2.4 form assesmen nyeri dipengkajian

8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

1/21

Nama

Tanggal Lahir

No. RM

Ruang Perawatan

Dokter yang

merawat

Penjamin

: __________________________

: ________________

Umur_____

: __________________________

: __________________________

: __________________________

: __________________________ Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien

Pengkajian diambil dari : Pasien rang Lain! Nama

___________hubungan ________

Tanggal Pengkajian : _____________________ "am ___________________________

#asil Pemeriksaan yang dibawa oleh keluarga :

Laboratorium Radiologi Diagnostik lain Tidak

$da

%ara Masuk : &R" &'D Dokter Pribadi Lain (

Lain ______________

Tiba di Ruang rawat dengan )ara : "alan *ursi Roda +rankar

&nkubator

Masuk *asus Trauma,- : *LL *DRT

"E#KA$IA

KE"ERAWATA RAWAT

R& '*a R


2/21

Tidak $da

TI#KAT KESA,ARAa. *esadaran *uantitati

5kala *oma 'lasgow : _____________________ _________M _________

;___________ b. *esadaran *ualitati : %om0os Mentis 5omnolent 5o0or

*oma

"E&ERIKSAA -ISIK 4. Tanda ;ital : TD : __________mm#g N_______/ mnt RR _____/mnt 5

_________


3/21

6. Rambut dan *e0ala : +ersih *otor $da +enjolan

Rontok

7. Mata : Tidak ada kelainan 5ekret Lensa *ontak

5)lera &kteri)

8. #idung : Tidak ada masalah e0itaksis Tersumbat

5ekret ___________

=. Telinga : +ersih *otor Tinitus 5ekret! warna

_________2 bau

Pendengaran Normal! tan0a alat bantu Dengan alat bantu

>. Mulut : +ersih *otor +erbau 5tomatitis Luka

Nyeri menelan

Labio : Mukosa : kering Normal

Lidah : +ersih *otor

'igi : +ersih *otor *aries 'igi

Palsu

3aring : Pembengkakan Tonsil

?. Leher : Tidak $da *elainan *aku *uduk Distensi

;ena "ugularis

Pembesaran *elenjar Tiroid $da benjolan


4/21

46. Punggung

+entuk tulang belakang : lurus lordosis kiosis

skoliosis

*ulit : lesi / luka! kondisi

___________________________________________________

9arna : kemerahan 0u)at tidak ada kelainan

"E#KA$IA -%#SI4. 5ensorikPenglihatan : Normal *abur *a)a mata

Lensa kontak

Pen)iuman : Normal TidakPendengaran : Normal Tuli kanan/kiri $lat

bantu dengar6. *ogniti

rientasi Penuh Pelu0a +ingung Tidak

da0at dimengerti7. Motorik

$ktiFtas sehariGhari : Mandiri +antuan minimal

R& '*a Re+i


5/21

Hal


6/21

e. 3aktor yang mem0erberat : _________________________ . 3aktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ______________________ g. Lokasi Nyeri : __________________ h. Tindak Lanjut : dukasi

&nterBensi

*onsul ke :___________

Nyeri Mem0engaruhi :

Tidur $ktiFtas Fsik mosi Nasu

makan *onsentrasi

7. 5T$TU5 MNT$L

rientasi $gitasi Menyerang Tidak ada

res0on *oo0erati Disorientasi orang Tem0at

9aktu Letargi *ejang

8. PN'*$"&$N R5TR$&N Tidak ada masalah yang teridentiFkasi

*ondisi saat ini yang meru0akan resiko tinggi________

5trategi 0ele0asan restrain terdahulu_______ Diskusi dengan keluarga dan 0asien mengenai kebijakan 0enggunaan

restrain $ika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada form pengka#ian khusus restrain


7/21


8/21

#al ( hal yang membantu )e0at tidur

Minum susu / teh Memba)a lam0u dimatikan

Mendengarkan musik LainGlain

6. Makan dan Minum

a. Makan : ___________A/hari "enis : ____________ Pantangan :

______________

Diet khusus : 1a Tidak

b. Minum : _______________________ml/hari "enis : __________________________

7. liminasi

3rekuensi +$+ : ____________ A/hari *onsistensi : ________________ 9arna :

____

3rekuensi +$* : ____________ A/hari 9arna : _____________________ 8.*ebersihan Diri

Mandi : ___________A/hari 5ikat 'igi : ___________A/hari *eramas :

________A/minggu

=. lah Raga : 1a Tidak

RES". E&.SI Takut terhada0 tera0i/0embedahan/lingkungan R5 Marah / tegang

5edih

R& '*a Re+


9/21

Perawatan diri Hmandi! +$*! +$+-

Pemantauan 0emberian obat

Pemantauan diet

Perawatan Luka

Latihan Fsik lanjutan

Pendam0ing tenaga khusus di rumah

+antuan Medis/0erawatan di rumah Hhome )are-

+antuan untuk melakukan aktiFtas Fsik Hkursi roda! alat bantu jalan-

6I ,A-TAR &ASA0AH KE"ERAWATA

Nyeri Pola Tidur *eselamatan 0asien / resiko

jatuh

Tumbuh *embang

Penanganan Nutrisi %emas 5uhu Tubuh Mobilitas / $ktiBitas "alan Naas / Pertukaran 'as *onik Peran

Perusi jaringan Perawatan diri

Hal


10/21


11/21

PN'*$"&$N UL$N' N1R&Nama Pasien

Tanggal Lahir

No Rekam Medis

Ruangan / kelas

Dokter yang merawat

Diagnosa

Penjamin

: ________________________________________________

: __________________________________Umur _________

: ________________________________________________

: ________________________________________________

: ________________________________________________

: ________________________________________________ &NTR;N5& 2 PN'*$"&$N UL$N' N1R&

5kor Nyeri PaseroGM) %aQery0iod&ndu)ed

5edation 5)ale HP55-

&nterBensi NonG3armakologi Pengkajian Ulang

E : Tidak ada

Nyeri

4G7 : Nyeri

Ringan

8G> : Nyeri

5edang

?G4E: Nyeri +erat

8 : 5omnolent! minimal / Tidak res0ons

terhada0 r an

rangsangan 3isik

7 : 5ering mengantuk! bisa

dibangunkan!mudah ter t t e

tertidur saat sedang bi)ara

6 : $gak Mengantuk! mudah dibangunkan

4 : +angun dan sadar5 : Tidur! mudah dibangunkan

4 : Dingin = : Musik

6 : Panas > : TN5

7 : Posisi ? : Relaksasi 2

0ernaasan

8 : Pijat

4. 4= Menit setelah interBensi obat

injeksi6. 4 jam setelah interBensi obat oral /

lainnya7. 4 A / shit bila skor nyeri 4G78. 5etia0 7 jam bila skor nyeri 8G>=. 5etia0 4 jam bila skor nyeri ?G4E>. Dihentikan bila skor nyeri E

Tgl /

Puku

l

5kor

nyer

i

5kor

5edas

i

Tekana

n

darah

Nadi5uh

u

Pernaas

an

Perawat/+idan

Tgl /

Pukul

&nterBensi 3armakologi &nterBensi

non

3armakolog

i

Perawat / +idan 9akt

kaj

Ulan

Nama Para Nama

bat

Dosis 2

3rekuensiRute Nama

Para

R& '5

o R& T&4 *


12/21

S%RAT "ERYATAA $A#A ,I0AK%KA RES%SITASI( DO NOT RESUCITATE )

1ang bertanda tangan dibawah ini saya / keluarga :

o Nama 0asien : ____________________________________________________________ o Tanggal lahir : ___________________________________________________________ o N.RM : ____________________________________________________________

o $lamat : ____________________________________________________________

Dengan ini saya / keluarga menyatakan bahwa saya / keluarga membuat ke0utusan dan menyetujui 0erintah do not resuscitate

resusitasi )

5aya / keluarga menyatakan bahwa "ika jantung saya atau 0asien berhenti berdetak atau jika saya atau 0asien +erhenti berna

0rosedur medis untuk mengembalikan bernaas atau berungsi kembali jantung yang dilakukan oleh sta Rumah sakit! termasuk la

darurat

Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya

Telp. ( 0265 ) 322333 !a". ( 0265 ) 326#6# $%Mail & 'umasakit.tm*+mail.

,,,.'stm.o.i-

mailto:[email protected]:[email protected]


13/21

5aya memahami bahwa ke0utusan ini tidak akan men)egah saya atau 0asien menerima 0elayanan kesehatan lainnya se0er

maneuBer #eimli)h atau 0emberian oksigen dan langkahGlangkah 0erawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya .

5aya / keluarga memberikan iCin agar inormasi ini diberikan ke0ada seluruh sta rumah sakit.

5aya / keluarga memahami bahwa saya / keluarga da0at men)abut 0ernyataan ini setia0 saat .

1ang menyatakan 5aksi *eluarga 5aksi Pemberi $suhan

H.- H....- H.-

Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya

Telp. ( 0265 ) 322333 !a". ( 0265 ) 326#6# $%Mail & 'umasakit.tm*+mail.om,,,.'stm.o.i-

mailto:[email protected]:[email protected]


14/21

-.R&%0IR ,. .T RES%4ITATE ( $A#A ,I0AK%KA RES%SITASI )

3ormulir ini adalah 0erintah dokter 0enanggungjawab 0elayanan ke0ada seluruh sta klinik rumahsakit! agar tidak dilakukan res

0asien ini bila terjadi henti jantung H bila tidak ada denyut nadi- dan henti naas H tidak ada 0ernaasan s0ontan -.

3ormulir ini juga memberikan 0erintah ke0ada sta medis untuk teta0 melakukan interBensi atau 0engobatan ! atau tata laksana lain

terjadinya henti jantung atau henti naas.

• Nama 0asien : ___________________________________________________Laki/Perem0uan

• Tanggal lahir : ___________________________________________________Umur________

• No.RM : ________________________________________________________________

• $lamat : ________________________________________________________________

"erinta32 "ernyataan dokter penanggung 7a8a9 pelayanan

5aya dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan ke0ada seluruh sta medis dan sta klinis lainnya untuk melak

tertulis dibawah ini :

• Usaha kom0erhensi untuk men)egah henti jantung atau henti naas tan0a melakukan intubasi !

,. .T RES%4ITATE 2 TI,AK ,I0AK%KA RES%SITASI $AT%# "AR% ( R$" )• Usaha su0orti sebelum terjadi henti naas atau henti jantung yang meli0uti 0embukaan jalan naas non inBasiBe

0endarahan !mem0osisikan 0asien dengan nyaman ! 0emberian obat :obatan anti nyeri dan TI,AK &E0AK%KA R$" (

$AT%# "AR% )bila henti naas atau henti jantung terjadi .

5aya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa ke0utusan ,R diatas diambil setelah 0asien diberikan 0e

inormed )onsent di0eroleh dari salah satu :

• Pasien

• Tenaga kesehatan yang ditunjuk 0asien

• 9ali yang sah atas 0asien Htermasuk yang ditunjuk oleh 0engadilan -

• $nggota keluarga 0asien

"ika yang diatas tidak memungkinkan !maka dokter yang bertandatangan dibawah ini memberikan 0erintah DNR berdasarkan 0ada :

• &nstruksi 0asien sebelumnya atau


15/21

• *e0utusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi "antung ParuH R"P - akan mendatangkan hasil yang tida keekt

TA,A TA#A ,.KTER : ________________________________________________________

Nama Lengka0 : ________________________________________________________

N&P / N&* : ________________________________________________________

No Tele0on : ________________________________________________________

Tanggal menyatakan : ________________________________________________________

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ...........................

1. e/ala sepe'ti mau munta -an kesulitan e'nafas

1.1. Ke+a,atan pe'nafasan &

□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat

□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ ukosa oral kering□ Ada sekret □ !p"# $ normal □ T.A.%

1.2. Keilan+an Tinus otot &

□ ual □ Penurunan Pergerakan tubu& □ !ulit 'erbicara

□ !ulit menelan □ Distensi Abdomen □ (nkontinensia Urine□ (nkontinensia al)i □ T.A.%

Nama Pasien :*******************

Tanggal +a&ir : *******************

No. , :*******************

,uangan/%elas :*******************

$M$N 4 N 4N 78$N T$9M8N4

N K$49N:


16/21

1.3.Nye'i &

□ Tidak □ -a ...................... ..................... ..................... ...................... ......

1.;. 7e'lamatan i'kulasi &

□ 'ercak dan sianosis pada ekstremitas □ %ulit dingin dan berkeringat

□ elisa& □ Tekanan Dara& menurun□ +emas Nadi lambat dan lema& □ T. A. %

2. !akto'%fakto' yan+ menin+katkan -an meman+kitkan +e/ala fisik &

□ elakukan akti)itas fisik □ Pinda& posisi □ .................... ..................

3. Mana/emen +e/ala saat ini -a 'espon pasien &

Masala kepe'a,atan <

□ ual □ Pola Nafas tidak efektif □ 'ersi&an alan nafas tidak efektif□ Peruba&an persepsi sensori □ %onstipasi □ Defisit perawatan diri

□ Nyeri akut □ Nyeri %ronis

;. ='ientasi spi'itual paaasien -an kelua'+a &

Apaka& perlu pelayanan spiritual 0 □ Tidak □ -a1 ole& : .................... ................

5. 'usan -an keutuan spi'itual pasien -an kelua'+a sepe'ti putus asa pen-e'itaan 'asa e'sala atau pen+ampunan &

Perlu didoakan : □ Tidak □ -aPerlu b imbingan ro&ani : □ Tidak □ -a

Perlu pendampingan ro&ani : □ Tidak □ -a

6. tatus psikososial -an kelua'+a &

6.1. paka a-a o'an+ yan+ in+in -iuun+i saat ini> □ Tidak

□ -a1 siapa ................................................... 2ubungan dengan pasien sebagai : ...................... Dimana : .................................................. No. Telpon/2P : .....................................................

6.2. ?a+aimana 'enana pe'a,atan selan/utnya>

□ Tetap dirawat di ,!□ Dirawat di ruma&

Apaka& lingkungan ruma& suda& disiapkan 0 □ -a 3 □ Tidak

4ika -a1 apaka& ada yang mampu nmerawat pasien di ruma& 0 □ -a1 ole& : .................. □ Tidak4ika tidak1 apaka& perlu difasilitasi ,! 52ome 6are70 □ -a □ Tidak

6.3. 9eaksi pasien atas penyakitnya

sesmen info'masi□ enyangkal □ !edi& / menangis


17/21

□ ara& □ ,asa bersala&□ Takut □ %etidak berdayaan


□ An8ietas □ Distress !piritual

6.;. 9eaksi kelua'+a atas penyakit pasien &

sesmen info'masi

□ ara& □ +eti&/lela&□ angguan tidur □ ,asa bersala&

□ Penurunan %onsentrasi □ Peruba&an kebiasaan pola komunikasi□ %etidakmampuan memenu&i peran yang di&arapkan □ %eluarga kurang berpartisipasi membuat

□ %eluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasienMasala kepe'a,atan <

□ %oping indi)idu tidak efektif □ Distress !piritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

#. Keutuan -ukun+an atau kelon++a'an pelayanan a+i pasien kelua'+a -an peme'i pelayanan lain &

□ Pasien perlu didampingin keluarga

□ %eluarga dapat mengunungi pasien di luar waktu berkunung

□ !a&abat dapat mengunungi pasien di luar waktu berkunung□ ..................................................................................................

@. paka a-a keutuan akan alte'natif atau tim+kat pelayanan lain &

□ Tidak □ Autopsi□ Donasi "rgan : ........................................................................ □ ........................................................................

A. !akto' 'esiko a+i kelua'+a yan+ -itin++alkan &

sesmen info'masi

□ ara& □ +eti&/lela&□ Depresi □ angguan tidur

□ ,asa bersala& □ !edi&/menangis

□ Peruba&an kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi□ %etidak mampuan memenu&i peran yang di&arapkan


□ %oping indi)idu tidak efektif □ Distress !piritual


18/21

Dokter

H ________________________ -

1ang Membuat Pernyataan

Pasien / *eluarga

H ___________________________ -5aksi H Petugas -

H _______________________ -

Nama :

- .R& %0 I R

I T E #RA S I

Tanggal Lahir :

Umur :

No.Rekam Medis :

Alergi ! Ruang / *elas :

1a!

sebutka

n

!Dokter 1ang

Merawat:

Tidak ! Penjamin :

Tanggal

dan $amHasil pemeriksaan dan

Analisis

S . A "

Instruksi Tenaga

Kese3atan Termasuk

T3erapi

ama

/

"ara;

oti


19/21

dan

Stem


20/21


21/21

, Untuk Dokter Tinta 9arna

#itam , Untuk Perawat Tinta 9arna +iru , Untuk Proesi lain Tinta 9arna #ijau

2.4 form assesmen nyeri dipengkajian

Documents