ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKULOSIS PARUI.KONSEP TUBERKULOSISA.PENGERTIANTuberkulosis pulmoner adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang parenkim paru, dengan agen infeksius utamaMycobacterium tuberculosis.(Smeltzer & Bare,2001)Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan olehMycobacterium tuberculosis, yang dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah.(Price & Wilson,1994)B.ETIOLOGITuberkulosis disebabkan olehMycobacterium tuberculosis, sejenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 4 m dan tebal 0,3 0,6 m dan digolongkan dalam basil tahan asam (BTA). (Suyono, et al 2001)C.PATOFISIOLOGI & PATHWAYS1.PATOFISIOLOGIIndividu rentan yang menghirup basil tuberculosis dan terinfeksi. Bakteri dipindahkan melalui jalan nafas ke alveoli untuk memperbanyak diri, basil juga dipindahkan melalui system limfe dan pembuluh darah ke area paru lain dan bagian tubuh lainnya.System imun tubuh berespon dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit menelan banyak bakteri, limfosit specific tuberculosis melisis basil dan jaringan normal, sehingga mengakibatkan penumpukkan eksudat dalam alveoli dan menyebabkan bronkopnemonia.Massa jaringan paru/granuloma (gumpalan basil yang masih hidup dan yang sudah mati) dikelilingi makrofag membentuk dinding protektif. Granuloma diubah menjadi massa jaringan fibrosa, yang bagian sentralnya disebut komplekGhon. Bahan (bakteri dan makrofag) menjadi nekrotik, membentuk massa seperti keju. Massa ini dapat mengalami kalsifikasi, memebentuk skar kolagenosa. Bakteri menjadi dorman, tanpa perkembangan penyakit aktif. Individu dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau respon inadekuat system imun, maupun karena infeksi ulang dan aktivasi bakteri dorman. Dalam kasus ini tuberkel ghon memecah, melepaskan bahan seperti keju ke bronki. Bakteri kemudian menyebar di udara, mengakibatkan penyebaran lebih lanjut. Paru yang terinfeksi menjadi lebih membengkak mengakibatkan bronkopnemonia lebih lanjut. (Smeltzer & Bare,2001)2.PATHWAYS

D.KLASIFIKASIKlasifikasi tuberculosis di Indonesia yang banyak dipakai berdasarkan kelainan klinis, radiologist dan mikrobiologis :1.Tuberkulosis paru2.Bekas tuberculosis paru3.Tuberkulosis paru tersangka yang terbagi dalam :a.TB paru tersangka yang diobati (sputum BTA negatif, tapi tanda-tanda lain positif)b.TB paru tersangka yang tidak diobati (sputum BTA negatif dan tanda-tanda lain meragukan)(Suyono, et al 2001)

E.MANIFESTASI KLINIKGambaran klinis tuberculosis mungkin belum muncul pada infeksi awal dan mungkin tidak akan pernah timbul bila tidak terjadi infeksi aktif.bila timbul infeksi aktif klien biasanya memperlihatkan gejala :batuk purulen produktif disertai nyeri dada, demam (biasanya pagi hari), malaise, keringat malam, gejala flu, batuk darah, kelelahan, hilang nafsu makan dan penurunan berat badan. (Corwin,2001)F.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1.Darah : lekosit sedikit meninggi, LED meningkat2.Sputum : BTA dilakukan untuk memperkuat diagnosa TB aktif dan memperkirakan tingkat infeksinya, ini dilakukan selama dalam 3 hari berturut-turut. Pada BTA positif ditemukan sekurang-kurangnya 3 batang kuman dalam satu sediaan, dengan kata lain 5.000 kuman dalam 1 ml sputum.3.Tes tuberculin : tes ini dikatakan positif jika indurasi lebih dari 10 15 mm.4.Rontgent : Foto thorak PA tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas; pada kavitas berupa cincin; pada kalsifikasi tampak bercak padat dengan densitas tinggi.5.Broncografi : pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronkus dan paru.6.Pemeriksaan serologi : ELISA, Mycodot, untuk mendeteksi antibody IgG specific terhadap basil TB.7.Pemeriksaan PA : pemeriksaan biopsy pada kelenjar getah bening superficial leher, yang biasanya didapatkan hasil limfadenitis pada klien TB.G.PENATALAKSANAAN1.PengobatanTujuan terpenting dari tata laksana pengobatan tuberkulosis adalah eradikasi cepat M. tuberculosis, mencegah resistensi, dan mencegah terjadinya komplikasi.Jenis dan dosis OAT :a.Isoniazid (H)Isoniazid (dikenal dengan INH) bersifat bakterisid, efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif, yaitu kuman yang sedang berkembang. Efek samping yang mungkin timbul berupa neuritis perifer, hepatitis rash, demam Bila terjadi ikterus, pengobatan dapat dikurangi dosisnya atau dihentikan sampai ikterus membaik. Efek samping ringan dapat berupa kesemutan, nyeri otot, gatal-gatal. Pada keadaan ini pemberian INH dapat diteruskan sesuai dosis.b.Rifampisin (R)Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman semi-dorman (persisten). Efek samping rifampisin adalah hepatitis, mual, reaksi demam, trombositopenia. Rifampisin dapat menyebabkan warna merah atau jingga pada air seni dan keringat, dan itu harus diberitahukan pada keluarga atau penderita agar tidak menjadi cemas. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya.c.Pirazinamid (P)Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Efek samping pirazinamid adalah hiperurikemia, hepatitis, atralgia.d.Streptomisin (S)Bersifat bakterisid, efek samping dari streptomisin adalah nefrotoksik dan kerusakan nervus kranialis VIII yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran.e.Ethambutol (E)Bersifat bakteriostatik, ethambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman penglihatan, buta warna merah dan hijau, maupun optic neuritis.2.PembedahanDilakukan jika pengobatan tidak berhasil, yaitu dengan mengangkat jaringan paru yang rusak, tindakan ortopedi untuk memperbaiki kelainan tulang, bronkoskopi untuk mengangkat polip granulomatosa tuberkulosis atau untuk reseksi bagian paru yang rusak.3.PencegahanMenghindari kontak dengan orang yang terinfeksi basil tuberkulosis, mempertahankan status kesehatan dengan asupan nutrisi adekuat, minum susu yang telah dilakukan pasteurisasi, isolasi jika pada analisa sputum terdapat bakteri hingga dilakukan pengobatan, pemberian imunisasi BCG untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil tuberkulosis virulen.4.Prioritas keperawatan TBMempertahankan oksigenasi adekuat, mencegah penyebaran infeksi, mendukung perilaku mempertahankan kesehatan, meningkatkan strategi koping efektif,

memberi informasi tentang proses penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan.II.ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKULOSISA.PENGKAJIAN1.Aktifitas/istirahatKelelahan umum dan kelemahan, nafas pendek, sulit tidur atau demam pada malam hari, menggigil, berkeringat.Takikardia, takipnea/dispnea, kelelahan otot, nyeri, sesak(tahap lanjut).2.Integritas egoStress lama, perasaan tidak berdaya/ tidak ada harapan.Menyangkal (pada tahap dini), ansietas, ketakutan.3.Makanan/cairanKehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan.Turgor kulit buruk, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub kutan.4.Nyeri/kenyamananNyeri dada karena batuk berulang.Perilaku distraksi, berhati-hati pada area sakit, gelisah.5.Pernafasan Batuk (produktif/tidak produktif), nafas pendek.Peningkatan frekuensi pernafasan, pengembangan paru tidak simetri, perkusi paru pekak dan penurunan fremitus, deviasi tracheal.6.KeamananAdanya kondisi penekanan imun, demam rendah atau sakit panas akut.7.Interaksi socialPerasaan isolasi/penolakan, perubahan peran.(Doengoes, 2000)

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Resiko tinggi penyebaran infeksi pada diri sendiri maupun orang lain b.d virulensi kuman, pertahanan primer tidak adekuat, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan pathogen.2.Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas b.d secret kental, upaya batuk buruk.3.Resiko kerusakan pertukaran gas b.d kerusakan membrane alveolar kapiler, penurunan permukaan efektif paru.4.Perubahan nurisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia.5.Hiperthermia b.d proses peradangan.6.Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan penyakit b.d kurang/tidak lengkap informasi yang ada.C.INTERVENSI1.Resiko tinggi penyebaran infeksi pada diri sendiri maupun orang lain b.d virulensi kuman, pertahanan primer tidak adekuat, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan pathogen.Tujuan : klien dapat mengidentifikasi tindakan untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi.Kriteria hasil : klien menunjukkan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.Intervensi :a.Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infekasi melalui dropletb.Identifikasi orag lain yang beresiko (anggota keluarga/teman)c.Anjurkan klien untuk batuk / bersin pada tisu dan menghindari meludahd.Lakukan tindakan isolasi sebagai pencegahane.Pertahankan teknik aseptic saat melakukan tindakan perawatanf.Kaji adanya tanda-tanda klinis proses infeksig.Identifikasi adanya factor resiko terjadinya infeksi ulangh.Beritahu klien dan keluarga tentang pentingnya pengobatan yang tuntasi.Kolaborasi pemberian obat anti tuberculosis2.Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas b.d secret kental, upaya batuk buruk.Tujuan : mempertahankan jalan nafas adekuatKriteria hasil : klien dapat mengeluarkan secret tanpa bantuan, menunjukkan perilaku memperbaiki bersihan jalan nafasIntervensi :a.Kaji fungsi pernafasan, bunyi nafas, kecepatan irama, kedalaman, penggunaan otot aksesorib.Kaji kemempuan klien untuk mengeluarkan sputum/batuk efektifc.Berikan posissi semi atau fowler tinggid.Bantu klien untuk latihan nafas dalam dan batuk efektife.Bersihkan secret dari mulut/trachea, lakukan penghisapan jika perluf.Pertahankan asupan cairan 2500 ml per harig.Kolaborasi pemberian obat agen mukolitik, bronkodilator3.Resiko kerusakan pertukaran gas b.d kerusakan membrane alveolar kapiler, penurunan permukaan efektif paru.Tujuan : klien tidak menunjukkan gejala distress pernafasanKriteria hasil : rentang AGD dalam batas normal, tidak ada dispneaIntervensi :a.Kaji dispnea, takipnea, peningkatan upaya bernafas, terbatasnya ekspansi dada dan kelemahanb.Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis, perubahan warna kulitc.Tingkatkan tirah baring/batasi aktifitas, bantu ADLd.Kolaborasi pemberian oksigen dan pengawasan AGD4.Perubahan nurisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia.Tujuan : klien bebas dari tanda malnutrisiKriteria hasil : BB naik,Intervensi :a.Kaji status nutrisi, turgor kulit, integritas mukosa oral, berat badan dan kekurangan BB, kemampuan menelan, riwayat mual, muntah, diareb.Pastikan pola diet yang disukai atau tidak disukai klienc.Berikan diit tinggi protein dan karbohidrat dalam porsi kecil tetapi seringd.Awasi masukan/pengeluaran dan perubahan BB secara periodike.Berikan perawatan mulut setiap harif.Dorong orang terdekat untuk membawa makanankesukaan klien, kecuali kontraindikasig.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan komposisi diet5.Hiperthermia b.d proses peradangan.Tujuan : mempertahankan suhu tubuh normalIntervensi :a.Pantau suhu tubuh klien, perhatikan menggigil/diaforesisb.Pantau suhu lingkungan dan ventilasic.Batasi penggunan pakaian atau linen tebald.Berikan kompres hangat, hindari penggunaan alcohole.Anjurkan untuk mempertahankan masukan cairan adekuat untuk mencegah dehidrasif.Kolaborasi pemberian antipiretik6.Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan penyakit b.d kurang/tidak lengkap informasi yang ada.Tujuan : klien memahami proses penyakit dan kebutuhan pengobatanKriteria hasil : klien melakukan perubahan pola hidup untuk memperbaiki kesehatanIntervensi :a.Kaji kemampuan klien untuk belajar, tingkat partisipasib.Identifikasi gejala yang harus dilaporkan klien ke perawat (hemoptisis, nyeri dada, demam, sulit bernafas)c.Berikan instruksi dan informasi tertulis khusus untuk klien (jadwal obat)d.Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, efek samping dan alasan pengobatan lamae.Anjurkan klien untuk tidak merokok dan minum alcohol f.Berikan inforamasi mengenai proses penyakit, prognosis, cara pencegahan dan penularanDAFTAR PUSTAKA1.Long, B.C.Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)2.Smeltzer, S.C. & Bare, B.G.Brunner and Suddarths textbook of medicalsurgical nursing. 8thEdition. Alih bahasa : Waluyo, A.Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)3.Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R.Medical surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1999)4.Corwin, E.J.Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)5.Price, S.A. & Wilson, L.M.Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4thEdition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)6.Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C.Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care.Alih bahasa: Kariasa,I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)7.Suyono, S, et al.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001

A.DefinisiTuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya ( Dinkes, 2006 ).Menurut Christantie effendy ( 2003 ), tuberkulosis adalah infeksi penyakit menular yang disebabkan olehMycobacterium tuberculosis, suatu basil aerobik tahan asam yang ditularkan melalui udara. Sebagian kasus, infeksi tuberculosis didapat melalui inhalasi partikel kuman yang sangat kecil (sekitar 1-5 mm).TBC Paru adalahPenyakit infeksi yang terutama mengenai jaringan paru dan dapat menyebar ke bagian tubuh lain yaitu : otak, ginjal, tulang. Penyebab infeksi adalah kuman mycobacterium tuberculosa (Brunner & Suddarth 2000)Jadi dapat disimpulkan TBC (tuberculosis) merupakan suatu penyakit menular yang disebabkan olehmicrobacterium tuberculosisyang ditularkan melalui udara dan jika tidak ada pengobatan yang efektif dapat mengakibatkan perjalanan penyakit yang kronis dan bias menimbulkan kematian.

B.EtiologiTB paru disebabkan oleh kuman tahan asam yaitu Mycobacterium Tuberculosa. Setelah terinfeksi kuman tersebut kira-kira 50% kuman akan berkembang menjadi TBC aktif dalam satu tahun, sisanya kuman ini akan menyebabkan infeksi laten.Adapun faktor yang mungkin terjadi antara lain :-Kontak langsung dengan penderita TBC aktif.-Menurunnya kekebalan tubuh-Kurang nutrisi yang adekuat.-Lingkungan dengan prevalensi TB yang tinggi-Pengobatan paru yang tidak tuntas.

C.Anatomi Fisiologi Sistem PernafasanSistem pernafasan dibagi menjadi dua bagian yaitu saluran penafasan bagian atas, yang terdiri dari hidung, faring, dan laring. Saluran pernafasan bagian bawah yaitu terdiri dari trakea, bronkus dan paru paru.Paru adalah struktur elastik yang dibungkus dalam sangkar toraks, yang merupakan suatu bilik udara kuat dengan dinding yang dapat menahan tekanan. Ventilasi membutuhkan gerakan dinding sangkar toraks dan dasarnya, yaitu digfragma. Efek dari gerakan ini adalah secara bergantian meningkatkan dan menurunkan kapasitas dada. Ketika dalam kapasitas dada meningkat, udara masuk melalui trakea (inspirasi), karena penurunan tekanan di dalam, dan mengembangkan paru. Ketika dinding dada dan diafragma kembali ke ukuran semula (ekspirasi), paru-paru yang elastis tersebut mengempis, dan mendorong udara keluar melalui bronkus dan trakea.Pernafasan adalah proses ganda, yaitu menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen kedalam tubuh, serta menghembuskan udara yang banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan penghembusan disebut ekspirasi.Fungsi pernafasan adalah mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah keseluruh tubuh untuk proses metabolisme, dan mengeluarkan karbondioksida sebagai sisa dari metabolisme. Dalam proses pertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida terjadi bila ada perbedaan tekanan. Proses ini disebut dengan difusi. Oksigen berdifusi dari alveoli kedalam darah kapiler paru karena tekanan oksigen (PO2) dalam alveoli lebih besar dari pada Po2 dalam darah paru. Kemudian dalam jaringan, PO2 yang sangat tinggi dalam darah kapiler menyebabkan oksigen berdifusi kedalam sel.Sebaliknya, bila oksigen dimetabolisme dalam sel untuk membentuk karbondioksida, tekanan karbondioksida (PCO2) meningkat, sehingga karbondioksida berdifusi kedalam kapiler jaringan. Demikian juga, karbondioksida berdifusi keluar dari darah masuk kedalam alveoli karena PCO2dalam darah kapiler paru lebih besar dari pada dalam alveoli.Pada dasarnya, transpor dan karbondioksida oleh darah tergantung pada difusi keduanya dan aliran darah.Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh.jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan kelobus atas dan bawah.Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronkhiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkbiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru.Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.

D.PatofisiologiAwalnya klien terinfeksi oleh tuberculosis yang disebut dengan infeksi perimer. Infeksi primer biasanya terdapat pada apeks paru atau dekat lobus bawah. Infeksi primer berukuran mikroskopis sehingga tidak tampak pada foto rontgen. Tempat infeksi primer dapat mengalami proses degenerasi nekrotik tetapi bisa saja tidak,yang menyebabkan pembentukan rongga yang terisi oleh massa basil tuberkell seperti keju,sel-sel darah putih yang mati dan jaringan paru nekrotik. Pada waktunya,material ini mencair dan dapat mengalir ke dalam percabangan trakheobronkhial dan dibatukkan. Rongga yang terisi udara tetap ada dan mungkin terdeteksi ketika dilakukan rontgen dada.Sebagian besar tuberkel primer menyembuh dalam periode bulanan dengan membentuk jaringan parut dan pada akhirnya terbentuk lesi pengapuran yang disebut sebagai Tuberkel Ghon. Lesi ini dapat mengandung basil hidup yang dapat aktif kembali,meski telah bertahun-tahun dan menyebabkan infeksi sekunder.Infeksi TB primer menyebabkan tubuh mengalami reaksi alergi terhadap basil tuberkel dan proteinnya. Respon imun seluler ini tampak dalam bentuk sensitifitas sel-sel T dan terdeteksi oleh reaksi positif pada tes tuberkulin. Perkembangan sensitivitas tuberkulin ini terjadi pada semua sel-sel tubuh 2 sampai 6 minggu setelah infeksi primer. Dan akan dipertahankan selama basil hidup berada dalam tubuh. Imunitas didapat ini biasanya menghambat pertumbuhan basil lebih lanjut dan terjadinya infeksi aktif.Faktor yang mempunyai peran dalam perkembangan TB menjadi penyakit aktif termasuk usia lanjut,imunosupresif,infeksi HIV, malnutrisi, alkoholisme dan penyalahgunaan obat,adanya keadaan penyakit lain dan predisposisi genetik.Selain infeksi primer yang progesif, infeksi ulang juga mengarah pada bentuk klinis TB aktif. Tempat primer infeksi yang mengandung basil TB dapat tetap laten selama tahun-tahun dan kemudian teraktifkan kembali jika daya tahan klien menurun. Penting artinya untuk mengkaji kembali secar periodek klien yang telah mengalami infeksi TB untuk mengetahui adanya penyakit aktif.

E.Pathway (terlampir)

F.Tanda Dan GejalaTuberkulosis sering dijuluki the great imitator yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikanbahkan kadang-kadang asimtomatik.Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik:1.Gejala respiratorik, meliputi:a.BatukGejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.b.Batuk darahDarah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.c.Sesak napasGejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain.d.Nyeri dadaNyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.2.Gejala sistemik, meliputi:a.DemamMerupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip demam influeza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.b.Gejala sistemik lainGejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise. Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia.

G.Pemeriksaan PenunjangDeteksi dan diagnosa TB dicapai dengan tes objektif dan pengkajian subjektif. Infeksi TB primer sering tidak dikenali karena biasanya infeksi ini asimptomatis. Lesi pengapuran dan tes kulit positif sering menjadi satu-satunya indikasi infeksi TB telah terjadi. Pemerikasaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:1.Kultur sputumPositif untukM. tuberculosispada tahap aktif penyakit.2.Ziehl-Neelsen (pewarnaan tahan asam). Positif untuk basil tahan asam3.Tes kulit Mantoux. Reaksi yang signifikan pada individu yang sehat biasanya menunjukkan infeksi yang disebabkan oleh microbacterium yang berbeda.4.Rontgen dada. Menunjukkan infiltrasi kecil lesi dini pada bidang atas paru,deposit kalsium dari lesi primer yang telah menyembuh atau cairan dari suatu efusi. Perubahan yang menandakan TB lebih lanjut mencakup kavitasi,area fibrosa.5.Biopsi jarum jaringan paru. Positif untuk granuloma TB. Adanya sel-sel raksasa menunjukkan nekrosis.6.AGD (analisa gas darah). Dikatakan abnormal bergantung pada letak ,keparahan,dan kerusakan paru residual.7.Pemeriksaan fungsi pulmonal. Penurunan kapasitas vital,peningkatan ruang rugi,peningkatan rasio udara residual terhadap kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder akibat infiltrasi/fibrosa parenkim.

H.Komplikasi1.Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran pernapasan) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas.2.Kolaps lobus retaksi brinkial3.Bronkhiektasis dan fibrosis fau : terjadi pelebaran bronkus dan terjadi pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif4.Pneumotorak spontan : kerusakan jaringan paru dan adanya udara di dalam rongga pleura5.Penyebaran infeksi

I.Penatalaksanaan Medis dan KeperawatanKebanyakan individu dengan TB aktif yang baru didiagnosa tidak dirawat di rumah sakit. Jika TB paru terdiagnosa pada individu yang sedang dirawat,klien mungkin akan tetap dirawat sampai kadar obat terapeutik telah ditetapkan. Beberapa pasien yang di rumah sakit karena alasan :a.Mereka sakit akutb.Situasi kehidupan mereka dianggap beresiko tinggic.Mereka diduga tidak patuh terhadap pengobatand.Terdapat riwayat TB sebelumnyae.Terdapat penyakit lain yang bersamaan dan bersifat akutf.Tidak terjadi perbaikan setelah terapig.Mereka resisten terhadap pengobatan yang biasa.Pengobatan dan perawatan singkat di rumah sakit diperlukan untuk memantau keefektifan terapi dan efek samping obat-obat yang diberikan. Klien dengan diagnosa TB aktif biasanya mulai diberikan 3 jenis medikasi untuk memastikan bahwa organisme yang resisten telah disingkirkan. Dosis dari beberapa obat cukup besar karena basil sulit untuk dibunuh. Pengobatan berlanjut cukup lama untuk menyingkirkan atau mengurangi secara subtansial jumlah basil dorman atau semidorman. Medikasi yang digunakan untuk TB dibagi menjadi preparat primer dan preparat baris kedua. Preparat primer selalu diresepkan pertama kali sampai laporan hasil kultur dan laboratorium memberikan data yang pasti. Klien dengan riwayat terapi TB yang tidak selesai mungkin mempunyai organisme yang menjadi resisten dan preparat sekunder harus digunakan. Lamanya pengobatan mempunyai pendekatan 2 fase :a.Fase intensif yang menggunakan dua atau tiga jenis obat,ditujukan untuk menghancurkan sejumlah besar organisme yang berkembang biak dengan cepatb.Fase rumatan,biasanya denagan dua obat diarahkan pada pemusnaan sebagian besar basil yang masih tersisa.Program pengobatan dasar yang direkomendasikan bagi klien yang sebelumnya belum diobati adalah dosis harian isoniazid,rifampindan pirazinamid selama 2 bulan. Kultur sputum digunakan untuk mengevaluasi kesakilan terapi. Jika kepatuhan terhadap pendosisan harian menjadi masalah,maka diperlukan protokol TB yang memberikan medikasi 2 atau 3 kali seminggu. Program ini diberikan di klinik untuk memastikan klien menerima obat yang diharuskan. Jika medikasi yang digunakan tidak aktif,program harus dievaluasi kembali dan kepatuhan klien harus dikaji. Medikasi yang digunakan untuk mengobati TB mempunyai efek samping yang serius,bergantung pada obat spesifik yang diresepkan. Toleransi obat,efek obat dan toksisitas obat bergantung pada faktor-faktor seperti usia,dosis obat,waktu sejak obat terakhir digunakan,formula kimia dari obat,fungsi ginjal dan usus serta kepatuhan klien. Klien penderita TB yang tidak membaik atau yang tidak mampu menoleransi medikassi membutuhkan pengkajian dan pengobatan pada fasilitas medis yang mengkhususkan dalam pengobatan TB paru berkomplikasi.Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga mnecegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan.Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedang jenis obat tambahan adalah Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat, derivat Rifampisin/INH. Cara kerja, potensi dan dosis OAT utama dapat dilihat pada tabel berikut:Obat Anti TB EsensialAksiPotensiRekomendasi Dosis (mg/kg BB)

Per HariPer Minggu

3 x2 x

Isoniazid (H)Rifampisin (R)Pirasinamid (Z)Streptomisin (S)Etambutol (E)BakterisidalBakterisidal Bakterisidal Bakterisidal BakteriostatikTinggiTinggiRendahRendahRendah51025151510103515301510501545

Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologik, hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course(DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu:1.Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam penanggulangan TB.2.Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut.3.Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari.4.Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup.5.Pencatatan dan pelaporan yang baku.

J.Pengkajian Keperawatan1.IdentitasIdentitas Px meliputi : nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, agama, kebangsaan, suku, alamat, tanggal dan jam masuk RS, No. Reg, ruangan, serta identitas yang bertanggung jawab.2.Keluhan UtamaBiasanya Px TB Paru ditandai dengan sesak nafas, batuk dan berat badan menurun.3.Riwayat Kesehatana.Riwayat kesehatan sekarang.Pada umumnya Px TBC vering mengalami panas lebih dari 2 minggu sering terjadi bentuk berulang-ulang, anorexia, lemah, berkeringat banyak pada malam hari dan hemaptoeb.Riwayat kesehatan lalu.Px mempunyai riwayat tertentu seperti, Diare kronik, investasi cacing, malaria kronik, campak dan infeksi HIVc.Riwayat kesehtan keluarga.Px keluarganya tidak mempunyai penyakit menular atau mempunyai penyakit menulard.Riwayat psikososial.Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologis Px dengan timbul gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penyakitnya, meliputi :-Perumahan yang padat-Lingkungan yang kumuh dan kotor-Keluarga yang belum mengerti tentang kesehatan4.Pola Fungsi Kesehatana.Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatMeliputi : kebiasaan merokok, banyaknya rokok yang dihabiskan, penggunaan alkohol, tembakau dan kebiasaan olah raga.b.Pola nutri dan MetabolismeMeliputi : nafsu makan, diit khusus / suplemen, fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir, kesukaran menelan.c.Pola eliminasiMeliputi : kebiasaan eliminasi urine / defekasi, warna, konsistensi dan bau sebelum MRS atau MRS.d.Pola istirahat dan tidurMeliputi : lama tidur Px sebelum MRS dan MRS, gangguan waktu tidur, merasa tenang setelah tidur.e.Pola aktifitas dan latihanMeliputi : kegiatan Px dirumah dan di RS, serta lamanya aktivitas.f.Pola persepsi dan konsep diriMeliputi : body image, self sistem, kekacauan identitas, depersonalisasi.g.Pola sensori dan kognitifMeliputi :daya pengelihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan kognitif Px baik atau tidak.h.Pola reproduksi sexualMeliputi : penyakit yang diderita pasien dapat mempengaruhi pola seksual Px, pemeriksaan payudara setiap bulan sekali / 2 bulan, masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit.i.Pola hubungan peranMeliputi : hubungan dengan keluarga, rekan kerja dan teman atau masyarakat.j.Pola penanggulangan stresMeliputi : penyebab stres, koping terhadap stres, adaptasi terhadap stres, pertahanan diri terhadap dan pemecahan masalah.k.Pola tata nilai dan kepercayaanMeliputi : agama, keyakinan dan ritualitas.5.Pemeriksaan Fisika.Keadaan umumKeadaan penyakit, kesadaran, suhu, nadi, pernafasan, BB, TB.b.Kepala dan leherBentuk, kelainan, tanda-tanda trauma, warna rambut dan kebersihan rambut.- Mata:Sklera, konjungtiva dan kornea.

- Hidung:Bentuk, bersih atau tidak ada polip atau tidak, daya penciuman normal atau tidak.

- Mulut:Bentuk, kebersihan, ada perdarahan atau tidak, mukosa bibir.

- Telinga:Bentuk, kebersihan, daya pendengaran.

- Leher:Ada pembesaran kelenjar tynoid atau tidak ada pembengkakan atau tidak.

c.ThoraxBentuk Thorax Px TB paru biasanya tidak normal (Barrel chest)d.ParuBentuk dada tidak simetris, pergerakan paru tertinggal, adanya whezing atau ronkhi, ada suara nafas Bronchiale.JantungDidapatkan suara 1 dan suara 2 tunggalf.AbdomenBiasanya Px TB terdapat pembesaran limpha dan hatig.Inguinal-Genetalia-AnusAda kemerahan atau tidak, ada leat atau tidakh.Tulang belakangAda kelainan atau tidak, ada edema atau tidak.i.KulitTidak didapatkan kelainan pada tekstur kulit, warna kulit, turgor kulit menurun atau tidakj.EkstrimititasAkral hangat dan dingin, ada edema dikaki atau tidak, nyeri waktu berjalan6.Pemeriksaan Penunjanga.Pemeriksaan penunjang1).LED meningkat.2).Leukosit meningkat.3).Hb menurun.b.X-foto-Di dapatkan pembesaran kelenjar para tracheal atau hiler dengan atau tanpa adanya infiltrat.-Gambaran milier atau bercak kalsifikasi.c.Pemeriksaan sputum / Bakteriologis-Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB Paru, namun pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30-70 % Px TB yang dapat di diagnoisis berdasarkan pemeriksaan ini.-Pemeriksaan sputum dilakukan dengan cara pengambilan cairan di lambung dan dilakukan setiap pagi 3 hari berturut-turut yaitu sewaktu pagi sewaktu (SPS).d.Pemeriksaan mantoox test / uji tuberkulin-Sebagai standar dipakai PPO SIU atau OT 0,1 mg.a).Indurasi 10 mm atau lebih : reaksi positif.b).Indurasi 5 mm 9 mm : reaksi meragukan.c).Indurasi 0-5 mm : reaksi negatif.-Tes Tuberkulin dapat negatif pada Penyakit HIV / AIDS, malnutrisi berat, TB milier, morbili meskipun orang tersebut menderita tuberkulosis.

K.Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul1.Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.2.Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia4.Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan dengan infornmasi kurang / tidak akurat5.Gangguan pemenuhan pola tidur b.d batuk malam hari,sesak napas, keringat dingin

L.Intervensi Keperawatan

1.Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.Kriteria hasil :Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.Mendemontrasikan batuk efektif.Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.Rencana Tindakan :a.Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.b.Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.c.Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.d.Lakukan pernapasan diafragma.R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.e.Tahan napas selama 3 - 5detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.f.Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.R/Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.g.Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.h.Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :i.Dengan dokter, radiologidan fisioterapi. pemberian expectoran. pemberian antibiotika. konsul photo toraks.R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.2.Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.Tujuan : Pertukaran gas efektif.Kriteria hasil :Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.Rencana tindakan :a.Berikan posisi yangnyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.b.Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.c.Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.d.Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.e.Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.f.Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologidan fisioterapi. Pemberian antibiotika. Pemeriksaan sputum dan kultur sputum. Konsul photo toraks.R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.3.Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksiaTujuan : Kebutuhan nutrisi adekuatKriteria hasil :Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kaloriMenu makanan yang disajikan habisPeningkatan berat badan tanpa peningkatan edemaRencana tindakan1. Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual.R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik.2. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan.3. Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan).R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran GI dan menurunkan kapasitas.4. Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan.R/cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan masukan.5. Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa paling suka untuk memakannya.R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan kalori adekuat.6. Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikutVitamin B12 (telur, daging ayam, kerang).Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging).Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar).R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar.7. Konsul dengan dokter/shli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup.R/ Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein, nutrisi parenteral,total, atau makanan per sonde.

4.Kurang pengetahuan (tentang proses terapi, kemungkinan kambuh dan perawatan penyakit) b/d kurang terpajan terhadap informasi,Tujuan : Menunjukan pemahaman terhadap penyakitKriteria hasil :Klien menunjukan penerimaan informasiKlien mau melakukan yang disarankan mengenai pengobatan dan pencegahanBerpartisipasi dalam program pengobatanRencana Tindakana.Kaji kemampuan klien untuk mengikuti pembelajaran (tingkat kecemasan, kelelahan umum, pengetahuan klien sebelumnya, suasana yang tepat).R/ Keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik, emosional dan lingkugan yang kondusif.b.Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama.R/ Meningkatkan partisipasi klien dalam program pengobtan dan mencegah putus berobat karena membaiknya kondisi fisik klien sebelum jadual terapi selesai.c.Ajarkan dan nilai kemampuan klien untuk mengidentifikasi gejala/tanda reaktivasi penyakit (hemoptisis, demam, nyeri dada, kesulitan bernapas, kehilangan pendengaran, vertigo).R/ Dapat menunjukkan pengaktifan ulang proses penyakit dan efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.d.Tekankan pentingnya mempertahankan asupan nutrisi yang mengandung protein dan kalori yang tinggi serta asupan cairan yang cukup setiap hari.R/ Diet TKTP dan cairan yang adekuat memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik tubuh. Pendidikan kesehatan tentang hal tersebut meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan penyakitnya.5.Gangguan pemenuhan pola tidur b.d batuk malam hari,sesak napas, keringat dinginTujuan : menunjukan pemenuhan pola tidur yang cukupkriteria hasil :Jumlah jam tidur klien tidak tergangguBangun dengan waktu yang sesuaiPerasaan segar setelah tidur atau istirahata.Observasi dan kaji tanda tanda vital klienR/ mengetahui perkembangan kondisi pasien sesuai dengan perkembangan pengukuran tanda tanda vital (RR,TD,N,S)b.Pantau dan atur pola tidur klien serta catat hubungan faktor fisik dan faktor psikologi yang dapat menganggu pola tidur klien.R/ mengetahui perkembangan tingkat dan pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental klienc.Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur klien ,keperluan sebelum tidur dan benda benda yang familiar jika diperlukanR/ meningkatkan frekuensi dan kenyamanan baik fisik maupun psikologi kliend.Kolaborasi dengan dokter tentang perlunya program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur.R/ mengevaluasi perkembangan penerapan pola tidur dengan kondisi klien

DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka

Barbara, long. 1996.Perawatan Medikal Bedah, Bandung: Ikatan Keperawatan Pajajaran

Christantie, effendy. 2003.Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : EGC

Dinkes. RI. 2006.Materi Pelatihan Bagi Volunter Tuberkulosis Tingkat Kelurahan di Kota Yogyakarta. Yogyakarta

Harrison. 1995.Prinsip prinsip Penyakit Dalam, Jakarta : EGC

Sjamsuhidayat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta : EGC

Diposkan16th May 2013oleh