atresia ani 2

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

TERHADAP An.K DI RUANG KEMUNING RSUAM

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien Dan Keluarga

a. Nama klien : An.K

Umur : 2 tahun 9 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Pekon ampat Lk.1, Keteguhan

Tanggal masuk RS : 20 September 2012

Tanggal pengkajian : 22 September 2012

Diagnosa medis : Atresia ani

No. RM : 026380

Ruang : Kemuning

b. Nama Ibu : Ny.V

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

c. Nama Ayah : Tn.H

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

d. Saudara kandung

ANAK KE NAMA UMUR PENDIDIKAN KETERANGAN

1 An.K ( klien ) 2 thn 9 bln - -

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Nyeri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat pengkajian pada tanggal 22 September 2012, Ibu klien mengatakan bahwa hari ini

adalah hari kedua post op. anoplasti dan laparatomi. Luka post op. terdapat di kuadran

4 dengan panjang ( horizontal ) + 10 cm dan masih agak basah. Klien sering mengeluh

nyeri pada bagian luka post op. laparatomi, dengan skala nyeri 4(1-10) seperti ditusuk-

tusuk. Klien sering menangis karena luka post op. akan terasa sakit saat bergerak.

Luka post op. laparatomi terdapat pus dan jahitan belum dibuka.

a. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ibu klien mengatakan sejak lahir An.K tidak punya anus. Pada abdomen kuadran 4

terdapat stoma pasca operasi dua tahun yang lalu. Stoma tersebut sudah ditutup

b. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami kelainan seperti

An.K.

c. Riwayat Kehamilan

1) Saat kehamilan

a) ANC : Setiap satu bulan sekali ibu klien memeriksakan kehamilannya

b) Imunisasi : Ibu klien mengatakan ia menerima imunisasi lengkap

c) Ibu klien mengatakan tidak ada kejadian khusus atau abnormal saat

kehamilan

d) Nutrisi ibu klien saat hamil makan-makanan gizi seimbang sperti nasi, sayur,

lauk-pauk, buah dan susu untuk ibu hamil.

2) Saat kelahiran

a) Penolong : Bidan

b) Tempat : Rumah Bersalin, di Teluk Betung

c) Usia janin : 9 bulan

d) Jenis persalinan : Normal

e) Masalah saat kelahiran : Tidak ada

d. Imunisasi

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya sudah mendapat imunisasi lengkap

No Jenis Imunisasi Usia Pemberian

1. HB 0, BCG, Polio 1 0 Bulan

2. DPT/HB 1, Polio 2 2 Bulan



5. Campak 9 Bulan

e. Riwayat Tumbuh Kembang Fisik

Ibu klien mengatakan anaknya tumbuh seperti anak-anak normal pada umumnya.

Berdasarkan hasil pengkajian, berat badan klien kurang dari berat badan ideal anak

seumurnya.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Pengukuran Pertumbuhan

1) Berat badan sebelum sakit : 12 kg

Berat badan setelah sakit : 10 kg

2) Tinggi badan : 76 cm

b. Keadaan umum

1) Suhu : 37, 8 0C

2) Nadi : 76 x/menit

3) Pernafasan : 28 x/menit

c. Head to toe

1) Kepala : Rambut tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak ada lesi

2) Mata : Simetris, ananemis, anikterik, reflek pupil baik.

3) Hidung : Tidak ada sekret, tidak sianosis, bernafas normal

4) Mulut : Mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi terdapat karies

5) Telinga : Simetris, tidak mengeluarkan cairan.

6) Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan baik

7) Dada : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, diperkusi sonor,

suara nafas vesikuler

8) Abdomen : Terdapat luka post op. laparatomi di kuadran 4 dengan panjang +

10 cm, luka agak basah, terdapat pus. Terdapat stoma pasca

operasi 2 tahun yang lalu. Stoma tersebut sudah ditutup.

9) Genitalia : Terpasang kateter. Pada anus terdapat …………dengan panjang

+ 4 cm, berwarna merah hati, digunakan sebagai pengganti stoma

yang telah ditutup.

10) Ekstremitas : Klien tidak mempunyai kelainan pada bentuk tulang, dan tidak

mengalami fraktur, tonus otot klien baik

4. Riwayat Kebutuhan Dasar Manusia

a. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan anaknya biasa makan 3 kali dalam sehari

Saat sakit : Klien makan 3x sehari dan menghabiskan ½ dari porsi yang diberikan.

Ibu klien mengatakan anaknya muntah setelah diberi makan

makanan dari rumah sakit. Muntahan sebanyak makanan yang

dimakan.

b. Pola Cairan dan Elektrolit

Sebelum sakit: Ibu klien mengatakan klien biasa minum + 5 gelas sehari

Saat sakit : Ibu klien mengatakan klien + 2 gelas sehari. Terpasang infus RL 500

ml, 15 tetes/menit.

c. Pola Oksigenasi

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan nafas

Saat sakit : Ibu klien mengatakan klien saat sakit tidak mengalami gangguan

nafas , RR:28 x/menit

d. Pola Kebersihan

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan anaknya mandi 2 kali sehari, pagi dan sore

Saat sakit : Ibu klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit, klien hanya di

lap di tempat tidur.Berdasarkan pengkajian didapatkan rambut klien

tidak rontok kulit kepala bersih.Terdapat luka post op laparatomi di

bagian abdomen kuadran 4 dengan panjang + 10 cm dan masih

sedikit basah.

e. Pola Aktivitas

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien selalu ceria dan bermain dengan teman-

teman sebayanya.

Saat sakit : Klien hanya terbaring di tempat tidur karena luka post op. laparatomi

dan anoplasti terasa sakit saat bergerak,

f. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien biasa tidur 8-10 jam/hari

Saat sakit : Ibu klien mengatakan klien hanya terbaring di tempat tidur. Klien

tidur + 12 jam/hari.

g. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien BAK 5-6 kali/hari, warna jernih,

, berbau khas urine, BAB menggunakan kolostomi,

konsistensi lunak.

Saat sakit : Ibu klien mengatakan klien BAB 2x sehari dengan konsistensi lunak

dan berwarna khas fases kuning kecoklatan.klien BAK menggunakan

kateter dengan output + 300 ml/hari.

5. Riwayat Psikososial

a. Psikologi

Klien terlihat sering menangis dan takut dengan tindakan yang akan dilakukan

perawat atau dokter.

b. Pola Pertahanan Keluarga

Ibu klien mengatakan anaknya dibawa ke rumah sakit untuk menjalani operasi dan

memperoleh perawatan yang baik.

c. Sosial

1) Pola kultural : Suku jawa

2) Pola rekreasi : Keluarga klien jarang berekreasi

3) Lingkungan fisik : Keluarga tinggal di lingkungan banyak tetangga dan

berinteraksi dengan bak

4) Agama : Islam

6. Tes Diagnostik

HEMATOLOGI

Nama : An. K

Tanggal Pemeriksaan : 19 September 2012

Pemeriksaan Hasil Normal/SatuanHemoglobin 11,1 Lk. 13,5 - 18,0 gr/dl

Wn. 12 - 16,0 gr/dlLED 10 Lk. 0 - 10 mm/jam

Wn. 0 - 20 mm/jamLeukosit 11.000 4500 - 10.700/ul

Hitung Jenis :Basophil 0 0 - 1 %

Eosinophil 0 1 - 3 %Batang 0 2 - 6 %

Begmen 32 50 - 70 %

Limposit 61 20 - 40 %Monosit 7 2 - 8 %

Trombosit 450.000 150.000 - 400.000/ulMasa Perdarahan 3' 1 - 7 menitMasa Pembekuan 9' 9 - 15 menit

KIMIA DARAH

Nama : An.K

Tanggal Pemeriksaan : 19 September 2012

Pemeriksaan Hasil Normal/SatuanBilirubin Total 0,6 0,2 - 1,0 mg/dl

(Bayi <13,0 mg/dl)Bilirubin Direk 0,4 0 - 0,25 mg/dl

Bilirubin Indirek 0,2 0,1 - 0,8 mg/dlSGOT 47 ♀ 6 - 25 u/l

♂ 6 - 30 u/lSGPT 26 ♀ 6 - 35 u/l

♂ 6 - 45 u/lAlkali Phosphatase 80 ♀ 64 - 306 u/l

♂ 80 - 360 u/lGamma GT 15 ♀ 5 - 25 u/l

♂ 8 - 38 u/lUreum 11 10 - 40 mg/dl

Creatinine 0,6 ♀ 0,9 - 1,5 mg/dl♂ 0,7 - 1,3 mg/dl

Gula Darah Sewaktu 84 70 - 200 mg/dl

1.7 Therapi

Ceftriaxone 500 mg/hr IV Metronidazole 250 mg/8 jam IV

B. ANALISA DATA

N

O

DATA SENJANG MASALAH

KEPERAWATAN

ETIOLOGI

1 DS :

Klien sering mengeluh nyeri pada

bagian luka post op laparatomi

DO :

- Klien sering menangis karena

luka terasa sakit saat bergerak

- Skala nyeri 4

- Nyeri seperti ditusuk-tusuk

- Luka post op laparatomi

terdapat di kw-4 dengan panjang

+10 cm

Nyeri Luka post op

laparatomi

2 DS :

Ibu klien mengatakan luka post operasi

laparatomi masih agak basah

DO :

- Luka post op terdapat di kw-4

dengan panjang 10 cm

- Suhu klien : 37,8 oC

- Luka post op, jahitan belum

dibuka

- Leukosit 11.000/ul

- Pada luka terdapat pus

Infeksi Insisi

pembedahan

post op

laparatomi

3 DS :

Ibu klien mengatakan anaknya muntah

setelah diberi makan

DO :

- Klien menghabiskan ½ porsi

makanan yang diberikan

- Klien muntah setelah diberi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

Intake inadekuat

makan, muntahan sebanyak

makanan yang dimakan

- Klien minum 2 gelas/hari

- Mukosa bibir kering

- Berat badan sebelum sakit :

12 kg

- Berat badan setelah sakit :

10 kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan luka post op laparatomi

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan post op laparaomi +

anoplasti

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat

C. INTERVENSI

NO

DX

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Setelah dilakukan askep

selama 3x24 jam

diharapkan nyeri dapat

berkurang dengan

1. Kaji lokasi dan

karakteristik nyeri

2. Kaji skala nyeri

1. Mengetahui lokasi

keluhan klien

2. Berguna dalam

pengawasan

kriteria hasil :

- Klien terlihat

rileks

- Skala nyeri 0

- Mampu

beristirahat

dengan baik

3. Dorong ambulasi dini

4. Berikan posisi

nyaman

5. Kolaborasi

Berikan analgetik

sesuai indikasi

keefektifan obat

3. Meningkatkan

normalisasi fungsi

organ

4. Menghilangkan

tegangan abdomen

5. Dapat mengurangi

nyeri


selama 3x24 jam

diharapkan bebas tanda

infeksi pada luka,

meningkatkan

penyembuhan luka

dengan benar dengan

kriteria hasil :

- Luka sembuh

dengan baik

tanpa pus

- Leukosit normal

1. Observasi TTV

2. Lakukan perawatan

luka aseptik

3. Monitor insisi dan

balutan

4. Berikan penkes

terhadap keluarga

tentang perawatan

luka

5. Berikan antibiotik

sesuai indikasi

1. Dugaan adanya

infeksi pada luka

2. Menurunkan resiko

penyebaran bakteri

3. Memberikan

deteksi dini

terjadinya proses

infeksi

4. Pengetahuan

keluarga bertambah

dan resiko terjadi

infeksi berkurang

5. Menurunkan jumlah

dan pertumbuhan

organisme pada

luka


selama 3x24 jam

diharapkan nutrisi klien

dapat terpenuhi dengan

kriteria hasil :

- BB meningkat

1. Monitor berat badan

klien

2. Kaji mukosa bibir

3. Kaji mual / muntah

klien

4. Beri makan selagi

1. Mengetahui

peningkatan nutrisi

2. Indikator langsung

keadekuatan nutrisi

3. Gejala ini

menurunkan

- Mukosa bibir

lembab

- Klien

menghabiskan

porsi makan

yang diberikan

hangat

5. Berikan cairan IV

sesuai keperluan

masukan oral

4. Meningkatkan

nafsu makan

5. Penggunaan

parenteral dapat

memperbaiki

kekurangan cairan

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No

.

Dx

Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1 22 sept

2012

1. Mengkaji lokasi dan

karakteristik nyeri

2. Kaji skala nyeri

3. Menganjurkan klien

untuk ambulasi dini

4. Memberi posisi

nyaman

5. Kolaborasi

pemberian analgetik

S: Klien mengeluh nyeri pada bagian

luka post op laparatomi

O: - Klien menangis saat bergerak

- Skala nyeri 4

A: Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Kaji skala nyeri

- Anjurkan ambulasi dini

- Pemberian analgetik

2 22 sept

2012

1. Mengobservasi TTV

klien

2. Mengganti balutan

secara aseptik

3. Memonitor insisi

bedah dan balutan

4. Memberi penkes

terhadap keluarga

tentang perawatan

luka

5. Kolaborasi

pemeberian

antibiotik

ceftriaxone 500

mg/hari injeksi,

S: - Ibu klien mengaatakan luka post

operasi masih basah

- Ibu klien mengatakan paham

tentang perawatan luka

O: - luka post op jahitan belum

dibuka

- Leukosit 11.000/UL

- Keluarga mengerti tentang

perawatan

- Suhu klien 37,8 oC

A: Masalah infeksi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Monitor TTV klien

- Mengganti balutan setiap hari

- Kolaborasi pemberian

metronidazol 250

mg/8jam parentral

antibiotik ceftriaxone 500

mg/hari injeksi, metronidazol

250 mg/8jam parentral

3 22 sept

2012

1. Memonitor berat

badan klien

2. Mengkaji mukosa

bibir

3. Mengkaji mual /

muntah klien

4. Memberi makan

selagi hangat

5. Memberikan cairan

IV RL 15

tetes/menit

S: Ibu klien mengatakan klien

muntah setelah diberi makan.

O: - Klien mengahabiskan ½ porsi


- Klien muntah

- Muntahan sebanyak makanan

yang dimakan

- Klien minum ± 2 gelas/hari


- BB klien : 10 kg

A: keseimbangan cairan klien belum

teratasi

P: lanjutkan intervensi:

- Monitor BB

- Kaji mukosa bibir klien

- Monitor mual/muntah klien

- Anjurkan minum ± 2.500

ml/hari

- Beri cairan IV sesuai indikasi

1 23 sept

2012

1. Mengkaji skala nyeri

2. Menganjurkan

ambulasi dini

3. Kolaborsi

Pemberian analgetik

S: Ibu klien mengatakan klien masih

mengeluh nyeri saat bergerak


- Skala nyeri 3

A:Masalah nyeri belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

- Kaji skala nyeri

- Anjurkan Ambulasi dini


2 23 sept

2012

1. Memonitor TTV

klien


setiap hari

3. Kolaborasi

pemberian antibiotik

ceftriaxone 500

mg/hari injeksi,

metronidazol 250

mg/8jam parentral

S: Ibu klien mengaatakan luka post

operasi masih basah


dibuka

- Suhu klien : 37,5oC

- Terdapat pus saat GB

A:Masalah infeksi belum teratasi


- Monitor TTV klien






3 23 sept

2012

1. Memonitor BB klien

2. Mengkaji mukosa

bibir klien

3. Memonitor

mual/muntah klien

4. menganjurkan

minum ± 2.500

ml/hari

5. Memberi cairan IV

RL 15 tetes/menit


muntah namun jumlah telah

berkurang



- Klien muntah ¼ dari porsi

makan



- BB : 10 kg

A: Masalah nutrisi kurang dari

kebutuhan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor BB




ml/hari

- Beri cairan IV RL 15

tetes/menit

1 24 sept

2012

1. Mengkaji skala nyeri

2. Menganjurkan

ambulasi dini

3. Kolaborsi

Pemberian analgetik


mengeluh nyeri saat bergerak


- Skala nyeri 3

A:Masalah nyeri belum teratasi


- Kaji skala nyeri

- Anjurkan Ambulasi dini


2 24 sep

2012

1. Memonitor TTV

klien


setiap hari

3. Kolaborasi

pemberian antibiotik

ceftriaxone 500

mg/hari injeksi,

metronidazol 250

mg/8jam parentral

S: Ibu klien mengaatakan luka post

operasi masih basah


dibuka

- Suhu klien : 37,6oC

- Terdapat pus saat GB

A:Masalah infeksi belum teratasi


- Monitor TTV klien






3 24 sep

2012

1. Memonitor BB klien

2. Mengkaji mukosa

bibir klien

3. Memonitor

mual/muntah klien

4. menganjurkan

minum ± 2.500

ml/hari

5. Memberi cairan IV

RL 15 tetes/menit


muntah namun jumlah telah

berkurang



- Klien muntah ¼ dari porsi

makan



- BB : 10 kg

A: Masalah nutrisi kurang dari

kebutuhan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor BB




ml/hari

- Beri cairan IV RL 15

tetes/menit

atresia ani 2

Documents