Pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan normalGangguan visus Glaukoma Sulit mendengar Gusi Kemerahan DrainaseButa Tuli Gigi Rasa terbakar Luka Lainnya : Catatan:Pemeriksaan paru ( kecepatan, kedalaman, pola, suara napas ) normalAsimetris Takipnea Ronki Kiri Kanan BatukBarrel chest Bradipnea Mengi/wheezing Kiri Kanan Warna dahakSesak Dangkal Menghilang Kiri Kanan Lainnya :..Catatan :Pemeriksaan kardiovaskular ( kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan ) normalTakikardi Ireguler Tingling Edema Denyut nadi lemahBradikardi Murmur Baal Fatique Denyut nadi tidak ada Lainnya :.Catatan :Pemeriksaan gastrointestinal normalDistensi Bising usus menurun Anoreksia Disfagia Diare Klisma spuit gliserinKaku Bising usus meningkat Intoleransi diet Konstipasi BAB terakhir : Lainnya :..Diet khusus DiabetesBagian 3 : Pemeriksaan fisik ( berikan tanda cek di area yang abnormal, jika tidak dapat diperiksa berikanlah alasannya)Diet khusus DiabetesCatatan :Pemeriksaan status nutrisi ( MUST ) normalSkor 0 1 2> 20 18,5-20 BAG. GIZIEfek akut akibat penyakit 0 1 2 Konsul0 = Asupan makanan tidak terganggu1 = Sangat sedikit atau tidak ada asupan makanan 2-5 hari2 = Sangat sedikit atau tidak ada asupan makanan >5 hariPemeriksaan Genitourinaria dan Ginekologi normalFolley cateter Hesitansi Hematuria Menopause Sekret abnormal FrekuensiUrostomi Inkontinensia Nokturia Disuria Menstruasi terakhir : HamilCatatan :Pemeriksaan neurologi ( orientasi, verbal, kekuatan ) normalDalam sedasi Vertigo Afasia Tremor Tidak stabilLetargi Sakit kepala Bicara tidak jelas Baal ParalisisSemi-koma Pupil tidak reaktif Kejang Tingling Genggaman lemah Lainnya :...catatan5% 10%Skor total0 : Risiko rendah1 : Risiko sedang>2 : Risiko tinggiJl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350Telepon : ( 021 ) 6400261, 6459877 ( Hunting ) Fax : ( 021 ) 6400778E-Mail : info@royalprogress www.royalprogress.com