BAB 3

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama

: Bayi Luciana Br ManaluTanggal Lahir

: 9 November 2013

RM

: 58.05.80Alamat

: Jl. KPI Raya IV No.8 Kel Simalingkar, MedanTanggal Masuk: 9 November 2013 pukul 09.00 wib

Anamnesis

: Alloanamnesis (Ayah Pasien)Bayi, perempuan, usia 7 jam, berat badan 1700 gram, panjang badan 43 cm

Keluhan UtamaTidak ada lubang anus

Telaah

Hal ini dialami pasien sejak lahir. BAB keluar dari lubang kemaluan, BAK (+) normal. Perut kembung (-), mual (-), muntah (-), demam (-).

Riwayat kehamilanPasien merupakan anak ke dua. Riwayat ibu selama masa kehamilan menderita DM (-), hipertensi (-), minum obat-obatan dan jamu (-), demam (-), trauma (-). Antenatal Care tidak teratur. Usia Ibu saat hamil 32 tahun.

Riwayat kelahiranPasien dilahirkan secara spontan pervaginam di Rumah Sakit Sri Ratu ditolong oleh dokter pada pukul 02.00 wib tanggal 9 November 2013. Pasien lahir cukup bulan, segera menangis, riwayat biru (-). BBL: 1700 gram, panjang badan: 43 cm.

RPTPasien merupakan rujukan dari dokter spesialis anak dengan diagnosis NCB-KMK + Atresia Ani.

RPOIVFD Dextrose 10%

Pemeriksaan Umum Kesadaran: Compos Mentis Nadi: 156 x/menit

Suhu: 36,8oC

Pernapasan: 56 x/menit

Anemis : (-)

Sianosis : (-) Dyspnoe : (-) Ikterik : (-)

Oedem : (-)Pemeriksaan FisikKepala

Sistem respiratorikBentuk kepala tidak ada deformitas, UUB terbuka rata, lingkar kepala 30,5 cm.

Mata: konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor

Telinga: tidak ada kelainan

Hidung: tidak ada kelainan

Mulut: tidak ada kelainanDada simetris fusiformis, retraksi (-), frekuensi napas 56 x/menit, regular, suara nafas vesikuler kanan=kiri, ronki (-)

Sistem kardiovaskularFrekuensi jantung 156 x/menit, regular, desah (-), frekuensi nadi 156 x/menit, T/V cukup, akral hangat/merah/kering, capillary refill time < 3

Sistem gastrointestinal Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Abdomen simetris, distensi (-)Peristaltik (+)Timpani

Soepel, hepar dan lien tidak teraba

Sistem GenitourinariGenitalia perempuan, anus (-), tampak mekonium keluar dari lubang kemaluan

Sistem muskuloskeletalEdema (-), deformitas (-)

Gambar keadaan umum pasien

Pada gambar tampak lubang anus tidak ada, mekonium keluar dari lubang kemaluan.

Diagnosis SementaraAtresia Ani dengan rectovestibular fistel+ NCB-KMKTerapi

IVFD D10% 10 gtt/iRencana

Pemeriksaan Radiologis: Foto Baby Gram Periksa darah lengkap, KGD ad Random, Elektrolit, HST, RFT, AlbuminHasil Pemeriksaan Radiologi Foto Baby Gram tanggal 9 November 2013

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 November 2013

Jenis PemeriksaanSatuanHasilRujukan

Darah lengkap

Hemoglobing %17.113.4-19.8

Hematokrit%49.7051-65

Eritrosit106/ mm34.614.20-4.87

Leukosit103/mm310.359.0-30.0

Trombosit103/mm3214150-450

MCVfL107.8085-95

MCHPg37.1028-32

MCHCRDW

MPV

PCT

PDWg%%

fL

%

fL34.4016.508.900.299.233-3511.6-14.6

7.0-10.2

NeutrofilLimfosit

Monosit

Eosinofil%%

%

%77.3014.007.900.7037-8020-40

2-8

1-6

Basofil%0.1000-1

HST

Waktu ProtrombinDetik19.8 (13.50)

INR1.52

APTTDetik44.2 (32.2)

Waktu TrombinDetik16.9 (16.7)

Metabolisme karbohidrat

KGD randommg/dL164.0040-60

RFT

Ureummg/dL23.20< 50

Creatininmg/dL0.800.24-0.85

Elektrolit darah

NatriummEq/L122135-155

KaliummEq/L4.83.6-5.5

KloridamEq/L9498-106

Follow Up

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 November 2013

Jenis PemeriksaanSatuanHasilRujukan

Metabolisme karbohidrat

KGD randommg/dL89.3040-60

Albuming/dL3.92.8-4.4

Tiroid

T3 Total

T4 Total

TSHNg/mL

g/dL

IU/mL1.32

9.51

9.6400.8-2

5-14

0.27-4.2

CRP kualitatif

ProcalcitoninNg/mLPositif

0.58 3 gtt/I micro Aminofusin 6%: 3 gr/kgBB/hari = 5.1 gr/hari = 85 cc/hari -> 3.5 cc/ jam Ivelip 20%: 3 gr/kgBB/hari =5.1 gr/hari = 25.5 cc/hari = 1 cc/jam

Enteral : 30 cc/kgBB/hari = 51 cc/hari

Diet ASI/PASI= 4 cc/ 2 jam/ OGT Injeksi Ceftazidime 80 mg/12jam/iv Injeksi Gentamycin 8 mg/36jam/iv

Injeksi Metronidazole 13 mg/12 jam iv

Zamel drop 1x0.3 cc

Nistatin drop 4x0.5 cc

Vit E 1x10 IU

Rawat tali pusat dengan kasa steril Popok segera ganti jika basahRencana: Sigmoidostomy di COT tanggal 14 November 2013.

Tulang calvaria, vertebra dan ekstremitas baik

Cor dan Pulmo baik

Udara usus di distal minimal

Tampak pelebaran usus dengan penebalan dinding

Kesimpulan: Tulang-tulang baik, jantung paru normal, tanda-tanda awal ileus obstruksi

24