REKMED DAN SISTEM INFORMASIKESEHATAN

SEJARAH REKAM MEDIK Peninggalan purba berupa lukisan dinding guabatu di Spanyol mengenai tatacara praktekpengobatan, amputasi jari tangan, yang didugatelah berumur 25.000 tahun (pada zamanpaleoliticum).

Jenis peninggalan catatan berupa pahatan,lukisan pada dinding-dinding pyramid, tulangbelulang, pohon, daun kering atau papyrus darizaman Mesir kuno (3000-2000 tahun SM)

Di Indonesia: adanya resep-resep jamu warisannenek moyang yang diturunkan dari generasi melaluicatatan pada daun lontar

Di London, atas anjuran William Harvey rumah sakit St. Batholomous pada abad pertengahan telahmelaksanakan Rekam Medis pada penderita yangdirawat & mendapat perhatian dan dukunganpemerintah.

Pada tahun 1913 dokter Franklin H. Martin (ahlibedah) selain menggunakan RM sebagai alat untukpendidikan calon-calon ahli bedah.

REKAM MEDIS (AMERICAN MEDICAL RECORDASSOCIATION),1975A health record contains all of the informationabout a patient, his illness and treatment, andthe entries in it are recorded in order in whichevent of care occur. This chronologicalrecordding justified diagnosis and treatment andtheir relationship to hasil. A heatlh record ismade for each patient in facility, and all of itsvarious section dan form are kept together as aunit

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR749A/MENKES/PER/XII/1989 Rekam medis adalah berkas yang berisikancatatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan danpelayanan lain kepada pasien pada saranapelayanan kesehatan.

REKAM MEDIS Rekam medis diartikan sbg:

Kumpulan informasi medis seseorang pasien yangbersumber dan direkam berdasarkan rangkaianaktifitas selama kunjungan/ di rawat di instalasipelkes

Rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaranaktifitas pelayanan yang diberikan oleh pemberipelayanan kepada seorang pasien

Berdasarkan pengertian-pengertian diatasbahwa rekam medik/kesehatan harus meliputi: Indentitas lengkap pasien Catatan tentang penyakit (diagnosis,terapi,pengamatan perjalanan penyakit)

Cacatan dari pihak ke-3Hasil pemeriksaan lab, ft rongent,dll resume

REKAM MEDIS DAN MANAGEMEN Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perludiperhatikan yaitu INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisikesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutandan sering disebut PATIENT RECORD,

MANAJEMEN: suatu informasi tentangpertanggungjawaban apakah dari segi manajemenmaupun keuangan dari kondisi kesehatan danpenyakit pasien yang bersangkutan

KOMPILASI DATA RM data terdokumentasi tentang keadaan sakitsekarang dan waktu lampau

pengobatan yang telah dan akan dilakukanoleh tenaga kesehatan profesional secaratertulis.

INFORMASI DLM DATA RM PASIEN Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who)yang memberikan pelayanan kesehatan/medis

Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) danBagaimana (How) pelayanan kesehatan/medisdiberikan

- Hasil akhir atau dampak (Outcome) daripelayanan kesehatan dan pengobatan

TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDISmenunjang tercapainya tertib administrasidalam rangka upaya peningkatan pelayanankesehatan .

Tanpa didukung suatu sistem pengelolaanrekam medis yang baik dan benar , maka tertibadministrasi tidak akan berhasil

INTERNATIONAL FEDERATION HEALTHORGANIZATION (1992:2), REKAM MEDIKDISIMPAN DENGAN TUJUAN: Fungsi komunikasi

Rekam medik disimpan untuk komunikasi diantaradua orang yang bertanggungjawab terhadapkesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat inidan yang akan datang.

Kesehatan pasien yang berkesinambunganRekam medis dihasilkan atau dibuat untukpenyembuhan pasien setiap waktu dan sesegeramungkin.

Evaluasi kesehatan pasien Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yangmemungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhanyang telah diberikan.

Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipedan metode pengobatan yang dilakukan pada waktutertentu.

Medikolegal Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifatprasangka mengenai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.

Tujuan statistikRekam medis dapat digunakan untuk menghitungjumlah penyakit,prosedur pembedahan dan insidenyang ditemukan setelah pengobatan khusus.

Tujuan penelitian dan pendidikanRekam medis di waktu yang akan datang dapatdigunakan dalam penelitian kesehatan.

PERMENKES NO. 749 A TAHUN 1989MANFAAT REKAM MEDIS YAITU : Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan danpengobatan pesien

Sebagai bahan pembuktian dalam perkarahukum

Bahan untuk kepentingan penelitian Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanankesehatan dan

Sebagai bahan untuk menyiapkan statistikkesehatan

KEGUNAAN REKAM MEDIS Aspek Administrasi Aspek Medis Aspek Hukum Aspek Keuangan Aspek Penelitian Aspek Pendidikan Aspek Dokumentasi

-ASPEK ADMINISTRASI- Suatu berkas rekam medis mempunyai nilaiadministrasi , karena isinya menyangkuttindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalammencapai tujuan pelayanan kesehatan

-ASPEK MEDIS- Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untukmerencanakan pengobatan/perawatan yang harusdiberikan kepada pasien

Contoh :1. Identitas pasien -> name, age, sex, address, marriagestatus, etc.2. Anamnesis -> fever ->how long, every time,continuously, periodic???3. Physical diagnosis -> head, neck, chest, etc.4. Laboratory examination, another supportingexamination. Etc

-ASPEK HUKUM-Menyangkut masalah adanya jaminankepastian hukum atas dasar keadilan , dalamrangka usaha menegakkan hukum sertapenyediaan bahan tanda bukti untukmenegakkan keadilan

-ASPEK KEUANGAN- Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagaibahan untuk menetapkan biaya pembayaranpelayanan . Tanpa adanya bukti catatantindakan /pelayanan , maka pembayaran tidakdapat dipertanggungjawabkan

-ASPEK PENELITIAN- Berkas Rekam medis mempunyai nilaipenelitian , karena isinya menyangkutdata/informasi yang dapat digunakan sebagaiaspek penelitian .

-ASPEK PENDIDIKAN- Berkas Rekam Medis mempunyai nilaipendidikan , karena isinya menyangkutdata/informasi tentang kronologis daripelayanan medik yang diberikan pada pasien

-ASPEK DOKUMENTASI- Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yangharus didokumentasikan dan dipakai sebagaibahan pertanggungjawaban dan laporansarana kesehatan

KAPAN PROSES REKAM MEDIS DILAKUKAN? Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau kliendatang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untukmemecahkan masalah kesehatannya.

Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisianformat informasi identitas pasien atau klien, dan formatini biasanya diletakkan pada halaman terdepan daridokumen rekam medis dan merupakan bagian dariPATIENT RECORD. Format informasi tentang identitaspasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jeniskelamin, status pernikahan, alamat danlain-lain.

Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENTRECORD lainnya seperti : Anamnesis ->misalnya pasien dating dengankeluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakansejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atauperiodic dan lain lain. Physical diagnosis _> Pemeriksaan fisik mulai darikepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan. Laboratory examination dan atau pemeriksaan lainseperti radiologi dan lain lain.

PATIENT RECORD AS PART OF MANAGEMEN Kegiatan PR merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang

MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiaphari, setiap bulan dan setiap tahun?- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatantersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi )- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatantersebut ?- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ?berapakah proporsinya ?misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dansetiap tahun?- Dll

CONTINUED. Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkanoleh pihak manajemen untuk merencanakankebutuhan sumber daya seperti tenagakesehatan, fasilitas, bahan habis pakai,peralatan medis dan nonmedis, kebutuhan air,listrik, cleaning service dll agar pelayanan yangdiberikan dapat optimal dan meuaskanpelanggan.

DIAGRAM HUBUNGAN SIM-RS DAN RM

PENJELASAN Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUALBASED dan COMMUNITY BASED 7.

INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau statusrekam medis yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi inidapat digunakan untuk kepentingan institusi dan jugauntuk kepentingan masyarakat.

COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance ataustudi yang dilakukan di masyarakat. Hasil hasiltersebut dapat digunakan untuk kepentinganmasyarakat dan juga kepentingan individu.

PENJELASAN Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;

1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll2. Gambaran kunjungan di Puskesmas3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin,penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , NonCommunicable diseases )4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular danpenyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicablediseases )5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat8. dll

PENJELASAN Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang :

1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan denganpenggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan,fasilitas dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dansistem informasi kesehatan sendiri.3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistemkesehatan seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan sertasarana kesehatan (utility).4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaksand health status)5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.

MENURUT DEPKES RI (2008:10 ), BENTUKPELAYANAN REKAM MEDIS MELIPUTI: Pelayanan rekam medis berbasis kertas

Rekam medis manual (paper based documents) adalahrekam medis yang berisi lembar administrasi dan medisyang diolah ditata/ assembling dan disimpan secaramanual.

Pelayanan rekam medis manual dan registrasi kompterisasi Rekam medis berbasis komputerisasi, namun masihterbatas hanya pada pendaftaran (admission), data pasienmasuk (transfer), dan pasien keluar termasuk meninggal(discharge). Pengolahan masih terbatas pada systemregistrasi secara komputerisasi. Sedangkan lembaradministrasi dan medis masih diolah secara manual.

Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatas Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasidan pengelolaannya secara komputerisasi yangberjalan pada satu sistem secara otomatis di unit kerjamanajemen informasi kesehatan.

Pelayanan Sistem Informasi Terpadu Computerized Patient Record (CPR), yang disusundengan mengambil dokumen langsung dari sistemimage dan struktur system dokumen yang telahberubah.

Pelayanan MIK dengan Rekam KesehatanElektronik (WAN) System pendokumentasian telah berubah dariElectronic Medical Record (EMR) menjadiElectronic Patient Record sampai dengan tingkatyang paling akhir dari pengembangan HealthInformation System, yakni Electronic Health Record(EHR) Rekam Kesehatan Elektronik.

PERAN RM/K DALAM SIK RM/K bertugas menyediakan statistik proses mendapatkan statistik:

Pengumpulan data Analisis data Interpretasi Penyajian informasi

Syarat Rm/k yang dapat menunjang sik: Accurate (cermat), sbg dasar informasi Brief (singkat, pendek), namun harus dapat:

Memberi informasi lengkap mengenai indentitas pasienMenunjukkan diagnosis dan terapiMencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan

Clear (jelas), mutlak sebagai sarana komunikasiyang memadai

PEMANFAATAN RM/K

SBG DAT/INFORMASI PENGAMBILANKEPUTUSAN RM/K DIMANFAATKAN OLEH:

Tujuan misi Pelkes

perencanaan

Penelitian

Data/fakta(RM)

Primer: Pasien Pemberi pelkes Instansi pelkes

Pihak ke-2: Penanggungjawab biaya/ asuransi pemerintah

pihak ke-3: Kesmas (surveillance) Peneliti Pendidikan Pengadilan/hukum Media massa, dll

UNIT RM/K Tugas URM/K:

Tempat peneriamaan pasien (lama/baru, rawatjalan, rawat inap, darurat)

Pengumpulan Pengolahan Analisis data RM/K

SEKIAN & TERIMA KASIH