PANDUAN ASESMEN NYERI

RSD dr. SOEBANDI JEMBER2015

BAB I

DEFINISI

A. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait status kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi dan valuasi.B. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran, patensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi. C. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/ perbaikan kondisi, menilai efektifitas intervensi sebelumnya dan menilai kemungkinan membutuhkan tambahan intervensi.D. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis

E. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter perawat dan tenaga kesehatan lainnya mengevaluasi data pasien yang tidak dilakukan rawat inap, yaitu di poliklinik maupun di IGD.F. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olaj terjadi kerusakan jaringan ( interactional association for the study of pain ).G. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.H. Nyeri Kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik yang terus menerus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.BAB IIRUANG LINGKUP

Ruang Lingkup pelayanan nyeri meliputi pelayanan bagi pasien-pasien di Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap dan unit Kamar Operasi RSD dr. Soebandi Jember.A. Pelaksanaan Asesmen Nyeri

Semua pasien yang datang ke Rumah Sakit baik rawat inap maupun rawat jalan harus di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan Asesmen apabila ada rasa nyerinya. Asesmen awal dan ulang dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di Rumah Sakit atau dirujuk untuk pengobatan.B. Tindak Lanjut Asesmen NyeriBila pasien di obati di Rumah Sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen disesuaikan dengan umur pasien, intensitas dan kualitas nyeri, antara lain; karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi.

C. Dokumentasi Hasil Asesmen NyeriHasil asesmen nyeri dicatat sedemikian rupa sehingga memfasilitasi asesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh Rumah Sakit dan kebutuhan pasien. BAB IIITATA LAKSANA

A. Asesmen Awal Nyeri1. Anamnesis

a. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Onset nyeri akut atau kronik, traumatik atau non traumatik.

2) Karakter dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.

3) Pola penjalaran/ penyebaran nyeri.4) Durasi dan lokasi nyeri.

5) Gejala lain yang menyertai; kelemahan, kesemutan, mual/ muntah, gangguan keseimbangan/ kontrol motorik.

6) Faktor yang memperberat atau meringankan.

7) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terapi.

8) Gangguan/ kehilangan fungsi akibat nyeri/ luka.

9) Penggunaan alat bantu.

10) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living).b. Riwayat pembedahan/ penyakit dahuluc. Riwayat psikososial

a) Riwayat konsumsi alkohol, merokok atau narkotika.

b) Indentifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri.

c) Pembatasan/ restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi menimbulkan pengaruh negative terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.

d) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi pasien / keluarga.

d. Riwayat pekerjaan

Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkut benda berat, membungkuk atau memutar merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.e. Riwayat obat-obatan dan alergi1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri.2) Termasuk mengenai dosis, tujuan minum obat, efektifitas, dan efek samping.f. Riwayat keluargaEvaluasi riwayat medis terutama penyakit genetik.g. Asesmen system organ yang komprehensif

1) Evaluasi gejala kardiovaskular psikiatri pulmoner, gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin dan musculoskeletal.

2) Gejala kontitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya.2. Metode Asesmen Nyeri

a. Asesmen Nyeri menggunakan Numeric rating Scale1) Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

2) Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10.

a) 0 = tidak nyeri

b) 1 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik)

c) 4 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyerim atau mendeskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik).

d) 7 9 = nyeri berat (secara obeyktif pasien terkadang tidak mengikuti perintah tapi maish respon terhadap tindakan dan menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas, distraksi).

e) 10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat mendeskripsikan lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul).

b. Asesmen Nyeri menggunakan Wong Baker FACES Pain Scale

1) Indikasi: pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.2) Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.

a) Gambar 0 : Tidak merasa nyeri

b) Gambar 1: Sedikiti rasa nyeri

c) Gambar 2: Nyeri ringan

d) Gambar 3: Nyeri sedang

e) Gambar 4: Nyeri berat

f) Gambar 5: Nyeri sangat berat

c. Asesmen Nyeri menggunakan FLACC Scale1) Indikasi: untuk anak < 3 tahun.2) Instruksi: pasien dilihat ekspresi dan gerakan motoriknya. Terdapat 5 katagori penilaian. a) Nilai 0 = tidak nyerib) Nilai 1 3 = nyeri ringan.c) Nilai 4 6 = nyeri sedang.

d) Nilai 710 = nyeri berat sekali.

KRITERIASKOR

123Nilai

Face (wajah)Tidak ada ekpresi tertentu/ senyumSesekali meringis/ mengerutkan kening, menarik diri tidak tertarikDagu gemetaran secara berkala/ konstan, rahang mengepal

Legs (kaki)Posisi normal atau santaiGelisah, kawatir, tegangMenendang atau menarik kaki

Activity (Aktifitas)Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudahMengeliat, mondar-mandir, tegangMelengkung, kaku atau menyentak

Cry (Tangis)Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidurMengerang/ merintih, sesekali mengeluhMenangis secara terus-menerus, menjerit/ isak tangis, sering mengeluh

Consolability (bersuara)Puas/ senang, santaiSesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan/ diajak bicara, di alihkanSulit untuk dihibur atau merasa nyaman

d. Asesmen Nyeri menggunakan COMFORT Scale1) Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang kamar operasi atau ruang rawat inap yang tidak dapat menggunakan Numeric Rating Scale atau Wong Baker FACES Scale.2) Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1 5 dengan skor total antara 9 45

a) Kewaspadaan

b) Ketenangan

c) Distress pernafasan

d) Menangis

e) Pergerakan

f) Tonus otot

g) Tegangan wajah

h) Tekanan darah basal

i) Denyut jantung basal

Table 3.1 COMFORT ScaleKategoriSkorTanggalWaktu

Kewaspadaan1. Tidur pulas / nyenyak

2. Tidur kurang nyenyak

3. Gelisah

4. Sadar sepenuhnya dan waspada

5. Hiper alert

Ketenangan1. Tenang2. Agak cemas

3. Cemas

4. Sangat cemas

5. Panik

Distress pernafasan1. tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk2. Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respon terhadap ventilasi

3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi

4. Sering batuk, terdapat tahanan/ perlawanan terhadap ventilator

5. Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus/ tersedak

Menangis1. Bernafas dengan tenang, tidak menangis2. Terisak-isak

3. Meraung

4. Menangis

5. Berteriak

Pergerakan1. Tidak ada pergerakan2. Kadang-kadang bergerak perlahan

3. Sering bergerak perlahan

4. Pergerakan aktif/ gelisah

5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala

Tonus otot1. Otot relaks sepenuhnya tidak ada tonus otot2. Penurunan tonus otot

3. Tonus otot normal

4. Peningkatan tonus otot dan rileks jari tangan dan kaki

5. Kekakuan otot ekstrim dan rileks jari tangan dan kaki

Tegangan wajah1. Otot wajah relaks sepenuhnya2. Tonus otot wajah yang nyata

3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata

4. Tegangan hampir di seluruh otot wajah

5. Seluruh otot wajah tegang meringis

Tekanan darah basal1. Tekanan darah di bawah batas normal2. Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten

3. Peningkatan tekanan sesekali ( 15% di atas batas normal ( > 3 kali dalam observasi selam 2 menit )

4. Seringnya peningkatan tekanan darah ( 15% di atas batas normal (> 3 kali dalam observasi selam 2 menit )

5. Peningkatan tekanan darah terus menerus ( 15%

Denyut basal1. Denyut jantung di bawah batas normal

2. Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

3. Peningakatan denyut jantung sesekali ( 15% di atas batas normal ( 1 3 kali dalam observasi selama 2 menit )

4. Seringnya peningkatan denyut jantung ( 15% di atas batas normal ( > 3 kali dalam observasi selama 2 menit )5. Peningakatan denyut jantung terus menerus ( 15%

Skor Total

Pada pasien pengaruh obat anestesi, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan dengan cara pasien menunjukkan respon berbagai ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.3. Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan umum

1) Tanda vital; tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh

2) BB dan TB 3) Periksa head to toe; apakah terdapat luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik, ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi otot, fasikulasi, dislklororasi, dan edema.b. Pemeriksaan sendi

1) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan

2) Nilai dan cacat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.

3) Nilai dan cacat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal/ dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya limitsu gerak raut wajah meringis, atau asimetris.

4) Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.5) Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen

c. Pemeriksaan motorikNilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria dibawah ini

Tabel 3.2 Derajat kekuatan MotorikDerajatDefinisi

5Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat

4Mampu melawan tahanan ringan

3Mampu bergerak melawan gravitasi

2Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi

1Terdapat kontaksi otot ( inspkesi / palpasi ), tidak menghasilkan pergerakan

0Tidak terdapat kontraksi otot

d. Pemeriksaan sensorikPemeriksaan: sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum, pin prick), gerakan dan suhu1) Pemeriksaan sensorik mekanik tidak nyeri; getaran

2) Pemeriksaan sensorik mekanik nyeri; tusukan jarum, tekanan

3) Pemeriksaan sensasi suhu; dingin, hangat, panas.4) Pemeriksaan sensasi persepsi

e. Pemeriksaan neurologis1) Evaluasi nervus krania I XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala

2) Pemeriksaan refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot

3) Nilai adanya refleks babinskin dan Hoflimen (hasil positif menunjukkan lesi upper motor neuron).4) Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari ke hidung, pergerakan tumit ke tibia ), tes disdiadokokinesia, tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi).Tabel 3.3 Pemeriksaan Refleks

RefleksSegmen spinal

BisepsC5

BrakioradialisC6

TrisepsC7

Tendon patellaI4

Hamstring medialI5

AchillesS1

f. Pemeriksaan khusus1) Terdapat 5 tanda non organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi.

2) Kelima tanda ini adalah :

a) Distribusi nyeri superfisial atau non anatomik

b) Gangguan sensorik atau motorik non anatomik

c) Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over reaktif)

d) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes pemeriksaan nyeri

e) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang (distriksi) 4. Pemeriksaan Penunjang a. Elektromiografi

1) Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien

2) Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena

3) Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan atau obat

4) Membantu menegakkan diagnosis

5) Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respon terhadap terapi

6) Indikasi kecerugiaan saraf terjepit, mono - / poli neurpati, radikulopati

b. Pemeriksaan radiologi1) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang

2) Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik dan penyakit vaskuler

3) Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau ereksi

4) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang

5) Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu

B. Asesmen Nyeri Akut1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu :2. Asesmen nyeri dimulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang

3. Jenis nyeri :

a. Nyeri somatik :1) Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kimia dari sel yang cedera dan memeditasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit

2) Karakter onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri bersifat tajam, menusuk atau seperti ditikam

3) Contoh : nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi

b. Nyeri visceral :1) Nosiseptor visceral lebih sedikit dibandingkan somatic sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus tumpul, seperti ditekan benda berat2) Penyebab: iskemi/ nekrosis, inflamasi, peregangan ligament, spasme otot polos, distensi organ berongga/ lumen

3) Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual, muntah, hipotensi, bradikardia, berkeringat

c. Nyeri neuropatik

1) Berasal dari cedera jaringan saraf

2) Sifat nyeri : rasa terbakar nyeri menjalar, kesemutan, ( nyeri saat disentuh ), hiperalgesia

3) Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal pada bagian cedera ( sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cederanya)

4) Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple selerosis, herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/ radioterapi

C. Asesmen Nyeri Kronik1. Nyeri kronik : nyeri yang persisten/ berlangsung > 6 minggu

2. Asesmen nyeri :

Meliputi; anamnesis dan pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri sebelumnya), pemeriksaan penunjang: radiologi 3. Jenis nyeri :

a. Nyeri neuropatik :

1) Disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem somatosensorik: neurpoati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca herpetik

2) Karakteristik: nyeri parsisten, rasa terbakar, terdapat penjalaran nyeri sesuai dengan persyarafannya, faal, kesemutan.b. Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial

1) Mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul dan ekstremitas bawah

2) Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1 atau lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak

3) Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive

c. Nyeri inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif)

1) Karakteristik: pembengkakan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. Terdapat riwayat cedera / luka2) Contoh : artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca operasid. Nyeri mekanis/ kompresi :

1) Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat. Misalnya; nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/ sprain, ligament/ otot ), degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur.2) Merupakan nyeri nosiseptifD. Asesmen Nyeri Pada Pediatrik1. Nilai karakteristik nyeri 2. Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai3. Evaluasi kemungkinan adanya keterlibatan mekanisme nosiseptik dan neuropatik4. Kaji factor yang mempengaruhi nyeri pada anak. E. Asesmen Nyeri Lanjut Usia ( ( 65 tahun ).1. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga 2 kali lipatnya dibandingkan dewasa muda

2. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah arthritis, kanker, neuralgia, trigeminal, neuralgia pasca herpatik, polimialgia, dan penyakit degeneratif. 3. Lokasi yang sering mengalami nyeri, sendi utama/ penyangga tubuh, punggung, tungkai bawah dan kaki

4. Asesmen nyeri pada geriatric yang valid, reliable dan dapat diaplikasikan menggunakan Function Pain Scale seperti dibawah ini :Table 3.8 Function Pain ScaleSkala Nyeriketerangan

0Tidak nyeri

1Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terpengaruh)

2Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedkit terganggu)

3Tidak dapat ditoleransi (tetapi dapat menggunakan telepon, menonton TV atau membaca)

4Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV atau membaca)

5Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri).

Skor normal / yang diinginkan: 0 2 F. Asesmen ulang Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur, disamping itu asesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, antara lain:1. Panduan umum; pada pemberian parenteral setelah 30 menit, pada pemberian oral setelah 60 menit sedangkan pada intervensi non farmakologi setelah 30 60 menit

2. Pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tatalaksana nyeri atau setiap 4 jam pada pasien yang sadar.3. Pada pasien yang menjalani prosedur tindakan yang menyakitkan4. Saat sebelum transfer dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.

5. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 8 menit setelah pemebrian nitrat atau obat-obatan intravena.

6. Pada nyeri akut/ kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah pemberian obat nyeri.7. Saat derajat nyeri meningkatkan hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital.

G. Nyeri skala berapa yang harus di konsulkanBAB IVDOKUMENTASI

1. SPO Manajemen Nyeri

2. SPO Manajemen Nyeri dengan Kondisi Khusus

3. Formulir Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik

REFERENSI

1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. Pain: current understanding of Assessment, Management and Treatments, Nations Pharmaceutical Council, Inc : 2001.2. Wallace MS, Stats PS. Pain Medicine and Management: Just The Facts. Mograwhill ; 2005. 3. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain Intensity Instruments : Numeric Rating Scale: 2003.4. Wong D, Whaley L. Clinical Handbook of Pediatric Nursing Edisi ke-2. St. Louis : C.V. Mosby Company ; 1996.5. Ambuel, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assering Distress in Pediatric Intensive Care Environments : The COMFORT Scale. J. Paed Psych. 1192; 17: 95.6. Pain Management. www.hospitalsoup.com, diakses tanggal 23 Februari 2012.7. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline : Assessment and Management of Acute Pain. Edisi ke-6. ICSI ; 2008.8. Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. Adult Pain Management Guidelines. NHS ; 2006.9. Institute for Clinical Systems Improvement ( ICSI ). Health Care Guideline : Assessment and Management of Chronic Pain. Edisi ke-5. ICSI ; 2011.10. Agroff CE, McCleane G. Pain Management Secrets : Questions you will be Asked. Edisi ke-3. Philadelphia : Mosby Elsevier ; 2009.PAGE