BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN TEORITISDalam memberikan asuhan keperawatan pada klien pre eklamsi berat hendaknya dilakukan secara konfrehensif dengan menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu metode sistemik untuk menkaji respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan keluarga klien juga orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi atau mengatasi masalah kesehatan (Brunner & Suddart, 2004).1. PengkajianPengkajian yang dapat dilakukan pada ibu dengan pre eklamsi berat dapat dilakukan sebgai berikut :a. Identitas KlienBiasanya meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, no RM, dan tanggal masuk rumah sakitb. Riwayat Kesehatan i. Keluhan utamaBiasanya klien dengan pre eklamsi mengeluhkan demam sakit kepala dan pusing.ii. Riwayat kesehatan dahulu Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum hamil Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklampsia pada kehamilan terdahulu Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas Ibu mungkin pernah menderita penyakit ginjal kronisiii. Riwayat kesehatan sekarang Klien merasa sakit kepala didaerah frontal. Terasa sakit diulu hari/nyeri epigastrium. Gangguan virus : Penglihatan kabur, skotoma, diplopia. Mual dan muntah, tidak ada nafsu makan. Gangguan serebral lainnya: oyong, reflek tinggi, tidak tenang. Oedema pada ekstremitas. Tengkuk terasa berat. Kenaikan berat badan 1 kg seminggu.iv. Riwayat kesehatan keluargaKemungkinan mempunyai riwayat preeklampsia dan eklampsia dalam keluarga.v. Riwayat keluarga berencanaPerlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya menggunakan kontrasepsic. Riwayat Obstetrii. MenarcePada ibu usia menarce, biasanya haid teratur, lama haid bisa sampai 7 hari, biasanya sifat darah nya cair dan berbeku-beku, warna nya merah kecoklatan, bau nya khas, biasanya mengeluh saat haid.ii. Riwayat perkawinanBiasanya terjadi pada wanita yang menikah di bawah usia 20 tahun atau di atas 35 tahun, pernikahan nya pertama atau kedua, biasanya lama nya hamil setelah pernikahan pertama berapaiii. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas1. Riwayat kehamilan yang laluBiasanya keluhan yang dirasakan pada hamil muda, seperti : mual, muntah, perdarahan atau keluhan lain nya. Keluhan pada hamil tua seperti : mual, muntah dan pendarahan2. Riwayat persalinan yang laluBiasanya ibu mengalami persaalinan secara SC biasanya adanya faktor hambatan jalan lahir, ketuban pecah dini, plasenta previa, preeklamsi dan eklamsi, biasanya bayi terlalu besar, kelainan letak bayi, kelainan tali pusat bayi, bayi kembar dll.3. Riwayat nifas yang laluBiasanya nifas ibu post SC atas indikasi pre eklamsi yang lalu melewaati 40 hari atau tidak, biasanya keadaan lochea normal atau tidak seperti perubahan yang terjadi pada lochea rubra 1-2 hari lochea sanguinolenta 3-7 hari, lochea serosa 7-14 hari, lochea alba hari 14 sampai selesaiiv. Riwayat kehamilan saat iniBiasanya pemeriksaan kehamilan ANC ibu tertur atau tidak , biasanya ibu mendapatkan imunisasi TT, biasanaya keluhan yang dirasakan ibu saat hamil muda seperrti adanya mual, muntah, pendarahan atau keluhan lain nya. Biasanya HPHT ibu dan tafsiran persalinan sesuaikan.v. Riwayat persalinan sekarangBiasanya dengan operasi sectio caesarea atau indikasi pre eklamsi dilakukan pada tanggal dan pukul berapa, jenis kelamin bayi apa, BB dan TB berapa, bagai mana keadaan umum bayi serta apakah ada kelainanan atau cacat bawaan d. Pemeriksaan Fisiki. Keadaan Umum : baik, cukup, lemahii. Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)iii. Pemeriksaan Fisik (Persistem)1. Sistem pernafasanPemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang, kurang dari 14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis melakukan aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru hiper refleksia klonus pada kaki.2. Sistem cardiovaskuler Inspeksi : apakah Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva anemis.

Palpasi Tekanan darah : biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan TD, melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu kehamilan, Nadi Biasanya nadi meningkat atau menurun Leher Apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan Vena Jugularis, jika ada bendungan menandakan bahwa jantung ibu mengalami gangguan. Edema periorbital yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin Auskultasi Untuk mendengarkan detak jantung janin untuk mengetahui adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang tidak teratur gerakan janin melemah.3. System reproduksi Dada Payudara Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada payudara. Genetalia Inspeksi adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah, adakah pembesaran kelenjar bartholini / tidak. AbdomenUntuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin, lokasi edema, periksa bagian uterus biasanya terdapat kontraksi uterus4. Sistem integument perkemihanPeriksa vitting udem biasanya terdapat edema pada ekstermitas akibat gangguan filtrasi glomelurus yang meretensi garam dan natrium, (Fungsi ginjal menurun). OliguriaProteinuria5. Sistem persarafanBiasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki6. Sistem PencernaanAbdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran II kiri atas), anoreksia, mual dan muntah.e. Pemeriksaan Penunjangi. Laboratorium1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah:2. Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14gr%)3. Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%)4. Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm35. Urinalisis: ditemukan protein dalam urin6. Pemeriksaan fungsi hati7. Bilirubin meningkat (N= 60 ul10. Serum glutamat pirufat trasaminase (SGOT) meningkat (N= 6,7-8,7 g/dl)11. Tes kimia darah : asam urat meningkat (N= 2,4-2,7 mg/dl)ii. Radiologi 1. Ultrasonografi :Ditemukannya retardasi pertumbuhan janin intrauterus. Pernapasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.2. KardiografiDiketahui denyut jantung bayi lemahf. Pola aktifitas sehari-harii. Pola nutrisi (sehatsakit)1. Makan Biasanya nafsu makan kurang, mual muntah ada, pola makan, kebiasaan makan, jenis makan, porsi makan.2. Minum Frejuensi minum, jenis minum jumlah minum dll.ii. EliminasiBiasanya terjadi ganuan eliminasi urine akibat ketakutan ibu terhadap nyeri yang akan timbul. Perkiraan frekuensi, BAK sehat dan sakit, amati warna dan bau, perkiraan frekuensi BAB selama sehat dan sakit dan amati karakteristik feses, tanyakan keluhan yang dirasakan.iii. Pola tidur1. SehatKebiasaan tidur, frekuensi tidur, lamanya tidur dll.2. Sakit ( setelah melahirkan)Lamanya tidur, frekuensi tidur, ganguan tidur setelah punya anak, terbangun di malam hari, menyusui saat malam hari.iv. Pola hubungan sosialBerisi tentang bagai mana hubungan klien dengan keluarga dan tetangga sekitar serta siapa saja orang yang dipercaya klienv. Pola psikologisBerisi tentang gambaran perasaan klien tentang kelahiran bayinya dan klien masih dalam tahap ketergantungan.vi. Pola spiritualBerisi tentang bagai mana keyakinan klien dalam beragama, ketaantan klien dalam menjalankan ibadah dan setelah persalinan meskipun klien tidak bisa beribadah apakah klien selalu berdo`a agar diberi kesehatan2. Diagnosa Keperawatan1. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ ( vasospasme dan peningkatan tekanan darah )2. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir4. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan5. Kelebihan volume cairan interstisial yang berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik, perubhan permeabilitas pembuluh darah.6. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan hipovolemia / penurunan aliran balik vena. 7. Rencana KeperawatanNoDiagnosa keperawatanNocNic

1Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir.

2Kelebihan volume cairan interstisial yang berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik, perubhan permeabilitas pembuluh darah.

3Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan hipovolemia / penurunan aliran balik vena