durasi farmakologi yang diketahui oleh agen dalam jam $atau kadang

kadang minggu%. Pemilihan jenis blok tergantung pada lokasi rasa nyeri, mekanisme yang

dianggap, dan keterampilan dari dokter yang merawat. Bius lokal dapat diterapkan secara lokal

$infiltrasi%, atau di saraf perifer, pleksus somatik, ganglia simpatik, atau akar saraf. 9al ini dapat

diterapkan secara terpusat di neura+is. 'nesthesias #pinal dan epidural dijelaskan dalam Bab ();

blok saraf somatik, yang umumnya digunakan untuk operasi, dijelaskan dalam Bab (*.

#LO(S SOMATI

#l+k Saraf tri.e,inal

INDIASI

1ua indikasi utama adalah neuralgia trigeminal dan nyeri kanker terselesaikan di wajah.!ergantung pada lokasi nyeri, blok ini dapat dilakukan pada ganglion gasserian itu sendiri, salah

satu di"isi utama $oftalmik, ma+illary, atau mandibular%, atau salah satu cabang yang lebih kecil.

ANATOMI

Rootlets dari saraf kranial < muncul dari batang otak dan bergabung satu sama lain untuk

membentuk ganglion sensori berbentuk bulan sabit $gasserian% dalam gua Ceckel. #ebagian

besar ganglion diin"estasikan dengan lengan dural. 2etiga subdi"isi dari saraf trigeminal timbul

dari ganglia dan keluar dari tempurung kepala secara terpisah. 1i"isi oftalmik memasuki orbita

melalui fisura orbital superior. 1i"isi maksila keluar dari tempurung kepala melalui foramenrotundum untuk memasuki fosa pterygopalatine, dimana terbagi ke dalam berbagai cabang. #araf


27/54

mandibular keluar melalui foramen o"ale, setelah itu terbagi menjadi sebuah batang anterior,

yang terutama motorik ke otototot pengunyahan, dan badan posterior, yang selanjutnya terbagi

menjadi berbagai cabang sensorik $8ambar (5)'%.


28/54

TENI#l+k Gasserian .an.li+n

:ntuk melakukan prosedur ini $8ambar (5)B%, bimbingan radiografi wajib. #ebuah pendekatan

anterolateral paling umum digunakan. Marum 5 sampai (? cm 33gauge disisipkan kirakira 6

cm lateral sudut mulut pada tingkat molar kedua atas, dimajukan posteromedially dan bersudut

superior sehingga jarum sejajar dengan pupil di anterior bidang dan dengan pertengahan

lengkung ygomatic lateral bidang. !anpa memasuki mulut, jarum harus lewat antara ramus

mandibular dan maksila, dan lateral dengan proses pterigoideus untuk memasuki tengkorak

melalui foramen o"ale. #etelah aspirasi negatif untuk cairan &/# dan darah, 3 ml obat anestesi

disuntikkan.

#l+kade Saraf Ophthal,i4 dan (a/an.nya

1alam prosedur ini, untuk menghindari keratitis, bagian oftalmik itu sendiri tidak

diblokir, sehingga hanya cabang supraoptik yang diblokir di sebagian besar kasus $8ambar (5

)/%. #araf mudah ditemukan dan diblokir dengan 3 m& bius lokal di takik supraoptik, yang

terletak di punggung bukit supraoptik di atas pupil. /abang supratroklearis juga dapat diblokir

dengan ( m& bius lokal di sudut medial superior punggungan orbital.

Bl+kade Saraf Maksila dan (a/an.nya

1engan pasien mulut sedikit terbuka, sebuah jarum 5 sampai (?cm 33gauge

dimasukkan antara lengkungan ygomatic dan takik mandibula $8ambar (5)1%. #etelah kontak

dengan plat pterigoideus lateral $pada sekitar -cm%, jarum ditarik dan sebagian sedikit miring

superior dan anterior untuk masuk ke dalam fosa pterygopalatine. 'nestesi $-) ml% disuntikkan

sekali paresthesias yang diperoleh. Baik saraf maksila dan ganglia pterygopalatine dapat terbius

oleh teknik ini. 8anglion pterygopalatine $sphenopalatine% $dan ethmoid anterior saraf% dapat

dibius secara transmucosa dengan anestesi topikal diberikan melalui hidung; beberapa aplikator


29/54

katun basah dengan bius lokal $kokain atau lidokain% dimasukkan di sepanjang dinding medial

dari rongga hidung masuk ke area resessus sphenopalatine.

/abang yang infraorbital melewati foramen infraorbital, di mana ia dapat diblokir dengan

3 m& obat bius. 7oramen ini kirakira ( cm di bawah orbita dan biasanya terlolasi dengan jarum

yang dimasukkan sekitar 3 cm lateral ala hidung dan diarahkan superior, posterior, dan sedikit

lateral.

#l+kade Saraf Mandi/ula dan (a/an.nya

Prosedur ini dilakukan dengan pasien mulut sedikit terbuka $8ambar (5)%. Marum 5

sampai (? cm 33gauge dimasukkan antara lengkungan ygomatic dan takik mandibula. #etelah

kontak denganplat pterigoideus lateral, jarum ditarik sebagian dan miring sedikit superior dan

posterior ke arah telinga. 'nestesi $-) ml% disuntikkan sekali paresthesias yang diperoleh.

/abangcabang lingua dan inferior saraf mandibular dapat diblokir intraoral

memanfaatkan jarum (? cm 33gauge $8ambar (5)7%. Pasien diminta untuk membuka mulut

secara maksimal dan takik coronoid diraba dengan jari telunjuk dari tangan nonoperati"e. Marum

kemudian diperkenalkan pada tingkat yang sama $kirakira ( cm di atas permukaan molar

terakhir%, medial pada jari tapi lateral pada plika pterygomandibular $lipatan%. Ini adalah lanjutan

posterior (,3 cm di sepanjang sisi medial ramus mandibular, membuat kontak dengan tulang.

2edua saraf biasanya diblokir setelah injeksi 36 m& obat bius lokal.

Bagian terminal dari saraf al"eolar inferior mungkin terhalang karena muncul dari

foramen mental pada pertengahan mandibula tepat di bawah sudut mulut. 'nestesi lokal $3 m&%

disuntikkan sekali paresthesias ditimbulkan atau jarum terasa untuk memasuki foramen.

OMPLIASI

2omplikasi dari blok ganglion gasserian termasuk kejadian injeksi intra"askular, injeksi

subarachnoid, 9orners syndrome, dan blok motorik dari otototot pengunyahan. Potensi

pendarahan serius adalah terbesar untuk blokade untuk saraf maksila. #araf wajah yang mungkin

tidak sengaja diblokir selama blokade di"isi mandibula.

#l+k Ner0us )a4ialis

INDIASI

Blokade saraf wajah yang kadangkadang diindikasikan untuk meringankan kontraksi spastik

otototot wajah dan untuk mengobati herpes oster yang mempengaruhi saraf ini. Prosedur ini

juga digunakan selama operasi mata tertentu $lihat Bab 65%.

ANATOMI

Ner"us 7acialis keluar dari tempurung kepala melalui foramen stylomastoid, di tempat yang

dapat diblokir. #ebuah komponen sensorik kecil memberikan sensasi khusus $rasa% ke dua


30/54

pertiga anterior lidah dan sensasi umum pada membran timpani, meatus auditori eksternal,

langitlangit lunak, dan bagian dari faring.

TENI

!itik suntikan hanya anterior proses mastoideus, di bawah meatus auditori eksternal, dan pada

titik tengah ramus mandibular $lihat Bab 65%. #araf kirakira sedalam (3 cm dan akan diblokir

dengan 36 m& bius lokal, tepat di bawah proses stylomastoid.

OMPLIASI

Mika jarum dimasukkan terlalu dalam melewati tingkat tulang styloid, saraf glossopharyngeal dan

"agal mungkin juga terblokir. 9atihati aspirasi diperlukan karena kedekatan saraf wajah ke

arteri karotis dan "ena jugularis internal.

#l+k Gl+ss+pharyn.eal

INDIASI

8lossopharyngeal blok saraf dapat digunakan untuk pasien dengan nyeri akibat pertumbuhan

ganas di dasar lidah, epiglotis, dan tonsila palatina. Muga dapat digunakan untuk membedakan

neuralgia glossopharyngeal dari neuralgia trigeminal dan geniculate.

ANATOMI

#yaraf keluar dari tempurung kepala melalui foramen jugularis medial ke proses styloid dan berjalan anteromedially untuk mensyarafi sepertiga posterior lidah, otot faring, dan mukosa.

saraf "agus dan spinal aksesori juga keluar dari tempurung kepala melalui foramen jugularis dan

turun bersama saraf glossopharyngeal; arteri dan pembuluh "ena jugularis interna adalah struktur

terkait erat.

TENI


31/54

Blok dilakukan dengan 3 m& anestesi menggunakan jarum cm 33gauge dimasukkan hanya

posterior sudut mandibula $8ambar (5*%. #araf adalah kirakira sedalam 6- cm; penggunaan

stimulator saraf memfasilitasi penempatan jarum dengan benar. Pendekatan alternatif adalah dari

titik tengah antara proses mastoideus dan sudut mandibula dan melewati proses styloid; saraf

terletak tepat di sebelah anterior proses styloid.

OMPLIASI

2omplikasi meliputi disfagia dan blokade "agal yang mengakibatkan kelumpuhan pita suara

ipsilateral dan takikardia. Blok syaraf aksesori dan hypoglossal menyebabkan kelumpuhan saraf

dari otot trapeius dan lidah ipsilateral, berurutan. 'spirasi hatihati diperlukan untuk mencegah

injeksi intra"askular.

#l+k Ner0us Oksipital

INDIASI

Blok saraf oksipital berguna diagnosa dan terapi pada pasien dengan nyeri kepala dan neuralgias

oksipital.

ANATOMI

Nervus oksipital terbesar berasal dari saraf spinal /3 dan /6saraf rami dorsal primer dari,

sedangkan saraf oksipital yang lebih kecil muncul dari rami "entral akar yang sama.


32/54

TENI

&araf oksipital yang lebih besar diblokir dengan m& obat anestesi sekitar 6 cm lateral

prominence oksipital pada tingkat superior linea nuchae $8ambar (55% syaraf sebelah medial

pada arteri oksipital, yang sering teraba. #araf oksipital yang lebih kecil akan diblokir dengan 3

6 lain m& suntikkan anestesi 36 cm lebih lateral sepanjang daerah nuchae.

OMPLIASI

Marang, suntikan intra"askular dapat terjadi.

#l+4k Ner0us Phreni4

INDIASI

Blokade saraf phrenic terkadang memberikan pereda rasa nyeri yang timbul dari bagian tengah

diafragma. Muga dapat berguna pada pasien dengan cegukan refractory $singultation%.

ANATOMI

#araf phrenic yang muncul dari akar saraf /6/ di batas lateral otot skalenus anterior.

TENI

#araf diblokir pada titik 6 cm di atas kla"ikula, sebelah lateral batas posterior

sternokleidomastoid, dan di atas otototot skalenus anterior. Kbat anestesi $(? m&%

disuntikkan.

OMPLIASI #elain injeksi intra"askular yang serius, kompromi paru dapat terjadi pada pasien dengan

penyakit paruparu atau cedera yang sudah ada sebelumnya. Blok saraf phrenic bilateral secara

simultan tidak boleh dilakukan.

#l+4k Ner0us Supras4apularis

INDIASI

Blok ini berguna untuk kondisi nyeri yang timbul dari bahu $paling sering arthritis and bursitis%.

ANATOMI

N. suprascapularis saraf merupakan saraf sensorik utama dari sendi bahu. #araf ini muncul dari

pleksus brakialis $/-/)% dan melewati batas atas skapula di takik suprascapula untuk memasuki

fosa suprascapularis

TENI

#araf diblokir dengan m& larutan anestesi di takik supraspinal, yang terletak di persimpangan

lateral dan menengah sepertiga perbatasan skapulae $8ambar (5R%. Penempatan yang benar jarum ditentukan oleh adanya paresthesia, atau penggunaan stimulator saraf.


33/54

OMPLIASI

Pneumotoraks adalah mungkin terjadi jika jarum maju terlalu jauh anterior. 2elumpuhan dari

otototot supraspinatus dan infraspinatus dapat menjadi sesuatu yang mengganggu.

#l+k Saraf Para0erte/ral Ser0ikalINDIASI

,lokade Para"ertebral selektif pada tingkat ser"ikal dapat berguna diagnosa dan terapi pada

pasien kanker dengan nyeri yang berasal dari spina ser"ikal atau bahu.


34/54

ANATOMI

#araf spinal ser"ikalis terletak pada sulkus dari proses trans"ersus "ertebralis masingmasing

tingkatan. Proses trans"ersus dapat diraba pada kebanyakan orang. Perhatikan bahwa dalam

berlawanan saraf spinal toraks dan lumbal, #araf spinal ser"ikalis keluar di atas tulang belakang

masingmasing tingkatan $lihat Bab ()%.

TENI

Pendekatan lateral ini paling sering digunakan untuk memblokir /3/* $8ambar (5(?%. Pasien

diminta untuk memutar kepalanya ke sisi berlawanan ketika dalam posisi duduk. #ebuah garis

kemudian ditarik antara prosessus mastoideus dan tuberkulum chassaignacs $!uberkulum dari

proses trans"ersus /)%. #erangkaian suntikan 3m& dibuat dengan sebuah jarum cm 33gauge

sepanjang garis paralel kedua ?, cm posterior ke garis pertama. 2arena proses trans"ersus /3

biasanya sulit untuk teraba, suntikan untuk tingkat ini ditempatkan (, cm di bawah proses

mastoideus. Prosesus trans"ersus lain biasanya interspaced (, cm terpisah dan sedalam 3,6

cm. 7luoroskopi berguna dalam mengidentifikasi tingkat "ertebralis selama blok diagnostik

OMPLIASI

Anestesi intratekal, subdural, atau epidural yang tidak disengaja secara cepat pada tingkat ini

menyebabkan kelumpuhan pernapasan dan hipotensi. #untikan bahkan dalam "olume kecil

anestesi lokal ke dalam arteri "ertebralis menyebabkan ketidaksadaran dan kejang. 2omplikasi

lain termasuk 9orners syndrome, serta blokade berulang saraf phrenic dan laringeus.

#l+4k Ner0us Para0erte/ral Th+ra4i

INDIASI

!idak seperti blok saraf interkostalis, sebuah blok saraf para"ertebral thoracicus menganestesi

baik rami dorsal dan "entral saraf spinalis $lihat Bab (*%. Kleh karena itu berguna pada pasien

dengan rasa nyeri yang berasal dari spina torakal, rongga dada, atau dinding perut, termasuk

fraktur kompresi, fraktur proksimal rusuk, dan herpes oster akut. !eknik ini harus digunakan

untuk blokade segmen atas toraks, karena skapula mengganggu teknik interkostalis pada tingkat

ini.

ANATOMI

#etiap akar syaraf thoracicus keluar dari kanalis spinalis lebih rendah daripada prosessus

trans"ersus yang terkait segmen spinal.

TENI

Blok ini dapat dilakukan dengan pasien yang dalam posisi pronasi atau lateral. jarum spinal

hingga 5cm 33gauge yang dapat diatur marker $manikmanik atau karet stopper% digunakan.

1engan teknik klasik, jarum dimasukkan - cm lateral garis tengah di proses spinosus tingkat

atasnya. Marum diarahkan anterior dan medial menggunakan sudut - G dengan bidang

midsagittal, dan maju sampai kontak proses trans"ersus tingkat yang dikehendaki. Marum

kemudian sebagian ditarik dan diarahkan untuk melalui tepat di bawah proses trans"ersus.


35/54

Carker yang disesuaikan pada jarum digunakan untuk menandai kedalaman prosessus spinosus;

ketika jarum cukup kemudian ditarik dan diarahkan, itu tidak boleh maju lebih dari 3 cm di luar

tanda ini. Biasanya, m& bius lokal disuntikkan pada tiap tingkatan.

!eknik alternatif yang dapat mengurangi risiko pneumotoraks menggunakan titik penyisipanlebih medial dan teknik hilangnya resistensi yang sangat mirip dengan anestesi epidural $lihat

Bab (*%. Marum dimasukkan ke dalam sebuah bidang sagital (, cm lateral garis tengah pada

tingkat proses spinosus di atas, dan ini maju sampai kontak tepi lateral lamina dari tingkat yang

akan diblokir. Ini kemudian ditarik ke posisi subkutan dan disuntikkan lebih lateral ?, cm, tetapi

masih dalam bidang sagital; ketika jarum maju, itu melibatkan ligamentum costotrans"erse

superior, hanya lateral pada lamina dan inferior pada proses trans"ersus. Posisi yang benar dapat

diidentifikasi dengan hilangnya resistensi terhadap suntikan saline ketika jarum menembus

ligamentum costotrans"erse.

OMPLIASI

2omplikasi yang paling umum dari blok para"ertebral adalah pneumotoraks; yang lain meliputi

kejadian suntikan subarachnoid, subdural, epidural, dan pembuluh darah. Blokade simpatik dan

hipotensi dapat didapat jika ada beberapa segmen yang diblokir atau "olume yang besar

disuntikkan pada satu tingkat. >ontgen dada sinar wajib dilakukan sesudahnya untuk

menyingkirkan suatu pneumotoraks.

#l+k Syaraf S+,atik Para0erte/ral Lu,/ar

INDIASI

Para"ertebral blok pada tingkat ini berguna dalam menge"aluasi nyeri akibat gangguan

melibatkan spina lumbalis atau saraf spinalis.


36/54

ANATOMI

&araf spinal lumbalis memasuki kompartemen psoas segera setelah keluar melalui foramen

inter"ertebralis di bawah prosesus trans"ersus. 2ompartemen ini dibentuk oleh fasia psoas

anterior, fasia kuadratus lumborum posterior, dan badan "ertebral medial.

TENI

Pendekatan saraf spinal lumbalis pada dasarnya sama seperti untuk blokade para"ertebral

torakalis $8ambar (5((%. Marum 5cm 33gauge biasanya digunakan. 2onfirmasi >adiographic

dari tingkat yang benar dapat membantu. :ntuk blok diagnostik, hanya 3 m& bius lokal

disuntikkan pada setiap satu tingkat, karena "olume blok yang lebih besar lebih dari satu tingkat.

&ima mililiter anestesi lokal digunakan untuk blok terapi, namun bahkan "olume lebih besar $3

m&% pada tingkat &6 dapat menghasilkan blokade lengkap somatik dan simpatik saraf lumbalis.

OMPLIASI

2omplikasi terutama karena anestesi subarachnoid, subdural, atau epidural yang tidak sengaja.

#l+4ks Lu,/ar ,edialis (a/an. 5 )a4et

INDIASI

Blok ini dapat manghasilkan kontribusi penyakit sendi lumbal facet $ygapophyseal% pada nyeri

punggung. 2ortikosteroid biasanya disuntik dengan bius lokal ketika teknik intraarticular dipilih.

ANATOMI

Casingmasing sendi facet diiner"asi oleh cabangcabang medial di"isi primer posterior saraf

spinalis di atas dan di bawah sendi $8ambar (5(3%. 1engan demikian, setiap sendi dipasok oleh

dua atau lebih saraf spinalis yang berdekatan. Casingmasing cabang medial melintasi batas atas

dari proses trans"ersa bawah yang berjalan di alur antara akar dari proses trans"ersus dan

prosessus artikular superior.

TENI

Blok ini harus dilakukan di bawah bimbingan fluoroscopic dengan pasien dalam posisi prone$8ambar (5(3%. 8ambaran oblik posterior 6? G memfasilitasi "isualisasi dari sendi facet.

jarum ) untuk 5cm 33gauge dimasukkan ) cm lateral prosessus spinosus pada tingkat yang

dikehendaki dan diarahkan medial menuju batas atas akar proses trans"ersus; ((, m& bius

lokal disuntikkan untuk memblokir cabang medial dari di"isi posterior saraf spinal.

'tau alternatifnya , anestesi lokal dengan atau tanpa kortikosteroid dapat langsung disuntikkan

ke dalam sendi. Posisi pasien prone dengan sedikit arah miring $dengan menempatkan sebuah

bantal di bawah krista iliaka anterior pada sisi yang terkena% memfasilitasi identifikasi ruang

sendi selama fluoroskopi. Penempatan benar jarum harus dikonfirmasi dengan menyuntikkan ?,

m& radiocontrast sebelum suntikan bius lokal $3 m&%.


37/54

OMPLIASI

#untikan ke lengan dural menghasilkan blok subarachnoid, sedangkan injeksi dekat akar saraf

spinal menghasilkan blokade sensoris dan motoris di tingkat itu. 2arena sendi biasanya memiliki

(3 m& "olume normal, suntikan lebih besar dapat menyebabkan pecahnya kapsul sendi


38/54

#l+k Syaraf Trans2Sakralis

INDIASI

!eknik ini berguna dalam diagnosis dan perawatan nyeri pel"is dan perineal. Blokade akar spinal

#( dapat membantu mendefinisikan perannya dalam nyeri punggung.

ANATOMI

&ima pasangan saraf spinal sakralis dan satu pasang saraf coccygeal turun di kanal sakral,

membentuk cauda eDuina. #etiap saraf kemudian bergerak melalui foramen inter"ertebralis

masingmasing. #araf # dan coccygeal keluar melalui hiatus sakral.

TENI

#ementara pasien dalam posisi prone, foramina sakralis diidentifikasi dengan jarum sepanjang

garis yang ditarik (, cm medial hingga posterior spina iliaka superior dan lateral (, cm ke

cornu sakralis ipsilateral $8ambar (5(6%. Posisi yang benar memerlukan masuknya jarum ke

foramen sakral posterior dan biasanya menghasilkan paresthesias. 'kar saraf #( biasanya (, cm

di atas tingkat spina iliaka posterior superior di sepanjang garis imajiner ini. 1ua mililiter

anestesi lokal disuntikkan untuk blok diagnostik dan m& digunakan untuk blok terapi. Blokade

saraf # dan coccygeal dapat dilakukan dengan suntikan di hiatus sakralis $lihat Bab (*%.

OMPLIASI

2omplikasi jarang tetapi mencakup kerusakan saraf dan injeksi intra"askular.

#l+k Saraf Pudenda

INDIASI

Blok saraf pudenda berguna dalam menge"aluasi pasien dengan nyeri perineal.


39/54

ANATOMI

N. pudendus muncul dari #3#- dan berjalan antara ligamen sacrospinous dan sacrotuberous

untuk mencapai perineum.

TENI

Blok ini biasanya dilakukan transperineally dalam posisi lithotomy $8ambar (5(-%. #untikan

anestesi (? m& dilakukan percutaneously sebelah posterior spina iskiadika pada perlekatan

dari ligamentum sacrospinous. #pina iskiadika bisa teraba transrectally atau trans"aginally.

Panduan khusus biasanya digunakan untuk pendekatan trans"aginal $lihat Bab -6%.

OMPLIASI

blokade skiatik yang tidak disengaja dan injeksi intra"askular adalah komplikasi umum.

#LO SIMPATIS

Blokade simpatis dapat dicapai dengan suatu teknik "ariasi termasuk subarachnoid, epidural

sama baiknya dengan blok para"ertebral. #ayangnya, untuk mencapai ini biasanya memblok

baik serat saraf somatik dan simpatik. Casalah dengan perbedaan teknik spinal dan epidural

akan dibahas dibawah. !eknik di bawah ini secara spesifik akan memblok saraf simpatis dan

dapat digunakan untuk mendefinisikan peran system simpatis dalam nyeri pasien dan

memungkinkan menyediakan pengurangan nyeri jangka panjang. Indikasi paling umum

termasuk distrofi refle+ simpatis, nyeri "isceral, neuralgia herpetic akut, nyeri post herpes dan

penyakit "ascular perifer. Blokade simpatis terisolasi pada suatu region dikarakteristikkan

dengan tidak berubahnya sensasi somatic tapi kehilangan tonus simpatis yang dibuktikan dengan

peningkatan aliran darah subkutan dan suhu. !es lain termasuk hilangnya konduksi kulit


40/54

$simpatogal"anik% dan respon berkeringat $ninhydrin, cobalt blue atau tes karbohidrat % diikuti

suatu stimulasi nyeri.

#l+k (er0i4+th+ra4i4 %Stellate&

INDI(ATIONS

Blok ini sering digunakan pada pasien dengan nyeri kepala, leher, lengan dan dada atas. Ini

umumnya direferensikan sebagai buatu blok stellate tapi pada realitasnya biasanya memblok

thoraks atas sama baiknya dengan ganglia cer"ical. Injeksi "olume besar anestesi $F(? m&%

sering memblok turun sampai ganglia !. Blok #tellate juga dapat digunakan untuk gangguan

"asospame ekstremitas atas.

ANATOMI

Inner"asi simpatis kepala, leher dan kebanyakan lengan diturunkan dari - ganglia cer"ical, yang

terbesar adalah ganglion stellate. #elanjutnya biasanya direpresentasikan sebagai gabungan

ganglia cer"ical bawah dan ganglia thoraks pertama. Beberapa persarafan simpatis lengan $!(%sama baiknya dengan semua persarafan "iscera thoraks diturunkan dari lima ganglia thorakalis

atas. #uplai simpatis pada lengan pada beberapa orang juga dapat berasal dari !3!6 secara

anatomis melalui ner"us berbeda $ner"us 2untSs% yang bergabung dengan pleksus brachialis

secara tinggi pada aksilla, ner"us ini dapat dilupakan dengan blok stellate tapi tidak dengan blok

aksillaris. !ujuan penyuntikkan pada tingkat stellate adalah, yang terletak di belakang pabgkal

arteri "ertebralis dari arteri subcla"ia, anterior pada musculus colli longus dan iga pertama,

anterolateral fascia pre"ertebral dan medial musculus scalenus.


41/54

TENI

!eknik paratracheal paling sering digunakan $gambar (5(%. 1engan kepala pasien

diekstensikan. #uatu jarum gauge 33 berukuran - cm dimasukkan pada ujung medial musculus

sternocleidomastoid tepat dibawah le"el kartilago cricoids pada le"el processus trans"erses /)

$/hassaignacs tubercle% atau /* $6 cm diatas cla"icula%. !angan yang tidak beroperasi

sebaiknya digunakan untuk meretraksi otot bersama sarung carotis sebelum memasukkan jarum.Marum kemudian diteruskan sampai processus trans"erses dan ditarik 36 mm sebelum

disuntikkan. 'spirasi harus dilakukan pada 3 tempat sebelum tes dosis ( m& dilakukan untuk

menyingkirkan injeksi intra"ascular ynag tidak diinginkan $masuk arteri "ertebralis atau

subcla"ia% atau suntikan subarachnoid masuk ruang dural. !ital (?( m& anestesi local dapat

disuntikkan.

Penempatan yang benar jarum biasanya diikuti dengan suatu kenaikan suhu kulit pada lengan

ipsilateral dan onset sindrom 9ornerSs. !erakhir terdiri dari ptosisi ipsilateral, meiosis,

enophtalmus, kongesti nasal dan anhidrosis wajah dan leher.

OMPLIASI

#ebagai tambahan suntikan intra"askuler dan subarachnoid, komplikasi lain termasuk hematom,

pneumothoraks, anestesi epidural, blok pleksus brachialis, suara serak akibat blokase ner"us

recurrent laringeus dan lebih jarang, osteoitis atau mediastinitis mengikuti kebocoran esophagus.

#LO RANTAI SYMPAT$ETI( T$ORA(I(

8anglia simpatis thoracalis bersandar tepat di lateral badan "ertebral dan anterior akar ner"us

spinalis, tapi blok ini umumnya tidak digunakan karena resiko pneumothoraks signifikan.

#LO PLES!S (ELIA(

INDIASI

Blok /eliac diindikasikan pada pasien dengan peningkatan nyeri dari organ dalam abdomen

khususnya pertumbuhan maligna abdomen. !eknik biasanya memblok rantai simpatis lumbar.

ANATOMI

8anglia celiac ber"ariasi dlam jumlah bentuk dan posisi. Cereka biasanya dileompokkan pada

le"el badan &(, posterior "ena ca"a pada kanan, tepat lateral aorta pada kiri dan posterior

pancreas.

TENI

Pasien ditempatkan terlentang dan jarum 33 gauge ( cm digunakan untuk disuntikkan (3?

m& anestesi likal dari sisi kiri atau bilateral $gambar (5()%. 7luoroskopi atau panduan /!

sengan suntikkan radiokontras meningkatkan ratarata kesuksesan, menurunkan "olume yang

dibutuhkan dan menurunkan insidensi komplikasi. #etiap jarum yang dimasukkan 65 cm, dari

garis tengah pada batas inferior processus spinosus &(, dilanjutkan dibawah panduan radiografi


42/54

langsung menuju garis tengah, mambuat sudut kirakira (?- ?. Marum melewati bawah tepi iga

keduabelas dan harus diposisikan anterior badan &( pada gamabr anteroposterior. 2etika /!

digunakan ujung jarum sebaiknya ditempatkan bersandar anterolateral aorta Tada le"el antara

arteri celiac dan arteri mesnterik superior.

OMPLIASI

2omplikasi paling umum adalah hipotensi postural dimana paling banyak akibat blokade rantai

simpatis lumbar. Penyuntikan intra"askuler kedalam "ena ca"a lebih sering menghasilkan reaksi

sistemik yang parah dibanding penyuntikan intraaorta yang tidak disengaja. 2omplikasi lainyang lebih jarang termasuk pneumothoraks, perdarahan retroperitoneal, luka pada ginjal atau

pancreas, disfungsi seksual atau lebih jarang paraplegia $akibat luka pada arteri lumbar

'damkiewic%.

#LO NER-!S SPLAN($NI(

@alaupun sama dengan blok pleksus celiac, teknik ini dipilih oleh beberapa sedikit klinisikarena

lebih sedikit memblok rantai simpatis lumbar dan mebutuhkan lebih sedikit "olume anestesi.

!iga grup ner"us splanchic $paling besar, paling kecil dan terakhir% muncul dari tujuh ganglia

simpatis thoracalis pada setiap sisi dan turun sepanjang badan "ertebra untuk berkomunikasi

dengan ganglia celiac. Marum dimasukkan )* cm dari garis tengah pada batas bawah processus

spinosus !(( dan berlanjut dibawah panduan fluoroskopi pada permukaan anterolateral !(3. (?

m& anestesi local disuntikkan pada setiap sisi. Marum sebaikknay dipertahankan kontak dengan

badan "ertebra sepanjang waktu untuk mencegah suatu pneumothoraks, komplikasi juga

termasuk hipotensi dan kemungkinan luka pada "ena aygos di kanan atau hemiaygos dan

ductus thoracalis di kiri.

#LO L!M#AR SIMPATIS


43/54

INDIASI

Blokade simpatis lumbar dapaat diindikasikan pada kondisi nyeri melibatkan pel"is dan

ekstremitas inferior dan kemungkinan pada beberapa pasien dengan penyakit "askuler perifer.

ANATOMI

>antai simpatis lumbar mengandung tiga sampai lima ganglia dan merupakankelanjutan dari

rantai thoracalis, ini jug mensuplai serat simpatis pada pleksus pel"is dan ganglia. >antai

ganglia simpatis lumbar bersandar posisi lebih anteromedial pada badan "ertebra siabnding

ganglia thoracalis dan anterior musculus dan fascia psoas. >antai lumbar biasanay posterior "ena

ca"a di kiri tapi tepat lateral aorta di kiri.

TENI

!eknik dua jarum pada le"el &3 dan &- paling umum dilakukan pada pasien baik pada posisi

teelentang atau lateral $gambar (5(*%. Marum dimasukkan pada baats aats processus spinosus

dan diarahkan keatas atau tepat di lateral processus trans"erses "ertebra $bergantung pada jaraM

1'>I '8>I# !N'89%. Petunjuk fluoroskopi dengan penyuntikkan solution radiokontras

meningkatkan laju kesuksessan dan menurunkan komplikasi.

OMPLIASI

2omplikasi termasuk penyuntikkan intar"askular $kedalam "ena ca"a atau pembuluh daarh

lumbar% dan blok ner"us simpatis pleksus lumbalis.


44/54

#l+k Pleksus $yp+.astri4

INDIASI

Prosedur ini diindikasikan untuk nyeri yang berasal dari pel"is dan yang tidak berespon pada

blok lumbar atau epidural caudal. Pleksus hipogastik mengadndung serat saraf sensorik organ

dalam yang melewati spinal cord bawah. Blok ini biasanya tepat untuk pasien dengan kanker

ser"i+, uterus, kandung kemih, prostat atau rectum. Blok juga efektif pada beberapa wanita

dengan nyeri kronis pel"is non maligna.

ANATOMI

Pleksus hipogastrik tidak hanya mengandung seratsarf post ganglionik berasal dari rantai

simpatis lumbar tapi juga saerat saraf sensorik oragn dalam dari ser"i+, uterus, kandung kemih,

prostat dan rectum. Pleksus hipogastik superior biasanya terletak tepat di kiri garis tengah badan

"ertebra & dan dibawah bifurcation aorta. #erat saraf pleksus ini dibagi cabang kanan dan kiri

dan turun pada organ pel"is melalui hipogastik kanan dan kiri inferior dan pleksus pel"is.

Pleksus hipogastric inferior secra tambahan menerima seratsaraf pre ganglionik parasimpatis

dari akar saraf spinal #3 dan #-.

TENI

Pasien ditempatkan terlentang dan jarum ( cm dimasukkan kirakira *cm ke lateral pada

interspace spinal &-&. Marum diarahkan langsung secara medial dan caudal pada sudut -?

dibawah petunjuk fluoroskopik jadi dapat melewati tepat di atas processus trans"erses &. Pada

posisi final, jarum harus terletak di atas diskus inter"ertebra antara & dan #( dan dalam ( cm

badan "ertebra pada pandangan anteroposterior. #untikan cairan radiokontras mengkonfirmasi

posisi tepat jarum pada ruang retroperitoneal, 5(? anestesi local disuntikkan.

OMPLIASI

2omplikasi termasuk penyuntikkan intra"askuler dan disfungsi usus singkat dan disfungsi

kandung kemih.

#l+k Gan.li+n I,par

INDIASI

Blok ini efektif pada pasien dengan nyeri menetap "isceral atau secara simpatis pada area

perineal.

ANATOMI


45/54

8anglion impar $ganglion of @alther% adalah bagian paling caudal trunkus simpatis. 8anglia

simpatis paling bawah pel"is sering bergabung membentuk satu ganglion pada garis tengah tepat

di anterior coccy+.

TENI

Pasien dapat diposisikan pada posisi lateral decubitu atau lithotomic. 1engan pasien pada posis

lateral decubitus, suatu jarum berlekuk 33 gauge 5 sampai (? cm diarahkan langsung keatas

ligament anococcygeal menuju suatu posiis tepat di anterior coccy+. Pemasukkan suatu hari pada

rectum membantu menjaga jarum tetap pada garis tengah dan diluar dinding rectal. #uatu

pendekatan alternati"e menggunakan jarum lurus dengan pasien pada posiis lithotomic, jarum

lurus dapat digunakan pada posiis ini karena lekukan coccy+ dapat dikurangi. #etelah konfirmasi

posisi benar dengan cairan radiokontras, -? cc anestesi local disuntikkan.

OMPLIASI

!idak komplikasi telah dilaporkan, tapi suntikan intra"akular dan transient bowel atau disfungsi

kandung kemih tetap memungkinkan.

#l+kade si,patis re.i+nal intra0ena

#uatu blo

bab 18. pengelolaan nyeri

Documents