ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL

Oleh : Sri Hayati, S.Kp.,M.Kep

PENGELOLAAN PERSALINAN BERDASARKAN PRINSIP :

KEBANYAKAN PERSALINAN SEHAT DAN LOW RISK

PERSALINAN MERUPAKAN PROSES FISIOLOGIS

BILA KONDISI FETUS SEHAT MAKA INTERVENSI OBSTETRIK MINIMAL

PADA PERSALINAN NORMAL TIDAK DIPERLUKAN MEDIKASI DAN INTERVENSI OBSTETRIK KECUALI ATAS PERMINTAAN KLIEN

PENGELOLAAN PERSALINAN BERDASAKAN PRINSIP :

IBU MERASA LEBIH NYAMAN DAN STRES BERKURANG BILA PERAWATAN BERSIFAT FISIOLOGIS

JIKA PERSALINAN TIDAK NORMAL MAKA DIPERLUKAN MANAJEMEN AKTIF DAN INTERVENSI OBSTETRIK

ONSET LABOR A. PENGKAJIAN : BEDAKAN ANTARA

TRUE LABOR DAN FALSE LABORB. MASALAH KEPERAWATAN :• KOPING INDIVIDU TDK EFEKTIF• KECEMASAN• NYERI• GANGGUAN POLA TIDUR• KELEMAHAN

PLANNING DAN INTERVENSI Beri Informasi dan tingkatkan self care Istirahat, rileks dan hemat tenaga Lakukan tindakan untuk meningkatkan

kenyamanan klien Kosongkan kandung kemih Nutrisi optimal Asupan cairan dipertahankan Berikan support emosional

FASE LATENPENGKAJIAN

Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik Laboratorium : Ht, gol darah dan Rh

Riwayat Kesehatan Identifikasi : nama, umur, GPA, menstruasi,

HPHT dan TP Riwayat kehamilan sekarang : ANC, hasil

lab, USG, komplikasi atau masalah Riwayat kehamilan dahulu: jumlah,

komplikasi, BBLR, jarak kelahiran, lamanya persalinan dan keadaan anak

Riwayat medis dan keluarga Persiapan kelas persalinan

Pemeriksaan Fisik

Tanda vital Review sistem : Sistem neurologi,

kardiovaskuler, Hematologi, Respirasi, Gastrointestinal, Urinari, Muskuloskeletal, genital, membran mukosa dan kulit

Pemeriksaan abdomen : observasi adanya jaringan parut, bentuk dan ukuran abdomen, palpasi Leopold, Auskultasi djj, pola kontraksi uterus

Pemeriksaan Fisik Pengkajian panggul :• Penipisan dan dilatasi serviks• Posisi serviks anterior, posterior atau

midposisi• Selaput ketuban• Presentasi dan posisi jika memungkinkan• Adanya molding/moulage atau kaput• Station• Kapasitas panggul• Kondisi rektum dan perineum

Ongoing Assesment

Tekanan darah Nadi dan respiras Suhu Pola kontraksi Bloody show Cairan ketuban Pola perilaku

Tiap 60 menit Tiap 60 menit Tiap 4 jam 30-60 menit 60 menit 60 menit 60 menit

Ongoing AssesmentDenyut jantung janin

Bila dalam batas normal :• Tiap jam pada fase laten• Tiap 30 menit pada fase aktif dan transisi• Tiap 15 menit selama kala II Bila diluar batas normal :• Tiap 30 menit pada fase latent• Tiap 15 menit selama fase aktif dan transisi• Tiap 5 menit selama kala II

REEVALUASI DJJ Kaji dulu sebelum :• Mulai prosedur untuk

mempercepat kelahiran spt memecahkan ketuban

• Pemberian analgesia atau anestesi

• Pemberian obat yang lain

• Ambulasi

Kaji kembali setelah :• Adanya pola

kontraksi abnormal• Perubahan tetesan

infus oksitosin• Pecah ketuban• Kateterisasi urin• Pemeriksaan dalam• Enema• Ambulasi

Pengkajian Perilaku Ibu

Mood atau affek Tanda-tanda

kecemasan Lapangan

pandang Body language Tingkat energi

Masalah Keperawatan :

Kecemasan Nyeri Kelelahan Tidak Efektipnya koping individu Resiko tinggi infeksi Perubahan perfusi jaringan

sistemik

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Memberikan dukungan emosional Sikap hangat, suportive dan empati Semua prosedur dijelaskan sebelum

dilakukan Inform consent saat akan melakukan

prosedur Orientasikan klien & keluarga pada ruangan Ibu dibuat seperti berada di rumah sendiri Pertimbangkan budaya yg dianut klien

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Meningkatkan Istirahat dan Kenyamanan Suport untuk ambulasi dan istirahat pada

posisi minimal ditinggikan 30 derajat Shower atau mandi dan massage Mendengarkan musik bernada lembut Menonton televisi untuk distraksi Anjurkan ibu untuk minum dan

mengosongkan kandung kemih tiap 1-2 jam

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Memberikan Suport pada Fase laten

memanjang Suport meliputi meyakinkan, dan

menginformasikan masalah yang natural Meningkatkan kenyamanan seperti

shower, ambulasi dan istirahat. Pertahankan asupan cairan Cairan infus dapat dipasang untuk

mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah ketosis

Bila dipertimbangkan managemen aktif lapor dokter

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah Infeksi berhubungan dengan

pecah ketuban lama Intervensi keperawatan bervariasi sesuai tingkatan Monitoring status fetus Mencegah infeksi dengan membatasi pemeriksaan

dalam, monitoring tanda-tanda infeksi spt takikardia, takipnea atau demam dan takikardi fetus.

Tanda vital dan suhu dicatat setiap 1-2 jam Melakukan vulva higiene Kolaborasi pemberian antibiotik

FASE AKTIF PENGKAJIAN

STATUS FISIOLOGIS MATERNALKEMAJUAN PERSALINANKONDISI SELAPUT KETUBAN DAN

CAIRAN KETUBANKONDISI FISIOLOGIS FETUSADAPTASI PERILAKU

Ongoing Assesment

Tekanan darah Nadi dan respirasi* Suhu! Pola kontraksi Bloody show Cairan ketuban Pola perilaku

Tiap 60 menit Tiap 60 menit Tiap 4 jam 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit

PENGKAJIAN ADAPTASI PERILAKU Postur tubuh dan pergerakan Interaksi dengan pasangan dan staf Status persepsi Tingkat energi atau kelelahanRespon terhadap stimulus yang

mengganggu Ekspresi terhadap ketidaknyamanan

atau rasa nyeri

MASALAH KEPERAWATAN Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan Kurangnya volume cairan Perubahan eliminasi urin Kecemasan Tidak efektipnya koping individu Nyeri Gangguan mobilisasi fisik Perubahan persepsi-sensori Kurangnya perawatan diri : Higiene

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan nutrisi dan hidrasi• Tea tanpa kafein dicampur madu, air jeruk

atau jahe• Jika ibu diberi analgetik narkotik atau

anestesi epidural asupan cairan akan dibatasi

• Untuk memenuhi asupan cairan dan obat bisa dengan pemasangan cairan infus

• Pembatasan asupan cairan dan makanan saat dilakukan manajemen aktif persalinan dengan tujuan untuk mengurangi resiko muntah dan aspirasi

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan Eliminasi kandung kemih• Suport ibu untuk berkemih minimal tiap 2

jam• Upaya perawatan untuk membantu miksi

spt air mengalir, privacy, menuangkan air hangat pada perineum.

• Kateterisasi dilakukan bila usaha mengosongkan kandung kemih secara alami gagal

• Pertahankan tehnik aseptik saat kateterisasi

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Melakukan suport emosional dan

meningkatkan koping yang efektip• Perawat menyemangati, pendekatan yang

menguatkan merupakan reinforcement terbaik

• Empati dan sikap memahami melalui sentuhan lembut, suara lembut dan sering kontak dengan ibu jika ibu menyatakan takut, tidak tenang atau tegang.

• Catat perubahan perilaku dan intervensinya• Sampaikan kemajuan persalinan dan

berikan reinforcement positif

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan kenyamanan• Lakukan massase : eflleurage,

memijat, counterpressure.• Mandi dan shower• Kompres hangat• Relaksasi dan visualisasi :

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mendorong ambulasi dan perubahan

posisi • Berjalan meningkatkan kenyamanan dan

minimal kontraksi lebih efektif• Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung

proses persalinan • Jika pecah ketuban ibu dianjurkan untuk di

tempat tidur• Semisitting, hands and knees, Sidelying,

squatting, sitting in toilet

FASE TRANSISIPENGKAJIAN Ibu seringkali menjadi iritabel, kelelahan,

confused dan tidak memahami instruksi langsung, frustasi,

Sensasi ingin BAB, panik dan mengatakan “bayi akan lahir”

Berkeringat banyak, kram kaki, mual dan muntah

Berusaha mengedan Nyeri semakin berat pada daerah belakang

Ongoing Assesment

Tekanan darah Nadi dan respirasi Suhu Pola kontraksi Bloody show Cairan ketuban Pola perilaku

Tiap 60 menit Tiap 60 menit Tiap 4 jam 15 menit 15 menit 15 menit 15 menit

MASALAH KEPERAWATAN

Tidak efektifnya koping individu Nyeri Perubahan persepsi-sensori Takut Tidak efektipnya pola nafas

RENCANA DAN TDKAN KEPERAWATAN Kontrol usaha mengedan Bantu ibu untuk menghindari mengedan

sebelum pembukaan lengkap Jelaskan alasan tidak boleh mengedan

sblm. Pembukaan lengkap Bimbing nafas pendek dgn mengeluarkan

nafas melalui bibir saat kontraksi Pertahankan kontak mata sambil

membimbing nafas bersama Lakukan periksa dalam saat ibu ingin

mengedan tiba-tiba

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Kontrol usaha mengedan Bila kondisi ibu dan fetus dan kemajuan

persalinan normal lakukan counterpressure area sakrum

Ciptakan ketenangan Jika ibu merasa mual anjurkan untuk

nafas dalam dan posisi klien duduk atau semi duduk, siapkan bengkok

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Kontrol usaha mengedan Kaji tanda dan gejala hiperventilasi :

mati rasa dan tingling pada bibir, jari tangan atau jari kaki, pusing, pening dan bingung

Hindari bernafas terlalu cepat atau terlalu dalam

Ajarkan pola nafas pant-pant-blow

KALA IITANDA DAN GEJALA1. Keringat diatas bibir2. Episode muntah3. Bloody show meningkat4. Getaran pada ektremitas tidak disadari5. Gelisah meningkat, mengatakan “tidak

dapat menahan untuk mengedan”6. Usaha mengedan tidak terkendali/tidak

disadari7. Anus membuka, perineum menonjol, vulva

membuka

PENGKAJIAN

Monitoring kondisi fisiologis ibu dan janin, meliputi tekanan darah, nadi dan pernafasan setiap 5-30 menit, suhu setiap 2 jam,djj, durasi dan intensitas kontraksi, tingkat energi klien, pembukaan serviks apakah sempurna, station dan kondisi selaput ketuban.

Kemajuan persalinan : Usaha mengedan Identifikasi Adaptasi perilaku Kenyamanan ibu

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti cedera ibu dan bayi b/d penggunaan

valsava manuver Tidak efektipnya koping individu b/d

pemimpin persalinan kontradiksi dengan usaha meneran fisiologis

Cemas b/d ketidakmampuan defekasi Resti cedera ibu b/d posisi kaki ibu tidak

sesuai Nyeri b/d distensi perineum Resti infeksi b/d trauma jaringan dan faktor

lingkungan

LAMANYA KALA II ABNORMAL

Primigravida > 2 jam

Multigravida > 1,5 jam

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWATMempertahankan tehnik aseptik dan

alat-alat steril Lakukan scrub perineum Alasi ibu dengan underpad steril

dibawah bokong Pakai sepato boot, masker, gaun steril

dan sarung tangan steril Siapkan partus set steril

POSISI IBU SELAMA PERSALINAN Posisi litotomi, meningkatkan resiko

laserasi perineum, ibu merasa tidak nyaman karena otot paha terlalu teregang, torsi hip joints, dan tekanan pada koksigis

Posisi alternatif : miring kiri, dorsal, semi duduk, dan squatting

Tidak ada posisi yang ideal

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mendukung ibu mengedan Metoda mengedan traditional : valsava

manuverMengedan dengan membuka glotis

( Caldeyro Barcia)Meneran semi Fowler

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT

Menyiapkan untuk episiotomi Penyebab ruptur : kepala anak terlalu cepat

lahir, anak besar, persalinan buatan (Vakum, EF), vagina sempit, posisi oksipito posterior, arcus pubis sempit, perineum kaku

Indikasi episiotomi : prematur, presentasi bokong, perineum kaku, anak besar atau perineum tipis diperkirakan robek

Jenis episiotomi : medial, lateral, dan mediolateral

KELAHIRAN BAYIPENGKAJIAN

Saat kepala bayi lahir, cek adanya lilitan tali pusat atau komplikasi lainnya.

Perhatikan adanya distosia bahu Intervensi cepat mengatasi masalah

untuk mencegah perburukan kondisi bayi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Resiko tinggi cedera maternal b/d persalinan terlalu cepat

Tidak efektipnya pembersihan jalan nafas b/d aspirasi cairan

Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir terlalu cepat

INTERVENSI KEPERAWATAN

Bantu persalinan kepala Bersihkan area muka dan mulut bayiMelahirkan bahu dan tubuh bayiMengirim sample darah Nilai Apgar menit pertama Bebaskan jalan nafas Lakukan Bonding Attachment

KALA III Tugas Kala III Monitoring kondisi fisiologis ibu dan bayi Melahirkan plasenta Mengkaji saluran reproduksi Menjahit episiotomi, laserasi perineum dan

saluran vagina Monitoring tanda perdarahan postpartum Identifikasi respon keluarga terhadap bayi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Resiko tinggi infeksi b/d trauma daerah jalan lahir

Resiko tinggi cedera b/d prolapsus uteri

Resiko tinggi kurangnya volume cairan b/d perdarahan

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Meningkatkan adaptasi fisiologis maternal Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta Bantu melahirkan plasenta Perawat siap melakukan massage uterus Pemberian uterus tonika dan jika darah yang

keluar > 500 mL pasang infus

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Massage fundus uteri Perawat menggunakan dua tangan untuk

massage fundus, satu tangan diatas fundus tangan yang lain diatas simphisis

Lakukan massage secara gentle Dilakukan bila uterus teraba lembek tidak

keras Jelaskan mengapa massage fundus penting

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengkaji plasenta, selaput ketuban dan

tali pusat1. Dengan plasenta arah maternal, tarik selaput

sampai batas akhir untuk menetukan selaput lengkap tidak ada robekan

2. Inspeksi arah fetal : cek lokasi insersi tali pusat, dan pembuluh darah

3. Inspeksi permukaan maternal : cek kotiledon untuk memastikan semua lengkap dan utuh, observasi area terlepas, robek, infark dan kalsifikasi

4. Inspeksi tali pusat : cek jumlah pembuluh darah ( 2arteri 1 vena), panjangnya tali pusat, adanya varikositis dan kelainan lainnya

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengukur darah yang hilang Diukur dari tempat plasenta atau tempat

penampung darah yang lain secara langsung

Perkiraan jumlah darah darigaun, handuk, sponge dan lantai

Bila dengan episiotomi perkiraan 300-400 mL

Tambahan Perdarahan bisa dari robekan serviks, vagina, perineum atau episiotomi

Monitoring tanda-tanda syok hipovolemik Periksa Hb dan Ht

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Monitoring komplikasi : Perdarahan

postpartum dengan pemberian uterustonika

Oksitosin ( pitosin atau sintosinon) Ergo agent termasuk ergotrate

(ergonovin) dan methergin. Kontraindikasi bila ibu hipertensi atau mendapat anestesi lokal karena beresiko menyebabkan instabilitas vasomotor.

Prostaglandin : prostin, citotec untuk perdarahan postpartum karena atonia uterus, atau jika oksitosin dan methergin tidak efektip

KALA IV Tahap recovery 2 jam pertama setelah melahirkan Pengkajian ibu : TD, nadi, TFU, kandung

kemih, lokea, perineum setiap 15 menit untuk 1 jam pertama, kec

suhu Setiap 30 menit untuk 1 jam kedua• Pengkajian bayi baru lahir : LK, LD, BB,

PB, Jenis kelamin, refleks

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti Kurangnya volume cairan b/d

relaksasi uterus setelah persalinan Retensi urin b/d dampak persalinan pada

sensasi berkemih Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat

persalinan Resti gangguan parenting b/d kelelahan Resti cedera ibu b/d ambulasi dini

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah perdarahano Kaji jumlah perdarahano Kaji suhu, nadi, TDo Kaji kontraksi uterus, Palpasi uteruso Kaji lokea : jumlah dan konsistensinyao Kaji adanya hematoma dan laserasi jalan

lahiro Fasilitasi laktasi

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Mencegah Distensi kandung kemiho Palpasi kandung kemiho Jelaskan pentingnya miksio Suport untuk miksi secara alamio Bila gagal lakukan kateterisasi

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Mempertahankan keamanano Yakinkan kondisi ibu stabil saat akan

ambulasi dinio Kaji TD karena bisa terjadi hipotensi ortostatik

karena efek splanchnic engorgemento Bila klien mendapat analgesik tunggu sampai

kondisinya stabil

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, et all (1995). Maternity Nursing. St. Louis : Mosby comp

May, KA and Mahlmeister LR. (2000). Maternal and Neonatal Nursing. Family-centered Care (3rd Ed). Philadelphia : JB Lippincott