instrumens assesmen untuk...

INSTRUMENS ASSESMEN UNTUK ASSESI

PROGRAM PERCEPATAN PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN

PENDIDIKAN DIPLOMA III TEKNOLOGI BANK DARAH

PRODI DIPLOMA III TEKNOLOGI BANK DARAH TAHUN 2019

i Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)

Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................... i

MATA KULIAH KURIKULUM INTI .................................................................. vi

DAFTAR MATA KULIAH BERDASAR KURIKULUM NASIONAL .......................... 1

FORMULIR APLIKASI RPL PROGRAM STUDI D III TEKNOLOGI BANK DARAH ... 4

DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTO FOLIO ............................................................. 12

RENCANA ASESMEN RPL PRODI D III TBD ................................................... 15

1. MATA KULIAH : AGAMA .................................................................... 15

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 17

FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 18

2. MATA KULIAH : PANCASILA ............................................................... 20


FORMULIR PERTANYAAN TULIS .................................................................................. 23

3. MATA KULIAH : BAHASA INDONESIA ................................................. 26


4. MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS 1 .................................................. 29




5. MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS 2 .................................................. 34



6. MATA KULIAH : BIOLOGI SEL DAN GENETIKA ..................................... 38



7. MATA KULIAH : IMMUNOLOGI .......................................................... 44


ii Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)



8. MATA KULIAH : HEMATOLOGI ........................................................... 49



9. MATA KULIAH : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH .................. 54




CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ........................................................... 59

10. MATA KULIAH : KEWARGANEGARAAN .............................................. 60


CEKLIST PORTOFOLIO ................................................................................................. 62

11. MATA KULIAH : BIOKIMIA DARAH ..................................................... 63



12. MATA KULIAH : ANATOMI FISIOLOGI ................................................. 67



13. MATA KULIAH : REKRUITMEN DONOR ............................................... 71



14. MATA KULIAH : KOMUNIKASI ............................................................ 76



15. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH

(IMMUNOHEMATOLOGI) 1......................................................................... 80



iii Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)










FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 101

FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 103

CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ......................................................... 105


(IMMUNOHEMATOLOGI) 4....................................................................... 111


19. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 1 ...... 114




20. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 2 ..... 123





FORMULIR PERTANYAAN TULIS ................................................................................ 131



23. MATA KULIAH : SELEKSI DONOR ...................................................... 143



iv Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)


24. MATA KULIAH : PENGAMBILAN DARAH (PHLEBOTOMY) .................. 147




25. MATA KULIAH : ETIKA PROFESI DAN HUKUM ................................... 153


26. MATA KULIAH : BASIC LIFE SUPPORT / BLS ....................................... 155



27. MATA KULIAH : MANAJEMEN PELAYANAN DARAH .......................... 158



28. MATA KULIAH : PSIKOLOGI .............................................................. 162




FORMULIR PERTANYAAN TULIS ESSAY ..................................................................... 169

29. MATA KULIAH : KOMPONEN DARAH ............................................... 170



30. MATA KULIAH : C U B DAN HEMOVIGILAN ....................................... 175



31. MATA KULIAH : SIM PELAYANAN DARAH ......................................... 180



32. MATA KULIAH : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 1 ............. 185


v Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)



33. MATA KULIAH : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 2 ............. 189



34. MATA KULIAH : PKL PENYEDIAAN DARAH ........................................ 193


FORMULIR PERTANYAAN WAWANCARA ................................................................. 196

35. MATA KULIAH : PKL PENGAMANAN DARAH ..................................... 198



36. MATA KULIAH : PKL DISTRIBUSI & PENYEDIAAN DARAH .................. 203



MATA KULIAH KURIKULUM INSTITUSIONAL ............................................. 208

37. MATA KULIAH : BIOLOGI MOLEKULER .............................................. 209

38. MATA KULIAH : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT ............................ 212

39. MATA KULIAH : JEJARING PELAYANAN DARAH ................................ 215

40. MATA KULIAH : INSTRUMENTASI ..................................................... 217

41. MATA KULIAH : MIKROBIOLOGI ....................................................... 219

42. MATA KULIAH : KEWIRAUSAHAAN DAN KEMITRAAN ....................... 222

LEMBAR JAWAB SOAL ASSESMENT PILIHAN GANDA ................................. 224

REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL ................................. 225

REKAP ASSESOR TERHADAP HASIL PENILAIAN PELAMAR ......................... 227

vi Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)


MATA KULIAH KURIKULUM INTI



1 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)


DAFTAR MATA KULIAH BERDASAR KURIKULUM NASIONAL

PERGURUAN TINGGI PADA PRODI D III TEKNOLOGI BANK DARAH

No. Kode

Mata Kuliah Mata Kuliah

Bobot SKS

Teori Praktikum Praktik

Lapangan Ket

1 TBD.D3.1.01 Agama 2 2 0 0 -

2 TBD.D3.1.02 Pancasila 2 2 0 0 -

3 TBD.D3.1.03 Bahasa Indonesia 2 1 1 0 -

4 TBD.D3.1.04 Bahasa Inggris 1 2 1 1 0 -

5 TBD.D3.2.16 Bahasa Inggris 2 2 1 1 0 -

6 TBD.D3.1.05 Biologi Sel dan genetika

2 2 0 0 Ditawarkan RPL

7 TBD.D3.1.06 Immunologi


8 TBD.D3.1.07 Hematologi 2 1 1 0 -

9 TBD.D3.1.08 K3 Laboratorium Pelayanan Darah

2 1 1 0 -

10 TBD.D3.2.09 Pendidikan Kewarganegaraan

2 1 1 0 -

11 TBD.D3.2.10 Biokimia Darah


12 TBD.D3.2.11 Anatomi Fisiologi 2 2 0 0 -

13 TBD.D3.2.12 Rekrutmen Pendonor

2 1 1 0 -

14 TBD.D3.2.13 Komunikasi 2 1 1 0 -

15 TBD.D3.2.14

Serologi Golongan Darah (Immunohemtologi) 1

2 1 1 0

-

16 TBD.D3.3.20


3 1 2 0

-

17 TBD.D3.4.25


2 1 1 0

-

18 TBD.D3.5.32


3 1 2 0

-

19 TBD.D3.2.15

Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (Mikrobiologi & Virologi) 1

2 1 1 0

-

20 TBD.D3.3.21 Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (Mikrobiologi

3 1 2 0 -



No. Kode


Bobot SKS


Lapangan Ket

& Virologi) 2

21 TBD.D3.4.26


2 1 1 0

-

22 TBD.D3.5.33


2 1 1 0

Ditawarkan RPL

23 TBD.D3.3.17 Seleksi Donor 2 1 1 0 -

24 TBD.D3.3.18 Pengambilan Darah 3 1 2 0 -

25 TBD.D3.3.19 Etika Profesi dan Hukum

2 2 0 0 -

26 TBD.D3.3.22 Basic Live Support (BLS)

2 1 1 0 -

27 TBD.D3.3.23 Manajemen Pelayanan Darah

2 1 1 0 -

28 TBD.D3.3.24 Psikologi


29 TBD.D3.4.27 Komponen Darah 3 1 2 0 -

30 TBD.D3.4.28 CUB dan Hemovigilance


31 TBD.D3.4.29 SIM Pelayanan Darah

2 1 1 0 -

32 TBD.D3.4.30 manajemen Mutu Pelayanan Darah 1

2 1 1 0 -

33 TBD.D3.5.34 Manajemen Mutu Pelayanan Darah 2


34 TBD.D3.5.35 Metodologi Penelitian & Statistik

3 1 2 0 Wajib Tempuh RPL

35 TBD.D3.4.31 PKL Penyediaan Darah

3 0 0 3 -

36 TBD.D3.5.36 PKL Pengamanan Darah

4 0 0 4 -

37 TBD.D3.6.37 PKL Distribusi & Transportasi Darah

2 0 0 2 -

38 TBD.D3.6.38 KTI

3 0 3 0 Wajib Tempuh RPL

JUMLAH 86 42 35 9

No. Kode


Bobot SKS


Lapangan Ket

39 TD3 - 2205 Biologi Molekuler

2 2 0 0 Ditawarkan

RPL



No. Kode


Bobot SKS


Lapangan Ket

40 TD3 - 3212

Ilmu Kesehatan

Masyarakat 2 1 1 0

-

41 TD3 - 4404

Jejaring

Pelayanan Darah 1 1 0 0

-

42 TD3 - 3405 Instrumentasi

1 1 0 0

Ditawarkan

RPL

43 TD3 - 2203 Mikrobiologi

1 1 0 0

Ditawarkan

RPL

44 TD3 - 5410

Kewirausahaan

Dan Kemitraan 2 1 1 0



FORMULIR APLIKASI RPL

PROGRAM STUDI D III TEKNOLOGI BANK DARAH

DATA PRIBADI

Nama :

Tempat dan Tanggal

Lahir

:

Jenis Kelamin :

Agama :

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Telp./HP :

Instansi :

Pekerjaan :

NIP/NIK :

RIWAYAT PENDIDIKAN

Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah diikuti dan dilampiri

foto kopi ijazah dan transkrip nilai

Nama Sekolah Tahun Lulus Jurusan/ Program

Studi



DAFTAR MATA KULIAH

Pada bagian ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma III Teknologi Bank Darah

yang saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah

saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau

(sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda (√) pada pilihan Ya atau Tidak.

Daftar Mata Kuliah pada Program Studi D III Teknologi Bank Darah

No Nama Matakuliah Mengajukan

RPL

Ya Tidak

1 Agama

2 Pancasila

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris I

5 Biologi Sel dan genetika

6 Immunologi

7 Hematologi

8 K3 Laboratorium Pelayanan Darah

9 Kewarganegaraan

10 Biokimia

11 Anatomi Fisiologi

12 Rekrutmen Donor

13 Komunikasi

14 Serologi Golongan Darah (Imunohematologi) I

15 Infeksi Menular lewat Transfusi Darah (IMLTD) I

16 Seleksi Pendonor Darah




RPL

Ya Tidak

17 Etika Profesi dan Hukum Kesehatan

18 Serologi Golongan Darah (Imunohematologi) II

19 Infeksi Menular lewat Transfusi Darah (IMLTD) II

20 Basic Life Support (BLS)

21 Manajemen Pelayanan Darah

22 Psikologi

23 Bahasa Inggris II

24 Serologi Golongan Darah (Imunohematologi) III

25 Infeksi Menular lewat Transfusi Darah (IMLTD) III

26 Pengambilan Darah (Flabetomi)

27 Clinical Use of Blood (CUB) dan Hemovigilance

28 SIM Pelayanan Darah

29 Manajemen Mutu Pelayanan Darah I

30 PKL Penyediaan Darah

31 Serologi Golongan Darah (Imunohematologi) IV

32 Infeksi Menular lewat Transfusi Darah (IMLTD) IV

33 Komponen Darah

34 Manajemen Mutu Pelayanan Darah II

35 PKL Pengamanan Darah

36 PKL Distribusi dan Penyediaan Darah

37 KTI




RPL

Ya Tidak

38 Metodologi Penelitian dan Statistik

39. Biologi Molekuler

40. Ilmu Kesehatan Masyarakat

41. Jejaring Pelayanan Darah

42. Instrumentasi

43. Mikrobiologi

44. Kewirausahaan Dan Kemitraan

DAFTAR PELATIHAN DAN PENGALAMAN KERJA

PELATIHAN PROFESIONAL

Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan

dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data

pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

k

Tanggal Jenis/Judul Pelatihan Penyelenggara Jangka waktu

Bukti



KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Pada bagian ini, diisi dengan data konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium/Workshop

yang pernah anda ikuti. Tulislah dari urutan paling akhir (terkini).

Tanggal Judul Kegiatan

(Konferensi/Seminar/Lokakarya/Si

mposium)

Penyelenggara Panitia/

Pemohon/P

embicara

Bukti

PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata

kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling

akhir (terkini).

No Nama/Alamat/ Institusi/Kantor

Periode Bekerja

(Tgl/bln/th)

Posisi/ jabatan 1

Uraian Tugas utama pada

posisi pekerjaan tersebut

Penuh waktu/ Paruh waktu

Tip Bukti yang

disampaikan

1Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun

perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama



No Nama/Alamat/ Institusi/Kantor

Periode Bekerja

(Tgl/bln/th)

Posisi/ jabatan 1

Uraian Tugas utama pada

posisi pekerjaan tersebut

Penuh waktu/ Paruh waktu

Tip Bukti yang

disampaikan

PENGALAMAN LAIN YANG RELEVAN :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit

kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti seminar, lokakarya, penugasan khusus,

menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain.

No Uraian Pengalaman Tipe bukti yang

disampaikan

PENGHARGAAN/PIAGAM

Pada bagian ini, diisi dengan data penghargaan yang telah saudara dapatkan misal pernah

menjadi pemenang lomba, pegawai terbaik dan lain-lain

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

Penghargaan

Bukti

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH



Pada bagian ini, diisi dengan data keanggotaan organisasi profesi yang saudara ikuti

Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang

Keanggotaan

Bukti

Kode dan tipe-tipe bukti

Kode

Bukti

Tipe – tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi

SR = Surat Referensi dari supervisor/Instansi mengenai uraian

pekerjaan yang saudara lakukan pada Instansi tersebut

CP = Contoh Pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)

JD = ‘Job Description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda

WS = Wawancara dengan supervisor, teman sejawat atau klien

De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan

Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek,

dll)

L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Saya Telah Membaca Dan Mengisi Formulir Aplikasi Untuk Mengikuti Perkuliahan

Melalui Strategi RPL di Prodi D III Teknologi Bank Darah dengan baik, dan saya

menyatakan:

1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya

bertanggungjawab atas seluruh data dalam formulir ini.

2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan

pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada

seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada

instansi/lembaga tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja.

3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses asesmen

pengalaman kerja.



4. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan kesepakatan waktu yang

ditetapkan.

5. Saya akan mentaati seluruh hal yang tercantum dalam peraturan akademik dan hal-hal

terkait administrasi selama saya mengikuti perkuliahan di ................................................

Tanggal :

(Nama Pemohon)



DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTO FOLIO

Dokumen bukti/portofolio telah

menunjukan pemenuhan terhadap

aturan bukti :

Valid)* Asli)* Terkini)*

ya tidak ya tidak ya tidak

1. SK (SERTIFIKASI KOMPETENSI)

2. SP/K (SERTIFIKAT

PELATIHAN/KURSUS)

3. SERTIFIKAT WORKSHOP

/SEMINAR

4. SP (SERTIFIKAT PENGHARGAAN)

BILA ADA

5. KARTU TANDA ANGGOTA OP

6. REKOMENDASI ATASAN

7 LB (CATATAN HARIAN/LOG BOOK) BILA

ADA

8. CL (CONTOH LAPORAN)

9. DRH (DAFTAR RIWAYAT HIDUP)

10.

BUKTI LAIN YANG RELEVAN :

-SKP/DP3

-SURAT TUGAS

Perangkat asesmen : Daftar Cek Verifikasi Porto Folio

Nama peserta :

Nama asesor :

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 60 menit



Dokumen bukti/portofolio telah

menunjukan pemenuhan terhadap

aturan bukti :

Valid)* Asli)* Terkini)*

ya tidak ya tidak ya tidak

11 LAIN – LAIN :

………………………………................

.............................

RekomendasiAsesor : Nama Asesor :

Tanda tangan/

Tanggal

Nama Peserta :

Tanda tangan/

Tanggal

Isi dari dokumen porto folio telah menunjukkan kemampuan peserta sertifikasi (memadai/

sufficient) terhadap setiap elemen kompetensi/criteria unjuk kerja sebagai berikut :

Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/ elemen kompetensi sebagai berikut :



KODE DAN TIPE BUKTI

Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai

SP/K = Sertifikat Pelatihan/Kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;

SW/S = Sertifikat Kehadiran Workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll

SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel

ASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya

KS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung

LB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)

CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja

DRH = Daftar Riwayat Hidup

L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Pernyataan Pelamar Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar

dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut

adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal :

Tanda tangan : (........................................................)



15

RENCANA ASESMEN RPL PRODI D III TBD

Program Studi : Diploma III Teknologi Bank Darah (TBD)

Nama Asesi : .......................................................................

Nama Asesor : ......................................................................

1. MATA KULIAH : AGAMA

ELEMEN KOMPETENSI (EK)

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN

CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:

DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan

Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:Tugas Praktek

Demonstrasi,T: Tambahan, L : Langsung, TL : Tidak Langsung

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Memegang prinsip berketuhanan L DPL

2. Mampu menunjukkan sikap

religius dalam bekerja

L DPL



16


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:Tugas Praktek

Demonstrasi,T: Tambahan, L : Langsung, TL : Tidak Langsung

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

3. Menjunjung tinggi nilai

kemanusiaan dalam menjalankan

tugas berdasarkan agama

L DPL



17

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD

Program Studi D III Teknologi Bank Darah

Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –

masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila

menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas

kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa

lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : AGAMA

No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja

Level Profesiensi

(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI

Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara percaya adanya Tuhan dengan memeluk salah satu agama.

2 Apakah saudara menerapkan prinsip agama dalam

suasana kerja

3 Apakah saudara memperlakukan pendonor secara

manusiawi meski berbeda keyakinan



18

FORMULIR PERTANYAAN LISAN

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)

Program Studi : D III Teknologi Bank Darah

Nama Mata Kuliah : AGAMA

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :

Waktu : …………………….menit

No. MK EK

Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta Sertifikasi Keputusan*

L BL

1.1 Apakah saudara percaya adanya

Tuhan dengan memeluk salah

satu agama?

Jawaban Asesi secara Lisan

1.2 Apakah saudara menerapkan

prinsip agama dalam suasana

kerja?




19

No. MK EK


L BL

1.3 Apakah saudara memperlakukan

pendonor darah secara

manusiawi meski berbeda

keyakinan ?


L : Lulus BL : Belum Lulus

*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.

Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :

Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)



20

2. MATA KULIAH : PANCASILA


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN


DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:

PertanyaanWawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:

LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

siD

e

mon

stra

si

Ver

ifika

siPo

rtoF

o

lio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

as

iPih

akKe

tig

a St

u

diK

asus

Lain

nya

……

.

1. Menguraikan Pancasila sebagai Ideologi Negara

L

T

PF DPL DPT

2. Menguraikan Pancasila sebagai Sistem Etika Negara

L

T

PF

DPL

DPT

3. Menguraikan Pancasila sebagai Dasar

Pengembangan Ilmu

L

T

PF

DPL

DPT



21



Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah

masing –masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom

“Tidak”. Apabila menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk

mendukung klaim atas kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau

pengalaman kerja di masa lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : PANCASILA


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah anda menggunakan burung garuda yang

mengandung nilai Pancasila sebagai atribut sehari-hari

(mis Dirumah, Baju, Jaket , Topi dsb)

2 Apakah setiap individu (anggota keluarga) dan barang

milik anda mempunyai dokumen resmi (mis: Akte, KTP,

SIM)



22


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

3 Apakah anda selalu ikut aktif merespon Isue-Isue yang

perkembangan dimedia social



23

FORMULIR PERTANYAAN TULIS

Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)

Program Studi :

Nama Mata Kuliah : PANCASILA / KODE 2

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :

Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*

Waktu : ………….………….menit

Petunjuk

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas

2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung

Pertanyaan :

1. Secara yuridis, Pancasila terletak di dalam… a. Proklamasi b. GBHN c. Batang tubuh UUD 1945 d. Penjelasan UUD 1945 e. Pembukaan UUD 1945 Pembahasan:

2. Setiap pelaksanaan pembangunan nasional harus didasarkan atas nilai-nilai yang terkandung dalam sila-sila Pancasila. Hal tersebut menunjukkan bahwa Pancasila sebagai…. a. Paradigma pembangunan b. Ideologi bangsa



24

c. Sumber dari segala sumber hukum d. Pandangan hidup e. Dasar Negara

3. Pancasila sebagai way of life dalam kehidupan berbangsa, bernegara, dan bermasyarakat.Dalam hal inPancasila memiliki makna sebagai…

a. Karakteristik bangsa b. Kepribadian Bangsa c. Ciri-ciri warga negara d. Pedoman hidup e. Kristalisasi nilai

4. Perwujudan hak asasi manusia dalam kehidupan berbangsa dapat dilihat dalam bentuk… a. Menentukan kerjasama dengan dengan bangsa lain b. Menyatakan pendapat dan bernegosiasi c. Menentukan ketertiban lingkunga d. Mengakui kebebasan beragam e. Menentukan sistem perekonomian

5. Konsekuensi dari hubungan kausal organis antara Pancasila, Pembukaan UUD 1945, dan Batang Tubuh UUD 1945 yang tidak

dapat dipisahkan ialah… a. UUD harus merangkum sila-sila Pancasila b. Tiap unsur tersebut harus saling mengisi c. Tiap pasal tidak boleh saling bertentang d. Nilai pancasila harus ada dalam tiap pasal e. Batang Tubuh merupakan penjelasan Pancasila

6. Mana yang terkandung dalam nilai patriotisme dalam kehidupan bangsa…

a. Rela berkorban untuk kepentingan keluarga b. Selalu berjuang untuk kepentingan negara c. Mau meyumbangkan harta untuk masyarakat d. Selalu menentang pada negara penjajah e. Selalu mengupayakan persatuan bangsa



25

7. Karena nilai dasar pancasila tetap tidak mengalami perubahan, maka Pancasila tergolong pada ideologi yang… a. Terbuka b. Kaku c. Progresif d. Kontemporer e. Inovatif

8. Pada amandemen keempat UUD 1945, pasal 29, telah disepakati… a. Adanya penambahan ayat b. Penjelasan lebih rinci c. Telah mengambil perubahan d. Perubahan hanya pada ayat (1) e. Perubahan hanya pada ayat (2)

9. Contoh pelaksanaan politik luar negeri yang bebas dan aktif berdasarkan pancasila adalah… a. Mengirim pasukan perdamaian ke wilayah konflik b. Ikut campur dan memihak salah satu blok c. Organisasi ekonmi yang Eropa sentris d. Menghimpun negara sepaham dan seideologi e. Memberikan bantuan senjata kepada negara yang bertikai

10. Dalam Pembukaan UUD 1945 tercantum tujuan negara, yaitu “…melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia…” , hal ini menunjukkan bangsa Indonesia menganut sistem dalam arti…

a. Negara hukum kesejahteraan b. Negara hukum dalam arti terbatas c. Negara sebagai penjaga malam d. Negara kepolisian dan jaksa e. Negara hukum demokrasi



26

3. MATA KULIAH : BAHASA INDONESIA


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN

CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar

Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:

Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,

TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mengaplikasikan ketrampilan menulis

menggunakan Bahasa Indonesia secara

benar baik Laporan kegiatan,/ Makalah,

/membuat rangkuman, / menulis buku.

T CLP

2. Melakukan ketrampilan membaca, menulis ,

mengakses informasi melalui internet atau

pertemuan ilmiah lokal, Regional, Nasional

T CLP

3. Mengaplikasikan ketrampilan Bahasa

Indonesia baik pada Presentasi, seminar

atau pendidikan kesehatan dalam pelayanan

darah.

T CLP



27







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : BAHASA INDONESIA


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah Saudara selalu menyusun dan membuat Laporan Kegiatan sehari-hari menggunakan Bahasa Indonesia ?

2 Apakah Saudara pernah mengikuti pertemuan

Ilmiah Regional, Nasional dengan pembicara

menggunakan Bahasa Pengantar Indonesia?



28


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

3 Apakah Saudara pernah menjadi Penyaji atau

penyuluh Pendidikan Kesehatan dalam pelayanan

darah dengan menggunakan bahasa pengantar

Indonesia ?



29

4. MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS 1


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1.Mengenal istilah dan kosakata Bahasa Inggris dalam

percakapan sehari-hari

L DPL DPT Log Book

2. Membaca berbagai naskah ilmiah bidang teknologi

bank darah dalam Bahasa Inggris

L DPL DPT Log Book

3.Menulis istilah dan kosa kata Bahasa Inggris dalam

percakapan sehari-hari

L DPL DPT Log Book



30







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................



Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah Saudara dapat menulis kalimat bahasa inggris dengan Past Tense /lampau ?

2 Apakah Saudara dapat menulis essay kalimat bahasa

inggris dengan tenses “Now” /sekarang ?

3 Apakah Saudara dapat menulis essay kalimat bahasa

inggris dengan tenses waktu yang akan dating “ Future “?



31

4 Apakah Saudara dapat membaca text bahasa inggris ?

5 Apakah Saudara dapat membaca text reading bahasa

inggris tentang Health dan Blood Bank?




Nama Mata Kuliah : BAHASA INGGRIS 1

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK

Pertanyaan Jawaban yang

diharapkan

Jawaban Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

4.1 Shela : Pardon me. Do you know what time this store opens? Norman : I do not, but I believe that it is written on the door.




32

No. MK EK

Pertanyaan Jawaban yang

diharapkan

Jawaban Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

4.2 Blood transfusions are one of the most common procedures for patients in the hospital and are associated with substantial risks and cost; therefore health-care providers need to understand the hazards related to blood product administration. Although awareness is increasing the clinical efficacy of restrictive transfusion thresholds in some settings—such providers are being prompted to consider alternatives to transfusion and make treatment decisions to avoid unnecessary transfusions—transfusions are still essential components of care in certain patient populations. Transfusion reactions are the most frequent adverse events associated with the administration of blood products, occurring in up to one in 100 transfusions




Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




33



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : BAHASA INGGRIS 1/ KODE 4

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1. George Washington… first U.S. President. a. was the b. became c. were the

d. are the

2. I … go to college now. a. am going to b. will to c. would d. may to

3. If it _________ so cloudy, we would plan on having the fair outside. a. was b. was not c. weren’t d. had not



34



JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Melakukan komunikasi dasar dalam bahasa Inggris L DPL DPT Log Book

2.Meringkas bahan bacaan dalam bahasa Inggris L DPL DPT Log Book

3.Memberikan Informasi dalam bahasa Inggris L DPL DPT Log Book



35







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................



Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah Saudara dapat berbicara /dialog /conversation

bahasa inggris?

2 Apakah Saudara dapat berbicara bahasa inggris sehari

hari /daily conversation ?

3 Apakah Saudara dapat membaca dan meringkas ( reading

and making summary ) in English?



36




Nama Mata Kuliah : BAHASA INGGRIS 2

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK

Pertanyaan Jawaban yang diharapkan

Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

5.1 What is your Name?

Please Introduce your self.

Jawaban

Asesi

secara

Lisan



37

No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

5.2 What do you do? Jawaban

Asesi

secara

Lisan

5.3 Allergic transfusion reactions occur during or within 4 hours of transfusion with a blood component and are most frequently associated with platelet transfusions (302 per 100 000 platelet units). Symptoms are caused by mediators such as histamine, released on activation of mast cells and basophils. Most allergic transfusion reactions are mild, with rash, pruritus, urticaria (hives), and localised angio-oedema. The most severe reactions are anaphylactic, characterised by a life-threatening systemic reaction, typically presenting as bronchospasm, respiratory distress, and hypotension

Jawaban

Asesi

secara

Lisan



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




38

6. MATA KULIAH : BIOLOGI SEL DAN GENETIKA

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Menjelaskan tentang tinjauan umum sel L DPL

2. Menjelaskan tentang struktur, fungsi organela-

organela sel dan inti sel

L

DPL

3. Menjelaskan tentang proses pembelahan

sel dan regulasi siklus sel

L DPL

4. Menjelaskan tentang pembelahan mitosis dan meiosis

yang melibatkan kromosom manusia

L DPL



39

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

5. Menjelaskan tentang pengertian genetika dan cabang-

cabangnya

L DPL

6. Menjelaskan tentang Konsep Mendel meliputi Hukum

Mendel I, II dan Non Mendel

L DPL

7. Menjelaskan tentang cara pewarisan sifat dan macam-

macam penyakit akibat kelainan genetika

L DPL

8. Menjelaskan tentang genetika golongan darah yang

berkaitan dengan transfusi darah

L DPL



40







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : BIOLOGI SEL DAN GENETIKA


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara dapat menjelaskan kenapa eritrosit, leukosit dan trombosit disebut sel? Apakah ketiganya memiliki inti sel?

2 Apakah saudara mengetahui bahwa sel darah

merah (eritrosit) memiliki umur 120 hari dan

mengalami regulasi siklus sel?



41


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

3 Apakah saudara mengetahui terdapat penyakit

darah akibat kelainan genetika yang bisa

diwariskan kepada keturunannya?

4 Menurut saudara jika golongan darah ayah dan

ibu O, apakah semua anaknya juga akan

bergolongan darah O?



42




Nama Mata Kuliah : BIOLOGI SEL DAN GENETIKA

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK

Pertanyaan

Jawaban

yang

diharapkan

Jawaban Peserta Sertifikasi

Keputusan*

L BL

6.1 Mengapa eritrosit, leukosit dan trombosit disebut sebagai

sel?

Apakah ketiganya memiliki inti sel?

Jelaskan tentang definisi inti sel!


6.2 Apakah sel darah merah (eritrosit) memiliki umur 120 hari dan jelaskan apakah mengalami regulasi siklus sel? Jelaskan definisi siklus sel!




43

No. MK EK

Pertanyaan

Jawaban

yang

diharapkan

Jawaban Peserta Sertifikasi

Keputusan*

L BL

6.3 Apakah terdapat penyakit darah akibat kelainan genetika yang bisa diwariskan kepada keturunannya? Jelaskan dengan contoh, misal penyakit Thalasemia!


6.4 Apakah jika golongan darah ayah dan ibu O, maka semua anaknya juga akan bergolongan darah O? Bagaimana hal itu terjadi? Apa yang mendasarinya? Jika golongan darah ayah O dan ibu A atau ayah O dengan ibu B, bagaimana dengan golongan darah anaknya?




Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




44

7. MATA KULIAH : IMMUNOLOGI

ELEMEN KOMPETENSI

(EK)

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN


DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci

Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. System immune

non spesifik /

innate imune

L DPL

2. System immune

spesifik / acquired

immune

L DPL

3. Gangguan system

imune

L DPL



45







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : IMMUNOLOGI


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara memahami masing masing peran sel

darah putih sebagai sistem kekebalan dalam darah

manusia

2 Apakah saudara bisa memahami peran imunisasi

dalam meningkatkan kekebalan

3 Apakah saudara memahami apa yang harus dipantau



46


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

pada resipien pasca dilakukan transfusi darah dan

jelaskan alasannya



47




Nama Mata Kuliah : IMMUNOLOGI

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

7.1 Apakah saudara

memahami masing

masing peran sel

darah putih sebagai

sistem kekebalan

dalam darah

manusia

Jawaban

Asesi secara

Lisan



48

No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

7.2 Apakah sudara bisa

memahami peran

imunisasi dalam

meningkatkan

kekebalan

Jawaban

Asesi secara

Lisan

7.3 Apakah saudara

memahami apa

yang harus dipantau

pada resepien pasca

dilakukan transfuse

darah dan jelaskan

alasanya

Jawaban

Asesi secara

Lisan



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




49

8. MATA KULIAH : HEMATOLOGI


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



Pertanyaan Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:


METODE

L

TL

T Obs

erva

siD

e

mon

stra

si

Ver

ifika

siPo

rtoF

o

lio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

as

iPih

akKe

tig

a St

u

diK

asus

Lain

nya

……

.

1. Menguraikan mekanisme hemopoisis dan

mekanisme regulasinya

L DPT

2. Menguraikan metabolisme Hemoglobin L DPT

3. Mengidentifikasi Komponen Leukosit L DPT



50







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : HEMATOLOGI


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Dapatkah saudara menyusun Skema mekanisme

hemopoesis dan mekanisme regulasinya ?

2 Dapatkah saudara menyusun Skema metabolisme

Hemoglobin ?



51


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

3 Dapatkah saudara mengidentifikasi morfologi

Komponen Leucocyte ?



52



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : HEMATOLOGI/ KODE 8

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1) Jelaskan secara skematik mekanisme hemopoesis dan mekanisme regulasinya ?

2) Jelaskan secara skematik metabolisme Hemoglobin ?

3) Tentukan jenis lekosit yang terdapat pada gambar dibawah ini ?



53

A………………….

B…………..

C. …………………

D…………… E………….

http://4.bp.blogspot.com/_Bs7FQiGRmy4/SyS1Acl4mLI/AAAAAAAAABY/WDHXxq2vrF4/s1600-h/Copy+of+Segmen.jpg

http://3.bp.blogspot.com/_Bs7FQiGRmy4/SyS0_7_VlkI/AAAAAAAAABQ/CUPLFNs2GGE/s1600-h/Copy+of+Limfosit.jpg

http://1.bp.blogspot.com/_Bs7FQiGRmy4/SyS0_8ZDipI/AAAAAAAAABI/4ekSICqZkH8/s1600-h/Copy+of+Monosit.jpg

http://4.bp.blogspot.com/_Bs7FQiGRmy4/SyS0_ecM43I/AAAAAAAAABA/qq8chpW1T64/s1600-h/blood_03_eosinofil.jpg

http://4.bp.blogspot.com/_Bs7FQiGRmy4/SyS0_HwBLOI/AAAAAAAAAA4/G-cwAfAvKAo/s1600-h/basofil20.jpg



54

9. MATA KULIAH : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

siD

e

mon

stra

si

Ver

ifika

siPo

rtoF

o

lio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

as

iPih

akKe

tig

a St

u

diK

asus

Lain

nya

……

.

1. Melakukan Desinfeksi, dekontaminasi dan

sterilisasi peralatan dan tempat kerja dalam

pelayanan darah

L T CLO CLP

2. Melakukan kewaspadaan universal dalam

pelayanan darah

L T CLP DPT

3. Melakukan penanganan limbah medis L T CLP DPL



55







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara mampu melakukan Desinfeksi, dekontaminasi dan sterilisasi peralatan dan tempat kerja dalam pelayanan darah ?

2 Apakah saudara mampu melakukan kewaspadaan universal dalam pelayanan darah ?

3 Apakah saudara mampu melakukan penanganan limbah medis ?



56




Nama Mata Kuliah : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

9.1 Apakah saudara mampu

menjelaskan apa saja limbah

padat yang terkontaminasi

yang harus dibuang

menggunakan insinerator

sebagaimana disebut dalam

permenkes No. 91 tahun 2015

?

Jawaban

Asesi

secara

Lisan



57

No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

9.2 Apakah sudara bisa

menjelaskan fasilitas

penyimpanan untuk limbah

sebelum dibuang harus

bagaimana?

9.3 Apakah saudara bisa

menjelaskan apa yang harus

dilakukan oleh petugas yang

terlibat dalam pembuangan

limbah (pengepakan dan

pengiriman limbah ke tempat

pembuangan ) ?



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




58



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH / KODE 9

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1). Setiap petugas di laboratorium pelayanan darah harus menerapkan kewaspadaan universal secara penuh. Tindakan apa saja yang

harus dilakukan untuk menerapkan kewaspadaan universal tersebut?



59

CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK

Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek/ Tugas Praktek Demonstrasi (TPD)

Program Studi :

Nama Mata Kuliah : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH / KODE 9

Nama peserta RPL :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :

Waktu : …………………. menit

No. Indikator

Kinerja/elemen kompetensi

Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi

Pencapaian Penilaian

Ya Tdk L BL

1 Lakukanlah 6 langkah

mencuci tangan dengan

benar

Hasil uji observasi:



60

10. MATA KULIAH : KEWARGANEGARAAN


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Memahami Konsep dasar dan komponen pokok

pendidikan kewarganegaraan

T CLP

2. Melaksanakan kewajiban sebagai warga negara

Indonesia

T CLP

3. Melaksanakan anti Korupsi, Kolusi, dan

Nepotisme

T CLP

4. Berperan sebagai warga negara yang bangga dan

cinta tanah air, memiliki nasionalisme serta rasa

tanggungjawab pada negara dan bangsa;

T CLP

5. Memiliki wawasan nusantara T CLP



61







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : KEWARGANEGARAAN


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara pernah mengikuti diklat yang berhubungan dengan kewarganegaraan?

2 Apakah saudara memiliki SKCK?

3 Apakah saudara memiliki NPWP?

4 Apakah saudara tidak pernah terlibat dalam kasus



62

korupsi?

CEKLIST PORTOFOLIO

Perangkat asesmen : Ceklist Portofolio (CLP)

Program Studi :

Nama Mata Kuliah : KEWARGANEGARAAN/ KODE 10

Nama peserta RPL :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :


Daftar Pertanyaan Tanggal

Penilaian

Hasil Penilaian Huruf

Mutu

Bukti Ket

Nilai Rata-rata

1. Apakah saudara pernah mengikuti diklat yang berhubungan dengan

kewarganegaraan?

Sertifikat diklat

2. Apakah saudara memiliki SKCK? SKCK minimal tingkat Polsek

3. Apakah saudara memiliki NPWP? Kartu NPWP

4. Apakah saudara tidak pernah

terlibat dalam kasus korupsi? Surat Keterangan atasan



63

11. MATA KULIAH : BIOKIMIA DARAH


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





1. Memahami proses hemostasis/pengendalian

perdarahan

L DPL

2. Memahami proses pemecahan karbohidrat menjadi

energi/ATP

L DPL

3. Memahami fungsi protein dan sumber sumber

protein?

L DPL



64







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : BIOKIMIA DARAH


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara memahami proses

hemostasis/pengendalian perdarahan?

2 Apakan saudara memahami proses pemecahan

karbohidrat menjadi energi/ATP?

3 Apakah saudara memahami fungsi protein dan sumber

sumber protein?



65




Nama Mata Kuliah : BIOKIMIA DARAH

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

11.1 Bagaimana mekanisme sistem homeostasis apabila terjadi perdarahan pada tubuhproses penghentian perdarahan bila tubuh mengalami perdarahan misalnya tangan mengalami luka tersayat pisau

Jawaban

Asesi

secara

Lisan



66

No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

11.2 Bagaimana proses pemecahan glukosa sampai menjadi ATP/energi

Jawaban

Asesi

secara

Lisan

11.3 Apa saja fungsi protein dan sebutkan sumber-sumber protein

Jawaban

Asesi

secara

Lisan

11.4 Jelaskan bagaimana proses penghancuran/degradasi sel darah merah



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




67

12. MATA KULIAH : ANATOMI FISIOLOGI


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mengaplikasikan konsep dasar anatomi

fisiologi Kardiovaskuler

L T CPT DPT


fisiologi Darah.

L T CPT DPT


fisiologi sistem Imun / kekebalan tubuh.

L T CPT DPT



68







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. ANATOMI FISIOLOGI


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah Saudara Memahami secara baik rute sirkulasi Kardiovasculer dan nama pembuluh darah akses plebotomy ?

2 Apakah Saudara pernah mengikuti pertemuan

ilmiah , diskusi tentang pembahasan materi Darah)

?



69


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

3 Apakah Saudara memahami tentang test

sensitifitas ?



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : ANATOMI FISIOLOGI / KODE 12

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk





70

Pertanyaan :

1) Tempat yang tidak lazim untuk akses phlebotomy adalah :

a. Vena Sefalika

b. Vena Basilika

c. Vena Mediana Cubiti

d. Vena Femoralis

2) Eritrosit mengandung hemoglobin yang merupakan susunan dari :

a. Zat besi dan vitamin

b. Zat besi dan karbohidrat

c. Zat besi dan lemak

d. Zat besi dan protein

3) Makrofagosit atau dikenal dengan istilah Makrofag adalah :

a. Monosit

b. Eosinofil

c. Neutrofil

d. Limfosit B



71

13. MATA KULIAH : REKRUITMEN DONOR


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN

CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:

Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Ke

tiga

Stud

i

Kasu

s

Lain

nya

……

.

1. Menyampaikan informasi kriteria/persyaratan donor darah dan pendonor darah

T CLP

2. Menyampaikan informasi alur dan prosedur donor darah dalam gedung dan luar gedung (Mobile Unit

T CLP

3. Menyampaikan informasi jenis komponen darah T CLP

4. Menyampaikan informasi manfaat menjadi pendonor darah

T CLP



72


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN

CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:

Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Ke

tiga

Stud

i

Kasu

s

Lain

nya

……

.

5. Menyampaikan teknik dan metode pelestarian pendonor darah, reward/penghargaan terhadap pendonor darah

T CLP

6. Melakukan teknik memotivasi masyarakat menjadi pendonor darah dan atau komponen darah

T CLP

7. Melakukan rekrutmen pendonor darah pada kelompok sasaran dengan berbagai metode.

T CLP



73







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : REKRUITMEN DONOR


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara dapat penyampaikan informasi kriteria/persyaratan donor darah dan pendonor darah?

2 Apakah saudara dapat penyampaikan informasi alur dan prosedur donor darah dalam gedung dan luar gedung (Mobile Unit)?

3 Apakah saudara pernah melakukan sosialisai ke masyarakat untuk menjadi pendonor darah dan atau komponen darah?



74

CEKLIST PORTOFOLIO


Program Studi :

Nama Mata Kuliah : REKRUTMEN DONOR/ KODE 13

Nama peserta RPL :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Penilaian


Mutu

Bukti Ket

Nilai Rata-rata

1. Apakah saudara dapat penyampaikan informasi kriteria/persyaratan donor darah

dan pendonor darah?

1. Buku Catatan Kerja/Log Book

2. Surat Keterangan atasan

2. Apakah saudara dapat penyampaikan informasi alur dan prosedur donor darah dalam gedung dan luar gedung (Mobile

Unit)?


2. Surat Keterangan



75


Penilaian


Mutu

Bukti Ket

Nilai Rata-rata

atasan

3. Apakah saudara pernah melakukan sosialisai ke masyarakat untuk menjadi pendonor darah dan atau

komponen darah?


2. Surat Keterangan atasan



76

14. MATA KULIAH : KOMUNIKASI


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Melakukan komunikasi efektif dalam pelayanan

darah

T CLP

2. Melakukan komunikasi interprofesional T CLP

3. Melakukan komunikasi persuasif dalam bidang

transfusi darah

T CLP

4. Melakukan edukasi pemakaian darah secara rasional

T CLP



77







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : KOMUNIKASI


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara pernah menyampaikan informasi kriteria/persyaratan donor darah dan pendonor darah?

2 Apakah saudara dapat menyampaikan informasi alur dan prosedur donor darah dalam gedung dan luar gedung (mobile unit)?

3 Apakah saudara pernah melakukan sosialisasi ke masyarakat untuk menjadi pendonor darah dan atau komponen darah?



78

CEKLIST PORTOFOLIO


Program Studi :

Nama Mata Kuliah : KOMUNIKASI/ KODE 14

Nama peserta RPL :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Penilaian


Mutu

Bukti Ket

Nilai Rata-rata

1. Apakah saudara pernah melakukan komunikasi efektif dalam pelayanan darah?

1.Buku Catatan Kerja/Log Book 2.Sertifikat pelatihan tentang Komunikasi 3.Surat Keterangan atasan

2. Apakah saudara sudah menerapkan komunikasi interprofesional ?

1.Buku Catatan Kerja/Log Book 2.Sertifikat pelatihan tentang Komunikasi 3.Surat Keterangan



79


Penilaian


Mutu

Bukti Ket

Nilai Rata-rata

atasan

3. Apakah saudara sudah pernah melakukan komunikasi persuasif dalam bidang transfusi darah?


4. Apakah saudara sudah pernah melakukan edukasi pemakaian darah secara rasional?




80

15. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH (IMMUNOHEMATOLOGI) 1


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN


Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan

Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas

Praktek Demonstrasi,

METODE

L

TL

T O

bser

vasi

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

V

erif

ikas

i Pi

hak

Keti

ga

Stud

i Ka

sus

Lain

nya

……

.

1. Persiapan alat dan bahan untuk pemeriksaan Serologi Golongan Darah

TL TPD DPT

2. Teknik, Identifikasi, validasi, dan perawatan alat, bahan, dan reagensia pemeriksaan Serologi Golongan Darah

TL DPT

3. Teknik, alur, prosedur, dan analisis hasil pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus dengan metode slide test, tube test, gel test sesuai ketentuan standar

T CLP



81







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................



Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah yang saudara ketahui tentang alat dan bahan untuk pemeriksaan serologi golongan darah?

2 Apakah saudara memahami dan melakukan Identifikasi, validasi, dan perawatan alat, bahan, dan reagensia pemeriksaan Serologi Golongan Darah?

3 Apakah saudara memahami dan melakukan Teknik, alur, prosedur, dan analisa hasil pemeriksaan golongan



82


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

darah ABO dan Rhesus dengan metode slide test, tube test, gel test sesuai ketentuan standar



83




Nama Mata Kuliah : SEROLOGI GOLONGAN DARAH 1

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK

EK Pertanyaan

Jawaban yang

diharapkan

Jawaban Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

15.1 Peralatan apa saja yang digunakan untuk pemeriksaan golongan

darah ABO dan rhesus dengan metoda konvensional?

Jawaban Asesi secara

Lisan

15.2 Bagaimana cara menginterpretasikan hasil pemeriksaan golongan

darah ABO dan Rhesus?


Lisan



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




84



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : SEROLOGI GOLONGAN DARAH 1 / KODE 15

Nama peserta RPL :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :


No. Indikator


Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi Pencapaian Penilaian

Ya Tdk L BL

1 Lakukan pemeriksaan

validasi reagensia untuk

pemeriksaan Golongan

Darah ABO dan rhesus

2 Lakukan

persiapan/perawatan

contoh darah/sampel


golongan darah ABO dan



85

No. Indikator



Ya Tdk L BL

Rhesus

Instruksi Kerja :

A. Validasi Reagensia untuk pemeriksaan golongan darah ABO dan rhesus

1. Anti –A

1. Siapkan tabung sebanyak 3 buah pada sebuah rak

Beri label tabung I, II dan III

2. Isi masing-masing tabung dengan :

tabung I : 1 tetes test sel A 5%

tabung II : 1 tetes test sel B 5%

tabung III : 1 tetes test sel O 5%

3. Teteskan masing-masing 2 tetes anti-A pada tabung I ,II dan III

4. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur

5. Putar 3000 rpm selama 15 detik

6. Baca reaksi

Pembacaan Hasil

Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan

Pada Tabung I terjadi Agglutinasi ( Positip )

Pada tabung II tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )

Pada tabung III tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )

2. Anti –B

1. Siapkan tabung sebanyak 3 buah pada sebuah rak , beri label tabung I, II dan III



86





3. Teteskan masing-masing 2 tetes anti-B pada tabung I ,II dan III



6. Baca reaksi

Pembacaan Hasil


Pada Tabung I tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )

Pada tabung II terjadi Agglutinasi ( Positip )


3. Anti -D

1. Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak, beri label tabung I dan II


tabung I : 1 tetes test sel O 5% Rhesus Positip

tabung II : 1 tetes test sel O 5% Rhesus Negatip

3. Teteskan masing-masing 2 tetes anti-D pada tabung I dan II



6. Baca reaksi

Pembacaan Hasil


Pada tabung I : terjadi agglutinasi (Positip)

Pada tabung II : tidak terjadi agglutinasi (Negatip)

4. Test sel A Standar

1. Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak, beri label tabung I dan tabung II



87


tabung I : 2 tetes Anti-A

tabung II : 2 tetes Anti-B

3. Teteskan masing-masing 1 tetes test sel A Standar 5% pada tabung I dan II



6. Baca reaksi

Pembacaan Hasil



Pada tabung II tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip)

5. Test sel B Standar

1. Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak, beri label tabung I dan tabung II




3. Teteskan masing-masing 1 tetes test sel B Standar 5% pada tabung I dan II



6. Baca reaksi

Pembacaan Hasil



Pada tabung II terjadi Agglutinas ( Positip )



88

6. Test sel O Standar

1. 1 Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak, beri label tabung I dan tabung II




3. Teteskan masing-masing 1 tetes test sel O Standar 5% pada tabung I dan II



6. Baca reaksi

Pembacaan Hasil



Pada tabung II tidak terjadi Agglutinas ( Negatip )

B. Instruksi Kerja Persiapan Contoh Darah

1. Masukan darah kedalam tabung yang berukuran 12 x 75 mm dan telah diberi tanda sesuai dengan sampel 2. Putar/centrifugasi 3000 rpm selama -120 detik 3. Pisahkan serum/plasma yang jernih dari sel darah merah kedalam tabung lain yang sudah diberi tanda sesuai dengan sampel 4. Siapkan tabung reaksi uk. 12x75 mm. 5. Kedalam tabung teteskan sel darah merah pekat sebanyak 8 tetes 6. Kedalam tabung tambahkan saline 0,9% sebanyak ± 4ml – 4,5 Ml 7. Tutup tabung dengan parafilm 8. Kocok-kocok dengan pipet Pasteur/bolak balikkan tabung hingga tercampur rata 9. Putar tabung 3000 rpm selama 2 menit 10. Dengan menggunakan pipet pasteur buang supernatan, hingga s.d.m. menjadi pekat (100%)

( sampai dengan point 6. Pencucian sel darah merah sudah 1 x pencucian )

11. Ulangi point 3, point 4, point 5 dan point 6 bila melakukan pencucian 2 x ( sesuai kebutuhan )



89

Pembuatan Suspensi sel darah merah 5%

1. Siapkan tabung reaksi uk.12 x 75 mm 2. Teteskan saline 0,9% sebanyak 95 tetes 3. Teteskan sel darah merah pekat yang sudah dicuci (100%) sebanyak 5 tetes 4. Kocok dengan pipet pasteur Pembuatan Suspensi sel darah merah 10%

1. Siapkan tabung reaksi uk.12 x 75 mm 2. Teteskan saline 0,9% sebanyak 90 tetes 3. Teteskan sel darah merah pekat yang sudah dicuci (100%) sebanyak 10 tetes 4. Kocok dengan pipet pasteur Pembuatan Suspensi sel darah merah 40%

1. Siapkan tabung reaksi uk. 12x75 mm 2. Teteskan saline 0,9% sebanyak 60 tetes 3. Teteskan sel darah merah pekat yang sudah dicuci (100%) sebanyak 40 tetes 12. Kocok dengan pipet pasteur

C. Pemeriksaan Golongan Darah dan Rhesus


Beri label tabung 1 : -A

Beri label tabung 2 : -B

Beri label tabung 3 : EA

Beri label tabung 4 : EB

Beri label tabung 5 : EO

Beri label tabung 6 : AK

Beri label tabung 7 : –D

Beri label tabung 8 : B.Alb 2. Isi masing – masing tabung dengan :

tabung 1 : 2 tetes anti-A

tabung 2 : 2 tetes anti-B

tabung 3 : 1 tetes test sel A 5%

tabung 4 : 1 tetes test sel B 5%

tabung 5 : 1 tetes test sel O 5%

tabung 6 : lihat no.3 & no.4



90

tabung 7 : 2 tetes anti –D

tabung 8 : 2 tetes Bovine albumine 6% 3. Teteskan masing-masing 1 (satu) tetes sel darah merah pasien suspensi 5% pada tabung : 1, 2, 6, 7, 8 4. Teteskan masing-masing 2 tetes serum/plasma pasien pada tabung : 3, 4,5,6 5. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur 6. Putar 3000 rpm selama 15” / inkubasi pada suhu kamar selama 60’

PEMBACAAN HASIL :

1. Baca reaksi dengan cara mengocok tabung perlahan-lahan 2. Bila pada Sel darah merah pasien terjadi :

Agglutinasi : ada antigen padasel darah merah

Tidak terjadi agglutinasi : Tidak ada antigen pada sel darah merah

3. Bila dalam serum/plasma pasien terjadi :

Agglutinasi : ada antibodi dalam serum / plasma

Tidak terjadi agglutinasi : tidak ada antibodi dalam serum/plasma 4. Tentukan derajat agglutinasi :

++++ (4+) : Gumpalan besar dengan cairan jernih disekitarnya

+++ (3+) : Sebagian sel bergumpal besar dengan cairan jernih disekitarnya

++ (2+) : Gumpalan agak besar,dengan cairan agak merah disekitarnya

+ (1+) : Gumpalan kecil, dengan cairan merah disekitarnya

(+w) : Gumpalan tidak terlihat jelas harus dengan bantuan mikroskop

Lisis : Suspensi Sel darah berwarna merah jernih

- /o (Negatip) : Tersuspensi/homogen




91



JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T O

bser

vasi

D

emon

stra

si

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

V

erif

ikas

i Pi

hak

Keti

ga

Stud

i

Kasu

s

Lain

nya

……

.

1. Teknik, alur, prosedur, dan analisis hasil pemeriksaan Uji Silang Serasi dengan metode Konvensional &, gel test sesuai ketentuan standar

T TPD CLP

2. Pemeriksaan Uji Silang Serasi pada kasus darah

langka, HDFN dan AIHA

T CLP



92







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................



Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara memahami dan melakukan Teknik, alur, prosedur, dan analisa hasil pemeriksaan Uji Silang Serasi dengan metode Konvensional &, gel test sesuai ketentuan standar

2 Apakah saudara memahami dan melakukan

Pemeriksaan Uji Silang Serasi pada kasusu darah

langka, HDFN dan AIHA



93





Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

16.1 Apakah tujuan pemeriksaan uji silang serasi?

Jawaban

Asesi

secara

Lisan

16.2 Jelaskan prinsip pemeriksaan uji silang serasi?

Jawaban

Asesi

secara

Lisan



94

No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

16.3 Jelaskan kesimpulan hasil pemeriksaan uji silang serasi yang anda peroleh?



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




95



Program Studi :


Nama peserta RPL :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :


No. Indikator


Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi


Ya Tdk L BL


validasi reagensia untuk

pemeriksaan uji silang

serasi


uji silang serasi

a.

Instruksi Kerja :

A. Validasi Reagensia untuk pemeriksaan uji silang serasi



96

1. Coomb’s Serum ( AHG )


beri label tabung I, II ,III dan IV


tabung I : 1 tetes test CCC

tabung II : 1 tetes test sel A 5%

tabung III : 1 tetes test sel B 5%

tabung IV : 1 tetes test sel O 5%

3. Cuci keempat tabung dengan saline sebanyak 3x

4. Teteskan masing-masing 2 tetes AHG pada tabung I, II, III dan IV



7. Baca reaksi

Pembacaan Hasil


Pada tabung I terjadi Agglutinasi ( Positip )



Pada tabung IV tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )

2. Bovine Albumin 22 %.


Beri label tabung I, II dan III





3. Teteskan masing-masing 2 tetes Bovine Albumin 22 % pada tabung I ,II dan III



97



6. Baca reaksi , Bila ketiga tabung Negatip,lanjutkan,

7. Inkubasi 37 º C selama 15 menit


9. Baca hasil.

Pembacaan Hasil





3. Coomb’s Control Cells


Beri label tabung I dan tabung II


tabung I : 2 tetes Coomb’s Serum ( AHG )

tabung II : 2 tetes Saline

3. Teteskan masing-masing 1 tetes CCC pada tabung I dan II



6. Baca reaksi

Pembacaan Hasil




B. Pemeriksaan Uji Silang Serasi



98

UJI SILANG SERASI UNTUK 1 DONOR

Phase I : Phase suhu kamar di dalam saline medium

1. Ambil 3 buah tabung ukuran 12x75mm, masukkan ke dalam masing-2 tabung

Tabung I Mayor Test : 2 tetes serum pasien dan tambahkan 1 tetes sel donor suspensi 5%.

Tabung II Minor Test : 2 tetes plasma donor dan tambahkan 1 tetes sel pasien suspensi 5%.

Tabung III Auto Kontrol : 2 tetes serum pasien dan tambahkan 1 tetes sel pasien suspensi 5%

2. Kocok-kocok isi tabung hingga homogen, kemudian putar 3000 rpm selama

15 detik

3. Baca reaksinya terhadap hemolisis dan atau aglutinasi secara makroskopis.

Pembacaan hasil :

Tidak terjadi : - Hemolisis Lanjutkan ke phase II

- Aglutinasi Lanjutkan ke phase II

Terjadi hemolisis dan agglutinasi tidak cocok/inkompatibel.

Phase II : Phase inkubasi 370C dalam Medium Bovine Albumine 22%

1. Tambahkan ke dalam setiap tabung 2 tetes Bovine albumin 22%

2. Kocok isi tabung dan inkubasi pada suhu 370C selama 15 menit.


4. Baca reaksinya terhadap hemolisis dan aglutinasi secara makroskopis.

Pembacaan hasil :

Tidak terjadi : - Hemolisis Lanjutkan ke phase III

- Aglutinasi Lanjutkan ke phase III

Terjadi hemolisis dan atau agglutinasi tidak cocok/inkompatibel.

Phase III : Phase Antiglobulin Test ( AHG)

1. Cuci sel darah merah dalam tabung 3x dengan saline



99

( Instruksi kerja no. 411.101)

2. Tambahkan ke dalam setiap tabung 2 tetes Coomb’s serum

2. Kocok isi tabung dan putar 3000 rpm selama 15 detik. 3. Baca hasil reaksi secara makroskopis dan mikroskopis.

Pembacaan hasil dengan makroskopis dan Mikroskopis :

1. Tidak Hemolisis

Aglutinasi Cocok/Compatibel

Darah boleh diberikan kepada penderita

2. Terjadi Hemolisis

Agglutinasi tidak cocok/inkompatibel.

Darah tidak boleh diberikan kepada penderita

Semua hasil coomb’s test negatip, masing-masing tabung

1. Tambahkan 1 tetes Coombs Control Cells (CCC). 2. Kocok-kocok tabung hingga tercampur 3. Putar 3000 rpm selama 15 detik.

Pembacaan hasil

Aglutinasi : Hasil Pemeriksaan benar

Tidak terjadi aglutinasi : Hasil Pemeriksaan perlu diulang kembali





100


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T O

bser

vasi

D

emon

stra

si

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

V

erif

ikas

i Pi

hak

Keti

ga

Stud

i

Kasu

s

Lain

nya

……

.

1. Pemeriksaan Inkompatibilitas pada kasus

Pemeriksaan Auto immune Hemolitik Anemia

(AIHA) tipe hangat, dan tipe dingin

T TPD CLP DPL

2. pemeriksaan lanjut pada kasus Pemeriksaan

Hemolytic Disease of the New Born (HDN)

T CLP DPL

3. Pemeriksaan inkompatibilitas karena obat dan

multi transfusi

T CLP DPL



101







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................



Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara memahami dan melakukan Teknik

pemeriksaan lanjut pada kasus Pemeriksaan Auto

immune Hemolitik Anemia (AIHA) tipe hangat, dan tipe

dingin


pemeriksaan lanjut pada kasus Pemeriksaan



102


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

Hemolytic Disease of the New Born (HDN)


Pemeriksaan inkompatibilitas karena obat dan multi

transfusi



103





Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


L BL

17.1 Apakah tujuan

pemeriksaan Direck

Comb’s Test (DCT)?


17.2 Apakah tujuan

pemeriksaan Skrining

Antibodi?




104

No. MK EK


L BL

17.3 Apakah tujuan

pemeriksaan

identifikasi antobodi

serum?



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




105



Program Studi :


Nama peserta RPL :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :


No. Indikator



Ya Tdk L BL


Direck Coomb’s Test (DCT)

2 Lakukan Skrining Anti

bodi

3 Lakukan Pemeriksaan

Identifikasi Antibodi

Serum



106

No. Indikator



Ya Tdk L BL

4 Lakukan Pemeriksaan

Identifikasi Antibodi

Eluate

Instruksi Kerja :

A. Pemeriksaan Direck Coomb’s Test (DCT) 1. Siapkan tabung sebanyak 5 buah pada sebuah rak. 2. Beri label tabung 1 (-Lk), tabung 2 (-Ln), tabung 3 (-IgG), tabung 4 (-C3d), dan tabung 5 (saline). 3. Teteskan masing-masing 1 tetes sel darah merah pasien suspense 2-5% ke dalam tabung : 1s/d 5. 4. Cuci semua tabung sebanyak 1-2x dengan saline. 5. Buang supernatan terakhir sebanyak-banyaknya (sampai bersih) 6. Teteskan pada masing-masing tabung :

Tabung 1 : 2 tetes AHG (Coomb’s serum) local

Tabung 2 : 2 tetes AHG (Coomb’s serum) produk lain

Tabung 3 : 2 tetes anti-IgG

Tabung 4 : 2 tetes anti-C3d

Tabung 5 : 2 tetes saline 7. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur 8. Putar 3000 rpm selama 15”-20”

Pembacaan Hasil menggunakan makroskopis dan mikroskopis : Baca reaksi dengan cara mengocok tabung perlahan-lahan

Aglutinasi : Ada antibodi yang coated pada sel darah merah pasien.

Tidak ada agglutinasi : Tidak ada antibodi yang coated pada sel darah merah pasien.

Kontrol : Bila hasil Direct Coomb’s Test negatip, tambahkan Coomb’s Control Cells masing-masing 1 tetes pada tabung 1, 2 dan 3. Kocok-kocok tabung, kemudian putar 3000 rpm selama 15”- 20” →Baca Hasil :



107

Positip : Reagensia yang digunakan dan pekerjaan valid

Negatip : Reagensia yang digunakan dan pekerjaan invalid B. Pemeriksaan Skrining Antibodi

1. Pada rak tabung, siapkan tabung sebanyak 4 buah 2. Beri label pada masing-masing tabung

Tabung 1 : S1

Tabung 2 : S2

Tabung 3 : Auto

Tabung 4 : Sel segolongan pasien (A,B,AB) 3. Pada tabung teteskan masing-masing serum pasien sebanyak 2 tetes 4. Pada tabung 1 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel S1 5. Pada tabung 2 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel S2 6. Pada tabung 3 teteskan masing-masing 1 tetes sel pasien 5% 7. Pada tabung 4 teteskan masing-masing 1 tetes sel segolongan pasien (A, B, AB) 8. Putar keempat tabung 3000 rpm selama 15 detik 9. Pembacaan hasil →sesuaikan dengan tabel panel kecil

Tidak aglutinasi : tidak ada irregular allo antibodi

Aglutinasi : ada kemungkinan irregular allo antibodi dalam serum pasien/plasma donor 10. Bila tidak ada agglutinasi, tambahkan masing-masing 2 tetes bovine albumin 22% 11. Kocok-kocok → inkubasi pada suhu 37⁰C selama 15’-30’ →putar 3000 rpm selama 15” 12. Baca reaksi →sesuaikan dengan tabel sel panel kecil

Tidak aglutinasi : tidak ada irregular allo antibodi

Aglutinasi : ada kemungkinan irregular allo antibody dalam serum pasien/plasma donor 13. Bila tidak terjadi agglutinasi, cuci dengan saline sebanyak 3x 14. Buang supernatant terakhir sampai bersih 15. Pada keempat tabung tambahkan masing-masing 2 tetes AHG 16. Kocok-kocok→putar 3000 rpm selama 15”-20” 17. Baca reaksi→sesuaikan dengan tabel sel panel kecil

Pembacaan hasil :

1. Tidak ada agglutinasi : tidak ada irregular allo antibody 2. Agglutinasi : ada kemungkinan irregular antibody pada serum pasien/plasma donor sesuai dengan tabel sel panel yang

dipergunakan 3. Semua hasil indirect coomb’s test negatip, tambahkan masing-masing 1 tetes Coomb’s Control Cells



108

4. Kocok-kocok tabung 5. Kemudian putar 3000 rpm 15”-20”→baca reaksi Hasil

Positip : hasil pemeriksaan benar

Negatip : hasil pemeriksaan perlu diulang kembali C. Pemeriksaan identifikasi Antibodi Serum/Plasma Pasien

1. Pada rak tabung, siapkan sebanyak 11 buah (disesuaikan dengan jumlah sel panel besar yang digunakan) 2. Beri label pada masing-masing tabung 3. Pada semua tabung, teteskan masing-masing serum pasien sebanyak 2 tetes 4. Pada tabung 1 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 1 5. Pada tabung 2 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 2 6. Pada tabung 3 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 3 7. Pada tabung 4 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 4 8. Pada tabung 5 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 5 9. Pada tabung 6 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 6 10. Pada tabung 7 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 7 11. Pada tabung 8 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 8 12. Pada tabung 9 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 9 13. Pada tabung 10 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 10 14. Pada tabung 11 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 11 15. Putar semua tabung 3000 rpm selama 20 detik 16. Baca reaksi →sesuaikan dengan tabel sel panel besar

Tidak ada agglutinasi : tidak ada antibody dalam serum pasien

Ada agglutinasi : ada antibody yang spesifik dalam serum pasien

Bila tidak ada agglutinasi

17. Tambahkan masing-masing 2 tetes bovine albumin 22% 18. Kocok-kocok →inkubasi pada suhu 37°C selama 15 detik 19. Putar 3000 rpm selama 15 – 20 detik 20. Baca reaksi

Tidak ada agglutinasi : tidak ada antibody dalam serum pasien

Ada agglutinasi : ada antibody yang spesifik dalam serum pasien


21. Cuci dengan saline sebanyak 3x 22. Buang supernatant terakhir sampai bersih 23. Pada kesebelas tabung tambahkan masing-masing 2 tetes AHG



109

24. Kocok-kocok→putar 3000 rpm selama 25. Baca reaksi→sesuaikan dengan tabel sel panel besar

Pembacaan hasil :

Tidak ada agglutinasi : tidak ada irregular allo antibody

Agglutinasi : ada Irregular antibodi yang spesifik pada serum pasien/plasma donor sesuai

dengan table sel panel yang dipergunakan

Bila hasil indirect coomb’s test negatip, tambahkan Coomb’s Control Cells masing-masing 1 tetes pada semua tabung

Kocok-kocok tabung, kemudian putar 3000 rpm 15 – 20 detik →baca reaksi

Hasil

Positip : hasil pemeriksaan benar

Negatip : hasil pemeriksaan perlu diulang kembali D. Pemeriksaan Identifikasi Antibodi Eluate Pasien

1. Pada rak tabung, siapkan tabung sebanyak 12 buah 2. Beri label pada masing-masing tabung 3. Pada semua tabung, teteskan masing-masing eluate pasien sebanyak 2 tetes 4. Pada tabung 1 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 1 5. Pada tabung 2 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 2 6. Pada tabung 3 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 3 7. Pada tabung 4 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 4 8. Pada tabung 5 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 5 9. Pada tabung 6 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 6 10. Pada tabung 7 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 7 11. Pada tabung 8 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 8 12. Pada tabung 9 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 9 13. Pada tabung 10 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 10 14. Pada tabung 11 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 11 15. Pada tabung 12 teteskan 2 tetes supernatan (saline pencucian terakhir) dan sel pasien 5% →Kontrol negatip 16. Putar semua tabung 3000 rpm selama 15 – 20 detik 17. Baca reaksi →sesuaikan dengan tabel sel panel besar

Tidak ada agglutinasi : tidak ada antibodi yang coated pada sel darah merah pasien

Ada agglutinasi : ada antibodi spesifik yang coated pada sel darah merah pasien


18. Tambahkan masing-masing 2 tetes bovine albumin 22%



110

19. kocok-kocok →inkubasi pada suhu 37°C selama 15 menit 20. Putar 3000 rpm selama 15 – 20 detik 21. baca reaksi


Ada agglutinasi : ada antibodi spesifik yang coated pada sel darah merah pasien


22. cuci dengan saline sebanyak 3x 23. Buang supernatan terakhir sampai bersih 24. Pada kesebelas tabung tambahkan masing-masing 2 tetes AHG (Coomb’s Serum) 25. Kocok-kocok →putar 3000 rpm selama 15 -20 detik 26. Baca reaksi →sesuaikan dengan tabel sel panel besar

Pembacaan hasil menggunakan makroskopis dan mikroskopis:


Ada agglutinasi : ada antibodi spesifik yang coated pada sel darah merah pasien Kontrol : Bila hasil Indirect Coomb’s Test negatip, tambahkan Coomb’s Control Cells masing-masing 1 tetes pada semua tabung Kocok-kocok tabung, kemudian putar 3000 rpm selama 15”-20”→baca reaksi Hasil :

Positip : reagensia yang digunakan dan pekerjaan valid

Negatip : reagensia yang digunakan dan pekerjaan invali




111



JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T O

bser

vasi

D

emon

stra

si

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

V

erif

ikas

i Pi

hak

Keti

ga

Stud

i

Kasu

s

Lain

nya

……

.

1. Teknik transfusi masif dan pengeluaran darah

untuk transfusi

T TPD CLP

2. Pemeriksaan Serologi Golongan Darah dengan

menggunakan metoda dan alat modern (Full

Automatic)

T CLP

3. Pencatatan, pelaporan dan dokumentasi pada

pengamanan darah baik manual maupun

menggunakan SIM Pelayanan Darah

T CLP



112







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................



Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M


transfusi massive dan pengeluaran darah untuk

transfusi

2 Apakah anda memhami dan melakukan Pemeriksaan

Serologi Golongan Darah dengan menggunakan

metoda dan alat modern (Full Automatic)

3 Apakah saudara memahami dan melakukan

Pencatatan, pelaporan dan dokumentasi pada



113


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

pengamanan darah baik manual maupun menggunakan

SIM Pelayanan Darah



114

19. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 1

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mampu mengidentifikasi, mengkualifikasi, dan

melakukan validasi alat, bahan, dan reagensia uji

saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode rapid

test.

T TPD CLP DPT

2. Mampu memahami teknik dan alur serta

melaksanakan prosedur uji saring Sifilis, HBsAg,

HCV dan HIV metode rapid test.

T TPD CLP DPT

3. Mampu melakukan analisa hasil uji saring Sifilis,

HBsAg, HCV, dan HIV metode rapid test.

T TPD CLP DPT



115







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................



Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi,

mengkualifikasi, dan melakukan validasi alat, bahan, dan

reagensia uji saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode

rapid test?

2 Apakah saudara mampu memahami teknik dan alur serta

melaksanakan prosedur uji saring Sifilis, HBsAg, HCV dan



116


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

HIV metode rapid test?

3 Apakah saudara mampu melakukan analisa hasil uji saring

Sifilis, HBsAg, HCV, dan HIV metode rapid test?



117



Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 1

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

19.1 Apakah peralatan dan bahan

yang saudara siapkan untuk uji

saring IMLTD metode Rapid

Test?

Jawaban

Asesi

secara

Lisan


menjelaskan bagaimana

validasi reagensia rapid test?

Kapan validasi dilakukan?

Jawaban

Asesi

secara

Lisan



118

No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL


menyebutkan prinsip kerja uji

saring IMLTD dengan metode

rapid test?


melakukan analisa hasil atau

menjelaskan interpertasi hasil

pemeriksaan uji saring IMLTD

dengan metode rapid test?

19.5 Bagaimana cara penanganan

hasil skrining Initial Reactive

(IR) pada metode rapid test?



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




119



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 1 / KODE 19

Nama peserta RPL :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :


No. Indikator Kinerja/elemen

kompetensi Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi


Ya Tdk L BL

1. Mampu

mengidentifikasi,

mengkualifikasi,

dan melakukan

validasi alat,

bahan, dan

reagensia uji

saring Sifilis,

HBsAg, HCV dan

HIV metode

1.1 Menunjukkan jenis

jenis peralatan

yang dipergunakan

1.2 Menyiapkan

sampel dan

reagensia yang

akan dipergunakan

1.3 Melakukan validasi

reagensia rapid test



120




Ya Tdk L BL

rapid test.

2. Mampu

memahami

teknik dan alur

serta

melaksanakan

prosedur uji

saring Sifilis,

HBsAg, HCV

dan HIV

metode rapid

test

Membuat alur

pemeriksaan IMLTD

dengan metode rapid

test

Contoh: PEMERIKSAAN ANTI-

HIV

Reagensia: HIV- SD (Standar Diagnostic)

Instruksi Kerja:

1. Biarkan reagensia pada suhu kamar

2. Buka kemasan lalu beri identitas sampel pada membrane

3. Gunakan disposable dropper yang tersedia pada kit atau micropipette ukuran 10 ul



121




Ya Tdk L BL

4. Ambil serum/plasma dengan menggunakan dropper sampai garis batas lalu teteskan (10 ul) ke lubang sampel

5. Tunggu dan biarkan menyerap.

6. Lalu teteskan 4 tetes buffer (± 120 ul)

7. Baca Hasil dalam waktu 10 – 20 menit (jangan melebihi 30 menit )

Keterangan: Reagen dapat menyesuaikan institusi

3. Mampu

melakukan

analisa hasil uji

saring Sifilis,

HBsAg, HCV, dan

HIV metode

Menganalisis hasil uji

saring Sifilis, HBsAg,

HCV, dan HIV metode

rapid test



122




Ya Tdk L BL

rapid test




123


ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.


memvalidasi alat, bahan, dan reagensia uji saring

Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode ELISA

T TPD CLP DPL



HCV dan HIV metode ELISA

T TPD CLP DPL

3. Mampu melakukan analisis hasil uji saring Sifilis,

HBsAg, HCV, dan HIV metode ELISA

T TPD CLP DPL



124







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi,

mengkualifikasi, dan melakukan validasi alat, bahan, dan

reagensia uji saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode

ELISA?

2 Apakah saudara mampu memahami teknik dan alur serta

melaksanakan prosedur uji saring Sifilis, HBsAg, HCV dan



125


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

HIV metode ELISA?

3 Apakah saudara mampu melakukan analisa hasil uji saring

Sifilis, HBsAg, HCV, dan HIV metode ELISA?



126




Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 2

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

20.1 Apakah saudara mampu menjelaskan

peralatan dan bahan yang harus

saudara siapkan untuk uji saring

IMLTD metode ELISA?

Jawaban

Asesi

secara

Lisan

20.2 Apakah saudara mampu menjelaskan

bagaimana validasi reagensia ELISA?

Kapan validasi dilakukan?

Jawaban

Asesi

secara

Lisan



127

No. MK EK


Jawaban

Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

20.3 Apakah saudara mampu menyebutkan

prinsip kerja uji saring IMLTD dengan

metode ELISA?

20.4 Apakah saudara mampu melakukan

analisa hasil atau menjelaskan

interpertasi hasil pemeriksaan uji

saring IMLTD dengan metode ELISA?

Sebutkan salah satu interpretasi

hasilnya!

20.5 Bagaimana cara penanganan hasil

skrining Initial Reactive (IR) pada

metode ELISA?



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




128



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 2 / KODE 20

Nama peserta RPL :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :





Ya Tdk L BL

1. Mampu

mengidentifikasi,

mengkualifikasi,

dan melakukan

validasi alat,

bahan, dan

reagensia uji

saring Sifilis,

HBsAg, HCV dan

1.1 Menunjukkan jenis

jenis peralatan

yang dipergunakan

untuk uji saring

IMLTD dengan

metode ELISA

1.2 Melakukan validasi

reagensia secara

eksternal dan



129




Ya Tdk L BL

HIV metode

ELISA

internal

2. Mampu

memahami

teknik dan alur

serta

melaksanakan

prosedur uji

saring Sifilis,

HBsAg, HCV dan

HIV metode

ELISA

Melakukan uji saring

HIV/HBsAg/HCV/Sifilis

dengan metode ELISA

3. Mampu

melakukan

analisa hasil uji

saring Sifilis,

HBsAg, HCV, dan

HIV metode

ELISA

Menganalisa hasil uji

saring Sifilis, HBsAg,

HCV, dan HIV metode

ELISA




130


ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.



saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode CLIA

T TPD CLP DPT



HCV dan HIV metode CLIA

T TPD CLP DPT


HBsAg, HCV, dan HIV metode CLIA

T TPD CLP DPT



131



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 3/ KODE 21

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1. Prinsip EIA dan CLIA adalah sama. Perbedaannya terletak pada model deteksinya. Perbedaan model deteksi EIA dan CLIA

terletak pada kompleks imun yang terbentuk. Apa komplek imun yang terbentuk pada CLIA?

A. Pendaran Cahaya

B. Sinar

C. Ikatan ab-ag

D. Antibody sekunder

E. Perubahan warna



132

2. Uji saring IMLTD metode CLIA menggunakan substrat chemiluminescence yang bereaksi dengan berbagai enzim yang

dipergunakan untuk menandai. Enzyme pada metode CLIA digantikan dengan penanda yang disebut

A. Conjugate

B. Luminol

C. TMB

D. Substrat

E. Ester

3. Pada pemeriksaan uji saring metode CLIA, cahaya akan terbentuk sebagai penanda adanya reaksi kimia. Cahaya akan terbentuk

jika ditambahkan reagen trigger. Contoh reagen trigger adalah

A. Peroksidase

B. H2O2

C. peroksidase dan oksidase glukosa

D. oksidase glukosa

E. sistem enzimatik penghasil H2O2

4. Tes immunochemical dalam uji saring darah dengan deteksi oleh electrochemiluminescent didasarkan pada penggunaan

komplek apa?

A. Rutherium dan tris

B. tripropylamine atau TPA

C. Tris dan TPA

D. Rutherium tris dan tripropylamine

E. Buffer Tris

5. Pemeriksaan EIA dan CLIA dapat dikerjakan secara manual atau sistem otomatik yang spesifik. EIA dan CLIA mempunyai solid

phase yang berbeda untuk melakukan imobilisasi terhadap antigen atau antibody. Sholid phase yang dipergunakan untuk CLIA

umumnya adalah

A. Dasar atau sisi sumur, micropartikel, atau polysteryne

B. Bagian dasar well

C. Sisi samping well

D. Micropartikel

E. Alat disposable dari polystyrene



133

6. Prinsip kerja CLIA Sandwich assay adalah antibodi di dalam sampel direaksikan dengan antigen yang dilekatkan pada

mikropartikel kemudian diinkubasi dan setelah pencucian ditambahkan conjugat + kemudian diinkubasi dan setelah dicuci

ditambahkan larutan pretrigger dan trigger maka akan terjadi pendaran cahaya yang akan diukur dengan Optic system pada

CLIA. Apa isi Conjugat pada CLIA ?

A. Antibodi rekombinan

B. luminol

C. Antigen rekombinan

D. Colloidal gold particle

E. Antigen koloidal

7. Hasil pemeriksaan CLIA berupa pendaran cahaya yang akan diukur dalam satuan

A. Nanogram

B. Femtogram

C. relative light units

D. Microliter

E. Mililiter

8. CLIA menggunakan “magnetic microparticle” berbentuk bola yang berfungsi untuk

A. Membawa antigen

B. Berperan sebagai antibodi

C. Sebagai substrat

D. pembawa Antigen dan atau Antibodi

E. Sebagai konjugat

9. Keutamaan teknik CLIA dalam penggunaan substrat adalah

A. memiliki aktifitas tinggi, lebih stabil dan memiliki emisi cahaya lebih tinggi, menghasilkan jumlah cahaya yang lebih banyak

lebih mudah terukur sehingga lebih sensitive

B. memiliki aktifitas tinggi

C. lebih stabil dan memiliki emisi cahaya lebih tinggi

D. menghasilkan jumlah cahaya yang lebih banyak

E. lebih mudah terukur sehingga lebih sensitive



134

10. Pada pemeriksaan CLIA validasi reagensia dilakukan dengan menggunakan

A. Kalibrator

B. Kontrol

C. Kontrol positif

D. Autokontrol

E. Kalibrator dan kontrol

11. Pada pemeriksaan ujisaring darah dengan metode CLIA, digunakan Kontrol negative dan positif dengan menggunakan sampel

yang mengandung analit yang telah diketahui konsentrasinya. Tujuannya adalah:

A. Untuk mengukur presisi

B. Mengetahui akurasi

C. untuk memonitor performans akurasi dan presisi dari suatu assay

D. Mengetahui spesifisitas

E. Mengetahui sensitifitas

12. Permasalahan teknis dan penatalaksanaan pada uji saring IMLTD dengan metode CLIA sama seperti ELISA. Terkait akurasi,

presisi, dan kebersihan alat, yang harus dilakukan adalah

A. Mikropipet harus dirawat dan dikalibrasi secara berkala

B. Inkubator dimonitor suhunya

C. Washer dijaga kebersihan probenya

D. Spektrofotometer divalidasi sebelum dipergunakan

E. Mikropipet, inkubator, washer, dan spektrofotometer harus dipelihara dan divalidasi sebelum dipergunakan

13. Upaya mengatasi permasalahan umum pada CLIA hampir sama dengan Rapid Test dan ELISA, yaitu

A. Validasi input

B. Mengawasi setiap proses

C. Validasi input dan output

D. Melibatkan EQC

E. Validasi input, proses, output, dan melibatkan sampel EQC

14. Pemeriksaan uji saring darah dengan Architect menggunakan metode CLIA yang disebut

A. ECLHIA



135

B. ECLIA

C. ELISA

D. Rapid diagnostic

E. Chemiluminescent microparticle immunoassay

15. Interpretasi hasil pemeriksaan HbsAg dengan Architect CLIA adalah

A. NonReactive kurang dari 1.00

B. Reactive lebih dari atau sama dengan 1.00

C. NonReactive lebih dari 1.00

D. Reactive lebih dari atau sama dengan 1.01

E. NonReactive kurang dari 1.00 dan Reactive lebih dari atau sama dengan 1.00



136


ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.



saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode NAT

T TPD CLP DPT



HCV dan HIV metode rapid test NAT

T TPD CLP DPT


HBsAg, HCV, dan HIV metode NAT

T TPD CLP DPT



137



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 4/ KODE 22

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1. Darah merupakan aset nasional yang memegang peran penting dalam aspek pelayanan kesehatan. Upaya pengamanan darah

terus dilakukan dan dikembangkan agar ada jaminan darah aman dan memberikan efek kesembuhan. NAT merupakan

teknologi terkini untuk uji saring darah terhadap IMLTD. Teknologi uji saring tersebut berbasis pada deteksi

A. Asam Nukleat B. Antigen C. Antibodi D. Imunogen E. Imunoglobulin



138

2. Perkembangan teknologi untuk mendeteksi keberadaan substansi PATOGEN di dalam darah dari tahun ke tahun mengalami

kemajuan. Menurut saudara, dari pernyataan berikut yang paling tepat adalah

A. Antigen testing merupakan alat uji saring yang paling tepat B. Alat deteksi yang paling tepat adalah yang mampu mendeteksi agen dengan periode jendela semakin pendek C. Pemeriksaan terhadap antibody di dalam darah D. Skrining antigen dan antibody spesifik merupakan alat deteksi yang paling mumpuni E. Deteksi asam nukleat kurang tepat karena tidak terkait antibody

3. Mampu mendeteksi keberadan agen infeksi yang terdapat dalam darah donor meskipun dalam jumlah sedikit. Menurut

saudara, kemampuan deteksi tersebut merupakan ciri dari metode

A. Rapid diagnostic B. Nucleic Acid Testing C. ELISA D. EIA E. CLIA

4. NAT mampu meningkatkan keamanan darah terhadap suplai darah yang beredar di seluruh dunia. Hal ini disebabkan oleh

karena NAT

A. Memperpanjang window periode B. Mampu memperpendek periode jendela C. Mendeteksi virus secara indirect D. Mampu mencegah IMLTD E. Menemukan pathogen lebih cepat

5. Mekanisme Kerja Teknologi Uji Saring NAT adalah Transcription Mediated Amplification dengan sensitifitas yang tinggi dan

memiliki kemampuan untuk melakukan transkripsi jutaan kopi DNA atau RNA. Prinsip kerja dari uji saring ini adalah

A. Rumit namun sampel diperiksa satu-satu B. Prosedur panjang namun sensitive C. Sederhana namun setiap sampel diperiksa secara single tube D. Spesifisitas dan sensitifitas rendah E. Simple namun daya deteksi tinggi

6. Tuntutan jaminan keamanan darah dari pengguna darah semakin tinggi. Uji saring serologi terbukti belum dapat menyingkirkan

darah donor dalam periode jendela infeksi sehingga permintaan darah NAT dari klinisi dan pasien semakin meningkat.

Berdasarkan data penggunaan darah NAT, pasien yang paling banyak membutuhkan adalah

A. Thalasemia



139

B. Keganasan C. Perdarahan D. Transfusi Tukar E. Cuci darah dan anemia

7. Uji saring darah dengan metode NAT harus berpedoman pada alur kerja dan prosedur kerja standar. Alur kerja pemeriksaan

NAT setelah penerimaan sampel dari bagian Pengambilan darah atau MU adalah

A. Pemutaran darah B. Pemeriksaan C. Penyimpanan di bloodbank D. Pemisahan plasma E. Identifikasi sampel

8. Teknologi untuk mendeteksi keberadaan substansi PATOGEN di dalam darah salah satunya dengan cara mendeteksi antigennya

di dalam darah. Untuk mendeteksi HIV antigen, penanda yang diperiksa adalah

A. HCV Antigen B. Antigen p30 C. Ag85A D. CFP 10 E. Antigen HIVp24

9. Dekontaminasi area kerja merupakan salah satu upaya untuk meminimalisir resiko kontaminasi bakteri. Pada pemeriksaan

NAT, sebelum melakukan pemeriksaan juga dilakukan prosedur tersebut. Tahap selanjutnya setelah melakukan dekontaminasi

adalah

A. Masukkan consumables

B. Menyiapkan reagen di RPI C. Kelola bagian Lower Bay

D. Ganti fluids jika habis atau kadaluarsa

E. Mengganti semua waste containers 10. Pada preparasi sampel darah sebelum dilakukan pemeriksaan NAT, syarat alat penampung sampel darah adalah menggunakan

A. Botol sampel berantikoagulan B. Tabung EDTA K3 ukuran 12 mm Volume 3 ml C. Kantong darah non antikoagulan D. Pipet kapiler hematokrit E. Cuvet



140

11. Terdapat kekhususan usia sampel dalam pemeriksaan uji saring darah dengan metode NAT. Usia sampel darah yang

direkomendasikan berumur

A. 24 jam pasca pengambilan B. 20 jam setelah proses komponen C. 6 jam setelah aftap D. 8 jam setelah pengolahan darah E. Semua sampel dapat dipergunakan

12. Base pairs atau disingkat bp merupakan ikatan dua nukleotida dalam RNA atau DNA yang saling komplementer yang terhubung

oleh ikatan hidrogen. Pada DNA, basa Adenin akan berikatan dengan

A. Guanin B. Sitosin C. Timin D. Urasil E. Tiamin

13. Langkah utama dalam pemeriksaan NAT terdiri dari tiga tahap yaitu pre amplifikasi, amplifikasi dan post amplifkasi. Pada tahap

pre amplifikasi atau disebut dengan target capture partikel virus atau agen pathogen akan dilisiskan oleh detergen pada

inkubasi 62 derajat Celcius di dalam Anneal Incubator. Tujuan dari lisis tersebut adalah

A. Mengeluarkan asam nukleat B. Mensekresi antibody C. Mengeluarkan antigen target D. Melekatkan antigen dan antibody E. Mengikat asam urat

14. Pada tahap amplifikasi DNA, terdapat peningkatan eksponensial dalam jumlah salinan fragmen urutan Asam Nukleat tertentu.

Salinan asam nukleat disebut dengan

A. Amplicon B. Primer C. Target capture D. cDNA E. RNA



141

15. Pada tahap Transcription Medited Amplification atau disebut TMA untuk RNA atau DNA, diperlukan sebuah regen yang

berfungsi untuk mengikat target. Reagen tersebut adalah

A. Primer Promotor B. Reverse Transcriptase C. Template DNA D. Target capture E. Primer

16. Pada pemeriksaan uji saring darah dengan NAT atau PCR, enzim yang berperan dalam pengikatan target serta membuat copy

DNA atau RNA adalah

A. RNA Polymerase B. Reverse Transcriptase C. Papain D. DNAse E. Katalase

17. Pada algoritma uji saring darah donor, jika hasil pemeriksaan NAT IR, maka langkah selanjutnya adalah

A. Mencatat hasil pemeriksaan dan melaporkan ke atasan B. Menyimpan sampel dan memisahkan darah IR C. Melakukan uji saring NAT secara duplo dari sampel yang sama dengan metode NAT yang sama D. Menguji ulang dengan metode lain secara duplikat E. Darah dipisahkan ke dalam Bloodbank karantina untuk menunggu pemusnahan

18. Untuk menjamin kualitas pemeriksaan NAT, maka input, proses, dan output pemeriksaan harus terus dijaga dan ditingkatkan.

Berikut bagian dari input pemeriksaan yang harus dilakukan

A. Proses pemeriksaan harus terpantau B. Petugas dilatih pada tahap awal saja C. Maintenance dan kalibrasi alat D. Alat segera diperbaiki dan dirawat setelah terjadi error E. Ruangan didekontaminasi jika akan dipergunakan

19. Permasalahan teknis yang sering terjadi pada pemeriksaan NAT adalah pada tahap pre analytical, yaitu

A. Sampel terdapat clot B. Tidak ada power supply jika listrik mati C. Jika listrik padam memori tersimpan lama sehingga dapat dilanjutkan D. Tidak ada petugas stanby E. Petugas dapat dihubungi setiap saat



142

20. Darah yang sudah lolos uji saring NAT memberikan banyak keuntungan bagi rumah sakit baik secara klinis, finansial maupun

investasi. Berikut yang termasuk keuntungan secara klinis adalah

A. Rumah Sakit tidak perlu melakukan uji saring serologi ulang yang akan menyebabkan penambahan biaya tanpa

memperbaiki keamanan darah

B. RS memberikan darah dengan tingkat keamanan darah tertinggi karena menggunakan uji saring yang memiliki dengan sensitivitas dan spesifisitas tertinggi yaitu kombinasi uji saring NAT dan ELISA

C. Staff di lab serologi Rumah Sakit dapat fokus melakukan pekerjaan diagnostik lainnya, sehingga meningkatkan kinerja dan

produktivitas

D. Rumah Sakit tidak perlu melakukan investasi E. Rumah sakit tidak perlu mengeluarkan biaya operasional pengamanan darah



143

23. MATA KULIAH : SELEKSI DONOR


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mampu melakukan konseling pra donasi L DPL DPT Log Book

2. Mampu melakukan seleksi calon pendonor

darah

L DPL DPT

3. Mampu melakukan analisis hasil seleksi calon

pendonor darah

L DPL DPT



144




Nama Mata Kuliah : SELEKSI PENDONOR DARAH

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK

Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta

Sertifikasi

Keputusan*

L BL

23.1 Mengapa sebelum donor darah perlu dilakukan predonasi ?


Lisan

23.2 Sebutkan pemeriksaan-pemeriksaan pradonasi ?


Lisan

23.3 Sebutkan syarat-syarat donor darah ? Jawaban Asesi secara

Lisan



145

No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

23.4 Hasil analisis calon pendonor darah Dikatakan tidak bisa mendonor jika ?



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




146



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : SELEKSI PENDONOR DARAH/ KODE 23

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1) Mengapa sebelum donor darah perlu dilakukan predonasi ?

2) Sebutkan pemeriksaan-pemeriksaan pradonasi ?

3) Hasil analisis calon pendonor darah dikatakan tidak bisa mendonor jika ?

4) Sebutkan syarat-syarat donor darah ?



147

24. MATA KULIAH : PENGAMBILAN DARAH (PHLEBOTOMY)

ELEMEN KOMPETENSI

(EK)

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN


DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan Wawancara,

KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Persiapan alat dan

bahan pada

tindakan AFTAP

L DPL DPT

Log Book

2.Persiapan pendonor

dalam tindakan

AFTAP

L DPL DPT

Log Book

3. Melakukan teknik

pengambilan darah

yang tepat pada

tindakan AFTAP

L DPL DPT

Log Book



148







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : PENGAMBILAN DARAH (PHLEBOTOMY)


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Alat dan bahan apa saja yang perlu saudara siapkan

pada tindakan pengambilan darah?

2 Apa yang perlu saudara siapkan pada pendonor

sebelum dilakukan tindakan pengambilan darah?

3 Apakah saudara selalu menerapkan teknik

pengambilan darah yang tepat sesuai prosedur pada



149


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

tindakan pengambilan darah?



150




Nama Mata Kuliah : PENGAMBILAN DARAH (PHLEBOTOMY)

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

24.1 Apa yang dilakukan jika pendonor gelisah saat pengambilan darah?

Jawaban Asesi

secara Lisan

24.2 Mengapa pengambilan darah kurang dari 15 menit ?

Jawaban Asesi

secara Lisan



151

No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

24.3 Bagaimana proses pengambilan darah donor dilakukan ?

Jawaban Asesi

secara Lisan



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




152



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : PENGAMBILAN DARAH / KODE 24

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1) Apa yang dilakukan jika pendonor gelisah saat pengambilan darah ?

2) Mengapa pengambilan darah kurang dari 15 menit ?

3) Bagaimana proses pengambilan darah donor dilakukan ?



153

25. MATA KULIAH : ETIKA PROFESI DAN HUKUM


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban

Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Memahami kode etik teknisi pelayanan

darah

T CLP

2. Memahami tanggung jawab profesi

teknisi pelayanan darah

T CLP

3. Mampu menjelaskan akibat

pelanggaran kode etik teknisi

pelayanan darah

T CLP



154







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : ETIKA PROFESI DAN HUKUM


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara memahami kode etik teknisi pelayanan

darah?

2 Apakah saudara memahami tanggung jawab profesi

teknisi pelayanan darah?

3 Apakah saudara mampu menjelaskan akibat pelangaran

kode etik teknisi pelayanan darah?



155

26. MATA KULIAH : BASIC LIFE SUPPORT / BLS


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Melakukan Prinsip Pelaksanaan Sistem

Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu

(SPGDT)

L DPT

2. Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD). T CLP

3. Melakukan manajemen dan menjaga kestabilan

Air Way (A), Breathing (B) dan Circulation (C).

T CLP



156







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : BASIC LIFE SUPPORT / BLS


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah Saudara pernah mengikuti pertemuan ilmiah, seminar, workshop, mendapatkan materi tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) ?

2 Apakah Saudara dapat / pernah melakukan

Bantuan Hidup Dasar dengan cara Resusitasi

Jantung Paru (RJP) ?



157



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : BASIC LIFE SUPPORT / KODE 26

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1) Apa yang saudara lakukan jika ada orang tidak sadarkan diri karena henti jantung?

a. Segera minta tolong orang lain

b. Lakukan pelonggaran ikat pinggang

c. Lakukan kompresi jantung

d. Berikan minum hangat manis



158

27. MATA KULIAH : MANAJEMEN PELAYANAN DARAH


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban

Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Memahami manajemen UTD PMI L DPW

2. Memahami manajemen UTD RS L DPW

3. Memahami manajemen Bank

Darah RS

L DPW



159







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : MANAJEMEN PELAYANAN DARAH


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara memahami manajemen UTD PMI?

2 Apakah saudara memahami manajemen UTD RS?

3 Apakah saudara memahami manajemen Bank Darah RS?

4 Apakah saudara memahami Biaya Pengganti Pengolahan

Darah (BPPD)?



160




Nama Mata Kuliah : MANAJEMEN PELAYANAN DARAH

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

27.1 Bagaimana konsep Manajemen pelayanan darah di UTD ?


27.2 Bagaimana perbedaan manajemen UTD PMI dan UTD RS?


Lisan

27.3 Bagaimana konsep Manajemen

pelayanan darah di BDRS ?


Lisan



161

No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

27.4 Apakah yang dimaksud dengan

BPPD ?



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




162

28. MATA KULIAH : PSIKOLOGI


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mengetahui peran fungsi ilmu Psikologi dalam

pelayanan Darah

L DPW

2. Melakukan pendekatan Psikologi untuk

memotivasi masyarakat menjadi pendonor Darah

L DPW

3. Mengidentifikasi permasalahan Psikologi dalam

pelayanan darah

T DPT



163







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : PSIKOLOGI


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah Saudara mengerti tujuan mempelajari ilmu Psikologi ?

2 Apakah Saudara mengerti dan merasakan apa yang

dipikirkan klien donor darah ?

3 Apakah Saudara mengerti tentang tujuan kegiatan

konseling pada donor dan penerima darah ?



164


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

4 Apakah Saudara memahami tentang kepribadian

seseorang ?

5 Apakah Saudara memahami tentang karakter seseorang

?



165




Nama Mata Kuliah : PSIKOLOGI

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

28.1 Pada saat melakukan seleksi donor, konseling seperti apa yang dapat anda lakukan terhadap calon pendonor ?


Lisan

28.2 Apa yang anda lakukan untuk memotivasi remaja agar ikut berpartisipasi


Lisan



166

No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

dalam kegiatan donor darah



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




167



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : PSIKOLOGI / KODE 28

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1. Sifat dari bimbingan dan konseling adalah

a. Intrapersonal

b. Profesional

c. Interpersonal

d. Subjektif

2. Bimbingan merupakan bentuk Helping, dan identik dengan



168

a. Aiding, assisting, advicing

b. Aiding, assisting, availing

c. Assisting, Advicing, Helping

d. Assisting, Aiding, Accompany

3. Tujuan dari bimbingan dan konseling adalah

a. Perkembangan yang optimal dan mencapai keefektifan pribadi

b. Perkembangan yang optimal dan kemandirian finansial

c. Keefektifan pribadi dan kemauan yang kuat

d. Sistem nilai yang baik dan juga kesanggupan untuk berubah

4. Ada 4 tujuan dari bimbingan & konseling merupakan hal yang perlu diperhatikan ketika memulai konseling, diantaranya adalah

a. Menyesuaikan diri dengan lingkungan dan mencari solusi tercepat

b. Mengatasi hambatan dan kesulitan yang dihadapi

c. Merencanakan kegiatan penyelesaian masalah dan menyesuaikan diri dengan lingkungan

d. Mengembangkan seluruh potensi dan menghadapi masalah klien hingga terbawa suasana

5. Berikut adalah salah satu dari Prinsip dari bimbingan & konseling

a. Bimbingan untuk kalangan tertentu saja dan bimbingan individual

b. Bimbingan untuk semua individu dan menekankan pada masa lalu

c. Bimbingan yang merupakan usaha sendiri dan pengambilan keputusan bersama

d. Bimbingan diperuntukkan bagi semua individu dan bimbingan merupakan usaha bersama



169

FORMULIR PERTANYAAN TULIS ESSAY

Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT) ESSAY

Program Studi :

Nama Mata Kuliah : PSIKOLOGI / KODE 28

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1. Jelaskan Tujuan mempelajari Ilmu Psikologi kesehatan ?

2. Jelaskan Perilaku seorang donor dalam proses pengambilan darah ?

3. Uraikan type kepribadian seseorang ?



170

29. MATA KULIAH : KOMPONEN DARAH

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

siD

e

mon

stra

si

Ver

ifika

siPo

rtoF

o

lio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

as

iPih

akKe

tig

a St

u

diK

asus

Lain

nya

……

.

1. Melakukan teknik pembuatan Sel darah merah

(RBC)

L T CLP DPT

2. Melakukan teknik pembuatan beberapa

komponen dari Elemen plasma

L T CLP DPT

3. Melakukan penyimpanan yang benar terhadap

komponen darah berdasarkan karekteristiknya.

L T CLP DPT



171







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : KOMPONEN DARAH


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Dapatkan Saudara melakukan pembuatan Sel darah merah (RBC) sesuai dengan prosedur kerja standar?

2 Apakah saudara dapat membuat beberapa

komponen dari elemen plasma?

3 Apakah saudara dapat melakukan penyimpanan

dan transportasi darah berdasarkan jenis



172


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

komponen darah sesuai prosedur kerja standar?



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : KOMPONEN DARAH/ KODE 29

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk


2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung.



173

Pertanyaan :

1. Bila akan memisalkan sel darah dengan plasma teknik yang paling sederha adalah menggunakan :

a. Sedimentation

b. Freezering

c. Ektraktor

d. Ekskavator

e. Centriguger

2. Komponen lain yang tidak dapat di buat adalah :

a. Thrombocyte Consentrate

b. Fresh Frozen Plasma

c. Anti hemophilic faktor

d. Antihemolitic faktor

e. Pack red Cell

3. Tempat penyimpanan Thrombocyte Consentrate yang tepat adalah di

a. Inkubator

b. Freezer

c. Refrigerator

d. Incenerator

e. Rotator

4. Suhu maksimal penyimpanan FFP adalah

a. 15oC

b. 20oC

c. 25oC



174

d. 30oC

e. 35oC

5. Suhu ideal untuk penyimpanan PRC adalah :

a. 2 oC – 6 oC

b. 6 oC – 8 oC

c. 8 oC – 10 oC

d. 10 oC – 12 oC

e. 12 oC – 14 oC



175

30. MATA KULIAH : C U B DAN HEMOVIGILAN

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

siD

e

mon

stra

si

Ver

ifika

siPo

rtoF

o

lio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

as

iPih

akKe

tig

a St

u

diK

asus

Lain

nya

……

.

1. Mampu melakukan prosedur pengolahan,

penyimpanan,pendistribusian, transportasi, dan

rujukan komponen darah

L

DPT

2. Mampu menjelaskan sistem hemovigilance dalam

pelayanan penyediaan darah

L DPT

3. Mampu memahami reaksi transfusi dan kejadian

ikutan pasca transfusi serta penatalaksanaannya

L DPT



176







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : C U B DAN HEMOVIGILAN


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara mampu melakukan pengolahan,

penyimpanan, pendistribusian, transportasi dan rujukan

komponen darah?

2 Apa saudara memahami hemovigilance dan

contoh penerapannya dalam pelayanan

penyediaan darah?



177


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

3 Apakah saudara memahami reaksi transfusi dan

penatalaksanaannya?



178



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : C U B DAN HEMOVIGILAN / KODE 30

Nama Asesi :

Nama Asesor :

TanggalAsesmen :



Petunjuk



Pertanyaan :

1. Alasan utama dilakukannya CUB adalah :

a. Pemerataan distribusi layanan darah

b. Pembatasan penggunaan darah

c. Penekanan produksi darah

d. Pengendalian secara rasional pemakaian darah

e. Pemberian subsidi bagi pasien pengguna darah



179

2. Berikut ini adalah yang menjadi sasaran hemovigilance kecuali :

a. PPOM

b. TRALI

c. TACO

d. GvHD

e. BTI

3. Hemovigilance yang baik akan memberikan evaluasi menyeluruh terhadap program layanan darah. Mana yang mendukung

proses hemovigilance yang baik ?

a. Dokumentasi

b. Sistem pelaporan

c. Survey

d. Penelitian

e. Penyadapan yang steril



180

31. MATA KULIAH : SIM PELAYANAN DARAH


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:


METODE

L

TL

T Obs

erva

siD

e

mon

stra

si

Ver

ifika

siPo

rtoF

o

lio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

as

iPih

akKe

tig

a St

u

diK

asus

Lain

nya

……

.

1. Mengaplikasikan SIM Pelayanan Darah di UTD

dan BDRS

L T CLP DPL

2. Menyelesaikan dan menangani permasalahan

teknis dalam aplikasi SIM Pelayanan Darah

L T CLP DPL

3. Melakukan sistem pencatatan, pelaporan dan

dokumentasi pada kegiatan pelayanan darah

metode terkini dan pengaplikasian pada SIM

Pelayanan Darah

L T CLP DPL



181







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara menguasai aplikasi SIM Pelayanan

Darah di UTD dan BDRS?

2 Apakah saudara mampu menyelesaikan dan

menangani permasalahan teknis dalam aplikasi

SIM Pelayanan Darah ?

3 Apakah saudara melakukan sistem pencatatan,



182


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

pelaporan dan dokumentasi pada kegiatan

pelayanan darah metode terkini dan

pengaplikasian pada SIM Pelayanan Darah ?



183




Nama Mata Kuliah : SIM PELAYANAN DARAH

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

31.1 Apakah saudara mengetahui apa

saja Sistem Informasi Manajemen

Pelayanan Darah menurut

permenkes no 91 tahun 2015 ?

Jawaban Asesi

secara Lisan

31.2 Apakah saudara mengetahui

apa saja Data pelayanan darah

di BDRS yang harus dicatat ?

Jawaban Asesi

secara Lisan



184

No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

31.3 Apa saja Prinsip integrasi SIM

Pelayanan Darah ke dalam

Sistem Informasi Kesehatan ?

Jawaban Asesi

secara Lisan



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




185

32. MATA KULIAH : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 1


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T

Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

V

erif

ikas

i Pi

hak

Keti

ga

Stud

i

Kasu

s

Lain

nya

……

.

1. Pengujian Mutu Produk Darah & pelayanan darah sesuai dengan Good manufacturing Practice (GMP)/ Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB)

L

DPT

2. Penyusunan Sop dalam Pelayanan Darah L DPT

3. Kualifikasi & Validasi alat, bahan, dan reagensia untuk pelayanan darah beserta pemeliharaan alat, bahan dan reagensia untuk pelayanan darah

L DPT



186







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................



Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah anda memahami dan melakukan Pengujian Mutu Produk darah dan pelayanan darah sesuai dengan Good manufacturing Practice (GMP)/ Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB)?

2 Apakah anda memahami dan melakukan Penyusunan Sop dalam Pelayanan Darah?

3 Apakah anda memahami dan melakukan kualifikasi dan validasi alat, bahan, dan reagensia untuk pelayanan darah beserta pemeliharaan alat, bahan dan reagensia untuk



187


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

pelayanan darah?




Nama Mata Kuliah : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 1

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

32.1 Bagaimana prinsip Pelayanan darah sesuai dengan Good Manufacturing Product (GMP) / Cara Pembuatan Obat yang Baik


Lisan



188

No. MK EK


Sertifikasi

Keputusan*

L BL

(CPOB)?

32.2 Sebutkan persyaratan sistem manajemen mutu Pelayanan Darah yang harus diterapkan ?


Lisan

32.3 Bagaimana pelaksanakan pengujian mutu produk ?



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




189


ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T

Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

V

erif

ikas

i Pi

hak

Keti

ga

Stud

i

Kasu

s

Lain

nya

……

.

1. Pengujian Mutu Produk Pelayanan

darah,Monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan

darah, pelulusan Produk dan Manajemen Resiko

Mutu (MRM) Keluhan dan Penarikan Produk

beserta umpan balik pelanggan

L DPT

2. Audit Internal dan Eksternal L DPT



190







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................



Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah anda memahami dan melakukan pengujian mutu

produk darah?

2 Apakah anda memahami dan melakukan pre analitik,

analitik, dan paska analitik pengujian darah?



191




Nama Mata Kuliah : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 2

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :


No. MK EK


L BL

33.1 Bagaimana pelaksanaan Audit internal?


33.2 Bagaimana pelaksanaan Audit Eksternal?


33.3 Sebutkan elemen sistem manajemen mutu di



192

No. MK EK


L BL

pelayanan darah ?



Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal :




193

34. MATA KULIAH : PKL PENYEDIAAN DARAH

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

siD

e

mon

stra

si

Ver

ifika

siPo

rtoF

o

lio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

as

iPih

akKe

tig

a St

u

diK

asus

Lain

nya

……

.

1. Mempunyai pengalaman praktik merekrut dan

melestarikan pendonor darah pada kelompok

sasaran

L T CLP DPW

2. Melakukan praktik menyeleksi pendonor sesuai

prosedur standar

L T CLP DPW

3. Melakukan praktik mengambil darah pendonor

secara konvensional dan apheresis sesuai

prosedur standar

L T CLP DPW

4. Melakukan praktik mengolah komponen darah

dan menyimpan sesuai prosedur standar

L T CLP DPW

5. Melakukan praktik sistem pencatatan,

pelaporan, dan dokumentasi pada kegiatan

teknologi penyediaan darah dan

mengaplikasikan pada SIM Pelayanan Darah

L T CLP DPW



194







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : PKL PENYEDIAAN DARAH


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam

melakukan rekrutmen pendonor darah pada

kelompok sasaran ?


melakukan seleksi pendonor sesuai prosedur

standar ?



195


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M


mengambil darah pendonor secara konvensional

dan apheresis sesuai prosedur standar ?


mengolah komponen darah dan menyimpan sesuai

dengan prosedur standar ?


melakukan sistem pencatatan, pelaporan, dan

dokumentasi pada kegiatan teknologi penyediaan

darah dan pengaplikasian pada SIM Pelayanan

Darah ?



196

FORMULIR PERTANYAAN WAWANCARA

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara (DPW)

Program Studi :

Nama Mata Kuliah : PKL PENYEDIAAN DARAH / KODE 34

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :

Sifat Asesmen : Wawancara


Pertanyaan :

No

Daftar Pertanyaan

Jawaban yang diharapkan

Kesimpulan

Jawaban

Peserta

Keputusan*

L BL

1 Apakah yang anda

informasikan kepada

pendonor terkait

penyumbangan darah

?



197

No

Daftar Pertanyaan


Kesimpulan

Jawaban

Peserta

Keputusan*

L BL

2 Bagaimanakah

proses

pelaksanaan

pengambilan

darah pendonor

?

Tempat/ Tanggal :

Nama dan Tanda Tangan Asesor,

(..............................................)



198

35. MATA KULIAH : PKL PENGAMANAN DARAH

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

siD

e

mon

stra

si

Ver

ifika

siPo

rtoF

o

lio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

as

iPih

akKe

tig

a St

u

diK

asus

Lain

nya

……

.

1. Mampu melakukan pemeriksaan konfirmasi

golongan darah, pembuatan test sel uji (test sel

ABO dan CCC), dan validasi reagensia

L T CLP DPW

2. Mampu melakukan pemeriksaan uji saring IMLTD

dengan metoda Rapid, EIA, dan metoda lainnya

L T CLP DPW

3. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan

dokumentasi pada kegiatan pengamanan darah

dan mengaplikasikan pada SIM Pelayanan Darah

L T CLP DPW



199







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : PKL PENGAMANAN DARAH


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara memiliki pengalaman melakukan

pemeriksaan uji saring IMLTD dengan metoda Rapid, EIA,

dan metoda lainnya

2 Apakah saudara memiliki pengalaman melakukan

pencatatan, pelaporan, dan dokumentasi pada kegiatan

pengamanan darah dan mengaplikasikannya pada SIM



200


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

Pelayanan Darah?



201



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : PKL PENGAMANAN DARAH / KODE 35

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :



Pertanyaan :

No

Daftar Pertanyaan


Kesimpulan Jawaban

Peserta

Keputusan*

L BL

1 Menurut saudara,

bagaimanakah penanganan

sampel pada proses uji saring

IMLTD ?

2 Menurut saudara, apa

sajakah yang harus

dicatat dalam proses uji



202

No

Daftar Pertanyaan


Kesimpulan Jawaban

Peserta

Keputusan*

L BL

saring IMLTD?

3 Bagaimanakah alur

pemeriksaan IMLTD

menggunakan EIA dan

NAT ?

Tempat/ Tanggal :


(..............................................)



203

36. MATA KULIAH : PKL DISTRIBUSI & PENYEDIAAN DARAH

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

siD

e

mon

stra

si

Ver

ifika

siPo

rtoF

o

lio

TesL

isan

TesT

ertu

lis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

as

iPih

akKe

tig

a St

u

diK

asus

Lain

nya

……

.

1. Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam

menerima dan melayani permintaan darah?

L T CLP DPW


mengepak dan mengeluarkan darah ?

L T CLP DPW


sistem pencatatan, pelaporan, dan dokumentasi

pada kegiatan distribusi dan transportasi darah

serta mengaplikasikan pada SIM Pelayanan Darah?

L T CLP DPW



204







lampau.

Nama Asesi : .................................................................

Nama Asesor : ................................................................

1. MATA KULIAH : PKL DISTRIBUSI & PENYEDIAAN DARAH


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M

1 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam menerima permintaan darah : formulir dan sampel darah ?


mengepak dan mengeluarkan darah ?



205


Level Profesiensi


Penilaian Bukti

(Diisi Asesor)

Ya Tidak V A T M


sistem pencatatan, pelaporan, dan dokumentasi

pada kegiatan distribusi dan transportasi darah

serta mengaplikasikan pada SIM Pelayanan Darah ?



206



Program Studi :

Nama Mata Kuliah : PKL DISTRIBUSI & TRANSPORTASI DARAH / KODE 36

Nama Asesi :

Nama Asesor :

Tanggal Asesmen :



Pertanyaan :

No

Daftar Pertanyaan


Kesimpulan

Jawaban

Peserta

Keputusan*

L BL

1 Menurut saudara, apa

sajakah yang menjadi

standar pengemasan

darah dalam proses

distribusi darah



207

No

Daftar Pertanyaan


Kesimpulan

Jawaban

Peserta

Keputusan*

L BL

2 Menurut saudara,

apa saja syarat

penggunaan ice

pack sebelum darah

didistribusikan ?

3 Menurut saudara,

apa sajakh yang

harus di

dokumentasikan/di

catat pada saat

proses transportasi

ke BDRS?

Tempat/ Tanggal :


(..............................................)



208

MATA KULIAH KURIKULUM INSTITUSIONAL

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI SETYA INDONESIA





209

37. MATA KULIAH : BIOLOGI MOLEKULER

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mampu menjelaskan sejarah, cakupan dan perkembangan biologi molekuler serta peran biologi molekuler dalam kehidupan

L W

2. Mampu menjelaskan tentang konsep teori asam

nukleat (DNA dan RNA) dan gen manusia

L

W



210

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

3. Mampu menjelaskan tentang mutasi dan

konsep rekayasa genetika

L W

4. Mampu menjelaskan tentang PCR, Elisa dan

teknik analisis bilologi molekuler lainnya

L W

5. Mampu menerapkan konsep biologi molekuler

dalam bidang kesehatan

L W



211

Nomor

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Level

Profisien (Diisi Penilaian

Kode &

Nomor

Bukti

Pendukun

g (Diisi

Pelamar)

Hasil Evalusi Bukti (Diisi Asesor)

YA

TIDAK

Valid

Autentic

Terkini

Mencukupi

1 Apakah saudara mengetahui sejarah perkembangan biologi molekuler dari awal ditemukannya sel, gen, golongan darah manusia untuk diterapkan di bidang kesehatan?

2 Apakah saudara dapat membedakan protein asam nukleat

DNA dan RNA berdasarkan bentuk dan fungsinya? Juga

mengetahui peran tes DNA (DNA fingerprint) dalam dunia

forensik?

3 Apakah saudara mengetahui macam-macam Teknik Analisis

Biologi Molekuler yang sudah diterapkan dalam bidang

kesehatan khususnya di bidang pelayanan darah?



212

38. MATA KULIAH : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mampu memahami mengenai konsep dasar

kesehatan masyarakat

L W

2. Mampu menjelaskan faktor-faktor yang

mempengaruhi kesehatan dan faktor penyebab

penyakit

L

W

3. Mampu memahami Gizi kesehatan masyarakat

dan Zat Aditif dalam Bahan Makanan.

L W



213

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

4. Mampu memahami mengenai perilaku kesehatan

dan pengembangan masyarakat.

L W

5. Mampu memahami mengenai PHBS rumah

tangga, sekolah dan di pelayanan kesehatan dan

infeksi nosokomial

L W

6. Mampu mengidentifikasi dan menganalisis isu-isu

kesehatan masyarakat di Indonesia

L W



214

Nomor

KUK

Daftar Pertanyaan



Kode &

Nomor

Bukti

Pendukun

g (Diisi

Pelamar)


YA

TIDAK

Valid

Autentic

Terkini

Mencukupi

1 Apakah saudara mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit?

2 Apakah saudara dapat memahami jenis-jenis sampah dan

cara pengelolaannya?

3 Apakah saudara dapat menjelaskan tentang zat aditif dalam

makanan?



215

39. MATA KULIAH : JEJARING PELAYANAN DARAH

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek

Demonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mampu memahami manfaat jejaring

komunikasi yang terkait dalam bidang

pelayanan darah dan pihak-pihak yang

terlibat.

L CLP W

2. Mampu menjelaskan peraturan

perundangan yang terkait dengan

pelayanan darah

L

CLP W

3. Mampu melakukan prosedur

pengamanan stok darah di UTD tempat

bekerja kosong

L CLP W



216

1.

Nomor

KUK

Daftar Pertanyaan



Kode &

Nomor

Bukti

Pendukun

g (Diisi

Pelamar)


YA

TIDAK

Valid

Autentic

Terkini

Mencukupi

1 Apakah saudara memahami manfaat jejaring komunikasi yang terkait

dalam bidang pelayanan darah dan pihak-pihak yang terlibat.

2 Apakah saudara bisa menjelaskan peraturan perundangan yang

terkait dengan pelayanan darah

3 Apakah saudara mengetahui prosedur jika stok darah di UTD tempat

bekerja kosong



217

40. MATA KULIAH : INSTRUMENTASI

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek

Demonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mampu mengoperasikan peralatan

untuk proses pemisahan komponen

darah ?

L CLP W Logbook

2. Mampu melakukan proses penyimpanan

darah beserta komponen-komponen

darah lainnya dengan menggunakan alat

alat yang ada di UTD atau BDRS ?

L

CLP W Logbook

3. Mampu melakukan perawatan alat –

alat yang ada UTD atau BDRS ?

L CLP W Logbook



218

4.

Nomor

KUK

Daftar Pertanyaan



Kode &

Nomor

Bukti

Pendukun

g (Diisi

Pelamar)


YA

TIDAK

Valid

Autentic

Terkini

Mencukupi

1 Apakah saudara mampu mengoperasikan peralatan untuk proses

pemisahan komponen darah ?

2 Apakah saudara mampu melakukan proses penyimpanan darah

beserta komponen-komponen darah lainnya dengan menggunakan

alat alat yang ada di UTD atau BDRS ?

3 Apakah saudara mampu melakukan perawatan alat – alat yang ada

UTD atau BDRS ?



219

41. MATA KULIAH : MIKROBIOLOGI

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

1. Mampu menjelaskan Definisi mikrobiologi, Sejarah perkembangan mikrobiologi dan peranan mikroorganisme

L W

2. Mampu menjelaskan tentang Pengertian

bakteri gram positif dan bakteri gram negatif

serta menyebutkan contoh bakteri gram positif

dan gram negatif

L

W



220

ELEMEN KOMPETENSI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN





METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Keti

ga

Stud

i Kas

us

Lain

nya

……

.

3. Mampu menjelaskan tentang Teknik biakan

bakteri dalam darah.

L W

4. Mampu menjelaskan tentang sifat bakteri aerob

dan pemeriksaan bakteri aerob dalam darah

L W



221

Nomor

KUK

Daftar Pertanyaan



Kode &

Nomor

Bukti

Pendukun

g (Diisi

Pelamar)


YA

TIDAK

Valid

Autentic

Terkini

Mencukupi

1 Apakah saudara mengetahui sejarah perkembangan

mikrobiologi serta peranan mikrobiologi dalam bidang tranfusi

darah?

2 Apakah saudara memahami bahwa proses produksi dan

penyimpanan komponen darah yang tidak tepat dapat

mengakibatkan kontaminasi bakteri?

3 Apakah saudara mengetahui bahwa untuk menjamin mutu

dan keamanan darah harus bebas kontaminasi bakteri dan

mikroorganisme lainnya.



222

42. MATA KULIAH : KEWIRAUSAHAAN DAN KEMITRAAN


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN

CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL: DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan

Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,

METODE

L

TL

T Obs

erva

si

Dem

onst

rasi

Ver

ifika

si

Port

oFol

io

Tes

Lisa

n

Tes

Tert

ulis

Waw

anca

ra

Ver

ifik

asi P

ihak

Ke

tiga

Stud

i Ka

sus

Lain

nya

……

.

4. Mampu memiliki karakter wirausaha

L W

5. Mampu menciptakan alternatif produk, jasa, dan pemecahan masalah

L W

6. Mampu mengidentifikasi dan menerapkan strategi dalam dinamika kewirausahaan dan kemitraan

T CLP V



223

Nomor Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/SelfAssessment)

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK

V

A

T

M

1 Apakah saudara memiliki sikap kreatif, inovatif, komunikatif sebagai seorang wirausahawan?

2 Apakah saudara memiliki inovasi produk-produk terkait penambah kualitas darah serta mempromosikannya?

3 Apakah saudara pernah melakukan kerjasama dalam hal pengiriman darah ke instansi lain?


Program ercepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

LEMBAR JAWAB SOAL ASSESMENT PILIHAN GANDA

Nama Mahasiswa :

Asal Institusi :

Tanggal Penilaian :

Berilah tanda silang pada jawaban yang benar

No Soal

Mata Kuliah No

Soal

Mata Kuliah No Soal

Mata Kuliah No

Soal

Mata Kuliah

PANCASILA IMLTD 3 IMLTD 4 BASIC LIFE SUPPORT

1 A B C D E 1 A B C D E 1 A B C D E 1 A B C D E

2 A B C D E 2 A B C D E 2 A B C D E

3 A B C D E 3 A B C D E 3 A B C D E No Soal

Mata Kuliah

4 A B C D E 4 A B C D E 4 A B C D E PSIKOLOGI







11 A B C D E 11 A B C D E No Soal

Mata Kuliah

No Soal

Mata Kuliah 12 A B C D E 12 A B C D E KOMPONEN DARAH

BAHASA INGGRIS 13 A B C D E 13 A B C D E 1 A B C D E




17 A B C D E 5 A B C D E

No Soal

Mata Kuliah 18 A B C D E

ANATOMI FISIOLOGI 19 A B C D E

1 A B C D E 20 A B C D E

2 A B C D E

3 A B C D E



REKAP REKOMENDASI

KEPUTUSAN PENILAIAN RPL

Nama Peserta / Calon Peserta : _____________________________________

Nama Penilai / Asesor : _____________________________________

NIP. : _____________________________________

Program Studi : …………………………….

Jenjang : …………………………….

Mata Kuliah2 Tanggal Penilaian

Hasil Penilaian3

Keterangan

L TL

2Penilaian Kelulusan Mata Kuliah dihitung berdasarkan penilaian indikator performance atau kompetensi/sub kompetensi

yang terkait dengan Mata Kuliah 3Hasil penilaian portofolio atau gabungan antara portofolio dan wawancara, ujian tulis atau demonstrasi




Jenjang : …………………………….

Mata Kuliah2 Tanggal Penilaian

Hasil Penilaian3

Keterangan

L TL

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan

diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan

terhadap keputusan yang dibuat.

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta :

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)

Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

kompetensi yang dinilai.

Nama Penilai/Assessor :

______________________

Tanda tangan :

_______________________

Tgl. ___________________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan

terhadap bukti yang telah saya berikan serta

informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan

untuk rekomendasi keputusan yang dibuat

Nama Peserta/Calon peserta :

_________________________

Tanda tangan :

__________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu



REKAP ASSESOR TERHADAP

HASIL PENILAIAN PELAMAR

Nama Peserta / Calon peserta : _______________________________________

Nama Penilai / Asesor : 1) ____________________________ NIP. : ____________________

2) ____________________________ NIP. : ____________________

3) ____________________________ NIP. : ____________________


Jenjang : …………………………….

Mata Kuliah Rekognisi diperoleh melalui Alih Kredit/Asesmen dan Rekognisi

Hasil Penilaian

SKS

L TL

Tempat/Tanggal………………………………….

Nama Asesor Tanda Tangan

instrumens assesmen untuk...

Documents