Asuhan keperawatan

pada klien Post tracheostomy

Ns.Herlina.S.kep

OBJECTIVE

1. Suctioning Endotrakheal dan tracheal tube

2. Mempertahankan endotrakheal tube

3. Membersihkan endotrakheal tube

Suctioning ETT & TT

Suctioning ( penghisapan) sekret diperlukan untuk perawatan jalan nafas klien yang tidak dapat membersihkan sendiri jalan nafasnya dengan mekanisme batuk

Mampu batuk tetapi tidak cukup efektif untuk mengeluarkan sekret

Lanjutan ...

Penghisapan lendir menggunakan tehnik steril untuk melindungi jalan nafas dan paru-paru klien dari benda asing

Penghisapan sekret dilakukan sesering kebutuhan.

Dapat dilakukan setiap 5 menit atau lebih jarang beberapa jam

Tergantung jumlah sekret dan kemampuan klien mengeluarkannya

Lanjutan ...

Perawat harus mengevaluasi jalan nafas dan oksigenasi untuk menentukan kebutuhan penghisapan sekret.

Penghisapan menggunakan mesin suction dengan kekuatan yang berbeda tergantung usia klien

USIA MESIN SUCTION PORTABLE

MESIN SUCTION DINDING

DEWASA 8 – 15 mmHg 100 – 120 mmHg

ANAK-ANAK 5 – 8 mmHg 50 – 100 mmHg

BAYI 3 – 5 mm Hg 40 – 60 mmHg

Pengkajian

1. Kaji RR, Ritme, dan kedalaman untuk mengevaluasi jalan nafas

2. Auskultasi lapang paru untuk mengevaluasi jalan nafas dan menentukan kebutuhan penghisapan sekret

3. Monitor hasil analisa gas darah atau nilai pulse oksimetri untuk menentukan level oksigen dan keadekuatan pertukaran gas

4. Kaji pasase udara sepanjang trakheostomi tube untuk menentukan pertukaran udara dan obtruksi tube

5. Monitor sekresi trakhea : jumlah, warna, konsistensi, dan bau untuk mengkaji perdarahan ataupun tanda-tanda infeksi serta kebutuhan penghisapan sekret

6. Kaji ansietas dan kelelahan yang dapat menandakan distress pernafasan atau hippoksia

7. Kaji pemahaman klien tentang penghisapan sekret untuk menurunkan kecemasan

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b/d peningkatan sekresi trakheal

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

3. Resiko infeksi

4. Cemas

Kriteria Hasil

1. Tidak ada crakles atau wheezing dan tidak ada sianosis

2. Klien menyatakan bernafas dengan nyaman dan tidak terlihat cemas atau kelelahan

3. Sekret minimal dan berwarna normal (putih)

4. Klien mampu mempertahankan patensi jalan nafas

Tindakan keperawatan

1. Lakukan penghisapan sekret bila terdapat suara nafas crakles ataupun wheezing

2. Berikan oksigen sebelum memulai prosedur penghisapan

3. Humidifikasi dengan larutan NaCl sebelum penghisapan dapat membantu mengencerkan sekret sehingga mempermudah penghisapan

Lanjutan ...

4. Lakukan penghisapan tidak lebih dari 10 detik untuk menghindari hipoksia

5. Bila akan mengulang penghisapan, beri jeda 30 detik dan berikan oksigen sebelum memulai kembali prosedur penghisapan

Evaluasi

1. Tanyakan pada klien apakah lebih mudah bernafas setelah prosedur penghisapan dibandingkan sebelumnya

2. Evaluasi suara nafas untuk mengetahui patensi jalan nafas

3. Evaluasi hasil gas darah arteri ataupun pulse oksimetri

4. Evaluasi klien terhadap tanda-tanda dispnea

5. Evaluasi sekresi trakhea : jumlah, warna, konsistensi, dan bau

DOKUMENTASI

1. Catat tanggal & waktu prosedur penghisapan sekret

2. Deskripsikan toleransi klien terhadap prosedur penghisapan sekret

3. Catat sekresi trakhea : jumlah, warna, konsistensi, dan bau

4. Catat hasil pembacaan gas darah arteri atau pulse oksimetri

Kritikial thinking

“ Prosedur penghisapan lendir mampu menyingkirkan / mengurangi oksigen sepertihalnya menyingkirkan / mengurangi sekret “

VARIASI

1. Geriatri

Jaringan trakhea dan bronkus lebih fragile dan butuh perawatan khusus sewaktu prosedur penghisapan sekret

Resiko penumpukan sekret meningkat pada klien dengan: (1) penurunan tingkat kesadaran (2) Kerusakan reflek gag (3) Strooke (4) PPOK (5) Congestif heart failure (6) edem paru

Klien lansia kemungkinan telah kehilangan / mengalami kerusakan elastisitas paru dan pertukaran gas

Lanjutan ...

2. Pediatri

Bayi dan anak-anak mempunyai diameter jalan nafas yang lebih kecil, posisi glotis yang lebih tinggi, thorax yang lebih kecil, dan diafragma yang lebih tinggi. Pastikan menggunakan kateter suction dengan diameter yang sesuai dan jangan memasukkan selang terlalu dalam

Lanjutan ...

Tekanan negatif yang diperlukan bayi dan anak-anak lebih kecil dari pada orang dewasa

Ukuran selang suction tergantung usia dan ukuran trakheostomy tube

Selang kateter suction sebaiknya kurang dari 1-0,5 diameter pipa dalam trakheostomi

Lanjutan ...

3. Perawatan di rumah

Semua instruksi perawatan harus diajarkan sebelum klien meninggalkan rumah sakit

Perlengkapan medis untuk perawatan harus sudah tersedia di rumah sebelum klien keluar dari rumah sakit

Intruksi perlengkapan medis diberikan sebelum dan sesudah klien keluar dari rumah sakit

Lanjutan ...

4. Perawatang jangka panjang

Sumber oksigen dan hudifier harus tersedia untuk jangka panjang

Intake cairan yang adekuat membantu mengurangi resiko sekret tang lengket

Kesalahan yang umum terjadi dan Pencegahannya Klien lansia perlu penghisapan sekret yang lebih

sering. Pada penghisapan ke dua dalam waktu 30 menit klien batuk hebat dan perawat menemukan darah bercampur mukus di dalam selang suction.

(1) Masukan dan keluarkan selang suction dengan sangan hati-hati dan lebut, (2) anjurkan klien untuk rileks, bernafas pelan, dan tidak batuk terlalu kuat.

MEMPERTAHANKAN & MEMBERSIHKAN ETT

Pendahuluan

Intubasi trakheal merupakan metode paling umum untuk mengontrol jalan nafas

Intubasi endotrakheal mengisolasi jalan nafas tetap paten, mengurangi resiko aspirasi, memudahkan suctioning trachea, memudahkan pemberian pemberian oksigen konsentrasi tinggi, memudahkan rute pemberian obat-obatan tertentu, dan memastikan level volume tidal untuk menjaga inflasi paru-paru yang adekuat.

Inflasi paru yang adekuat dipertahankan pada volume tidal 10-15 ml/kg

PENGKAJIAN

1. Kaji kebutuhan intubasi endotrakheal

2. Kaji letak endotrakheal tube

3. Kaji respon terhadap letak endotrakheal tube. Pada fase inisial setelah arrest berikan RR 12-15 kali dengan Oksigen 100% selama dua periode, monitor SaO2, gas darah, dan Co2

4. Kaji tekanan cuff untuk meminimalkan kerusakan trakhea

Indikasi intubasi endotrakheal

Kardiak arrest yang sedang dalam prosedur RJP

Ketidak mampuan klien sadar untuk ventilasi adekuat

Ketidakmampuan klien untuk melindungi jalan nafas

Penolong tidak sanggup memberikan ventilasi secara konvensional

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

3. Ketidak efektifan pola nafas

4. Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan

5. Resiko trauma trakhea dan struktur disekitarnya

6. Gangguan komunikasi verbal

7. Cemas

Letak endotrakheal

Idealnya ujung ETT berada 3 cm di atas carina Pada orang dewasa posisi selang 18 – 23 cm dari

gigi depan Lakukan Auskultasi nafas manual pertama pada

epigastrium sambil mengobservasi terjadinya pengembangan dinding dada sebagai tanda letak ETT sudah tepat

Jika terdengar suara gurgling dan tidak ada pengembangan dada maka letak ETT tidak tepat

Posisi ETT sebaiknya diganti dari satu sisi mulut ke sisi mulut yang lainnya setiap 8 jam untuk mengurangi tekanan pada bibir dan lidah

Kriteria Hasil

1. Klien mempunyai oksigenasi jaringan yang adekuat dibuktikan dengan nilai saturasi oksigen

2. Cuff akan dikembangkan (inflated) dan dikempiskan (defated) secara berkala untuk mengurangi trauma pada trakhea. ETT akan dirotasi sisi ke sisi lain secara teratur untuk menghindari trauma bibir dan lidah

3. Klien akan rileks dan nyaman

Tindakan keperawatan

1. Sampaikan bahwa perawat akan memberihkan ETT klien, dan merotasi ETT dari satu sisi mulut klien ke sisi mulut lainnya, dan mengempiskan kemudian mengembangkan kembali cuff

2. Buat metode komunikasi sehingga klien dapat memberikan tanda bahwa klien mengalami kesulitan bernafas atau memerlukan istirahan selama prosedur berlangsung (seperti dengan mengangkat tangan)

Lanjutan

3. Jelaskan pada klien prosedur yang akan dilakukan perawat dan tindakan yang dapat mengurangi cemas

4. Sampaikan kepada klien bahwa klien mungkin akan mengalami batuk selama prosuder

5. Ajarkan pada klien tehnik distraksi atau imajinasi terpimpin untuk mengurangi cemas

Lanjutan ...

6. Gunakan larutan normal saline untuk membersihkan sekresi dan ETT dan ganti plester lama

7. Pindahkan ETT dengan lebut dan hati-hati dari satu sisi mulut klien ke sisi mulut lainnya dan plester kembali setiap 4-8 jam

8. Amati kerusakan bagian dalam dan luar mulut

9. Yakinkan pengembangan cuff pada tekanan maksimum 15-20 mmHg (10-20 ml udara) dengan menghubungkan baloon port ke manometer

Sebelum deflated cuff sebaiknya dilakukan suction pada rongga mulut & trakhea untuk menghindari aspirasi sekret

EVALUASI

1. Klien mempunyai oksigenasi jaringan yang adekuat dibuktikan dengan nilai saturasi oksigen

2. Cuff akan dikembangkan (inflated) dan dikempiskan (defated) secara berkala untuk mengurangi trauma pada trakhea. ETT akan dirotasi sisi ke sisi lain secara teratur untuk menghindari trauma bibir dan lidah

3. Klien rileks dan nyaman

DOKUMENTASI

1. Catat dan tentukan waktu membersihkan ETT, rotasi , dan cuff deflated (mengempiskan cuff)

2. Catat dengan detil pemeriksaan rongga mulut, tidak ada area yang rusak

3. Catat suara nafas, TTV, SaO2

4. Deskripsikan respon klien

5. TTD perawat

VARIASI

1. GERIATRI : Lansia mempunyai mukosa mulut yang lebih kering, kondisi gigi yang rusak, atau gangguan sensasi oral. Kaji kondisi ini ketika melakukan pemeriksaan mulut. Lakukan oral care setiap 2 jam untuk kenyamanan dan mengurangi resiko kerusakan membran mukosa

2. PEDIATRI: Pastikan ortu dan anak mempunyai cara komunikasi, biarkan or-tu menyentuh anak untuk menenangkannya. Monitor atau restrain anak agar tidak terjadi extubasi

Daftar Pustaka

Altman,G.B., Buchsel,P., & Coxon,V. (2000). Delmar’s fundamental & Advanced nursing skills. Canada: thonson Learning

Lyn, P. (2011). Taylor’s clinical nursing skill: A process approach, third edition. Phyladelphia: Wolters Kluwer

Taylor, C.R., Lilis, C., LeMone, P., Lynn, P.,& LeBon, M. (2011). Checkllist for fundamental of nursing: The art and science of nursing care. Phyladelphia: Wolters Kluwer