bab ii tinjauan teoritis 2.1 asuhan keperawatan dalam …repository.umtas.ac.id/131/5/bab 2.pdf ·...

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Asuhan Keperawatan dalam Pemenuhan kebutuhan Termoregulasi pada

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

2.1.1 Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber

data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien

(Setiadi, 2012).

Pengkajian keperawatan pada bayi BBLR meliputi :

a) Biodata (Maryunani, 2013)

1. Identitas bayi : nama, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan,

lingkar kepala, lingkar dada.

2. Identitas orang tua : nama, umur, pekerjaan, pendidikan,

alamat.

b) Keluhan utama : bearat badan < 2500 gr, tinggi badan < 45 cm,

lingkar dada <30 cm, lingkar kepala < 33 cm, hipotermia.

c) Riwayat penyakit sekarang

d) Riwayat penyakit keluarga

e) Riwayat penyakit dahulu

1. Masalah yang berkaitan dengan ibu

Penyakit yang berkaitan dengan ibu seperti hipertensi,

toksemia, plasenta previa, absorpsio plasenta, inkompeten servikal,

kehamilan kembar, malnutrisi dan diabetes millitus. Status sosial

ekonomi yang rendah, dan tiadanya perawatan sebelum kelahiran/

--

www.lib.umtas.ac.id

Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--

prenatal care. Riwayat kelahiran prematur atau absorpsi, penggunaan

obat-obatan, alkohol, rokok dan kafein. Riwayat ibu : umur di bawah

16 tahun atau di atas 35 tahun dan latar belakang pendidikan rendah,

kehamilan kembar, status sosial ekonomi yang rendah, tidak adanya

perawatan sebelum kelahiran, dan rendahnya gizi, konsultasi yang

pernah dilakukan, kelahiran prematur sebelumnya dan jarak

kehamilan yang berdekatan, infeksi seperti TORCH atau penyakit

hubungan seksual lain, keadaan seperti toksemia, abrupsio plasenta,

plasenta previa, dan prolapsus tali pusat, konsumsi kafein, rokok,

alkohol, dan obat-obatan, golongan darah, faktor Rh.

2. Bayi pada saat kelahiran

Umur kehamilan biasanya antara 24 sampai 37 minggu,

rendahnya berat badan pada saat kelahiran, SGA, atau terlalu besar di

bandingkan umur kehamilan, berat biasanya kurang dari 2500 gram,

kurus , lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak ada, kepala relative

lebih besar dibandingkan badan, 3 cm lebih besar dibanding lebar

dada, kelainan fisik yang mungkin terlihat, nilai APGAR pada 1

sampai 5 menit, 0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4

sampai 6 kegawatan sedang, dan 7 sampai 10 normal (Pantiawati,

2010).

f) Pengkajian per sistem tubuh

1. Pernafasan

--

www.lib.umtas.ac.id


Observasi bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrian, adanya

insisi, selang dada, atau penyimpangan lain. Observasi otot aksesori :

pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau retraksi

subklavikular. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.

Auskultasi bunyi pernafasan : stridor, krekels, mengi, ronki basah,

area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk,

keseimbangan bunyi nafas. Jumlah pernafasan rata-rata 40-60 per

menit dibagi dengan periode apneu. Pernafasan tidak teratur dengan

flaring nasal (nasal melebar) dengkuran, retraksi (interkostal, supra

sternal, substernal). Terdengar suara gemersik pada auskultasi paru-

paru. Takipneu sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran

cesaria atau persentasi bokong. Pola nafas diafragmatik dan

abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen, perhatikan

adanya sekret yang mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan

cuping hidung.

2. Kardiovaskuler

Tentukan frekuensi, irama jantung, tekanan darah. Auskultasi

bunyi jantung, termasuk adanya mur-mur. Observasi warna kulit bayi

: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling. Kaji warna kuku, membran

mukosa, bibir. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (<2-3 detik),

perfusi perifer mottling. Denyut jantungrata-rata 120-160 per menit

pada bagian apekal dengan ritme yang teratur. Padasaat kelahiran :

kebisingan jantung terdengar pada setengah bagian interkostal yang

--

www.lib.umtas.ac.id


menunjukkan aliran dari kanan ke kiri karena hipertensi atau etektasis

paru.

3. Hematologi

Kaji adanya tanda-tanda perdarahan dan observasi gejala

Disseminated Coagulation/ (kondisi terjadinya pembekuan darah pada

pembuluh darah kecil tubuh).

4. Gastrointestinal

Penonjolan abdomen dan pengeluaran mekonium terjadi dalam

waktu 12 jam. Reflek menelan dan mengisap lemah. Ada atau

tidaknya anus, ketidaknormalan kogenital lain.

5. Genitourinaria

a) Genitalia / reproduksi : bayi perempuan klitoris menonjol, labia

mayora belum berkembang. Bayi laki-laki skrotum yang

menonjol dengan rugae kecil. Testis belum turun diskrotum

(Maryunani, 2013).

b) Urinaria : berkemih setelah 8 jam kelahiran, ketidakmampuan

untuk melarutkan ekskresi kedalam urine.

6. Neurologis- Muskuloskeletal

a) Neurologis :

Reflek dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak

resisten, gerak kembalinya hanya berkembang sebagian. Saat

bayi menelan, menghisap, dan batuk sangat lemah atau tidak

efektif. Tidak ada atau menurunnya tanda neurologis. Mata

mungkin tertutup atau mengatup apabila umur kehamilan

--

www.lib.umtas.ac.id


belum mencapai 25-26 minggu. Suhu tubuh tidak stabil,

biasanya hipotermi. Gemetar, kejang dan mata berputar-putar

biasanya bersifat sementara tetapi mungkin juga ini

mengindikasikan adanya kelainan neurologis.

b) Muskuloskeletal

Organ telinga dengan tulang kartilago yang belum

tumbuh sempurna, lembut dan lunak. Tulang tengkorak dan

tulang rusak lunak. Gerakan lemah dan tidak agresif.

7. Suhu

Tentukan suhu kulit dan aksila dan suhu lingkungan. Suhu

tubuh pada BBLR harus dipertahankan, karena cenderung

mengalami hipotermia.

8. Kulit

Kulit yang tampak mengkilat dan kering sering dimiliki oleh

BBLR. Kulit berwarna merah, merah muda, kekuning-kuningan.

Sianosis atau campuran bermacam warna. Sedikit vernik kaseosa.

Rambut lanugo disekitar / disekujur tubuh. Kurus, kulit tampak

transparan, halus dan mengkilap. Edema yang menyeluruh, atau

dibagian tertentu yang terjadi saat kelahiran. Kuku pendek, belum

melewati ujung jari, rambut jarang mungkin tidak ada sama sekali.

Pteki atau ekimosis.

9. Aktivitas- Istirahat

Hari pertama bayi BBLR tidur sehari rata-rata 20 jam dan

akan sadar 2-3 jam dengan tangis masih lemah, tidak aktif, tremor.

--

www.lib.umtas.ac.id


10. Ginjal

Bayi BBLR akan berkemih setelah 8 jam kelahirannya,

ketidakmampuan dalam melarutkan ekskresi ke dalam urine.

11. Temuan sikap

Tangis yang lemah, tidak aktif dan tremor (Pantiawati, 2010).

Tabel 2.1Data fokus

Data subjektif Data objektif

Gejala dan tanda mayor

(tidak tersedia)

Gejala dan tanda minor

(tidak tersedia)


1. Kulit teraba dingin

2. Menggigil

3. suhu tubuh di bawah nilai normal


1.Akrosianosis

2.Bradikardi

3.Dasar kuku sianotik

4.Hipoglikemia

5.Hipoksia

6.Pengisian kapiler>3detik

7.Konsumsi oksigen meningkat

8.Ventilasi menurun

9.piloreksi

10.takikardia

11.Vasokontriksi parifer

12.Kutis memorata(pada neonatus).

Sumber::(SDKI,2018)

2.1.2 Diagnosa Hipotermi

Diagnosa keperawatan adalah suatu pertanyaan yang menjelaskan

respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu

atau kelompok, dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi

dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan

menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. (Nursalam, 2011)

1. Hipotermi berhubungan dengan berat badan ekstreme

Data objektif


1. Kulit teraba dingin

--

www.lib.umtas.ac.id


2. Menggigil

3. suhu tubuh di bawah nilai normal


1. Akrosianosis

2. Bradikardi

3. Dasar kuku sianotik

4. Hipoglikemia

5. Hipoksia

6. Pengisian kapiler>3detik

7. Konsumsi oksigen meningkat

8. Ventilasi menurun

9. Piloreksi

10. Takikardia

11. Vasokontriksi pariferutis memorata(pada neonatus).

2.1.3 Perencanaan

Perencanan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan tertulis

yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang diharapkan,

tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesefik

(Manurung, 2011).Tujuan dari perencanaan harus memenuhi ciri-ciri

sebagai berikut:

S : Specific (Berfokus pada pasien, singkat dan jelas

M : Measurable (harus dapat diukur)

A : Achievable ( harus dapat dicapai)

R : Reasonable (ditentukan oleh perawat dan klien)

T : Timing (kontak waktu) (Rohman, N 2010)

Intervensi Keperawatan menurut SIKI (2018) dengan diagnosa

keperawatan hipotermia :

Tabel 2.2 Intervensi Hipotermia

No Diagnosa Tujuan & Kriteria

Hasil

Intervensi Utama Intervensi

Pendukung

--

www.lib.umtas.ac.id


1. Hipoter

mia

berhubun

gan

dengan

berat

badan

ektrem

Setelah diberi kan

tindakan

keperawatan selama

3 kali 24 jam maka

diharapkan risiko

hipotermia tidak

terjadi, dengan

kriteria hasil :

1) menggigil

menurun

2) Kulit merah

menurun

3) Akrosianosis

menurun

4) Dasar kuku

sianotik

menurun

5) Suhu tubuh

cukup membaik

6) Suhu kulit

cukup membaik

Luaran tambahan:

Termoregulasi

Neonatus dengan

kriteria hasil:

1).suhu tubuh

meningkat

2).suhu kulit

meningkat

3).frekuensi nadi

meningkat

4).ventilasi

meningkat

a. Manajemen

Hipotermia

b. Terapi Paparan

panas

a. Dukung Ventilasi

b. Edukasi

pengukuran suhu

tubuh

c. Edukasi program

pengobatan

d. Edukasi terapi

cairan

e. Edukasi

termoregulasi

f. Kompres panas

g. Manajamen cairan

h. Manajemen

lingkungan

i. Manajemen nutrisi

j. Pemantauan cairan

k. Pemantauan

nutrisi

l. Pemberian obat

m. Pemberian obat

intravena

n. Pemberian obat

oral

o. Perawatan

kanguru

p. Perawatan

sirkulasi

q. Promosi dukungan

keluarga

r. Promosi teknik

kulit ke kulit

Sumber : (SIKI, 2018)

2.1.4 Pelaksanaan

Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan

dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.

Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung

jawab perawat secara profesional antara lain dalah :

1. Independent

--

www.lib.umtas.ac.id


Independent adalah kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa

petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan

lainnya.Lingkup tindakan independent ini antara lain adalah :

a) Mengkaji terhadap klien dan keluarga melalui keperawatan dan

pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan klien.

b) Merumuskan diagnosa keperawatan

c) Mengidentifikasi tindakan keperawatan

d) Melaksanakan rencana pengukuran

e) Merujuk kepada tenaga kesehatan lain

f) Mengevaluasi respon klien

g) Partisipasi dengan konsumen atau tenaga kesehatan lainnya dalam

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Tipe tindakan independent keperawatn dapat dikategorikan manjadi 4, yaitu :

a) Tindakan diagnostik

(1) Wawancara dengan klien

(2) Observasi dan pemeriksaan fisik

(3) Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya (Hb)

dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.

b) Tindakan terapeutik yaitu tindakan untuk mencegah mengurangi, dan

mengatasi masalah klien.

c) tindakan edukatif yaitu tindakan untuk merubah perilaku klien malalui

promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.

d) tindakan merujuk yaitu tindakan kerja sama dengan tim kesehatan

lainnya.

--

www.lib.umtas.ac.id


1) Interdevendent

Interdependent adalah suatu kegiatan yang memerluakan suatu

kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga

sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

2) Dependent

Dependen adalah rencana tindakan medis. (Setiadi, 2012).

2.1.5 Evaluasi

Menurut Arifin dan Zaenal (2010 hal.45) mengatakan bahwa

evaluasi adalah suatu proses bukan suatu hasil (Produk). Hasil yang

diperoleh dari kegiatan evaluasi adalah kualitas sesuatu, baik yang

menyangkut tentang nilai atau arti, sedangkan kegitan untuk sampai pada

pemberian nilao dan arti itu adalah evaluasi. Berdasarkan defisi diatas

dapat disimpulkan bahwa kegiatan evaluasi merupakan proses yang

simestris. Evaluasi merupakan kegiatan yang terencana dan dilakukan

secara berkesinambungan. Evaluasi bukan hanya merupakan kegiatan

akhir atau penutup dari suatu program tertentu, melainkan merupakan

kegiatan yang dilakukan pada permulaan, selama program berlangsung

dan pada akhir program setelah program itu selesai.

2.2.Terapi Nesting

2.2.1 .Pengertian

Terapi Nesting adalah penggunaan alat berbentuk seperti

kondisi dalam rahim ibu yang terbuat dari bahan phlanyl yang memiliki

--

www.lib.umtas.ac.id


panjang sekitar 121- 132 cm dan dapat di sesuaikan dengan panjang

tubuh bayi

2.2.2 Jenis- Jenis Posisi Terapi Nesting

1) Supinasi

Supinasi adalah menengadahkan atau membuka telapak tangan

2) Pronasi

Pronasi adalah gerak menelungkupkan atau membalikan telapak

tangan

3) Quarterprone/ Semi prone

Quarterprone/ Semi prone adalah posisi bayi miring kanan atau kiri

dengan tanga posisi fleksi ke arah mulut bayi

4) Lateral

Lateral adalah posisi bayi berbaring diatas salah satu sisi bagian

tubuh dengan kepala menoleh kesamping.

2.2.3 Teknik membuat Nesting

Berikut ini langkah-langkah membuat Nest

1) Siapkan kain bedong 4 buah ( minimal )

2) Letakan kain bedong di meja dan gulung

3) Ambil kain bedong dan lebarkan

4) Ambil kain yang sudah di gulung dan letakan di atas kain bedong

yang yang sudah di lebarkan

5) Plester ujung lipatan nest

6) Nest kemudian di bentuk hurup “ U”

--

www.lib.umtas.ac.id


7) Satukan ujung kedua nest hingga menjadi hurup “O”

8) Tutup Nest dengan kain lembut ( opsional)

9) Posisikan bayi dalam Nest ( berbagai posisi bayi dalam nest).

Gambar 2.1 Pembuatan Nest (JKI, Vol,22 No 3, November 2019)

2.2.4 Teknik prosedur terapi Nesting

Teknik prosedur terapi nesting bisa dilakukan dengan menggunakan 4 jenis

posisi berikut dibawah ini tabel prosedur pelaksanaan terapi nesting.

Tabel 2.3 Prosedur teknik terapi Nesting

No Nama Posisi Petunjuk pelaksanaan Indikasi dan Kontra

Indikasi

1 Supinasi a. Pertahankan kepala bayi di

garis tengah dan tidak

menoleh ke satu sisi. Berikan

bantalan halus di leher untuk

membantu menopang posisi

kepala

b. Posisi Kepala sedikit fleksi

dengan dagu mendekati dada.

c. Topang bahu dengan kain

sehingga posisi bahu sedikit

fleksi kearah dada

d. Abdukasikan kedua tangan

sehingga ujung tangan berada

didekat mulut bayi

e. Posisikan pinggul dan lutut

fleksi

a. Bayi BBLR yang

memiliki

kontraindikasi posisi

lateral, pronasi, dan

quarter prone

--

www.lib.umtas.ac.id


f. Lutut berada di garis tengah

sumbu tubuh dan posisi lutut

tidak terbuka keluar

g. Posisikam nest untuk menjadi

penopang kaki membentuk

posisi fleksi dan menyilang

h. Rapatkan nest pada bagian

terluar tubuh bayi sehingga

tampak bayi terkurung dalam

sangkar

i. Bentangkan kain halus untuk

menutupi dada hingga kaki

bayi dengan posisi kain

menyilang sumbu tubuh


Indikasi

2 Pronasi a. Posisikan bayi pronasi

b. Saat membalik posisi dari

supinasi ke pronasi, tetap

pertahankan posisi supinasi

dengan cara memegang

tangan dan kaki bayi selama

proses peralihan posisi

c. Hadapkan kepala pada salah

satu sisi dan ubah posisi

kepala secara rutin untuk

mencegah deformitas kepala.

d. Pinggul dan lutut di fleksikan

sehingga membentuk posisi

kaki

e. Pastikan posisi pinggul lurus

dengan sumbu tumbuh dan

tidak miring kesalah satu

posisi.

f. Posisikan tangan dan kaki di

bawah tubuh bayi dengan

posisi ujung tangan menuju

kemuka.

g. Berikan bantalan lembut dan

tipis di bawah sternum dan

perut untuk mensuport dada

bayi bernafas dan menjegah

retraksi bahu.

h. Rapatkan nest sehingga dapat

menopang dan

mempertahankan bentuk

posisi yang di jelaskan di

atas.

i. Pemberian posisi ini harus di

iringi dengan pemasangan

monitor kardio – respiratori

Indikasi

a. Bayi BBLR

dengan

Respiratori

Distress

Syindrome ( RDS)

b. Memperbaiki

serapan Air Susu

Ibu ( ASI) melalui

OGT.

Kontraindikasi

a. Bayi post

oprasi thoraks atau

abdomen.

b. Bayi dengan

intraventricural

hemorrhage ( IVH).

--

www.lib.umtas.ac.id


untuk memantau status

oksigenasi.

3. Quarter

prone / semi

prone

a. Sipakan linen / kain panel

sebanyak 2 buah.

b. Gulung masing – masing kedua

kain menjadi kecil.

c. Hangatkan kedua tangan

sebelum menyentuh tubuh

bayi.

d. Letakan kain satu yang sudah di

gulung pada bagian satu sisi

bayi.

e. Posisikan bayi miring kanan

atau kiri ( seusaikan

kebutuhan bayi ).

f. Posisikan sisi bagian kepala di

atas gulungan kain, secara

berbarengan posisi kan

tangan dan kaki kanan atau

kiri seperti memeluk guling

namun posisi hampir seperti

prone ( tengkurap).

g. Perhatikan tangan bayi fleksi

dan sedekat mungkin dekat

dengan perut.

h. Berikan kain ke-2 yang sudah

di gulung melingkari bagian

kaki dengan membentuk “ U

“.

Indikasi

a. Bayi BBLR dengan

Respiratory distress

syndrome ( RDS).

b. Memperbaiki

serapan ASI

melalui OGT.

Kontraindikasi

a. Bayi post oprasi

thoraks dan atau

abdomen.

b. Bayi BBLR dengan

intraventricular

hemorrhage ( IVH).


Indikasi

4 Lateral a. Posisikan bayi lateral kanan

ataupun kiri ( sesuai indikasi).

b. Pertahankan kepala agar tetap

lurus dengan cara

memberikan bantalan di

sepanjang kepala, tulang

belakang ( mengikuti sumbu

tubuh), hingga melingkar

kedepan dada posisikan

kedua tangan memeluk

bantalan tersebut.

c. Fleksikan lutut

d. Pasang nest dengan rapat

sehingga dapat menompang

dan mempertahankan bentuk

posisi yang di jelaskan diatas.

Indikasi &

Kontraindikasi :

a. Bayi dengan

Gastroesopageal

refluk ( GER) (

dianjurkan latral

kanan).

b. Alternatif posisi

dari posisi pronasi

pada bayi prematur

dengan oksigen –

dependen ( RDS).

(JKI, Vol,22 No 3, November 2019)

--

www.lib.umtas.ac.id


bab ii tinjauan teoritis 2.1 asuhan keperawatan dalam …repository.umtas.ac.id/131/5/bab 2.pdf ·...

Documents